Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy trong kiểm tra sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình đợng mạch não mợt loại tổn thương thường gặp hệ thống động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số [1],[2] Đa số PĐMN phát có biến chứng vỡ gây chảy máu nợi sọ PĐMN vỡ rất nguy hiểm có khoảng 15% trường hợp CMDMN tử vong trước đến bệnh viện [3] có khoảng 20% chảy máu tái phát vòng tuần đầu Cho đến nay, có hai cách điều trị PĐMN phẫu thuật can thiệp nội mạch Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Phẫu tḥt kẹp cở túi phình clip vẫn coi phương pháp điều trị triệt để tỉ lệ tử vong tàn tật có cao phương pháp can thiệp nội mạch, nhiên sau phẫu thuật vẫn có thể tình trạng túi phình tồn dư, to hơn, tái thông tái chảy máu Do đó việc theo dõi PĐMN sau điều trị phẫu thuật quan trọng, nhằm mục đích đánh giá tình trạng túi phình sau điều trị, tổn thương nội sọ kèm để có chiến lược theo dõi lâu dài can thiệp kịp thời để tránh biến chứng Để đánh giá theo dõi túi phình sau điều trị có sử dụng kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền, chụp hưởng từ hay chụp cắt lớp vi tính mạch máu Chụp mạch số hóa xóa nền xẹm chính xác nhất để đánh giá mạch máu sử dụng xóa nền có thể đánh giá chính xác tình trạng đọng th́c lại túi hay tình trạng mạch máu lân cận, nhiên phương pháp không đánh giá nhu mô não Cộng hưởng từ trước không sử dụng để theo dõi trường hợp phình mạch não sau phẫu thuật kẹp clip kim loại có tính chất từ (như chất liệu Cobalt chrome ) sẽ gây nhiễu ảnh tổn thương nhu mô não xung quanh, nhiên ngày việc sử dụng Clip ít không có tính từ Titan có thể khắc phục một phần nhược điểm để có thể sử dụng CHT để theo dõi, vẫn chưa áp dụng thường qui nhất trường hợp sau phẫu thuật ảnh hưởng bởi tổn thương nhu mô máu tụ xung quanh Hiện với máy cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy từ 128 dãy trở lên có khả loại bỏ nhiễu ảnh clip phẫu thuật, với tiến bộ về vật liệu clip phẫu thuật đảm bảo bệnh nhân có thể thăm khám chụp máy cắt lớp vi tính đa dãy mà nhiễu ảnh clip hạn chế tối đa những ảnh hưởng lên giá trị chẩn đốn [3] Ngồi phương pháp không xâm nhập, giá thành tương đối rẻ, nhiễm xạ không đáng kể, cho kết nhanh, chính xác, về vị trí, kích thước, đặc điểm túi PĐMN tổn thương não liên quan Chụp CLVT đa dãy theo dõi sau phẫu thuật phình mạch đã áp dụng ở nhiều trung tâm lớn giới cho phép đánh giá tốt tổn thương nợi sọ đánh giá tình trạng túi phình cho thấy tỉ lệ độ nhạy, đặc hiệu phát túi phình tồn dư gần tương đương đương với DSA [4] Hiện ở Việt Nam nhiều sở Chẩn đốn hình ảnh đã trang bị máy chụp CLVT đa dãy(≥ 128 dãy đầu dò) Việc sử dụng CLVT đa dãy để phát PĐMN theo dõi PĐMN sau điều trị phẫu thuật ngày ứng dụng rộng rãi Tuy nhiên ở nước vẫn chưa có tác giả nghiên cứu về vấn đề Chính vậy chúng tơi thực đề tài “Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy kiểm tra sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ” với hai mục tiêu sau: Mô tả tổn thương não trước sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ Nhận xét tình trạng mạch máu não trước sau phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Lâm sàng PĐMN vỡ [3] PĐMN thường khu trú vùng đa giác Willis nền sọ, ở khoang màng não vùng nền sọ nên vỡ, máu thường chảy lan tỏa khoang nhện Phình mạch vỡ có thể một “thảm họa” tỷ lệ tử vong có thể lên tới 25 -50%, tỷ lệ tàn tật có thể lên tới 