Đặt vấn đề Đái tháo đường (ĐTĐ) là tỡnh trạng tăng glucose huyết mạn tớnh, ủặc trưng bằng những rối loạn chuyển hoỏ carbonhydrat, lipid và protein do thiếu insulin tương ủối hoặc tuyệt ủối, suy giảm chức năng tế bào bờta hoặc phối hợp cả hai [17] [20]. Bệnh ủó và ủang gia tăng trờn toàn thế giới cũng như ở Việt Nam với tốc ủộ ngày càng nhanh cựng với sự phỏt triển kinh tế, xó hội. Trong đó ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ rất cao 90 – 95 % [15], [16]. Bệnh gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm ở nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, thận, tim và mạch máu... có tới 80% số ca tử vong ở người bệnh đái tháo đường type 2 là do biến chứng tim mạch chủ yếu là đột qụy và tai biến mạch máu nEo [23]. Biến chứng vi mạch là biến chứng mạn tớnh, trong đó biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi là biến chứng nguy hiểm và phổ biến thường dẫn đến rối loạn nặng nề về các chức năng vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng. Nếu tổn thương kéo dài có thể gây thoái hoá dây thần kinh. Nghiên cứu tại Vương quốc Anh năm 1996 ở 119 trung tâm điều trị ĐTĐ cho thấy tỷ lệ hiện mắc của biến chứng nguy hiểm này là 28,5%. Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức (năm 2005) gần 60% người bị cắt cụt chi dưới là bệnh nhân ĐTĐ khụng phải do tai nạn [3]. Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là một biến chứng thường gặp và xuất hiện khá sớm. Tần suất gặp của bệnh tăng theo thời gian: từ 8,3% lúc khởi bệnh đến 41,95% sau trên 10 năm [35]. Bệnh thần kinh ngoại vi là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến chứng mạch vành, mạch nEo cũng như các bệnh lý mạch máu khác nhất là ở chi dưới. Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng TKNV là một trong những yếu tố dễ đưa đến bệnh mạch máu lớn, rất đáng ngại vì tăng bệnh suất, làm bệnh nhân dễ trở thành người tàn phế như tắc mạch chi biến chứng này thường phối hợp với bệnh lý thần kinh tự động và nhiễm trùng gây hoại tử và loét ổ gà bàn chân người ĐTĐ. ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THỊ NHẬT
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA
KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ y häc
Hà Nội – 2010
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THỊ NHẬT
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA
Trang 3LờI CảM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này, tôi xin gửi lời
cảm ơn tới: PGS TS Đỗ Trung Quân với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
người thầy đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo tôi hoàn thành luận văn
Tôi cảm ơn ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học đã cho phép tôi thực hiện luận văn này
Vô cùng biết ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội đã dìu dắt và dạy
em trong suốt quá trình học tập
Tôi chân thành cảm ơn các bác sĩ, điều dưỡng của toàn thể khoa Nội tiết
Đái Tháo Đường, bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi, tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và thực hiện luận văn
Tôi cảm ơn tất cả các bác sĩ và điều dưỡng tại khoa Khám bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được nghiên cứu bệnh nhân
và thu thập số liệu cho luận văn này
Xin cảm ơn các bác sĩ khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi phương pháp đánh giá tổn thương thần kinh trong nghiên cứu này
Cảm ơn các nhân viên thư viện bệnh viện Bạch Mai, thư viện trường Đại học Y Hà Nội, thư viện Quốc Gia, thư viện trường Học Viện Quân Y 103 đã giúp tôi thuận lợi trong việc tra cứu tài liệu, sách báo phục vụ cho luận văn này
Tôi rất biết ơn những người bệnh đã hợp tác một cách thoải mái, tự nguyện để tôi được nghiên cứu
Xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn đã rất nhiệt tình
đóng góp cho em những ý kiến quý báu giúp em hoàn thiện luận văn tốt hơn
Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với tình cảm bao la của cha-mẹ
đã sinh thành và chăm sóc, nuôi dạy con lớn khôn Xin cám ơn chồng, con và mọi người thân gia đình luôn bên cạnh động viên giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập
Hà Nội - 2010 Trần Thị Nhật
Trang 4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố bởi bất kỳ công trình nào khác
Tác giả Trần Thị Nhật
Trang 5
DANH MôC CH÷ VIÕT T¾T
BA – BÖnh ¸n
BN - BÖnh nh©n CGCQ – C¶m gi¸c chñ quan
§T§ - §¸i th¸o ®−êng
§M - §−êng m¸u
HA - HuyÕt ¸p HATTh – HuyÕt ¸p t©m thu HATTr – HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng
HC –Héi chøng KS§M – KiÓm so¸t ®−êng m¸u NST – NhiÔm s¾c thÓ
PX – Ph¶n x¹ PXGX - Ph¶n x¹ g©n x−¬ng PXGXG – Ph¶n x¹ g©n x−¬ng gi¶m RLCG – Rèi lo¹n c¶m gi¸c
THA - T¨ng huyÕt ¸p TKNV – ThÇn kinh ngo¹i vi TKTW –ThÇn kinh trung −¬ng
Trang 6
Mục lục
Đặt vấn đề Error! Bookmark not defined
Chương I Error! Bookmark not defined
Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined
1.1 Tình hình đái tháo đường Error! Bookmark not defined
1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giớiError! Bookmark not defined
1.1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt NamError! Bookmark not defined
1.2 Chẩn đoán ĐTĐ Error! Bookmark not defined
1.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường Error! Bookmark not defined
1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose Error! Bookmark not d 1.2.3 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ Error! Bookmark not defined
