ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH đa dãy TRONG CHẨN đoán và điều TRỊ hẹp KHÍ QUẢN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRIỆU QUANG TĨNH ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRIỆU QUANG TĨNH ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN Chun Ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM MẠNH CƯỜNG HÀ NỘI, 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CHT CLVT HKQ Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Hẹp khí quản MKQ Mở khí quản NKQ Nội khí quản MỤC LỤC 1.1 Giải phẫu khí quản 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Cấu tạo 1.1.3 Động mạch cấp máu cho khí quản 1.1.4 Liên quan khí quản 1.2 Sơ lược sinh lý học khí quản .7 1.2.1 Chức thở 1.2.2 Chức dẫn khí 1.3 Đặc điểm hẹp khí quản -Hẹp khí quản số nguyên nhân , bao gồm: +Sau đặt nội khí quản mở khí quản +Khối u lành tính ác tính từ bên ngồi chèn ép vào khí quản .8 +Khối u xuất phát từ khí quản +Một số rối loạn tự miễn dịch, chẳng hạn viêm đa khớp, sarcoidosis, papillomatosis, amyloidosis, bệnh u hạt Wegener +Nhiễm trùng (nhiễm trùng vi khuẩn nấm bệnh lao) +Hẹp khí quản phát triển tác dụng phụ xạ trị dùng để điều trị khối u đầu cổ -Hai nguyên nhân hay gặp gây hẹp khí quản sau đặt nội khí quản/ mở khí quản u từ bên ngồi gây chèn ép khí quản 1.3.1.Hẹp khí quản đặt ống nội khí quản mở khí quản .9 1.3.2 Hẹp khí quản u 1.3.3.Các yếu tố nguy khác 10 Mở khí quản cao, thời gian đặt ống, đặt ống chấn thương, có tiền sử đặt ống nội khí quản mở khí quản trước đó, lạm dụng corticoid, tuổi cao, tiền sử bệnh tự miễn (bệnh u hạt Wegener, sarcodosis ) xạ trị vùng cổ - ngực 10 1.4.Phân loại 10 1.5 Triệu chứng lâm sàng 12 1.6 Các phương tiện chẩn đoán 12 1.6.1 Chụp XQ ngực thường quy 12 1.6.2 Nội soi khí phế quản 12 1.6.3 Chụp cộng hưởng từ 12 1.6.4 Chụp cắt lớp vi tính 12 1.7 Điều trị 16 1.8 Tình hình nghiên cứu nước 17 1.8.1 Nghiên cứu nước 17 1.8.2 Nghiên cứu nước 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 20 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.2.4 Địa điểm tiến hành nghiên cứu 21 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 21 2.2.6 Kỹ thuật chụp CLVT đa dãy chẩn đoán hẹp khí quản 21 2.2.7 Quy trình nghiên cứu 22 2.2.8 Các biến số, số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu 22 Phương pháp điều trị * 24 Nong bóng 24 Đặt stent 24 Đốt laser 24 Phẫu thuật cắt nối khí quản 24 Phẫu thuật tạo hình khí quản 24 Nguyên nhân hẹp 24 Vị trí hẹp theo đoạn khí quản 24 Số lượng vị trí hẹp 24 Khoảng cách hẹp so với bờ sụn nhẫn 24 Hình thái hẹp 24 Mức độ hẹp theo Cotton 24 Chiều dài đoạn hẹp 24 (*):Thu thập thông tin từ bệnh án 24 2.2.9 Phương pháp xử lý số liệu 25 2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Khí quản ống dẫn khí, đảm bảo lưu thơng bình thường đường hô hấp Bất nguyên nhân gây hẹp lịng khí quản làm cản trở, ảnh hưởng đến chức máy hô hấp Các tổn thương gây hẹp khí quản với nhiều nguyên nhân khác vấn đề lớn xã hội Những trường hợp nặng gây tàn phế, khả lao động chất lượng sống người bệnh gánh nặng cho gia đình xã hội Những năm