50% những trường hợp sớng sót Chẩn đốn CMDN thường dễ với triệu trứng lâm sàng tương đối cấp tính điển hình, hình ảnh chảy máu thường dễ nhận thấy CLVT Khi CMDN: o o o o o o o o o Đau đầu dữ dội, nôn, nôn vọt, buồn nôn Cứng gáy, sợ ánh sáng, sợ tiếng động… Đôi có dấu hiệu thần kinh khu trú: Chảy máu nhu mô não kèm theo, tụ máu lớn khoang nhện gây chèn ép Dấu hiệu ngoại tháp (babinski bên), liệt III, VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh… Rối loạn ý thức (từ u ám đến hôn mê) Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhịp tim nhanh chậm, tăng huyết áp, rối loạn thân nhiệt, thở nhanh… Có thể rối loạn tròn (đại tiểu tiện khơng tự chủ) Rới loạn ngơn ngữ có thể gặp ở túi phình não giữa gây tụ máu thùy thái dương o Một số bệnh nhân biểu kín đáo lượng máu chảy ít: đau đầu nhẹ, o cảm giác bất ổn, nhầm lẫn động kinh… o Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị (dấu hiệu gián tiếp tăng áp lực nội sọ) Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo lâm sàng, người ta dùng thang điểm Hunt and Hess Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess Bậc Triệu chứng lâm sàng Túi phình chưa vỡ, khơng triệu chứng Tỷ lệ tử vong (%) 1a Không có triệu chứng đau đầu cứng gáy nhẹ Không có triệu chứng màng não hay não cấp có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, không có dấu hiệu thần kinh khu 1 trú, trừ liệt dây thần kinh sọ Lơ mơ, nhầm lẫn, ngủ gà dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người, mất cảm giác nửa người) Mất ý thức, liệt nửa người, co cứng mất não, rối loạn thần kinh thực vật Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não 19 42 77 Các trường hợp CMDN ổn định đột ngột sụt giảm ý thức có dấu hiệu thần kinh khu trú thường có vỡ hai, nguy tử vong cao Chọc dịch não tủy: Chọc dịch não tủy thực ở trường hợp nghi ngờ CMDN với triệu chứng điển hình CLVT CHT âm tính Khi chọc dịch não tủy có thể thấy tăng áp lực nội sọ (dịch chảy nhanh áp lực đo > 15mmHg), dịch màu hồng, không đông ống nghiệm Các trường hợp chảy máu cũ có thể tìm thấy hạt sắc tớ Xanthocromine [5] 1.2 Chẩn đốn hình ảnh phình mạch não vỡ [2] 1.2.1 Cắt lớp vi tính Dấu hiệu thường gặp CLVT vỡ phình mạch não chảy máu nện phương pháp đầu tay để chẩn đoán CMDN CLVT thủ thuật chụp nhanh, độ nhạy, độ chính xác cao tính thường trực, phổ biến nó ở sở y tế CLVT định bất cứ thời điểm có dấu hiệu nghi ngờ chảy máu nợi sọ Hình ảnh CMDN CLVT hình tăng tỷ trọng tự nhiên rãnh cuộn não, có thể khu trú quanh vùng có nguyên nhân vỡ lan tỏa khắp hai bán cầu, thậm chí tràn ngược vào hệ thống não thất A B a CMDN đơn b CMDN kèm theo có chảy máu não thất ứ nước (giãn) NT Hình 1.1: Chảy máu nhện CT CLVT phương tiện phù hợp để đánh giá, theo dõi mức độ chảy máu hay tiêu máu đã chảy Đánh giá mức độ CMDN CLVT, người ta dựa theo thang điểm Fisher Bảng 1.2: Thang điểm Fisher Bậc I Không phát máu khoang nhện Bậc II Chảy máu lan tỏa khoang nhện dày < 1mm Bậc III Chảy máu lan tỏa khoang nhện dày > 1mm Bậc IV Kết hợp chảy máu nhu mô não hệ thống não thất Nói chung tỷ lệ chảy máu có Fisher hay gặp nhất, Fisher ít gặp nhất Lượng máu nhiều (Fisher 4) tiên lượng nặng CMDN kết hợp chảy máu nhu mô: Một số trường hợp điểm vỡ TP hướng vào nhu mô não, vỡ máu không kịp lan tỏa khoang nhện có thể gây máu tụ nhu mô não lan khoang nhện A B Hình 1.2: Minh họa CMDN kết hợp chảy máu nhu mô não A: Vỡ TP thông trước, hướng vỡ túi phía nhu mơ não gây