1.3 Phân loại ĐTĐ Error! Bookmark not defined
1.3.1 Đỏi thỏo đường type 1 Error! Bookmark not defined
1.3.2 Đỏi thỏo đường type 2 Error! Bookmark not defined
1.3.3 Đỏi thỏo đường thai kỳ Error! Bookmark not defined
1.3.4 Đái tháo đường thể đặc biệt Error! Bookmark not defined
1.4 đặc điểm của ĐTĐ Error! Bookmark not defined
1.4.1 Tóm tắt đặc điểm ĐTĐ type 1 Error! Bookmark not defined
1.4.2 Tóm tắt đặc điểm ĐTĐ type 2 Error! Bookmark not defined
1.5 Biến chứng ĐTĐ Error! Bookmark not defined
1.5.1 Biến chứng cấp tính Error! Bookmark not defined
1.6 Tổn thương thần kinh ngoại vi do ĐTĐError! Bookmark
not defined
1.6.1 Khỏi niệm Error! Bookmark not defined
Trang 7
1.6.2 Giải phẫu thần kinh ngoại vi Error! Bookmark not defined
1.6.3 Sinh lí bệnh tổn thương TKNV Error! Bookmark not defined
1.6.4 Phân loại bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐError! Bookmark not defined 1.6.5 Các nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐError! Bookmark not 1.6.6 Lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ.Error! Bookmark not defined 1.6.7 Cơ chế bệnh sinh tổn thương TKNV do ĐTĐError! Bookmark not defined 1.6.8 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý TKNV ở BN ĐTĐError! Bookmark not 1.6.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐError! Bookmark not Chương II Error! Bookmark not defined
Đối tượng và phương pháp nghiên cứuError! Bookmark not def
2.1 Đối tượng nghiên cứu: Error! Bookmark not defined
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Error! Bookmark not defined
2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐError! Bookmark not 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined
2.1.4 Thời gian chọn đối tượng nghiên cứu tại địa bàn nghiên cứuError! Bookmark 2.1.5 Cỡ mẫu Error! Bookmark not defined
2.2 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Error! Bookmark not defined
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu Error! Bookmark not defined
2.2.3 Các bước tiến hành như sau Error! Bookmark not defined
2.2.4 Các phương pháp đánh giá Error! Bookmark not defined
2.3 Phương pháp xử lý số liệu Error! Bookmark not defined
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứuError! Bookmark not
defined
Chương III Error! Bookmark not defined
kết quả nghiên cứu Error! Bookmark not defined
Trang 8
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark
Chương IV Error! Bookmark not defined
Bàn luận Error! Bookmark not defined
4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined
4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi Error! Bookmark not defined
4.1.2 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giớiError! Bookmark not defined
Error! Bookmark not defined
4.1.3 Đặc điểm chỉ số BMI của BN nghiên cứu
4.1.4 Chỉ số HbA1C Error! Bookmark not defined
4.1.5 Thời gian bị bệnh ĐTĐ Error! Bookmark not defined
4.1.6 Đặc điểm lipid máu trong nhóm BN nghiên cứuError! Bookmark not defined 4.2 Kết quả nghiên cứu biến chứng TKNV Error! Bookmark not defined
4 3 Xét các yếu tố liên quan với biến chứng TKNV do ĐTĐ Error!
Bookmark not defined
kết luận Error! Bookmark not defined
Khuyến nghị Error! Bookmark not defined
Trang 9
Đặt vấn đề
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tỡnh trạng tăng glucose huyết mạn tớnh, ủặc trưng bằng những rối loạn chuyển hoỏ carbonhydrat, lipid và protein do thiếu insulin tương ủối hoặc tuyệt ủối, suy giảm chức năng tế bào bờta hoặc phối hợp cả hai [17] [20]
Bệnh ủó và ủang gia tăng trờn toàn thế giới cũng như ở Việt Nam với tốc
ủộ ngày càng nhanh cựng với sự phỏt triển kinh tế, xó hội Trong đó ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ rất cao 90 – 95 % [15], [16] Bệnh gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm ở nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, thận, tim và mạch máu có tới 80% số ca tử vong ở người bệnh đái tháo đường type 2 là do biến chứng tim mạch chủ yếu là đột qụy và tai biến mạch máu nEo [23]
Biến chứng vi mạch là biến chứng mạn tớnh, trong đó biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi là biến chứng nguy hiểm và phổ biến thường dẫn đến rối loạn nặng nề về các chức năng vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng Nếu tổn thương kéo dài có thể gây thoái hoá dây thần kinh Nghiên cứu tại Vương quốc Anh năm 1996 ở 119 trung tâm điều trị ĐTĐ cho thấy tỷ lệ hiện mắc của biến chứng nguy hiểm này là 28,5% Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức (năm 2005) gần 60% người bị cắt cụt chi dưới là bệnh nhân ĐTĐ khụng phải do tai nạn [3]
Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là một biến chứng thường gặp và xuất hiện khá sớm Tần suất gặp của bệnh tăng theo thời gian: từ 8,3% lúc khởi bệnh đến 41,95% sau trên 10 năm [35]
Bệnh thần kinh ngoại vi là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến chứng mạch vành, mạch nEo cũng như các bệnh lý mạch máu khác nhất
là ở chi dưới Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng TKNV là một trong
Trang 10những yếu tố dễ đưa đến bệnh mạch máu lớn, rất đáng ngại vì tăng bệnh suất, làm bệnh nhân dễ trở thành người tàn phế như tắc mạch chi biến chứng này thường phối hợp với bệnh lý thần kinh tự động và nhiễm trùng gây hoại tử và loét ổ gà bàn chân người ĐTĐ
ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai
