BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CAO TUỔI có hội CHỨNG CHUYỂN hóa

Mối liên quan giữa BCTKNV với mức độ kiểm soát HbA1C...72 Năm 2005, theo nghiên cứu của Huang và cộng sự năm 2005 trên 57 BN ĐTĐ týp 2 kết luận tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh

LÊ THI MINH NGUYỆT

BIÕN CHøNG THÇN KINH NGO¹I VI

ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2

CAO TUæI

Cã HéI CHøNG CHUYÓN HãA

Chuyên ngành : Nội- Lão khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ

HÀ NỘI – 2016

thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc cùng các Khoa, Phòng Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện YHCT Bộ công an đã giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ người cô trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể khoa Khám bệnh, Khoa nội tiết chuyển hóa Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Khoa Khám bệnh, Khoa Ngũ quan Bệnh viện Y học Cổ truyền Bộ công an đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Lê Thị Minh Nguyệt

Tôi là Lê Thị Minh Nguyệt, học viên Chuyên khoa II khóa 28, chuyên

ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

ý của lãnh đạo khoa và nhóm nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Người viết cam đoan

Lê Thị Minh Nguyệt

ADA : American Diabetes Association

(Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)BCTK: Biến chứng thần kinh

BCTKNV: Biến chứng thần kinh ngoại vi

(Chỉ số khối cơ thể)

HCCH : Hội chứng chuyển hóa

HDL : High Density lipoprotein

IDF : International Diabetes Federation

(Hiệp hội đái tháo đường thế giới)LDL : Low Density lipoprotein

NCEP-ATPIII : National cholesterol Education Program Adult Trealment

Panel III (Chương trình quốc gia về cholesterol tại Mỹ - phiên bảnIII, điều trị cho người trưởng thành)

NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey

RLCH: Rối loạn chuyển hóa

WHO : World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC 5

TÀI LIỆU THAM KHẢO 9

PHỤ LỤC 9

DANH MỤC BẢNG 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 12

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường 3

1.1.3 Phân loại Đái tháo đường 4

1.1.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ: 4

Chỉ số 4 Mục tiêu 4

HbA1C 4 < 7 %(cá thể hóa) 4

Glucose máu đói 4

80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l 4

Glucose máu sau ăn 4

<180 mg/dl (< 10mmol/l) 4

1.1.5 Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ 5

1.2 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (HCCH) 7

1.2.1 Khái niệm 7

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 8

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của NCEP-ATP III chỉnh sửa cho người châu Á vì tiêu chuẩn này dễ áp dụng trong cộng đồng, có tính khả thi cao, cho kết quả chính xác, rất hữu ích trong đánh giá lâm sàng 8

1.2.3 Dịch tễ 9

1.3 TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 10

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng TK ngoại vi 16

1.3.4 Phân loại - triệu chứng lâm sàng bệnh thần kinh do ĐTĐ 17

1.3.4.1 Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ: 17

1.3.5 Cách chẩn đoán biến chứng TKNV ở BN ĐTĐ 22

1.3.6 Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ 29

1.3.7 Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi 30

CHƯƠNG 2 35

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 36

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu 36

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 36

Quá trình thăm khám được tiến hành theo bệnh án mẫu đã được xây dựng 36

2.3.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng 36

2.3.2 Khám bệnh 37

2.3.3 Thăm khám bằng bộ dụng cụ 37

2.3.4 Điện cơ: Điện cơ tứ chi, được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa thần kinh bệnh viện Lão Khoa Trung ương 39

2.3.5 Chẩn đoán BCTKNV: Chẩn đoán bao gồm Lâm sàng và Điện cơ 39

2.3.6 Phân biệt tổn thương TKNV sợi lớn và TKNV sợi nhỏ 42

2.3.7 Đánh giá các yếu tố nguy cơ 42

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 44

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 44

CHƯƠNG 3 44

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM 45

3.1.1 Tuổi (năm) 45

3.1.4 Chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m²) 46

Tỷ lệ thừa cân và béo phì ở nhóm nghiên cứu là 61,65%, nhóm chứng là 45,6% 47

3.2 KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở HAI NHÓM 47

3.2.1 Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi 47

3.2.2 Mức độ tổn thương theo thang điểm hỏi bệnh 48

3.2.3 Mức độ tổn thương theo thang điểm khám bệnh 49

3.2.4 Đặc điểm tổn thương TKNV 49

3.2.5 Tỷ lệ các triệu chứng cảm giác chủ quan 50

3.2.6 Đặc điểm rối loạn chức năng thần kinh khi khám theo bộ dụng cụ 50

3.2.7 Đặc điểm biến chứng sợi nhỏ, sợi lớn, sợi hỗn hợp 52

3.2.8 Đặc điểm các dấu hiệu tổn thương thực thể tại bàn chân 52

3.3 MỐI LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở NHÓM CÓ HCCH 53

Yếu tố 53 p 53 Tuổi 53 <0,01 53 BMI 53 <0,05 53 Glucose máu lúc đói 53

<0,05 53

HbA1c 53

<0,01 53

Cho 53

>0,05 53

Tri 53

<0,05 53

HDL-C 53

>0,05 53

LDL-C 53

>0,05 53

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58

Về tuổi:58 Về giới: 59 Thời gian mắc bệnh: 59

Thời gian mắc bệnh trung bình của cả nhóm là 9,84 ± 6,74 (Bảng 3.3).Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ BCTKNV tăng lên theo thời gian mắc bệnh(Bảng 3.13) Thời gian mắc bệnh là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến BCTKNV Trong số bệnh nhân chúng tôi gặp cả bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện 2 tháng và lâu nhất là 30 năm So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn [54] tiến hành trên đối tượng với thời gian mắc bệnh chủ yếu dưới 5 năm thì thời gian mắc bệnh ở nhóm nghiên cứu chúng tôi cao hơn, trung bình là 10,46±6,19 (Bảng 3.3) 59