tụ máu thùy trán B: CLVT cho thấy CMDN lan tỏa (mũi tên trắng) kèm theo tụ máu thùy thái dương phải (mũi tên đen) vỡ TP ĐM não [3] Chảy máu nhện kết hợp chảy máu não thất Chảy máu NT có thể vỡ TP gây chảy máu nhu mô não, sau đó từ nhu mô não máu tụ lớn lại vỡ vào hệ thống NT Cơ chế thứ hai vỡ TP gây CMDN từ khoang nhện chảy ngược vào hệ thớng NT qua NT bớn CLVT ngồi giá trị theo dõi tiến triển CMDN, theo dõi trình điều trị xem máu có chảy thêm hay khơng có giá trị theo dõi mức độ giãn NT lượng máu NT Các biến chứng CMDN có thể quan sát CLVT, ví dụ ứ nước NT cục máu đông bít đường lưu thông dịch não tủy, gây tăng áp lực nội sọ cấp tính, vị não máu tụ, chèn ép hệ thớng NT… Về lâu dài có thể có ứ nước NT thể lưu thông viêm màng nhện, rối loạn hấp thu dịch não tủy CLVT mạch máu máy đa dãy có giá trị chẩn đoán xác định diện PĐMN với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao so với phương pháp DSA, vốn coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý mạch máu não Nghiên cứu Teran W Colen chẩn đoán PĐMN máy CLVT dãy thấy khả phát TP cao, ĐN, ĐĐH lần lượt 83% 93% Trong số TP âm tính giả, 80% TP có kích thước ≤ 3mm Nguyên nhân gây âm tính giả hay gặp nhất TP đó gặp ở BN có đa TP (67%), vậy dễ bỏ sót túi lại, mợt phần kích thước túi nhỏ, khó nhận định nó nằm ở vùng sát xương nền sọ Thực tế TP âm tính phần lớn đều có thể nhận thấy chụp mạch CLVT hồi cứu lại Do vậy nâng cao kinh nghiệm bác sỹ, ý tìm kỹ PĐMN ở những BN đã phát TP ý tập trung những vị trí thường gặp TP (đa giác Willis) có thể sử dụng chụp mạch CLVT thay DSA những trường hợp nhất định Nhiều nghiên cứu chụp mạch CLVT đều thừa nhận độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao ở những người có kinh nghiệm lâu năm Ưu điểm CLVT có thể thực nhanh, bất kỳ thời điểm nào, có thể đánh giá đồng thời TP hình ảnh, mức đợ chảy máu não, mức độ giãn NT Vị trí chảy máu ưu thế, tụ máu nhu mô thường kế cận với TP vỡ Hạn chế CLVT phương pháp nhiễm xạ cho BN Hình 1.3: CMDN Fisher 2, khu trú sọ và khe sylvius phải vỡ túi phình ĐM cảnh (tương ứng với vị trí chảy máu) [3] 1.2.2 Cộng hưởng từ [1] Do mất nhiều thời gian so với CLVT (khoảng 15 - 20 phút) không có tính thường trực nên ít dùng để chẩn đoán CMDN cấp cứu Bản thân BN chảy máu thường kích thích, vật vã nằm yên một khoảng thời gian dài vậy nên hình ảnh thường bị nhiễu cử đợng (trong trường hợp có thể phải dùng thuốc an thần) Tuy nhiên CHT rất có hiệu để chẩn đoán CMDN cũ mà hình ảnh có thể bình thường CLVT Chuỗi xung T2W* cho phép phát chảy máu cũ khoang nhện nhiễm hemosiderine màng nhện hình ảnh giảm tín hiệu theo rãnh cuộn não Chuỗi xung mạch máu TOF 3D (time of flight) có thể phát PĐMN dị dạng đợng tĩnh mạch khác Ngồi CHT có giá trị cao tầm soát trường hợp nghi PĐMN chưa vỡ đau đầu, chèn ép dây thần kinh sọ Giống phương pháp CLVT, CHT có tỷ lệ bỏ sót TP nhỏ < 3mm cao Ưu điểm CHT so với CLVT không cần tiêm thuốc đối quang có thể chẩn đoán PĐMN nên có thể áp dụng cho trường hợp chống định với thuốc cản quang suy thận Một ưu điểm khác CLVT CHT nói chung so với chụp DSA có thể đánh giá hiệu ứng chốn chỡ TP khởng lồ lên cấu trúc nhu mô não xung quanh Các TP lớn đơi có hình ảnh huyết khối bám thành, có thể đánh giá dễ dàng Ưu điểm khác chối cãi, đó CHT phương pháp khơng nhiễm xạ Hình 1.4: PĐMN vị trí thông sau CHT: Chụp mạch DSA (A) quan sát thấy lòng mạch xung mạch gốc CHT (B,D) thấy TP lớn hơn, thành túi có nhiều