2 Xác định một số yếu tố liên quan tới biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Trang 11Chương I Tổng quan tài liệu
1.1 Tình hình đái tháo đường
Đtđ là tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng bằng rối loạn chuyển hoá carbonhydrat, lipid, protein kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin
1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có xu hướng phát triển ngày càng nhanh Năm 1985: Theo tổ chức y tế thế giới WHO ( World Health Organization) ước tính có khoảng 30 triệu người mắc ĐTĐ, năm 2005 cú khoảng 135 triệu người bị ĐTĐ và con số này sẽ tăng lên tới 299 triệu người vào năm 2025 [40] Các số liệu ước tính trên vẫn còn coi là thấp khi ước tính của Hiệp hội
ĐTĐ thế giới IDF (International Diabetes Federa-tion) công bố vào 2006 [46] thì số BN ĐTĐ trên toàn thế giới tăng từ 246 triệu người (năm 2007) lên
đến 380 triệu người vào năm 2025 [37]
ở khu vực Tõy Thỏi Bỡnh Dương (năm 2005) cú 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự kiến sau 20 năm (năm 2050) số người mắc bệnh sẽ là 56-60 triệu Hiện nay khu vực này cú 12 quốc gia, tỷ lệ ĐTĐ trờn 8% ủặc biệt một
số quốc ủảo tỷ lệ này cũn vượt quỏ 20% [1]
Tại Châu á, tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc
ĐTĐ khác nhau: ở Hàn Quốc khoảng 2%; Malaysia 3%; Thái Lan 4,2%; người trên 30 tuổi mắc bệnh ở Indonesia là 17% [3]
1.1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam
Những năm 1990, ở Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đường chỉ ở mức 0,9% (Huế), 2,52% (thành phố Hồ Chí Minh) Sau 10 năm, tỷ lệ này ở
Trang 12các thành phố lớn là 4,1%; năm 2002 tăng lên 4,4% [1] với mức tính ở cả cộng đồng là 2,7% dân số Nếu tính ở nhóm người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao thì tỷ lệ bệnh đE tăng trên 10% Theo thống kê năm 2008,
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cả nước là trên 5% (khoảng 4,5 triệu người), tại các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10% [25]
≥ 7 mmol/l (≥126mg/dl) Sau 2 giờ uống 75g
Chỉ cần 1 trong 3 tiờu chuẩn trờn ủối với glucose huyết lỳc ủúi hoặc sau 2 giờ uống 75g glucose là chẩn ủoỏn ĐTĐ [17]
1.2.2 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ
Chẩn đoán sớm bệnh nhân ĐTĐ type 2 dựa vào các dấu hiệu sau:
- Tiền sử trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ type 2
- Rối loạn dung nạp glucose, hội chứng chuyển hoỏ
- Người ở các quốc gia, dân tộc có tỷ lệ ĐTĐ cao
- Người có tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con > 4000g
Trang 131.3.1Đỏi thỏo ủường type 1
ĐTĐ Type 1: Do tế bào bêta của tụy bị phá huỷ dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn thường do hai cơ chế: tự miễn và không rõ nguyên nhân [17], [20] 1.3.2Đỏi thỏo ủường type 2
ĐTĐ Type 2: Có cơ chế kháng insulin với thiếu insulin tương đối hoặc sai sót về tiết insulin [17], [20]
1.3.3 Đỏi thỏo ủường thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ ủược ủịnh nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức
ủộ nào với khởi phỏt ghi nhận lần ủầu tiờn trong thời kỳ cú thai, khụng loại trừ tỡnh trạng rối loạn dung nạp glucose cú thể cú từ trước khi cú thai nhưng
ủó khụng ủược biết ủến Để ổn ủịnh glucose huyết trong thai kỳ cần ủiều trị bằng chế ủộ ăn và hoặc insulin [17]
1.3.4Đái tháo đường thể đặc biệt
- Thể Mody: ĐTĐ ở người trẻ tuổi có đặc tính di truyền rõ ràng + Thể Mody 1: Tổn thương NST 20, HNF 4α
+ Thể Mody 2: Tổn thương NST 7, Glucokinase
+ Thể Mody 3: Tổn thương NST 12, HNF 1α
+ Thể Mody 4: Tổn thương NST 13, IPF4 - 1
+ Thể khác: Đột biến ADN 3243
- Bệnh lý gen tổng hợp insulin: Kháng insulin típ A [33]
- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, xơ tụy
- Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cường giáp, u tiết
- Thuốc hoặc hoá chất: Glucorticoid, thiazid, T3, T4
- Nhiễm khuẩn
- Hội chứng đột biến gen [17]
Trang 14- Chẩn đoán muộn có khi bệnh được phát hiện với bệnh cảnh nhiễm toan ceton Đôi khi nhờ các biến chứng nhiễm trùng mụn nhọt tái phát, viêm ngứa sinh dục … mà phát hiện được bệnh
* Các xét nghiệm phát hiện rối loạn chuyển hoá:
- Tình trạng nhiễm toan ceton là do thiếu insulin, tăng ceton nặng sẽ dẫn đến toan chuyển hoá, pH và dự trữ kiềm hạ thấp, rối loạn nước điện giải, tất cả những rối loạn trên sẽ được cải thiện nếu BN được điều trị bằng insulin
- Nồng độ insulin hạ thấp có khi chỉ còn vết
- Nồng độ peptid C: peptid C là thành phần cầu nối giữa 2 chuỗi A và B trong phân tử proinsulin do tụy sản xuất Đặc điểm của chuỗi peptid này là tự
do đi qua gan, thời gian tồn tại trong máu dài hơn insulin (15 phút), đào thải qua thận hoàn toàn và không bị chuyển hoá, do vậy có tác dụng đánh giá bài tiết insulin của tụy khách quan hơn định lượng insulin
ở người ĐTĐ nồng độ C peptid tăng cho biết sự quá tải glucose và có
sự tổng hợp insulin diễn ra ở trong tế bào bêta, chỉ có những tế bào bình thường mới có khả năng giải phóng Như vậy, định lượng C peptid là phương pháp tốt hiện nay trong việc đánh giá khả năng bài tiết insulin của tụy, qua đó góp phần quan trọng trong phân biệt các type của ĐTĐ cũng như trong liệu pháp insulin
Trang 15- HbA1C là huyết sắc tố gắn glucose, khi glucose huyết tăng độ tập trung glucose trong hồng cầu cao dẫn đến tỷ lệ HbA1C gắn glucose tăng Do
đời sống của hồng cầu là 120 ngày nên định lượng HbA1C cho phép đánh giá tình trạng glucose huyết trong vòng 3 tháng Tuy nhiên, xét nghiệm này không dùng cho sự theo dõi cân bằng glucose huyết tức thời [8]