4.2 BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 60

4.2.1 Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở BN ĐTĐ có HCCH 60

4.2.2 Mức độ tổn thương theo thang điểm hỏi bệnh 61

4.2.3 Mức độ tổn thương theo thang điểm khám bệnh 62

4.2.4 Về đặc điểm triệu chứng lâm sàng qua thăm khám và hỏi bệnh 62

4.2.5 Về đặc điểm rối loạn chức năng thần kinh khi khám theo bộ dụng cụ 66

4.2.6 Về tỷ lệ biến chứng sợi lớn, sợi nhỏ và sợi hỗn hợp 66

4.2.7 Đặc điểm các dấu hiệu tổn thương thực thể tại bàn chân 67

4.3 MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI BCTKNV Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 69

4.3.1 Mối liên quan về tuổi 69

4.3.2 Mối liên quan đến BMI, vòng bụng 69

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nhóm BN có BMI ≥ 23 có nguy cơ mắc BCTKNV cao gấp 2,19 lần so với nhóm BN có BMI<23 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05(Bảng 3.14) 69 Nhóm BN béo bụng có nguy cơ mắc BCTKNV cao gấp 3,08 lần so với nhóm BN có vòng bụng

bình thường (Bảng 3.15) Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn những chất béo không este hóa, các cytokin và adiponectin Các yếu tố này làm tăng tạo khả năng gây viêm của nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Duy Mạnh

trong 80 bệnh nhân ĐTĐ có 56 bệnh nhân (70%) có BMI > 23 tức là có biểu hiện thừa cân Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác như Nguyễn Quốc Anh và Đỗ trung Quân nhóm BMI > 23 chiếm 69,5 %[] 70 4.3.3 Mối liên quan đến thời gian mắc bệnh 70 4.3.4 Mối liên quan giữa BCTKNV với mức độ đường máu lúc đói khi nghiên cứu biến

chứng 71 4.3.5 Mối liên quan giữa BCTKNV với mức độ kiểm soát HbA1C 72 Năm 2005, theo nghiên cứu của Huang và cộng sự năm 2005 trên 57 BN ĐTĐ týp 2 kết luận

tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh hông khoeo trong và hông khoeo ngoài đều thấp hơn những ở bệnh nhân có HbA1c >8,5% so với nhóm HbA1c chấp nhận được <8,5% [] 73 Năm 2012 Nguyễn Trọng Hưng cũng đưa ra kết luận việc kiểm soát glucose máu kém

(HbA1c >8,0%) làm biến đổi nặng các chỉ số trên thăm dò điện sinh lý và sự kiểm soát glucose máu làm giảm có ý nghĩa tiến triển nặng của BCTKNV [] 73 Năm 2013, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu về một số yếu tố nguy cơ trên bệnh TKNV ở

bệnh nhân ĐTĐ typ2 cho thấy kiểm soát glucose máu chưa tốt là một yếu tố nguy

cơ tổn thương dây thần kinh giữa vận động về tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng ở chi trên và ảnh hưởng đến biên độ đáp ứng của dây thần kinh hông khoeo trong, hông khoeo ngoài ở chi dưới [80] 73

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo khuyến cáo của ADA 2015 4

Bảng 1.2 Kiểm soát glucose máu theo Bảng khuyến cáo của Hội ĐTĐ Châu Âu dành cho người cao tuổi (2001-2004) [] 5

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi 16

Bảng 1.4 Bảng phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ 17

Bảng 1.5 Các giai đoạn: Những triệu chứng và dấu hiệu của BCTKNV 21

Bảng 1.6 Bộ sàng lọc từ Vương Quốc Anh 28

Bảng 2.1 Phân biệt tổn thương TKNV sợi lớn và TKNV sợi nhỏ 42

Bảng 2.2 Phân loại BMI cho khu vực Đông Nam Á 43

Bảng 2.3 Phân loại THA theo JNC VII 43

Bảng 2.4 Kiểm soát Glucose máu theo Bảng khuyến cáo của Hội ĐTĐ Châu Âu dành cho người cao tuổi (2001-2004) 44

Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố theo giới của 2 nhóm 46

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh của hai nhóm 46

Bảng 3.4 Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi 47

Bảng 3.5 Tỷ lệ về mức độ mức độ tổn thương theo thang điểm hỏi bệnh 48

Bảng 3.6 Tỷ lệ về mức độ tổn thương theo thang điểm khám bệnh 49

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương TKNV 49

Bảng 3.8 Đặc điểm rối loạn chức năng thần kinh khi khám theo bộ dụng cụ 51

Bảng 3.9 Đặc điểm biến chứng sợi nhỏ, sợi lớn, sợi hỗn hợp 52

Bảng 3.10 Đặc điểm các dấu hiệu tổn thương thực thể tại bàn chân 52

Bảng 3.11 Liên quan giữa BCTKNV và các yếu tố nguy cơ 53

Bảng 3.12 Liên quan với giới ở nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.13 Liên quan với thời gian mắc bệnh ở nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.14 Liên quan với chỉ số khối cơ thể ở nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.15 Liên quan với vòng bụng ở nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.16 Liên quan với tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.17 Liên quan với mức độ kiểm soát đường máu ở nhóm nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm BMI của hai nhóm 47 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng cảm giác chủ quan 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết chuyển hóa tăng glucose máumạn tính gây ảnh hưởng tới hầu hết các cơ quan trong cơ thể Theo dự báocủa IDF số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới 387 triệu (năm 2014), tăng thêm 205triệu (năm 2030), trong đó 24,2% người trên 65 tuổi, đặc biệt các nước đangphát triển gia tăng 30,8% [i]

Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học ĐTĐ của WHO cho thấy rằng tần sốmắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, Việt Nam nằm trong số các quốc gia có sốngười mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh, tỉ lệ người cao tuổi năm 2007 là 9,45%,

dự báo tỉ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029 [ii]

Trong số các biến chứng của bệnh ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại vi

là một biến chứng gây ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân nhưngthường được phát hiện muộn do không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng Tỷ lệ

tử vong, loét và cắt cụt chân ở người bệnh ĐTĐ ngày càng tăng cao [iii].Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm với 6487 bệnh nhân ĐTĐ tại Vương QuốcAnh nhận thấy tỷ lệ BCTK do ĐTĐ khoảng 28,5% Tỷ lệ này cao tới 44% ởnhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 70–79 [iv] Ước tính tại Mỹ, biến chứng thầnkinh do ĐTĐ chiếm tới 50% - 70% các trường hợp cắt cụt không do chấnthương, và con số thống kê cũng tương tự tại Vương quốc Anh [v] Việt Nam,theo thống kê của Bệnh việt Việt Đức năm 2005, gần 60% BN cắt cụt chi dưới

là bệnh nhân ĐTĐ không phải do tai nạn [vi]

Vì vậy, việc chẩn đoán sớm biến chứng thần kinh ngoại vi trở thành yếu

tố quyết định trong điều trị và tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi ởngười bệnh ĐTĐ Kết quả từ nghiên cứu DCCT và nghiên cứu Scandinavian

đã khẳng định rằng việc chẩn đoán sớm bệnh thần kinh ĐTĐ phối hợp kiểmsoát tốt glucose máu có thể ngăn ngừa khởi phát và tiến triển của bệnh thần

kinh ĐTĐ [vii], [viii] Theo khuyến cáo ADA từ năm 2005, tất cả BN ĐTĐ týp 2mới mắc và ĐTĐ týp 1 sau 5 năm cần được tầm soát BCTKNV Cần thămkhám lâm sàng hàng năm để chẩn đoán sớm bệnh [ix].

Hiện nay, trên Thế giới chẩn đoán BCTKNV chủ yếu dựa vào thămkhám lâm sàng, búa phản xạ, Monofilement semmes-Weinstein, âm thoaRydel-Seiffer, kim Neurotips, bút thử nhiệt độ TIP-THERM và chẩn đoánđiện cơ Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là một phương pháp sàng lọc có độnhạy và độ đặc hiệu cao, đơn giản, rẻ tiền để xác định tổn thương thần kinhngoại vi ở BN ĐTĐ [x]

Hội chứng chuyển hóa-một tình trạng kháng Insulin, còn được gọi là hộichứng X hay hội chứng rối loạn chuyển hóa, được quan tâm đặc biệt vì ảnhhưởng của nó tới sức khỏe cộng đồng

Khi nghiên cứu ở những người mắc bệnh ĐTĐ, THA hoặc bệnh mạchvành, tỷ lệ mắc HCCH cao hơn đáng kể so với dân số nói chung Tỷ lệ mắcHCCH theo tiêu chuẩn WHO có tới từ 70% đến 92% trong các đối tượng mắcĐTĐ ở châu Âu [xi]

Vậy vấn đề đặt ra là HCCH có làm nặng hơn BCTKNV vì tính chất phốihợp đa yếu tố nguy cơ không? Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứunày nhằm mục tiêu sau:

týp 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa

ngoại vi ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có hội chứng chuyển hóa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưngbằng rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid kết hợp giảm tuyệt đối haytương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin

Năm 2008-2009 theo Tạ Văn Bình và cộng sự tỷ lệ mắc ĐTĐ trên đốitượng 30-69 tuổi trên toàn quốc là 5,7% Trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại khu vựcthành phố là 6,9%[xii]

Năm 2010 Việt Nam có 1.646.600 người mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi 20-79,trong đó nhóm tuổi 60-79 có 707.000 người mắc bệnh[2]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường

chuẩn sau:

1- Glucose máu bất kỳ tăng ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theo các triệuchứng kinh điển của tăng glucose máu như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầysút cân

2-Glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8h) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L).3-Nghiệm pháp tăng đường huyết có Glucose huyết tương tăng ≥ 200mg/dL(11,1 mmol/L) sau khi uống 75g glucose 2h