huyết khố i [2] Chụp mạch CHT với thuốc đối quang có giá trị tương đương với chụp mạch CLVT, không về khả chẩn đoán diện TP mà về khả chẩn đốn hình thái, kích thước TP Kỹ thuật chụp CHT mạch máu số hóa (MRA-DSA) có tiêm th́c đới quang cho chẩn đốn TP giống với kỹ thuật chụp mạch DSA Ưu điểm phương pháp tính xâm nhập thấp cần tiêm th́c tĩnh mạch Ngồi CHT có giá trị theo dõi tái thông TP sau nút mạch Có thể đánh giá tái thông TP xung TOF 3D, không cần tiêm thuốc tiêm thuốc (MRA) T.J Kaufmann nghiên cứu chụp CHT không tiêm thuốc (TOF 3D) CHT có tiêm thuốc (MRA-DSA) thấy không có khác biệt 10 đánh giá tái thông hay tồn dư TP sau can thiệp có khác biệt với ưu cho xung tiêm thuốc lượng giá kích thước phần tồn dư (hay tái thông) Xung TOF 3D đơn thuần nói chung đánh giá kích thước phần tồn dư nhỏ thực tế 1.2.3 Chụp mạch số hóa xóa (DSA-digital subtraction angiography) [2] Được coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý mạch máu Tất bệnh nhân CMDN đều có định chụp DSA để tìm nguyên nhân chảy máu, kể BN âm tính với phương pháp CLVT CHT Ngồi việc chẩn đốn hình thái, cấu trúc TP hệ mạch não, việc nghiên cứu động học dòng máu đợng học TP có giá trị tiên lượng nguy vỡ túi cao hay thấp DSA có vai trò quan trọng, chẩn đốn trường hợp tăng áp lực nợi sọ Nếu dòng chảy ĐM cảnh chậm cảnh ngồi dấu hiệu cho thấy tăng áp lực nội sọ (ALNS) đáng kể Trong chẩn đốn mợt sớ hình ảnh liên quan co thắt mạch máu não, DSA có giá trị chẩn đốn tớt nhất, cho mức đợ co thắt nhất phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ, CLVT CHT thường cho kết đánh giá mạch co thắt cao thực tế (over-estimate) 1.3 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch cảnh và Đốt sống điều trị phình mạch não vỡ và theo dõi sau phẫu thuật Có hai cặp động mạch chính cấp máu cho não động mạch cảnh động mạch đốt sống Hệ ĐMCT hai đợng mạch lớn nhất, tạo thành vòng t̀n hồn trước, cấp máu chủ yếu cho hai bán cầu đại não Hai ĐMĐS nối với thành động mạch thân nền, tạo thành vòng t̀n hồn sau, cấp máu cho phần lại não [5] [6] 62 KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Thị Thúy Lan, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông (2010), Đánh giá tái thông túi phình vai trò chụp mạch cơng hưởng từ theo dõi tái thơng túi phình sau nút mạch có đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), 39-46 Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thị Thúy Lan, Phạm Minh Thơng (2012), Nghiên cứu điều trị phình đơng mạch não cổ rông phương pháp can thiệp nôi mạch Tạp chí Y học thực hành số 844 - 2012, Hợi nghị thần kinh khu vực phía bắc mở rộng -Thái Nguyên 2012, (844), tr 299-303 Zachenhofer I, Cejna M, Schuster A, Donat M, Roessler K (2010) Image quality and artefact generation post-cerebral aneurysm clipping using a 64-row multislice computer tomography angiography (MSCTA) technology: A retrospective study and review of the literature Clin Neurol Neurosurg Jun, 112(5), 386-91 Sixteen-row multislice computerized tomography angiography in the postoperative evaluation of patients with intracranial aneurysms Chen W, Yang Y, Qiu J, Peng Y, Xing W Nguyễn Thế Hào cs, (2004) Kết điều trị phẫu thuật túi phình mạch não vỡ khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Viết Đức Tạp chí Y học Việt Nam, Số đặc biệt tháng 8: p 244-249 Nguyễn Quang Quyền (1995) Mạch máu não Giải phẫu học tập Nhà xuất Y học, tr 144-152 Rhoton (2003) Cranial