- Fructosamin: Là xét nghiệm định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumin) bằng cách dùng đặc tính của các ceto-amino ổn định, trị
số bình thường là 1-2,5mmol/l, biến đổi tuỳ theo phương pháp định lượng
Trị số của fructosamin tương ứng với hemoglobin gắn glucose, xét nghiệm phản ánh glucose huyết của 2 tuần trước đó Mặc dù có độ tin cậy cao nhưng xét nghiệm này thường chỉ được sử dụng những nơi định lượng HbA1C không chắc chắn [17]
- Các xét nghiệm miễn dịch di truyền: Có thể phát hiện được kháng nguyên HLA- DR4, HLA- DQ, HLA- DR3 Ngoài ra trong 60%-70% trong các trường hợp ĐTĐ còn phát hiện kháng thể kháng tiểu đảo, kháng thể kháng insulin Trên thực tế, các xét nghiệm này chỉ sử dụng trong nghiên cứu thực hiện ở cơ sở chuyên khoa sâu [36]
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi 50-60
Bệnh khởi phát từ từ, có thể không có triệu chứng lâm sàng, glucose huyết tăng vừa phải, bệnh nhân thường béo Nhiều trường hợp bệnh được biết
Trang 16qua khám sức khoẻ định kỳ hoặc đE có biến chứng ở các cơ quan khác (bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch…)
Trường hợp muộn đến giai đoạn mất bù bệnh nhân có thể bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
Bệnh ít phối hợp với bệnh nội tiết khác
1.5 Biến chứng ĐTĐ
Biến chứng ĐTĐ gồm có biến chứng cấp tính và mEn tính
1.5.1 Biến chứng cấp tính [17]
* Hôn mê nhiễm toan ceton: Là một biến chứng cấp tính xảy ra ở
BN quản lí glucose huyết kém gặp cả ở ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 nhưng thường gặp ở ĐTĐ type 1 hơn Bệnh xảy ra ở người đE được chẩn
đoán ĐTĐ hoặc chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó
* Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: thường gặp ở ĐTĐ type 2, người bệnh nhiều tuổi, thường có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, khát Hơn 50% bệnh nhân chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó
Đây là biến chứng nặng, nếu không chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng
Trang 17*Tăng acid lactic:
- Thường gặp ở người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metfomin
- Chẩn đoán tăng acid lactic khi: Nồng độ lactat trong máu
≥5,0mEq/lit, pH < 7,35
* Hạ glucose huyết:
Chẩn đoán hạ glucose huyết: Glucose huyết <3,8 mmol/l
-Nguyên nhân: Bỏ bữa, điều trị sai liều thuốc, dự báo sai nhu cầu insulin, uống bia rượu, bỏ ăn, tập luyện nhiều mà không thêm năng lượng, dùng các thuốc phối hợp (chẹn bêta, thuốc giEn vành)
- Tắc mạch chi gây hoại tử
- Nhồi máu cơ tim do tắc hẹp mạch vành
Trang 18* Tổn thương thận do ĐTĐ dẫn tới suy thận
Bệnh lý mạch máu cầu thận: Là biến chứng nặng nề và là nguyên nhân chính ở bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo
- Chẩn đoán khi microalbumin niệu > 20mg/phút
- Chẩn đoán sớm bằng định lượng microalbumin niệu 24 giờ
- Phân loại tổn thương theo Shulze 1995
Microalbumin niệu
< 30mg/24giờ
III Tổn thương cầu thận
rõ 10- 15 năm
Còn khả năng phục hồi
30-300mg/24 giờ
IV Biểu hiện lâm sàng 10- 20 năm ít khả năng phục
hồi >300mg/24giờ
V Suy thận 20- 25 năm Không phục hồi >500mg/24giờ
- Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Viêm thận bể thận
áp xe quanh thận
Viêm hoại tử ống thận
* Tổn thương bàn chân người ĐTĐ
- Có sự phối hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh do
ĐTĐ, yếu tố nhiễm khuẩn
Trang 19Phân loại tổn thương bàn chân theo Wagner 1970
Giai đoạn Tổn thương
0 Không có tổn thương hở, biến dạng bàn chân hoặc dày sừng bàn
chân
1 Loét nông không thâm nhập các mô ở sâu
2-3 Loét sâu lan đến gân, xương, khớp
Viêm gân, viêm xương, áp xe, viêm mô tế bào
4 Hoại tử 1 ngón hoặc phần trước bàn chân, thường phối hợp với
Trang 20Người ĐTĐ vữa xơ mạch gặp sớm hơn người không bị ĐTĐ Chính vì vậy bệnh nhân ĐTĐ dễ bị biến chứng xuất huyết nEo và đặc biệt nhồi máu nEo hay gặp hơn
Tổn thương vỏ nEo trong bệnh ĐTĐ là không đặc hiệu, thường là hậu quả của vữa xơ động mạch nEo
- Tổn thương thần kinh tự chủ [8], [21]
Thần kinh tự chủ ở bệnh nhân ĐTĐ thường kết hợp với các triệu chứng khác nhưng cũng có thể biểu hiện đơn độc Hay gặp nhất là rối loạn bàng quang (suy cơ vòng, mất trương lực bàng quang), tồn đọng nước tiểu sau khi đi tiểu, trào ngược bàng quang niệu quản (tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng)
Tiêu hoá: Tiêu chảy do tăng nhu động ruột, nhất là về đêm
Liệt dạ dày nhẹ, đầy bụng sau ăn, nôn, hạ glucose huyết giảm trương lực ruột và túi mật
Rối loạn cương dương ở nam, khô âm đạo ở nữ
Hệ tim mạch: mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, rối loạn vận mạch, giEn mạch ở da, phù mu bàn chân và quanh mắt cá
ủến rối loạn chức năng vận ủộng, cảm giỏc và thực vật dinh dưỡng
1.6.2 Giải phẫu thần kinh ngoại vi [6], [8], [26]
Giải phẫu thần kinh bao gồm những dây thần kinh và những hạch nằm ngoài thần kinh trung ương Tuỳ theo vị trí nguyên uỷ các dây thần kinh ngoại vi được phân chia thành:
Trang 21- Các dây thần kinh sọ gồm 12 đôi dây sọ nEo
- Các dây thần kinh đốt sống gồm 31 đôi thoát ra từ tuỷ sống trong đó: + 8 đôi thần kinh sống cổ
+ 12 đôi thần kinh sống ngực
+ 5 đôi thần kinh sống – thắt lưng
+ 5 đôi thần kinh sống cùng
+ 1 đôi thần kinh sống cụt
- Phần tự chủ của hệ thống thần kinh ngoại vi bao gồm các hạch tự chủ và các sợi thần kinh tự chủ đi cùng các dây thần kinh sọ và dây thần kinh đốt sống Các sợi thần kinh tự chủ vận động gồm hai loại:
+ Các sợi thần kinh trước hạch là những sợi có myelin từ các thân neuron tự chủ ở thân nEo và tuỷ sống đi tới các hạch tự chủ
+ Các sợi thần kinh sau hạch là những sợi không có myelin từ các thân neuron tự chủ của hạch đi tới bộ phận tác động ở các tạng
Mỗi thần kinh sống được tạo nên bởi sự kết hợp của hai rễ:
+ Rễ trước (hay rễ vận động) do các sợi thần kinh đi tạo nên, thực chất các sợi này chính là nhánh trục của những neuron thần kinh ở cột trước chất xám tuỷ sống Ngoài ra ở đoạn tuỷ ngực và thắt lưng trên, rễ trước còn chứa các sợi thần tự chủ trước hạch mà bản chất là các nhánh trục của những tế bào cột bên của chất xám tuỷ sống
- Rễ sau (hay rễ cảm giác) do các sợi thần kinh đến tạo nên
Trang 22
Hình 1.1: Sơ ñồ rÔ dây thần kinh ngoại vi
R ễ TK
Thân chung
Phân nhánh
Tận cùng dây TK dây TK
Chi phối lưng xương Chi phối xương bả vai
TK giữa
Chi phối
Da, cơ
Thuộc phần nách
Hình 1.2 : Tuỷ sống phần cæ và các rễ, ñám rối thần kinh
Trang 23Chi phối lưng xương
Chi phối xương bả vai
Hỡnh 1.3 : Sơ ủồ chi phối của dõy thần kinh thuộc ủỏm rối
Hình 1.4: Sơ đồ tương quan giữa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống
Trang 241.6.3 Phân loại bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ [8]
Phân loại của Aminov (1995) bao gồm:
- Bệnh thần kinh ở ngọn chi đối xứng:
Biểu hiện trội các sợi nhỏ (đau hay dị cảm)
Biểu hiện trội các sợi lớn (ataxia và giả tabès)
Bệnh lý thần kinh thực vật
- Bệnh thần kinh không đối xứng:
Bệnh các dây thần kinh sọ
Thể teo cơ gốc chi
Bệnh một dây hay nhiều dây
1.6.4 Các nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
* Cỏc nghiờn cứu trong nước
Năm 1989, nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân
ĐTĐ của Thái Hồng Quang, tác giả thấy 88,8% có rối loạn cảm giác, 47,85% có biểu hiện yếu cơ, teo cơ, đau cơ và 27,7% có giảm phản xạ gân xương [15]
Năm 1991, Lê Huy Liệu và cộng sự nhận thấy có 9,89% bệnh nhân
ĐTĐ ở Hà Nội có biểu hiện tổn thương thần kinh [7]
Năm 1995, Thái Hồng Quang, Phạm Hồng Hoa và cộng sự tiến hành nghiên cứu nhận xét về tình hình bệnh ĐTĐ ở các bệnh viện lớn tại Hà Nội, trong số các biến chứng thường gặp các tác giả thấy biến chứng thần kinh chiếm 44,6% với các dấu hiệu lâm sàng: rối loạn cảm giác, yếu cơ, teo cơ [16] Năm 1996, Trần Đình Toán, Nguyễn Trung Chính khảo sát về bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị trong 2 năm 1994, 1995 nhận thấy nhóm bệnh thần kinh chiếm 6.4% các bệnh nhân nghiên cứu [24] Năm 1999, nghiên cứu của Lê Quang Cường: 84% bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu đều được làm điện cơ thì 84 BN có ít nhất một chỉ số
điện sinh lý thần kinh bất thường [3]
Trang 25Năm 2007, Viện Đại học Y dược Huế tổ chức chuyên đề nghiên cứu
về bệnh viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán về bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của Hiệp hội thần kinh Anh năm 2001 Nguyễn Thị Nhạn cho thấy có 52,23% bệnh nhân bị biến chứng theo thang điểm triệu chứng, trong đó có 13,39% là nặng Theo thang điểm khám lâm sàng có 48,21% bệnh nhân có biến chứng trong đó loại nặng
Tháng 5 năm 2010, nghiên cứu tổn thương thần kinh ở bàn chân bệnh nhân ĐTĐ type 2 bằng thăm khám monofilament của Phùng Hữu Dũng thấy BN có tổn thương thần kinh thăm khám bằng monofilament là 60,6%, giảm PXGX chiếm 48,75%, tổn thương mạch máu và bàn chân lần lượt là 37,5%, 17,5% [5]
* Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới
- Năm 1978 Pirart nghiên cứu 4.400 bệnh nhân ĐTĐ thấy triệu chứng lâm sàng của tổn thương đa dây thần kinh phát hiện ở ngay thời
điểm chẩn đoán ĐTĐ là 7,5%, tỷ lệ này tăng lên 40% sau 20 năm và 50% sau 25 năm bị bệnh Điều này cho thấy bệnh lý viêm đa dây thần kinh xuất hiện ở giai đoạn đầu khi chẩn đoán xác định ĐTĐ và tỷ lệ thương tổn tăng dần theo thời gian [trích từ 18]
Trang 26- Năm 1983, Dyck, Karne, Busher, Spking đE áp dụng phương pháp thăm khám cảm giác với sự hỗ trợ bằng máy tính để đánh giá ngưỡng cảm giác nông ở BN ĐTĐ Các tác giả thấy 100 BN ĐTĐ, các ngưỡng cảm giác rung, cảm giác sờ, áp lực và cảm giác lạnh theo tỷ lệ 49%, 37%, và 33%[29]
- Năm 1987 Venik thì bệnh lý thần kinh do ĐTĐ chiếm tới 90% Trong y văn trước năm 1980, các nghiên cứu thông báo tỷ lệ viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ từ 10 – 100% các trường hợp, cả hai thể ĐTĐ type 1
và type 2 có tỷ lệ biến chứng tương đồng nhau Biến chứng thường phát hiện rõ nhất sau 1 năm chẩn đoán xác định ĐTĐ với biểu hiện lâm sàng giảm dẫn truyền xung động thần kinh- cơ bàn chân (Terkidsen 1971)
- Năm 1991 Pambianco nghiên cứu bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ thấy rối loạn âm rối loạn âm xuất hiện sớm hơn là rối loạn nhiệt [45]
- Năm 1993 Thomson FJ nghiên cứu thấy ngưỡng nhận cảm rung bằng âm thoa ở BN ĐTĐ ở chân cao hơn ở tay, không có khác nhau giữa bên trái và bên phải [49]
- Năm 1993, Hendriksen và cộng sự nghiên cứu tốc độ dẫn truyền thần kinh ở 60 bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc isulin, không có biểu hiện tổn thương thần kinh trên lâm sàng trừ rối loạn cảm giác rung Tác giả thấy hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện tổn thương thân kinh trên điện sinh lý [35]
- Năm 2003, Macleod A.F và cộng sự nghiên cứu 664 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng là 75,8% rối loạn cảm giác, 45% mất phản xạ gân xương, 21,1% có tổn thương bàn chân [44]
- Năm 2005, Boulton và cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng là 64,3% [28]