Chú ý: Tiêu chuẩn 1và 2, xét nghiệm cần làm lại lần 2 để chẩn đoán xácđịnh

1.1.3 Phân loại Đái tháo đường

A Đái tháo đường týp 1

Do sự phá hủy tế bào beta của tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

B Đái tháo đường týp 2

Do kháng insulin hoặc rối loạn tiết insulin, dẫn tới tăng sản xuất glucose ởgan, giảm sử dụng glucose ở tế bào ngoại vi dẫn tới tăng glucose máu[xiv]

C.Đái tháo đường thai kỳ

Là sự rối loạn dung nạp Glucose ở bất kỳ mức độ nào với ghi nhận khởiphát lần đầu tiên trong thời kỳ có thai, không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạpGlucose có thể có từ trước khi mang thai nhưng không được phát hiện [1]

D Đái tháo đường thứ phát

- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết: Viêm tụy, cắt bỏ tuỵ do nhiều nguyên nhân,chấn thương tụy, xơ nang tụy, sỏi tụy, ung thư tụy

- Các bệnh lý nội tiết: Hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường

chức năng tuyến giáp, cường chức năng tuyến yên (bệnh to đầu chi)

- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: thuốc lợi tiểu, thuốc tránh thai…

- ĐTĐ do một số bệnh nhiễm trùng: Sởi, nhiễm khuẩn khác.

1.1.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ:

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo khuyến cáo của ADA 2015

HbA1C < 7 %(cá thể hóa)

Glucose máu đói 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l

Glucose máu sau ăn <180 mg/dl (< 10mmol/l)

Mục tiêu HbA1C có thể chặt chẽ hơn (6% - 6,5%) cho một số bệnh nhân,với người trẻ, khỏe mạnh nếu không làm tăng nguy cơ hạ glucose máu hay tác

dụng phụ của điều trị Những bệnh nhân thích hợp là những bệnh nhân thời gianmắc ĐTĐ ngắn, kỳ vọng sống dài, không có bệnh tim mạch nặng.

HbA1C ít chặt chẽ hơn (7,5% - 8 %) với người lớn tuổi nguy cơ đi kèmtăng tỷ lệ tử vong là những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose máu nặng, kỳvọng sống ngắn, biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ nặng, nhiều bệnhkèm theo

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi, có nhiều bệnhnội khoa đồng mắc, nhiều nguy cơ nên chúng tôi kiểm soát glucose máu theokhuyến cáo của hội ĐTĐ châu Âu dành cho người cao tuổi (2001-2004)

Bảng 1.2 Kiểm soát glucose máu theo Bảng khuyến cáo của Hội ĐTĐ

1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ

a Biến chứng thần kinh:

Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ là hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của tìnhtrạng tăng glucose máu và hiện tượng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽncủa vi mạch cung cấp máu cho hệ thần kinh.

Các tổn thương thần kinh thường gặp:

- Viêm đa dây thần kinh ngoại vi (polyneuropathy)

- Viêm đơn dây thần kinh không đối xứng (mononeuropathy)

+ Bàn chân Charcot do tổn thương khớp bàn chân và ngón chân làmvòm bàn chân mất độ cong, bàn chân phẳng và rộng ra làm bệnh nhân đi lạikhó khăn Bàn chân Charcot là điều kiện thuận lợi tạo cho sự tạo thành mộthay nhiều vết loét [xvi]

macroalbumin niệu → suy thận mạn, đối với ĐTĐ týp2 do bệnh diễn biến âmthầm nên ngay từ thời điểm chẩn đoán có thể đã có macroalbumin niệu hoặc đã

có suy thận mạn [xvii]

c Biến chứng tại mắt

Tổn thương võng mạc rất thường gặp bởi tình trạng tăng glucose máukéo dài có thể dẫn đến giảm thị lực hoặc mù lòa (cải thiện khi glucose máu vềbình thường) [15]

+ Bệnh võng mạc không tăng sinh

+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

+ Bệnh võng mạc tăng sinh

Đục thủy tinh thể: Đục thủy tinh thể do ĐTĐ có 2 thể: thể dưới vỏ vàlão hóa

1.1.5.2 Biến chứng mạch máu lớn

Là một nguyên gây ra tử vong của ĐTĐ, nguyên nhân chủ yếu do vữa

xơ động mạch Vữa xơ động mạch thường xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐvới đặc điểm lan tỏa và ở phần xa chi Ngoài ra do tăng kết tập tiểu cầu, tăngFibirinogen, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, rối loạn đông máu lànguyên nhân gây tổn thương mạch máu lớn

Biến chứng mạch máu lớn trong bệnh ĐTĐ gồm:

- Tổn thương mạch máu não có thể đột quỵ (xuất huyết não, nhồi máu não)

- Tổn thương động mạch vành có thể gây thiếu máu cơ tim hoặc nhồimáu cơ tim

- Tổn thương động mạch chi dưới dẫn đến loét, hoại tử hoặc tắc mạch chi

1.2 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (HCCH)

1.2.1 Khái niệm

Khái niệm về HCCH bắt đầu được đề cập đến từ những năm 20 của thế

kỷ trước Đầu tiên, Kyllin đã mô tả HCCH là một tập hợp những rối loạn baogồm tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte Sau đó, Vague đã nhấnmạnh sự phối hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rốiloạn chuyển hóa, bệnh tim mạch và đái tháo đường [xviii]