anatomy and surgical approaches Lippincott Williams & Wilkins Bouthillier Alain, van Loveren Harry R, Keller Jeffrey T (1996), Segments of the Internal Carotid Artery: A New Classification Neurosurgery, Vol 38(3), pp 425-433 Osborn AG (1999) Diagnostic Cerebral Angiography Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 3-193, pp 241-274 10 Rhoton Albert L (2002) The Supratentorial Arteries Neurosurgery, 51 11 Charles Vega (2002) Intracranial Aneurysms: Current Evidence and Clinical 12 Alexander Keedy (2006), An overview of intracranial aneurysms, MJM 13 Greenberg Mark S (2010) SAH and Aneurysms Handbook of Neurosurgery Thieme, Greenberge Graphics, Inc, Lakeland, Florida, Seventh edition, pp 1034-1097 14 Brisman Jonathan L, Joon K Song, David W Newell (2006), Cerebral 15 Investigators (1998) Unruptured Intracranial Aneurysms: Risk of Rupture and Risks of Surgical Intervention N Engl J Med, 339, pp 1725-33 16 Biondi A (2006), Trunkal intracranial aneurysms: dissecting and fusiform aneurysms, Neuroimaging Clin NAm, 16(4), VIII, pp 453-65 17 17.Pozzi-Mucelli F, Bruni S, Doddi M, Calgaro A, Braini M, Cova M (2003), Detection of intracranial aneurysms with 64 channel multidetector row computer tomography: Comparison with digital subtraction angiography, European Journal of Radiology, Volume 64, Issue 1, Pages 15-26 18 Jonathan L Brisman (2014) Neurosurgery for Cerebral Aneurysm 19 Jafar.J.J, Russell.S.M, Woo.H.H (2002) Treatment of giant intracranial aneurysms with saphenous vein extracranial – to – intracranial bypass: indication, operatechnique, results in 28 patients Neurosurgery, 51, 138 – 144 20 Selverstone.B (1982) Coating of intracranial aneurysms with nontoxic adherent plastics Operative neurosurgical techniques, Grune & Stratton, Ch 63, 949-955 21 Todd.N.V, Tocher.J.L, et col (1989) Outcome following aneurysms wapping: a 10 year follow up review of clipped and wapped aneurysms J.Neurosurg,70,841-846 22 Keedy, A (2006) An overview of intracranial aneurysms MJM 23 Abe T, Hirohata M, Tanaka N, et al (2002), Clinical benefits of rotational 3D angiography in endovascular treatment of ruptured untracranial aneurysms, Am J Neuroradiol ; 23: 686-688 24 Andrei I Holodny, Jeffrey Farkas, Richard Schlenk and Allan Maniker (2003), Demonstration of an Actyvely Beeding Aneurysm by CT Angiography, AJNR, Am J Neuroradiol 24:962-964 25 Sakamoto et al: Subtracted 3D CT Angiography of evaluation of Internal Carotid Artery Aneurysms (2006), Comparision with Conventional Digital Subtraction Angiography, AJNR Am J Neuroradiol 27: 13321337 Jun-Jul 26 Tipper G, U-King-Im JM, Price SJ, et al (2005), Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography, Clin Radiol; 60:565-572 27 Clarisse J., Nguyen Thi Hung, Pham Ngoc Hoa (2003), Neuro imagerieScanner et imagerie par resonance magnetique UniversitÐ de Lille (droit et santÐ) 28 Teran W Colen, Lilian C.Wang, Basavaraj V Ghodke, Wendy A Cohen, William Hollingworth, Yoshimi Anzai (2007), Effectiveness of MDCT Angiography for the Detection of Intracranial Aneurysms in Patients with Nontraumatic Subarachnoid hemorrhage, AJR: 189:898-903, October 29 Mehmet Teksam and al (2004), Multi-section CT angiography for detection of cerebral aneurysms, AJNR Am J neuroradiol 25: 1485-1492 30 Meyer.F.B, Morita.A, Puumala.M.R, Nichols.D.A (1995) Medical and surgical management of intracranial aneurysms