1.6.5 Lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ [3], [8]
Tổn thương TKNV do ĐTĐ gồm 2 hội chứng HC sợi lớn và HC sợi
nhỏ [8]
Trang 27Hội chứng sợi lớn: ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm giác sờ tinh vi với các biểu hiện lâm sàng là giảm cảm giác rung, mất cảm giác tư thế vị trí và phản xạ gân xương Ngoài ra, có thể gặp các dấu hiệu đau chói, mất điều hoà cảm giác sâu, loét gan bàn chân do thần kinh Hội chứng sợi nhỏ: tổn thương sợi trục của các sợi nhỏ có myelin và không myelin chiếm ưu thế Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là tổn thương
ưu thế ngọn chi và chi dưới, biểu hiện bằng mất cảm giác đau và nhiệt, thường có dị cảm kim châm, tê cóng, rát bỏng cảm giác khó chịu với các kích thích nhỏ (khó chịu khi các ngón chân chạm vào chăn lúc ngủ) Đôi khi thấy rát liên tục và cảm giác mạch đập ở hai bàn chân Tiến triển của tổn thương này là thoái hoá phần ngọn của các sợi thần kinh dài trước sau đó lan dần đến gốc chi và chi trên
* Tổn thương đơn dây thần kinh và nhiều dây thần kinh [3], [8],
[30]
- Khởi phát đột ngột và không đối xứng, tuy nhiên hiếm gặp hơn và
có diễn biến thuận lợi hơn nhiều so với tổn thương đa dây thần kinh, thường có triệu chứng vận động và gây đau
- Thường gặp tổn thương nhiều thần kinh một bên hay một đám rối thần kinh, tổn thương ở đoạn gốc chi và chân nhiều hơn tay là tổn thương dây thần kinh dài như các dây thần kinh hông khoeo, dễ bị chẩn đoán nhầm với hội chứng thắt lưng hông, dây trụ, dây quay
- Hình ảnh lâm sàng phong phú, có khi không có rối loạn cảm giác
- Bệnh lý vận động gốc chi biểu hiện bằng tổn thương đối xứng với teo cơ gốc chi giả bệnh lý cơ Thể đơn thuần vận động, teo cơ có thể xảy
ra ở cả các cơ đai vai, đai hông, khi đó người ta gọi là teo cơ do ĐTĐ
- Thể tăng cảm bệnh nhân thấy đau bỏng, dị cảm với cường độ nặng
nề, nhất là về đêm, thậm chí bệnh nhân không thể đắp chăn được do đau khi chân chạm vào chăn Bệnh nhân phải đi lại vận động cho đỡ đau, khi
Trang 28kích thích lạnh cũng có thể làm đau xuất hiện Ngoài ra, còn có đau do cứng cơ, rối loạn cảm giác nặng ở ngọn chi đôi khi đi biểu hiện thất điều thậm chí gây bệnh cảnh giả Tabès do ĐTĐ
- Phản xạ gân xương luôn bị rối loạn, giảm hay mất phản xạ gân xương, đôi khi có yếu chân làm bệnh nhân dễ vấp, gặp khó khăn khi leo cầu thang
- Liệt dây thần kinh sọ nEo do ĐTĐ
Liệt dây III hay gặp nhất, nhiều khi xuất hiện liệt dây III trước khi phát hiện ĐTĐ, xảy ra đột ngột, lác mắt hoặc sụp mi nhưng khác liệt dây III do túi phồng mạch cảnh hoặc u chèn ép là đồng tử không giEn
Cơ chế liệt dây III là do nguồn gốc mạch máu: Do nằm ở gần phía ngoại vi, các sợi chi phối đồng tử được nuôi bởi máu tĩnh mạch, trong khi đó dây III lại nằm tự do trong xoang tĩnh mạch hang nên chức năng
đồng tử không bị ảnh hưởng
Dây IV cũng có thể bị liệt
Đau dây V: gây đau đầu nhiều, nếu đau dây V kèm liệt các dây vận nhEn cần phân biệt với hội chứng khe bướm hoặc bệnh lý nội sọ
Liệt dây VII ngoại vi
Liệt dây VIII trong ĐTĐ rất hiếm
Tổn thương các dây thần kinh sọ nEo còn lại chưa gặp
* Tổn thương đa dây thần kinh do ĐTĐ [3], [10], [29]
Đây là thể hay gặp nhất, có diễn biến từ từ với tính chất đối xứng ở ngọn chi, nổi bật với các rối loạn cảm giác và phản xạ Bệnh nhân than phiền cảm giác dị cảm như tê bì, kiến bò, kim châm, nóng rát hay mất cảm giác Hiếm hơn là các cơn đau tăng về đêm, các rối loạn vận động thường muộn và kín đáo
Trang 29- Khám lâm sàng có thể mất PX gân xương, đặc biệt mất PX gân Achille sớm, giảm hay mất PX gân xương bánh chè, giảm cảm giác sâu
và nông, có thể rối loạn dinh dưỡng kèm theo
- Khám cảm giác rung âm thoa tần số 128Hz thấy thường mất hoặc giảm cảm giác rung đối xứng đặc biệt ở chân bệnh nhân là biểu hiện rõ
- Loét do thần kinh : Loét không đau, mạch máu mu chân vẫn bắt
được, chân ấm ổ loét có dạng tròn và đáy ổ loét có tổ chức hạt mọc
Guo (1991) nghiên cứu 8 trường hợp bệnh thần kinh ngoại vi do
ĐTĐ đE nhận thấy 5 trường hợp phối hợp vận động cảm giác và thần kinh thực vật, 3 trường hợp bệnh một dây thần kinh nhiều ổ Trên vi thể, tác giả thấy thương tổn mất myelin và thoái hoá sợi trục, đồng thời các mạch máu bị dày lên ở các mức độ khác nhau Cả 8 trường hợp đều có
Trang 30biểu hiện hẹp tắc lòng mạch, 1 trường hợp mạch nuôi thần kinh bị huyết khối [34]
- Nghiên cứu lưu huyết đồ cho thấy ở giai đoạn thương tổn vi mạch,
độ nhớt của máu tăng cao Nguyên nhân là do tăng độ tập trung của hồng cầu, tăng sức cản thành mạch, giảm dòng chảy mao mạch dẫn tới thiếu máu nuôi thần kinh
- Giảm cung cấp ôxy cho tế bào thần kinh sẽ gây giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, nếu cung cấp đầy đủ lại oxy tốc độ dẫn truyền thần kinh sẽ hồi phục trong thời gian ngắn (theo P.J.Dyck,1989)
- Vai trò của heparin sulfate:
+ Làm dày màng đáy mao mạch
+ Hình thành các huyết khối nhỏ
Các tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng hợp heparin sulfate và prostacyclin (những chất có tác dụng giEn mạch và kết dính tiểu cầu)
Trong tiểu cầu, quá trình peroxy hoá lipid tạo nên các gốc tự do hoạt hoá men phospholipase A2 và tổng hợp thromboxan A2 là các yếu tố co mạch và ngưng tập tiểu cầu
Hai quá trình trên phối hợp với nhau ở tế bào nội mô và tiểu cầu của người ĐTĐ dẫn đến xuất hiện các huyết khối nhỏ
+ Giảm heparin sulfat làm các protein trong huyết thanh tăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng glycoprotein