đầu kỷ trước,nguyên nhân chủ yếu hẹp khí quản di chứng nhiễm trùng (giang mai, lao, bạch hầu…) Đến chuyên ngành hồi sức cấp cứu bắt đầu phát triển, việc sử dụng ống nội khí quản làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh Ở Việt nam thời kỳ chiến tranh có nhiều bệnh nhân hẹp khí quản vết thương hỏa khí, tổn thương nhiễm trùng Hiện nhóm bệnh nhân hẹp khí quản ngày nhiều việc sử dụng ống nội khí quản mở khí quản cấp cứu, đặc biệt gia tăng tỷ lệ u gây chèn ép vào khí quản Tiên lượng điều trị hẹp khí quản nước nước giới gặp nhiều khó khăn.Chính hẹp khí quản ln vấn đề tranh luận hội thảo khoa học ,, Các phương pháp điều trị hẹp khí quản bao gồm phẫu thuật, đặt Stent, phối hợp hai phương pháp hay đốt sẹo hẹp Lazer, nong vị trí hẹp Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân tùy thuộc chủ yếu vào chẩn đốn vị trí, chiều dài, mức độ nguyên nhân gây hẹp, chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có vai trị lớn mang tính định CLVT thông thường cho ảnh khí quản thành lát cắt ngang sau dựng lại theo hướng, giúp chẩn đốn sẹo hẹp khí quản, nhiên việc chẩn đốn cịn hạn chế nhiều mặt, chủ yếu độ phân giải hình ảnh CLVT đa dãy đầu thu, kết hợp với phần mềm chuyên dụng xử lý hình ảnh, cho phép tái tạo ảnh đa bình diện, bộc lộ chi tiết tổn thương theo hình ảnh khơng gian ba chiều nâng cao hiệu chẩn đốn, nhờ cải thiện những nhược điểm CLVT thông thường Chúng tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của chụp CLVT đa dãy chẩn đoán và điều trị hẹp quản” với hai mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy (MSCT) hẹp khí quản 2- Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính đa dãy lựa chọn phương pháp điều trị hẹp khí quản Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu quản 1.1.1 Hình thể ngồi Khí quản ống dẫn khí, liên tiếp với phần quản tận hết cách chia đơi thành hai phế quản Khí quản nằm đường giữa, từ bờ sụn nhẫn ngang mức C4, chạy xuống sau lệch phải, tận hết cách chia đôi thành phế quản gốc phải trái ngang mức đốt sống D4 D5 Khí quản chia làm hai phần: phần cổ phần ngực [8] Khí quản dài 10 -11cm, đường kính ngang khoảng cm nam giới 1,5 cm với nữ giới 1.1.2 Cấu tạo Khí quản ống hình trụ dẹt phía sau, tạo nên 18-22 vịng sụn khơng đóng kín xếp chồng lên Mỗi sụn khí quản sụn hình chữ C mở sau, khép kín lại màng mơ sợi đàn hồi sợi trơn gọi thành màng Các sụn chồng lên nhau, cách khe hẹp nối với dây chằng vòng Nhờ hệ thống dây chằng nối đốt sụn khí quản co - giãn lớn hít vào thở sở để cắt nối khí quản phẫu thuật Mỗi sụn khí quản cao khoảng 4mm, dày ~1mm, sụn rộng có dây chằng nhẫn - khí quản dính vào bờ Có khoảng sụn 1cm chiều dài khí quản Các sợi thành màng gọi khí quản tạo thành hai lớp: lớp gồm sợi dọc, lớp sợi ngang 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các BN chẩn đốn lâm sàng hẹp khí quản , chụp CLVT đa dãy có điều trị bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2021 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bệnh nhân lựa chọn nhóm nghiên cứu phải thỏa mãn đầy đủ điều kiện sau: • Những bệnh nhân chẩn đốn hẹp khí quản CLVT đa