Mayo.Clin.Proc,70,153-172 31 Michel Piotin, Laurent Spelle, Charbel Mounayer et al (2007), Intracranial Aneurysms: Treatment with Bare Platinum Coils – Aneurysm Packing, Complex Coils, and Angiopraphic Recurrence, Radiology; 243:500-508 RSNA 32 Camilo R Gomez MD (2010), Stroke a practical approach Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA 33 Nguyễn Minh Hiện (1999), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, số yếu tố nguy tiên lượng bệnh nhân chảy máu não” Luận án Tiến sĩ y học - Học viện Quân y 34 Eric M.Deshaies.(2012), Handbook of neuroendovascular surgery Thieme, New York Stuttgart 35 Pearse Morris, M.D.(2008), Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide) Springer-Verlag New York USA 2008 36 Phạm Đình Đài (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sau điều trị nội mạch bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não” Luận án tiến sĩ y học - Học viện Quân Y 37 Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T (2005) Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population: a systematic review of the literature from Japan J Neurosurg 102(4):601‐606 38 Greenberg MS (2010) Cerebral aneurysms Handbook of Neurosurgery 1055‐1078 39 Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ, McDougall CG (2005) Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms Neurosurg Focus 18(2):E3 40 Nguyễn Minh Anh (2010) “Điều trị vi phẫu túi phình động mạch não: kinh nghiệm 627 trường hợp” Tạp chí y học thực hành, số 733‐734, tr 189 ‐ 197 41 Ngũn Sơn, 2010 Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình động mạch não lều vỡ Luận án tiến sỹ y học – Học viện quân Y 42 Nguyễn Thế Hào (2009) “Vi phẫu 318 ca túi phình động mạch não Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí y học thực hành, số 692‐ 693, tr 106‐111 43 Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh trang (2011) “Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị chảy máu tái phát sau vỡ phình động mạch não” Tạp chí y học thực hành, số 779‐780, tr 266‐ 271 44 Đào Văn Nhân, Nguyễn Văn Trung, Đỗ Anh Vũ (2014) “ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết vi phẫu thuật túi phình động mạch não” Tạp chí Y Học Tp Hồ Chí Minh, tập 18, số BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHỬ QUỐC CÔNG đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy kiểm tra sau phẫu thuật phình động m¹ch n·o Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ ĐĂNG LƯU TS TRẦN ANH TUẤN HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC VIẾT TẮT 3D-TOF MRA A1, A2 BN CHT CHTMM CLVT CMMNXN CTMN CTNM DHBMTP DHTT ĐMCT ĐMCT_MẮT ĐMCT_MG ĐMCT_MMT ĐMCT_TS ĐMCT_XH ĐMĐS ĐMĐS_THOI ĐMĐS_TÚI ĐMNG ĐMNS ĐMNT ĐMTN ĐMTN_ĐỈNH ĐMTNSD ĐMTNT ĐMTNTD ĐMTS ĐMTT GCS PĐMN Cộng hưởng từ mạch máu kỹ thuật thời gian bay ba chiều Đoạn A1, A2 động mạch não trước Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cộng hưởng từ mạch máu Chụp cắt lớp vi tính = chụp CT Chụp mạch máu não số hóa xóa nền Co thắt mạch não Can thiệp nội mạch Dấu hiệu bề mặt túi phình Phương pháp dựng hình thể tích Động mạch cảnh Động mạch cảnh đoạn mắt Động mạch cảnh đoạn mấu giường Động mạch cảnh đoạn mạch mạc trước Động mạch cảnh đoạn thông sau Động mạch cảnh đoạn xoang hang Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống dạng thoi Động mạch đốt sống dạng túi Động mạch não giữa Động mạch não sau Động mạch não trước Động mạch thân nền