HCCH là một trong những thách thức hiện nay về sức khỏe cộng đồng ởcác nước đã và đang phát triển, bao gồm một tập hợp các biểu hiện: béo phìnội tạng, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose và THA Trong haithập kỷ qua đã có sự gia tăng đột biến về số người mắc HCCH trên toàn cầulàm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ gấp 5 lần, bệnh tim mạch gấp 2-3 lần, phá vỡ mục tiêu

y tế của nhiều quốc gia

Tỷ lệ mắc HCCH tăng dần theo tuổi, bắt đầu tăng nhanh từ lứa tuổi trungniên Theo kết quả của NHANES 2003-2006 tỷ lệ mắc HCCH tăng lên theotuổi khoảng 20% ở nam và 16% ở nữ trên 40 tuổi [xix]

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCHcủa NCEP-ATP III chỉnh sửa cho người châu Á vì tiêu chuẩn này dễ áp dụngtrong cộng đồng, có tính khả thi cao, cho kết quả chính xác, rất hữu ích trongđánh giá lâm sàng

Tiêu chuẩn của NCEP- ATP III (NCEP-National cholesterol Education

Program) [xx]:

Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có từ 3 yếu tố trở lên trong 5yếu tố:

- Rối loạn glucose máu (glucose máu khi đói ≥ 5,6 mmol/l)

- Béo bụng (vòng eo > 102 đối với nam và > 88 cm đối với nữ)

- TG máu cao (≥1,7 mmol/l)

- HDL-C thấp (<1,0mmol/l ở nam và <1,3mmol/l ở nữ)

- Huyết áp ≥ 130 và/hoặc ≥ 85mmHg [16]

Theo thống nhất chung của ATP-III sửa đổi 2005, vòng eo chỉnh sửa chophù hợp quốc gia, đối với người Châu Á là ≥ 90cm ở nam, ≥ 80cm ở nữ.

1.2.3 Dịch tễ

Ngày nay HCCH gia tăng nhanh ở khắp mọi nơi trên Thế giới, tỷ lệ mắccao nhất ở Hoa kỳ Năm 2001, tại Bắc Mỹ điều tra trên 1419 người dân vùngOmani từ 20 tuổi trở lên theo tiêu chuẩn NCEP-ATP III tỷ lệ mắc HCCH là21% (19,5% ở nam và 23 % ở nữ) [xxi] Tỷ lệ HCCH ở các nước Châu Âutrong cộng đồng nói chung khoảng 24% Ở Châu Á theo nghiên cứu của Pan

XR và cộng sự, năm 1997 cho thấy Trung Quốc và Nhật Bản tỷ lệ HCCH ởlứa tuổi > 40 là 28% [xxii]

Theo Hồ Thị Kim Thanh (2014) nghiên cứu trên cộng đồng 740 ngườicao tuổi ở Hải Dương, tỷ lệ mắc HCCH theo tiêu chuẩn NCEP-ATP III là38,1% tăng dần theo tuổi và nữ nhiều hơn nam [11]

Khi nghiên cứu ở những người mắc bệnh ĐTĐ,THA hoặc bệnh mạchvành tỷ lệ mắc HCCH cao hơn đáng kể so với dân số nói chung

Nguyễn Thành Công và Nguyễn Thy Khuê (2005) nghiên cứu 608 BNĐTĐ typ 2 có 91,4% người có HCCH theo tiêu chuẩn WHO và 77,6% cóHCCH theo NCEP-ATP III [xxiii]

Năm 2007, Nguyễn Cảnh Toàn, Lương Trung Hiếu, Ngô Quốc Thái vàcộng sự cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân tăng huyết áp là 56,3% (namchiếm 40,3%, nữ 72,1%) theo tiêu chuẩn NCEP-ATP III chỉnh sửa [xxiv]

1.3 TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1 Định nghĩa

Bệnh thần kinh do ĐTĐ là bệnh của các dây, rễ, đám rối, dây thần kinhtuỷ sống và các dây thần kinh sọ não do rối loạn chuyển hoá và bệnh lý vimạch là căn nguyên chính gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ Bệnh dẫnđến rối loạn chức năng vận động, cảm giác và thực vật dinh dưỡng [xxv]

Năm 1998 tại hội nghị Quốc tế về chẩn đoán và điều trị tổn thương thầnkinh ĐTĐ ở các bệnh nhân ngoại trú đã thống nhất thông qua định nghĩa vềbệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ như sau: Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là

sự có mặt của các triệu chứng và hoặc dấu hiệu của tổn thương thần kinhngoại vi sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác [xxvi], [xxvii]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

Hiện nay trong ĐTĐ người ta cho rằng có những yếu tố đóng vai tròcăn nguyên chính gây tổn thương TK ở người ĐTĐ là:

- Rối loạn chuyển hóa

- Bệnh lý vi mạch

- Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa củasợi TK [xxviii]

1.3.2.1 Cơ chế rối loạn chuyển hóa

Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thànhsorbitol qua con đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua con đườnghexosamin, và hoạt hóa protein kinase C (PKC) qua con đường tổng hợp mớidiacylglycerol (DAG)

Sơ đồ các con đường CH gây tổn thương do sự tăng đường huyết

Nguồn: Textbook of diabetes, 2010

* Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action)

Thuật ngữ “đa chức rượu” được dùng để nói về sản phẩm đươc tạo ra

từ quá trình giáng hóa của glucose

Sơ đồ chuyển hóa glucose theo con đường polyol

Men aldose reductase với sự tham gia của NADPH+ sẽ khử glucosethành sorbitol Sorbitol có thể oxy hóa lại thành fructose dưới tác dụng củasorbitol dehydrogenase và NADH+ Aldose reductase là loại enzym có hoạttính mạnh nhưng ái lực đối với glucose lại yếu Do vậy, trong điều kiện bình

thường lượng glucose chuyển thành sorbitol ít và quá trình này chỉ hoạt độngmạnh ở điều kiện tăng glucose máu.