- Yếu tố viêm nhiễm: Nhiều tác giả nhận thấy có thêm yếu tố viêm nhiễm tham gia vào biến chứng thần kinh do ĐTĐ, đặc biệt là vai trò của của tế bào lympho T trong hiện tượng viêm thứ phát mạch nuôi thần kinh
ở người ĐTĐ
* Cơ chế rối loạn chuyển hoá do tăng glucose huyết
- Hoạt hoá quá trình đa chức rượu:
Trang 31ở người ĐTĐ, môi trường glucose máu tăng thuận lợi cho men aldoseredutase hoạt động mạnh lượng sorbitol tạo ra nhiều làm thay đổi
áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển Na+ và K+ trở nên bất thường Hiện tượng này xảy ra trong tế bào thần kinh gây mất myelin từng đoạn
- Tăng liên kết glucose với protein
Liên kết (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữa một nhóm amine và một aldehyd Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi là liên kết glucose (glycosylation)
ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose và các protein cấu trúc tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp tế bào thần kinh
- Tăng liên kết glucose với men
Glucose huyết tăng sẽ thúc đẩy quá trình liên kết glucose với các men lysyl hydroxylase, aglucosyltransferase và galactosetransferase và
do đó tham gia vào quá trình làm dày màng đáy mao mạch
- Hoạt hoá quá trình oxy hoá Người ĐTĐ, tăng glucose máu làm tăng tạo các gốc tự do Thêm vào đó các protein bị liên kết glucose và các lipid không bEo hoà bị tự oxy hoá gây tăng tác hại của quá trình oxy hoá, gốc tự do gây tác hại quá trình ôxy hoá làm tổn thương màng tế bào thần kinh
-Tạo các phức hợp miễn dịch: Do các kháng thể kháng insulin giống cấu trúc của insulin nên có thể phản ứng với yếu tố tăng trưởng thần kinh
Aldose reductase Sorbitol dehydrogenasse
Glucose Sorbitol Fructose
NADPH NADP+ NAD+ NADH
Trang 32(NGF) gây loạn dưỡng thần kinh Góp phần tạo ra các triệu chứng thần kinh ở người ĐTĐ [8]
1.6.7 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý thần kinh ngoại vi ở BN ĐTĐ
a) Phương pháp thăm dò điện sinh lý [8], [35], [49]
- Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh
Đây là phương pháp không những phát hiện sớm mà còn giúp theo dõi điều trị, tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi theo nguyên tắc chung: Cơ thể có môi trường dẫn điện nên khi ta kích thích nên một điểm của sợi dây thần kinh xung động sẽ lan dọc theo sợi tới tận cùng thần kinh và điện thế hoạt động được ghi gián tiếp khi đặt điện cực qua da Hiện nay việc đo tốc độ dẫn truyền không những cho ta phát hiện tổn thương thần kinh sớm mà còn cho ta thấy được vị trí tổn thương
- Ghi điện cơ
Mỗi neuron vận động ngoại biên chi phối một nhóm các sợi cơ, tạo nên một đơn vị vận động Dùng điện cực đặt vào cơ để đánh giá chức năng của các đơn vị vận động quanh điện cực, từ đó chẩn đoán tổn thương thoái hoá thần kinh cũng như chẩn đoán tổn thương cơ
ưu nhược điểm của phương pháp thăm dò điện sinh lý
ưu điểm : Giúp ta đánh giá được sớm tổn thương, chính xác tới từng
vị trí tổn thương để chẩn đoán, theo dõi kết quả phương pháp điều trị, tiên lượng của bệnh thần kinh ngoại vi
+ ở những bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại
vi nhẹ hoặc tiền lâm sàng thì kết quả chẩn đoán bệnh thường theo hướng bệnh lý thần kinh sợi trục
+ Những bệnh nhân ĐTĐ biểu hiện lâm sàng bệnh thần kinh đE rõ ràng thì kết quả chẩn đoán thường theo hướng hỗn hợp sợi trục-myelin
Trang 33+ Những bệnh nhân ĐTĐ đE biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi
ở mức độ nặng thì kết quả chẩn đoán điện theo hướng tổn thương nhiều sợi trục [8]
Nhược điểm: Việc thực hiện với BN phức tạp cần đòi hỏi chuyên môn sâu, tốn kém và không áp dụng được rộng rEi ở các tuyến cơ
sở, khó khăn hơn trong việc đánh giá nhanh trên lâm sàng
Đánh giá: Theo J.Kimura 1985 [39], giỏ trị trung bỡnh của vận tốc dẫn truyền TK vận ủộng (MCV) và cảm giỏc (SCV) như sau:
Dây TK Giữa Trụ Mác Chày
MCV (m/s) 59,3 ± 7,0 58,9 ± 4,4 49,5 ± 11,0 45,5 ± 7,6 SCV(m/s) 67,7 ± 8,8 64,8 ± 7,6 53,0 ± 11,8 51,2± 3,9
b) Thăm khám bằng Monofilament
Monofilament là những sợi dây nylon đơn được hiệu chuẩn trong khoảng 1,65-6,65mm, tạo ra một ứng suất uốn lặp lại Monofilament có giá trị càng cao thì càng cứng và càng khó uốn cong Có 4 loại monofilament:
- Loại monofilament 3,61mm
- Monofilament 4,17mm với lực cần thiết để uốn cong là 1,0g
- Loại 5,07mm với lực cần thiết để uốn cong là 10,0g
- Loại 6,10mm với lực cần thiết để uốn cong là 75,0g
Trong các loại monofilament trên loại 5,07mm/10g được mô tả như là loại tốt nhất để xác định sự mất cảm giác [5], [48], [50]
Monofilament được ấn trên da BN (thường là bàn chân) với một lực vừa đủ trong khoảng 1 giây, khi có tổn thương đáng kể về cảm giác BN
sẽ không thể phát hiện sự hiện diện của sợi nylon khi nó bị nén cong
xuống [trích từ 5], [48]
Ưu điểm:
Trang 34Monofilament là dụng cụ sàng lọc đơn giản rẻ tiền, thực hện đ−ợc nhanh để xác định bệnh lý thần kinh bàn chân, không phức tạp và áp dụng rộng rEi trên các tuyến y tế cơ sở
- Mặt mu chõn: giữa ủỏy ngún chõn thứ nhất và thứ 2
- Mặt gan chõn : + Đầu cỏc ngún chõn: thứ nhất, thứ 3, thứ 5
+ Đầu xương bàn chõn: cỏc ngún chõn thứ nhất,
thứ 3, thứ 5 + Hai ủiểm ở lòng bàn chõn, và 1 ủiểm ở gút chõn
- Monofilament đ−ợc ấn vuông góc với vị trí thử nghiệm với áp lực
đủ để uốn cong trong 1 giây (loại 5,07mm với lực cần thiết để uốn cong