dãy • Hồ sơ bệnh án ghi chép rõ ràng đầy đủ phần hành chính, lâm sàng điều trị • Có liệu ảnh DICOM, phim chụp đáp ứng điều kiện chẩn đốn • Được điều trị bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Hồ sơ, phim chụp không đáp ứng điều kiện nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Thời gian nghiên cứu - Từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2021 21 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất trường hợp đủ tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu 2.2.4 Địa điểm tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu - Các máy chụp CLVT đa dãy trung tâm Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện Bạch Mai - Các phần mềm trợ giúp tái tạo, lưu trữ hình ảnh - Hồ sơ bệnh án 2.2.6 Kỹ thuật chụp CLVT đa dãy chẩn đốn hẹp khí quản a Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân giải thích rõ mục đích q trình khám xét - Hướng dẫn tập thở - Bệnh nhân nằm ngửa bàn chụp, đầu hướng phía khung máy b Tiến hành chụp: - Chụp ảnh định hướng lấy vùng cổ - ngực - Chụp khơng tiêm thuốc cản quang - Các thông số kỹ thuật: [2] o Hiệu điện 120kV o Cường độ dòng điện 110 -180 mA o Độ dày lát cắt 1,25- 2,5 mm, tái tạo mỏng đến 0,625mm c.Xử lý hình ảnh - Tái tạo ảnh theo hướng mặt phẳng đứng dọc đứng ngang, ảnh 3D, ảnh VR từ liệu ảnh gốc hướng cắt ngang 22 2.2.7 Quy trình nghiên cứu  Thu thập yếu tố dịch tễ: tuổi, giới, hồn cảnh vào viện, ngun nhân gây hẹp khí quản  Chụp CLVT theo quy trình chuẩn quy định  Xử lý hình ảnh  Đọc phân tích kết theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.8 Các biến số, số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu Đặc điểm chung Biến số Chỉ số Phương pháp thu Tuổi % Các nhóm tuổi thập thơng tin Hồ sơ bệnh án Giới % Nam, Nữ Hỏi lâm sàng Lý vào % Các triệu Phỏng vấn qua chứng LS điện thoại viện Nguyên nhân %Nhóm ngun gây hẹp khí nhân quản % Loại mơ bệnh Đặc điểm mơ học bệnh học hẹp khí quản Kết điều trị % Các kết điều trị 23 Mục tiêu Các vị trí hẹp % Các vị trí hẹp - Đọc phân tích chia theo đoạn theo đoạn hình ảnh khí quản % BN có vị phần mềm xử lý trí hẹp ảnh Phân bố số lượng vị trí hẹp nhóm nguyên % khoảng cách nhân theo đối hẹp theo tượng nghiên nguyên nhân cứu % Các hình thái Khoảng cách hẹp hẹp so với bờ % Các mức độ sụn nhẫn hẹp theo phân (a) loại Cotton 10.Hình thái hẹp % Chiều dài 11 Mức độ hẹp đoạn hẹp theo phân loại Test Khi bình Cotton (b) phương 12.Chiều dài đoạn hẹp (c) 13.Liên quan chiều dài đoạn hẹp mức độ hẹp 24 Phương pháp điều trị * Nong bóng Đặt stent Đốt laser Phẫu thuật Phẫu thuật cắt nối khí tạo hình quản khí quản Ngun nhân hẹp Vị trí hẹp theo đoạn khí quản Số lượng vị trí hẹp Khoảng cách hẹp so với bờ sụn nhẫn Hình thái hẹp Mức độ hẹp theo Cotton Chiều dài đoạn hẹp (*):Thu thập thông tin từ bệnh án (a) Khoảng cách sẹo hẹp so với sụn nhẫn: tính từ bờ sụn nhẫn đến bờ sẹo hẹp 25 (b) Sử dụng phần mềm tính diện tích có sẵn trạm xử lý ảnh để tính độ hẹp (diện tích chỗ hẹp so với diện tích lịng khí quản bình thường) (c) Đo chiều dài đoạn hẹp: tính từ vị trí bờ sẹo hẹp đến hết bờ sẹo Trường hợp có