Trên người ĐTĐ, môi trường tăng glucose máu tạo điều kiện thuận lợicho enzym aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiềutrong khi đó quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên dẫn đến hiệntượng nồng độ sorbitol tăng cao Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bàolàm thay đổi áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển ion Na+ và K+trởnên bất thường Hiện tượng này xảy ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelintừng đoạn

Mặt khác hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợpmyoinositol gây ứ đọng quá mức ion Na+ trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫntruyền TK Cuối cùng fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose và cácprotein cấu trúc của tế bào TK, gây tổn thương trực tiếp sợi TK

* Thiếu myoinositol

Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon Do

có cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucosemột chất vận chuyển Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung củamyoinisitol ở một số tổ chức, bao gồm cả tế bào TK

Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose 6phosphate chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên những người này lượngmyoinositol giảm đi Trong tế bào TK, lượng myoinositol cao hơn trong huyếttương 39-90 lần Chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xungđộng TK và vận chuyển các ion Na+, K+, Ca++ trong sợi trục Giảmmyoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na+-K+-ATPase, gâytăng Na+ trong tế bào Cơ chế này phối hợp với các yếu tố làm giảm tốc độdẫn truyền TK, rối loạn chức năng của tế bào TK

* Glycat hóa không enzym

Thuật ngữ “Glycat hóa” (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữamột nhóm amin và một aldehyd Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi làGlycosyl hóa (glycosylation) Hiện tượng “Glycat hóa” xảy ra theo 2 giai đoạn:

+ Bình thường, tốc độ giữa hai quá trình kết hợp (tạo thành kiềm Schiff)

và phân tách xảy ra tương đương nhau Khi nồng độ glucose tăng cao phản ứngnày có hướng nghiêng về tạo ra cả sản phẩm ngưng kết với đường

+ Ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose vớicác protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp từ tế bàothần kinh

Sơ đồ chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation

* Con đường hoạt hóa PKC

Tăng glucose máu sẽ tăng phân giải thành Diacylglycerol (DAG) vàhoạt hóa protein kinase C (PKC) Chất này sẽ ức chế Nitric oxid synthase(NOS) và tăng sản xuất các chất prostaglandin Ngoài ra, PKC hoạt hóa cũnggây tăng tổng hợp các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc nội mạc làm tăng sinhcác tế bào cơ trơn mạch máu hậu quả là là rối loạn chức năng thành mạch, tổnthương tế bào nội mô

* Quá trình stress oxy hóa.

Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn hoạtđộng ở quỹ đạo ngoài cùng Đặc tính này làm cho tiểu phân có tính hoạt độngrất mạnh vì có khuynh hướng lấy một điện tử khác của phân tử bên cạnh đểghé với điện tử đơn độc của mình Phân tử bị mất điện tử lại trở thành mộtgốc tự do và tác dụng cứ lan truyền gây ra chuỗi phản ứng gốc Các gốc tự dođược tạo nên sẽ gây proxy hóa lipid làm tổn thương màng tế bào

Trên người ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết làm tăng tạo các gốc tự

do gây mất cân bằng giữa quá trình oxy hóa và quá trình chống oxy hóa tạonên tình trạng stress oxy hóa Các chất chứa oxy phản ứng (Reactive OxygenSpecies) có thể tác động vào nhiều con đường truyền tín hiệu như các protein

G, các protein Kinase, các kênh ion, các yếu tố sao mã làm thay đổi chứcnăng nội mạc bởi nhiều cơ chế khác nhau [xxix]

có biểu hiện hẹp đường kính mạch máu Có một trường hợp thấy mạch nuôicác bó sợi TK bị tắc do huyết khối [xxx]

Nghiên cứu lưu huyết đồ cho thấy ở giai đoạn tổn thương vi mạch, độnhớt của máu tăng cao Nguyên nhân là do tăng tập trung tiểu cầu, biến dạnghồng cầu, tăng sức cản thành mạch, giảm dòng chảy mao mạch dẫn đến thiếumáu nuôi thần kinh Gần đây, có tác giả nhận thấy khi giảm cung cấp oxy cho

tế bào thần kinh sẽ gây giảm tốc độ dẫn truyền TK và nếu cung cấp lại oxy,tốc độ dẫn truyền sẽ hồi phục sau một thời gian ngắn (Theo P.J.Dyck,1989)

Vai trò của heparin sulfate:

+ Làm dày màng đáy mao mạch

+ Hình thành các huyết khối nhỏ

Các tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng hợp heparin sulfate

và prostacyclin (những chất có tác dụng giãn mạch và chống kết dính tiểucầu) Trong tiểu cầu, quá trình peroxy hóa lipid tạo nên các gốc tự do hoạt hóamen phospholipase A2 và tổng hợp thromboxane A2 là các yếu tố co mạch vàngưng tập tiểu cầu Hai quá trình này phối hợp với nhau ở tế bào nội mô vàtiểu cầu của người ĐTĐ dẫn đến tình trạng xuất hiện các huyết khối nhỏ

Ngoài ra, giảm heparin sulfate còn làm các protein trong huyết thanhtăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng glycoprotein

Tất cả quá trình rối loạn trên sẽ gây tắc mạch nuôi TK và dẫn đến tổnthương sợi trục không hồi phục

Mới đây, Yonger và CS, sau đó là Llewelyn, Thomas và King đã nhậnthấy có thêm yếu tố viêm tham gia vào biến chứng TK do ĐTĐ Đặc biệt, cáctác giả nhấn mạnh vai trò của tế bào lympho T trong hiện tượng viêm thứ phátmạch nuôi thần kinh ở người ĐTĐ góp phần tạo nên cơ chế vi mạch của tổnthương TK ở người ĐTĐ

1.3.2.3 Vai trò của cơ chế tự sửa chữa sợi TK

Quá trình tự sửa chữa sợi thần kinh bị tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ.Nguyên nhân do giảm các chất peptide giúp phục hồi và tái sinh sợi TK như yếu

tố tăng trưởng thần kinh (NGF), yếu tố dinh dưỡng thần kinh nguồn gốc từ não(brain-derived neurotrophic factor), các yếu tố tăng trưởng giống insulin IGF(the insulin-like growth factor), yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch (vascularendothelia growth factor) [xxxi]

Hơn nữa, do các kháng thể kháng insulin giống cấu trúc của insulin nên

có thể phản ứng với NGF gây loạn dưỡng thần kinh Nên giảm hoạt độnginsulin và các yếu tố tăng trưởng IGF-1, IGF-2 góp phần vào việc tạo ra cáctriệu chứng thần kinh ở người ĐTĐ [5]

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng TK ngoại vi

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi

Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi

Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

được

Những yếu tố nguy cơ không thể thayđổi được

Kiểm soát đường huyết kém Tuổi

Nguồn: “Diabetic Neuropathy” Oxford Diabetes Librar

- Kiểm soát đường huyết:

Nghiên cứu EURODIAB đã chỉ ra rằng khi tăng mỗi độ lệnh chuẩn vềHbA1c thì làm tăng 60% nguy cơ mắc biến chứng TK ngoại vi Trong nghiên

cứu này, ngoài thời gian mắc bệnh, HbA1c thì tăng TG, BMI, tăng HA, hútthuốc cũng là những yếu tố làm gia tăng đáng kể biến chứng TKNV [xxxii]

Trong nghiên cứu DCCT xác định ảnh hưởng của kiểm soát glucosemáu chặt chẽ tới việc phát triển các biến chứng liên quan với bệnh ĐTĐ ởbệnh nhân týp 1 cho thấy kiểm soát glucose máu tốt giúp làm giảm 60%-69%nguy cơ có biến chứng thần kinh trong 6,5 năm Sau khi nghiên cứu kết thúc,nhóm điều trị tích cực và nhóm điều trị thường qui không còn có sự khác biệt

về HbA1c Tuy nhiên, những lợi ích liên quan tới giảm biến chứng TK cũngnhư các biến chứng khác ở nhóm kiểm soát glucose máu tốt vẫn tiếp tục đượchưởng lợi 8 năm sau [xxxiii]

Kết quả từ nghiên cứu Oslo Diabetes cho thấy, tăng mỗi 1% HbA1clàm chậm tốc độ dẫn truyền TK lên 1.3m/s trong 8 năm [xxxiv]

1.3.4 Phân loại - triệu chứng lâm sàng bệnh thần kinh do ĐTĐ

1.3.4.1 Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ:

Bảng 1.4 Bảng phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ

Bệnh lý đa dây TK-Bệnh lý TK lan tỏa

Bệnh lý TK ổ

TK vận động-cảm giác đối

xứng đoạn xa TK tự động

1 Tổn thương sợi nhỏ 1 Bệnh lý tim mạch 1 Bệnh đơn dây TK ngoại vi

2 Tổn thương sợi lớn 2 Bệnh lý dạ dày-ruột 2 Bệnh các dây TK sọ

3 Tổn thương hỗn hợp 3 Bệnh lý đường niệu-SD 3 Bệnh lý rễ TK

4 Bệnh lý RL tiết mồ hôi 4 Bệnh lý đám rối TK

5 Hạ đường huyết không triệu chứng

5 Bệnh đơn dây TK ở nhiều nơi

Nguồn: Report and Recommedation of the SanAntonio Conference on diabetic

Tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ có thể chia làm hai hội chứngchính sau [xxxv]:

- Tổn thương sợi lớn: Ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm

giác sờ tinh tế với các biểu hiện lâm sàng là giảm hoặc mất cảm giác rung;giảm hoặc mất cảm giác tư thế, vị trí; giảm hoặc mất phản xạ gân xương.Ngoài ra có thế gặp các dấu hiệu đau chói, mất điều hòa cảm giác sâu, loétgan bàn chân do thần kinh