Động mạch thân nền vùng đỉnh Động mạch tiểu não sau Động mạch tiểu não Động mạch tiểu não trước Động mạch thông sau Động mạch thơng trước Thang điểm Glasgow Phình đợng mạch não MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Lâm sàng PĐMN vỡ .3 1.2 Chẩn đoán hình ảnh phình mạch não vỡ 1.2.1 Cắt lớp vi tính .5 1.2.2 Cộng hưởng từ 1.2.3 Chụp mạch số hóa xóa nền 10 1.3 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch cảnh Đốt sống điều trị phình mạch não vỡ theo dõi sau phẫu thuật 10 1.3.1 Động mạch cảnh 11 1.3.2 Vòng đa giác Willis 12 1.3.3 Động mạch não trước 13 1.4 Ứng dụng phân loại túi phình đợng mạch não theo dõi điều trị phình mạch não 14 1.4.1 Phân loại theo kích thước túi phình 14 1.4.2 Phân loại theo hình dạng túi phình .15 1.4.3 Phân loại theo vị trí phân bố động mạch não 16 1.4.4 Tần suất phân bố TPĐMN theo vị trí động mạch não 20 1.5 Các phương pháp điều trị phẫu tḥt túi phình đợng mạch não 20 1.5.1 Kẹp cở túi phình 20 1.5.2 Thắt động mạch cảnh thắt động mạch mang 21 1.5.3 Bọc túi phình .24 1.6 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh ứng dụng cho theo dõi sau phẫu tḥt chẩn đốn phình mạch não 25 1.6.1 Cắt lớp vi tính đa dãy theo dõi sau phẫu thuật phình mạch não 25 1.6.2 Chụp mạch sớ hố xố nền 33 1.7 Tình hình theo dõi điều trị vỡ phình mạch não 33 1.7.1 Trên giới 33 1.7.2 Tại Việt Nam .34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 35 2.2 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 35 2.3.3 Công cụ thu thập thông tin phương pháp thu thập thông tin .35 2.3.4 Kỹ thuật tiến hành .36 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu 36 2.3.6 Các biến số nghiên cứu .37 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm giới nghiên cứu 39 3.1.2 Đặc điểm tuổi nghiên cứu 39 3.1.3 Tiền sử bệnh nhân .40 3.2 Triệu chứng lâm sàng 40 3.2.1 Các biểu lâm sàng chung 40 3.2.2 Các mức độ rối loạn ý thức 41 3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess 41 3.3 Hình ảnh CLVT phình mạch não vỡ 42 3.3.1 Chảy máu nhện 42 3.3.2 Phân độ chảy máu nhện theo thang điểm Fisher 42 3.3.3 Chảy máu nhu mô não 43 3.3.4 Chảy máu não thất 43 3.3.5 Tổn thương nhồi máu vùng 43 3.3.6 Phù não .44 3.3.7 Đặc điểm về túi phình 44 3.4 Phương pháp phẫu thuật .47 3.4.1 Phương pháp phẫu thuật .47 3.4.2 Số lượng túi phình phẫu thuật 47 3.5 Kiểm tra sau phẫu thuật 48 3.5.1 Đánh giá kẹp túi phình sau phẫu thuật 48 3.5.2 Đánh giá tổn thương nhu mô não, não thất khoang nhện sau điều trị 48 Chương 4: BÀN LUẬN .51 4.1 Đặc điểm lâm sàng, nhu mô mạch não trước điều trị 51 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .51 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 51 4.1.3 Hình ảnh CLVT trước điều trị .52 4.2 Đặc điểm phẫu tḥt tình trạng nhu mơ, mạch não, não thất biến chứng sau phẫu thuật 56 KẾT LUẬN 61 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess Bảng 1.2: Thang điểm Fisher .6 Bảng 1.3 Phân độ CMDN theo Fisher 30 Bảng 2.1 Phân độ CMDN theo Fisher 38 Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu .39 Bảng 3.2 Các biểu lâm sàng chung lúc nhập viện 40 Bảng 3.3 Các mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm glasgow .41 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess .41 Bảng 3.5 Phân độ chảy máu nhện theo thang điểm Fisher 42 Bảng 3.6 Đặc điểm chảy máu nhu mơ não sau vỡ phình 43 Bảng 3.7 Đặc điểm chảy máu não thất sau vỡ phình trước mở .43 Bảng 3.8 Đặc