nhiều vị trí hẹp nằm liên tục thành khí quản (sẹo hẹp MKQ), đo từ bờ sẹo hẹp nằm cao đến bờ sẹo hẹp nằm thấp 2.2.9 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng test Khi bình phương để tìm khác biệt Tính hệ số Kappa để so sánh mức độ phù hợp chụp CLVT 64 dãy phẫu thuật Giá trị số Kappa với K = 0,0 (khơng có phù hợp), K = 0,01-0,4 (mức độ phù hợp kém), K = 0,41-0,61 (mức độ phù hợp trung bình), K = 0,61-0,8 (mức độ phù hợp tốt), K = 0,81 – 1,0 (mức độ phù hợp tốt) 2.2.10 Đạo đức nghiên cứu - Việc nghiên cứu đồng ý mơn Chẩn Đốn Hình ẢnhĐại học Y Hà Nội trung tâm Điện Quang- Bệnh viện Bạch Mai -Tất thông tin riêng bệnh tật bệnh nhân hồ sơ bệnh án hoàn toàn bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu Mỗi bệnh nhân gắn mã số riêng để đảm bảo tính xác tính bảo mật thông tin Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 26 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tsakiridis K (2012) Management of complex benign posttracheostomy tracheal stenosis with bronchoscopic insertion of silicon tracheal stents, in patients with failed or contraindicated surgical reconstruction of trachea Journal of Thoracic Disease, 4, (1) Boiselle, P.M, D.A Lynch (2008) CT of the Airways, U.J Schoepf, Editor Humana Press, 1-24, 351-337 Quách Thị Cần (2008) Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng sẹo hẹp – khí quản mắc phải đánh giá kết điều trị bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y Hà Nội Charokopos N (2011) The management of post-intubation tracheal stenoses with self-expandable stents: early and long-term results in 11 cases European Journal of Cardio - Thoracic Surgery 40, 919-925 Epstein, S.K (2005) Late Complications of Tracheostomy Respiratory care 50(4), 542-549 Charokopos, N., et al (2011) The management of post-intubation tracheal stenoses with self-expandable stents: early and long-term results in 11 cases Eur J Cardiothorac Surg, 40(4), 919-924 Morshed K., et al (2011) Evaluation of tracheal stenosis: comparison between computed tomography virtual tracheobronchoscopy with multiplanar reformatting, flexible tracheofiberoscopy and intra- operative findings Eur Arch Otorhinolaryngol, 268(4), 591-597 Trịnh Văn Minh (2005), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học Grillo, H.C (2004) Surgery of the Trachea and Bronchi BC Decker 10 Inc 1-39, 301-340 Simon, K., D Ashiku, J Mathisen (2005) In Sabiston & Spencer 11 Surgery of the Chest, Elsevier Trịnh Bỉnh Dy (1998) Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất Y học 12 Wassermann, K and A Gitt (1999) Lung Funtion changes and exercixe – induced ventilatory respones to external resistive loads in 13 normal subject 1(18) Kaiser, L R, Kron 14 Surgery.Lippincott Williams & Wilkins, 77-81 Haaga, J.R and P.M Boiselle (2009) CT and MRI of the whole body, 15 Mosby - Elsevier A Carretta et al (2006) Preoperative assessment in patients with (2007) Mastery of Cardiothoracic postintubation tracheal stenosis: Rigid and flexible bronchoscopy versus spiral CT scan with multiplanar reconstructions Surg Endosc, 16 20(6), 