là 10,0g) BN đ−ợc yêu cầu trả lời “có hoặc không” có hay không có cảm nhận của hiện diện monofilament tại vị trí ấn trên da bệnh nhân [38].Đỏnh giỏ cảm giỏc nụng theo IDF (International Diabetes Federation)
Trang 35c) Thăm khám bằng âm thoa 128 Hz [3], [11], [15],[18]
Đỏnh giỏ cảm giỏc sõu (cảm giỏc rung – cảm giỏc bản thể)
- Nguyờn lý: thụ thể (cơ, gõn, khớp) cung cấp thông tin áp lực trong sõu vị trớ và vận ủộng cỏc bộ phận cơ thể, giỳp xỏc ủịnh kớch thước, trọng lượng hỡnh khối của một vật, thông tin ủược truyền ủến tủy sống (sợi TK lớn cú myelin A α, A β, lờn ủồi thị (hệ thống dải cảm giỏc-cột sau)
Xương: ủúng vai trũ như một bộ cộng hưởng và truyền cảm giỏc rung qua da và mụ dưới da
Cảm giỏc rung thường bị suy giảm cựng với cảm giỏc bản thể
Tiến hành trờn ủầu chi, dựng õm thoa rung ở tần số 128 Hz
* Phương pháp Turning fork [18] là phương pháp dùng để đánh giá cảm giác rung (dụng cụ là một thanh kim loại dùng để giao thoa) Phương pháp này đơn giản, dễ làm, rất thuận tiện Trước khi tiến hành ở chân phải kiểm tra tiến hành ở vùng nhạy cảm bình thường (ở vai) để
đánh giá xem BN có cảm giác rung động bình thường hay không Tiến hành thử nghiệm phải làm nhiều nơi như ngón chân, gan bàn chân, bờ trong và bờ ngoài của bàn chân và so sánh hai bên, so sánh với người bình thường giúp cho sự đánh giá được khách quan Cảm giác rung ở người bình thường là f= 128/s (hoặc 8/8) Càng xa thần kinh trung ương thì cảm giác rung động càng giảm và cần chú ý là tốc độ dẫn truyền ở người cao tuổi
Bình thường: Dưới 40 tuổi thấp nhất là 6/8
Trên 40 tuổi thấp nhất là 4/8
Phương pháp này có một số nhược điểm: Cần phải có sự hợp tác chặt chẽ của BN với thầy thuốc, dụng cụ đo rung phải chính xác, đo
Trang 36trong điều kiện yên tĩnh Tốt nhất là phối hợp nhiều phương pháp khác nhau để chẩn đoán xác định
- Kích thích điểm tại chỗ
- Kiểm tra cảm giác nhận biết: sờ đồ vật nhọn , tù, sắc
- Kiểm tra cảm giác nóng lạnh (với nhiệt độ khác nhau)
- Kiểm tra xem có liệt không, nếu đi bộ khó khăn có thể vấp ngE tức là tổn thương cảm giác sâu
- Các phương pháp khác như đE mô tả trên Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh, khám bằng Monofilament [18]
d) Thăm khám bằng nhiệt [3], [9], [15]
Dùng ống nghiệm ủựng nước núng 45 độ C hoặc nước mát 20 độ C
ỏp trờn mặt da ở từng vị trí cần đánh giá của bệnh nhõn, đặt từng nơi bình thường và so sánh các vị trí vừa làm vừa hỏi bệnh nhõn ủể ủỏnh giỏ
cảm giỏc về nhiệt
A/ Tiêu chuẩn chẩn đoán sàng lọc bệnh thần kinh ngoại vi do
ĐTĐ của Hiệp hội thần kinh Anh năm 2001 [31], [50]
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:
- Cho điểm triệu chứng cơ năng và cho điểm khám lâm sàng
- Sàng lọc giữa hai điểm triệu chứng cơ năng và điểm khám lâm sàng để có chẩn đoán BTKNV
* Cho điểm triệu chứng:
- Cảm nhận cảm giác thế nào?
+ Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn chân (2 điểm)
+ Mỏi, co rút hay đau nhức (1 điểm)
Tối đa là 2 điểm
- Triệu chứng ở đâu?
+ ở bàn chân (2 điểm)
Trang 37+ Chỉ có ban ngày (0 điểm)
Tối đa 2 điểm:
- Triệu chứng giảm khi nào?
+ Lúc đi lại (2 điểm)
+ Lúc đứng (1 điểm)
+ Lúc ngồi, nằm hay lúc nghỉ ngơi (0 điểm)
Tối đa 2 điểm:
* Cho điểm triệu chứng có thể đ−ợc xác định nh− sau:
+ Mất (2 điểm cho mỗi chân)
+ Có (1 điểm cho mỗi chân)
- Cảm giác rung:
+ Mất hoặc giảm (1 điểm cho mỗi chân)
- Cảm nhận nhiệt:
+ Giảm,hoặc mất (1 điểm cho mỗi chân)
-Cảm nhận đau khi khám bằng monofilament
+ Mất (1 điểm cho mỗi chân)
Trang 38* Cho điểm khám lâm sàng có thể được xác định như sau:
Câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh bằng những câu hỏi và bằng cách
đánh dấu mỗi câu trả lời cho mỗi mục trong 4 câu hỏi dưới đây:
Phỏng vấn bệnh nhân: Có 2 câu hỏi
Câu hỏi 1: Đau có 1 hoặc nhiều hơn các đặc điểm sau đây không?
1 Cảm giác bỏng rát Có Không
2 Lạnh làm đau đớn Có Không
3 Đau như sự bị điện giật Có Không
Câu hỏi 2: Đau có kết hợp với 1 hoặc nhiều hơn 1 triệu chứng dưới
đây ở cùng 1 vùng không?
4 Đau nhói nhẹ ở trong da Có Không
5 Cảm giác tê buồn (như kiến bò) Có Không
6 Tê cóng Có Không
7 Ngứa Có Không
Trang 39- Đau phát hiện như thế nào?
- Kiểu đau: Thời gian cụ thể ban ngày hoặc ban đêm khi mà đau rất mạnh
- Hiện diện của đau can thiệp vào những gì với mức độ như thế nào? + Thường xuyên 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Có thuốc hoặc phương pháp điều trị gì cho bệnh nhân bị đau hiện nay?
- Phương pháp điều trị đang có giảm nhẹ được bao nhiêu %?
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% = không giảm 100% = giảm hoàn toàn
Trang 402 Giảm hoặc mất các phản xạ gân xương
3 Rối loạn tính nhạy cảm đặc hiệu về tính chất hoặc về tính lan rộng
4 Những rối loạn thần kinh thực vật
B Các triệu chứng cận lâm sàng
1 Các dấu hiệu về điện cơ chẩn đoán
2 Kết quả sinh thiết thần kinh
3 Kết quả xét nghiệm thành phần dịch nEo tuỷ
Tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán :
- Có một điểm trong mỗi cột A và B
- Hoặc điểm 1 và điểm 3 cột A
- Hoặc điểm 1 hoặc điểm 2 cột B (về tiêu chuẩn này BN có thể không
có triệu chứng lâm sàng )
1.6.1 Điều trị bệnh TKNV do ĐTĐ [47]
- Kiểm soỏt ủường mỏu tốt: theo Hiệp hội ĐTĐ thế giới
Glucose mỏu ủúi: < 6,0 mmol/l
Glucose mỏu sau ăn 2 giờ: < 8,0 mmol/l
HbA1c < 6,5%
Dựng thuốc giảm ủau:
Giảm ủau khỏng viờm non steroid: Ibuprofen
Thuốc chống trầm cảm 3 vũng: Amitriptylin, Nortriptylin
Thuốc chống ủộng kinh: Gabapentin, Carbamazepin, Pregabalin
Cỏc thuốc khỏc: Mexiletine, Capsaicin
Dự phòng biến chứng muộn bệnh lí TKNV do ĐTĐ (biến chứng bàn chân) [41], [47]