điểm nhời máu não sau vỡ phình trước mở 43 Bảng 3.9 Số lượng túi phình túi phình .44 Bảng 3.10 Kích thước túi phình 45 Bảng 3.11 Vị trí túi phình 45 Bảng 3.12 Đặc điểm tỷ lệ đáy / cổ: 46 Bảng 3.13 Đặc điểm hình thái túi phình 46 Bảng 3.14 phương pháp phẫu thuật xử lý túi phình .47 Bảng 3.15 Dẫn lưu não thất bệnh nhân có chảy máu não thất 47 Bảng 3.16 Số lượng túi phình phẫu thuật .47 Bảng 3.17 Đánh giá túi phình mạch não sau phẫu thuật 48 Bảng 3.18 Tình trạng chảy máu nhện sau phẫu thuật 48 Bảng 3.19 Tình trạng chảy máu nhu mơ não sau phẫu thuật 49 Bảng 3.20 Đánh giá tình trạng chảy máu não thất sau phẫu thuật .49 Bảng 3.21 Tình trạng chảy máu ngoài màng cứng và màng cứng sau phẫu thuật 50 Bảng 3.22 Nhồi máu nhu mô não 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Giới nghiên cứu 39 Biểu đờ 3.2: Hình ảnh chảy máu khoang nhện sau vỡ phình 42 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm phù não sau vỡ phình .44 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Chảy máu nhện CT Hình 1.2: Minh họa CMDN kết hợp chảy máu nhu mơ não .6 Hình 1.3: CMDN Fisher 2, khu trú nền sọ và khe sylvius phải vỡ túi phình ĐM cảnh (tương ứng với vị trí chảy máu) Hình 1.4: PĐMN vị trí thơng sau CHT .9 Hình 1.5 A: Phân đoạn Bouthilier và cộng sự, năm 1996 11 B: Phân đoạn chụp CMMNXN động mạch não Anna Osborn 11 Hình 1.6 VĐG Willis 12 Hình 1.7 Phân loại TPĐMN theo hình dạng 15 Hình 1.8 Các vị trí TPĐMN thường gặp Đa số TP VĐG Willis, chỗ chia nhánh ĐM 16 Hình 1.9 A,B Các vị trí TPĐMN thường gặp đoạn giường 16 ĐMCT 16 Hình 1.10 Các vị trí TPĐMN thường gặp đoạn giường ĐMCT 17 Hình 1.11 Túi phình ĐMNG D: TP phát sinh chỗ chia đơi E: Túi phình phát sinh gốc nhánh đậu vân lớn F: Túi phình phát sinh gốc nhánh chia sớm 18 Hình 1.12 Các túi phình ĐMTT 18 Hình 1.13 Vị trí TPĐMN thường gặp phần xa ĐMNT 19 Hình 1.14 Các vị trí TPĐMN ĐMĐS - ĐMTN .20 Hình 1.15 Kẹp cở túi phình clip .21 Hình 1.16 Thắt động mạch mang trước và sau túi phình .23 Hình 1.17 Bọc túi phình động mạch thơng trước 24 Hình 1.18 Tụ máu màng cứng và tụ khí nội sọ sau phẫu thuật kẹp 30 Hình 1.19 Chảy máu nhện trước mở (Hình A) giảm sau mở (Hình B) sau mở kẹp phình động mạch thơng trước vỡ (Hình C và D) .31 Hình 1.20 Tụ máu nhu mơ cấp tính thùy trán trái (Hình A) sau phẫu tḥt kẹp túi phình gốc động mạch thơng sau trái (Hình B) 31 Hình 1.21: Thốt vị não A sau phẫu thuật Clip kẹp phình .32 Hình 4.1: Chảy máu nhện Fisher độ III bệnh nhân vỡ phình động mạch thơng trước .53 Hình 4.2: Chảy máu nhu mơ đơn bệnh nhân vỡ phình nhánh động mạch não giữa .55 Hình 4.3: Clip kẹp trượt túi phình phim MSCT 57 Hình 4.4: chảy máu nhu mô trước (A) và giảm sau phẫu thuật (B) .58 Hình 4.5: A Clip kẹp còn tởn dư túi phình .59 B Vùng nhồi máu thùy trán hai bên sau kẹp túi phình 59 ... đề tài Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy kiểm tra sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ với hai mục tiêu sau: Mô tả tổn thương não trước sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ Nhận... mạch não [21] [22] 25 1.6 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh ứng dụng cho theo dõi sau phẫu tḥt chẩn đốn phình mạch não 1.6.1 Cắt lớp vi tính đa dãy theo dõi sau phẫu thuật phình mạch não. .. cần gây mê tồn thân chụp mạch số hóa xóa nền 1.6.1.2 Ứng dụng CLVT đa dãy kiểm tra túi phình PĐMN sau phẫu thuật Mở kẹp cở túi phình định cho hầu hết túi phình đợng mạch não, trừ mợt