905-908 N L Muller, C Isabela.S.Silva (2008), Imaging of the Chest Chapter 17 66, 995-997 N L Müller, C.I.S Silva (2010) High-Yield Imaging Chest, Saunders 18 Elsevier, 430-477 S.White, C and P M.Boiselle (2007) New Techniques in Cardiothoracic Imaging, Informa Healthcare, 177-185 19 M Xiong, W Zhang, D Wang (2000) CT virtual bronchoscopy: imaging method and clinical application Chin Med J (Engl) 113(11), 1022-1025 20 H Hoppe, B Walder, M Sonnenschein (2002) Multidetector CT virtual bronchoscopy to grade tracheobronchial stenosis AJR 178, 1195-1200 21 H Hoppe, P Dinkel, B Walder (2004) Grading airway stenosis down to the segmental level using virtual bronchoscopy Chest Imaging 125, 704-711 22 D Honnef, JE Wildberger, M Das (2006) Value of virtual tracheobronchoscopy and bronchography from 16-slice multidetector- row helical CT for assessment of suspected tracheobronchial stenosis in children Eur Radiol, 16, 1684-1691 23 V Dialani et al (2008) MDCT detection of airway stent complications: comparison with bronchoscopy AJR Am J Roentgenol 191(5), 15761580 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN BỆNH NHÂN HẸP KHÍ QUẢN Số thứ tự: I HÀNH CHÍNH Khoa: Mã hồ sơ: Họ tên: ………… ……………….2 Giới:……… Tuổi:……… Địa chỉ:…… ………………………………………………………… 5.Liên hệ:……………………………………………………………… Ngày vào viện: … /… /…… Ngày viện: … /… /…… II CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Tiền sử: - Đặt ống nội khí quản  - Mở khí quản  -U  - Khác  Lý vào viện: - Khó thở:  - Khơng khó thở  - Triệu chứng khác  …………………………………………………………………………… III CHỤP CLVT ĐA DÃY Ngày……… tháng……….năm……… Chất lượng hình ảnh - Tốt  - Trung bình  - Xấu  ……………………………………………………………………………… Các vị trí hẹp - Khí quản đoạn 1/3  - Khí quản đoạn 1/3  - Khí quản đoạn 1/3  Vị trí hẹp so với bờ sụn nhẫn - Khoảng cách < cm  - Khoảng cách - cm  - Khoảng cách > cm  Hình thái hẹp - Hẹp đồng tâm  - Hẹp lệch tâm  - Khác  ………………………………………………………………………… Mức độ hẹp theo phân loại Cotton Myes - – 50%  - 51 – 70%  - 71 - 99%  - Khơng cịn thấy lịng khí quản  Chiều dài đoạn hẹp - < cm  - - cm  - - cm  - - cm  - > cm  …………………………………………………………………………… IV ĐIỀU TRỊ Dự kiến phương pháp điều trị: - Phẫu thuật cắt nối tận tận  - Phẫu thuật tạo hình  - Đặt Stent  - Nong chỗ hẹp  - Laser  - Phối hợp phương pháp  Phương pháp điều trị - Phẫu thuật cắt nối tận tận  - Phẫu thuật tạo hình  - Đặt Stent  - Nong chỗ hẹp  - Laser  - Phối hợp phương pháp  …………………………………………………………………………… 11 Kết sau điều trị - Hết khó thở  - Cịn khó thở  - Tái hẹp  - Tử vong  Ghi chú: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRIỆU QUANG TĨNH ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN Chun Ngành : Chẩn đốn hình... quản 9 1.3.1 .Hẹp khí quản đặt ống nội khí quản mở khí quản Ngày nay, đặt nội khí quản mở khí quản nguyên nhân chủ yếu gây hẹp khí quản. Sau mở khí quản có tổn thương thành khí quản Vi? ?m nông lắng... định chiều dài đoạn hẹp < cm, có kiểu nối tận tận tùy thuộc vị trí hẹp Có thể nối khí quản – khí quản, khí quản – sụn nhẫn nối khí quản vào sụn giáp Nối khí quản – khí quản định hẹp nằm thấp sụn