- Tổn thương sợi nhỏ: tổn thương sợi trục của các sợi nhỏ có myelin

và không myelin chiếm ưu thế Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là tổn thương ưuthế ngọn chi và chi dưới, biểu hiện bằng giảm hoặc mất cảm giác đau nhiệt;giảm hoặc mất cảm giác đau khi châm chích (khám bằng Neurotips) thường

có dị cảm tê bì kiến bò, kim châm, rát bỏng, tê cóng Tiến triển của tổnthương này là thoái hóa phần ngọn của các sợi thần kinh dài trước sau đó landần lên gốc chi và chi trên [xxxvi]

Trên thực tế, các tổn thương TK do ĐTĐ rất đa dạng và nhiều khi phốihợp, đan xen lẫn nhau Sau đây chúng tôi xin điểm tóm tắt các hình thái lâmsàng thường gặp của tổn thương TKNV do ĐTĐ.

TỔN THƯƠNG TKNV Ở CHI DƯỚI

Thể không điển hình

Tê như kiến bò, kim châm, tăng lên về đêm và kèm theo giảm cảmgiác Tiến triển của loại tổn thương này thường có xu hướng tăng dần vàkhông hồi phục Do tính chất ít thể hiện trên lâm sàng nên loại tổn thương này

dễ làm cho thầy thuốc bỏ qua Đây là vấn đề khá nguy hiểm vì không những

là loại tổn thương hay gặp mà hội chứng này kèm giảm cảm giác làm bệnhnhân không nhận cảm được những chấn thương nhỏ và điều đó sẽ dẫn đến cácbệnh cảnh trầm trọng của “ bàn chân người ĐTĐ” [xxxvii]

Thể có đau

Bệnh nhân than phiền về đau và dị cảm Đau có thể âm ỉ hoặc đau thắtnhư chuột rút, đau rát bỏng, như dao cắt, điện giật và thường xuất hiện theo cácvùng chi phối của rễ thần kinh [xxxviii] Đặc điểm của loại đau này là đau tăng vềđêm và giảm khi đi bách bộ Bệnh nhân thường mô tả các dị cảm như tê cóng,kiến bò, bỏng rát… hiếm gặp hơn là cơn đau ban đêm, các rối loạn vận độngthường muộn và kín đáo

- Khám lâm sàng có thể thấy giảm một số loại cảm giác, giảm cảm giácsâu và nông, đặc biệt cảm giác rung, mất phản xạ gân gót sớm, giảm hoặc mấtphản xạ gân gối là triệu chứng khách quan hay gặp ở tổn thương TKNV doĐTĐ [xxxix],[xl],[xli]

Tổn thương bàn chân người ĐTĐ: Bệnh lý bàn chân ĐTĐ là một biến

chứng thường gặp với những tổn thương đa dạng như giảm dòng máu nuôi

dưỡng, tăng tiêu xương bàn chân, giảm cảm giác bảo vệ, yếu cơ bàn chân,chai chân, biến dạng bàn chân, đây là những yếu tố quan trọng gây nên bệnh

lý bàn chân và nặng nhất là loét chân với nguy cơ cắt cụt cao [xlii]

Biểu hiện lâm sàng:

- Loét do thần kinh: loét gan bàn chân xảy ra do khi đi tỳ ép vào cácvùng giảm cảm giác Loét do bệnh TKNV có đắc điểm là không đau, mạchmáu mu chân vẫn bắt được, làm chân ấm Ổ loét thường có dạng tròn và đáy ổloét có thấy có các tổ chức hạt mọc

- Bàn chân Charcot là biến chứng hiếm gặp, do tổn thương khớp bànchân và ngón chân làm vòm bàn chân mất độ cong, bàn chân phẳng và rộng ralàm bệnh nhân đi lại khó khăn Bàn chân Charcot là điều kiện thuận lợi tạocho sự tạo thành một hay nhiều vết loét [36]

TỔN THƯƠNG TKNV Ở CHI TRÊN

Mỏi cơ hay gặp ở hai tay Nhiều khi người bệnh mệt đến mức khi viết,

khi đánh máy, chải tóc cũng mỏi

Teo cơ thường gặp ở gian cốt một bàn tay, ô mô cái và mô út ở cả hai

bên và đôi khi thấy cả teo cơ cẳng tay

Giảm cảm giác điển hình là hay bị bỏng và chấn thương mà bệnh nhân

không thấy đau

Bệnh cảnh viêm rễ thần kinh Giống như chi dưới, tại chi trên có thể có

dấu hiệu viêm một dây, một rễ thần kinh tại một hoặc hai vùng các rễ cổ

Bảng 1.5 Các giai đoạn: Những triệu chứng và dấu hiệu của BCTKNV

khi khám, mất phản xạ gân gót

Biến chứng muộn

Tổn thương bàn chân: chai chân, biến dạng bànchân (ngón chân hình búa, bàn chân Charcot, bànchân hình vuốt thú)

Nguồn: Diabetic Neuropathy in Oxford Diabetes Library

1.3.4.3 Tổn thương thần kinh tự chủ

Tổn thương thần kinh tự chủ của BN ĐTĐ thường kết hợp với các biếnchứng khác nhưng cũng có thể biểu hiện đơn độc Hay gặp nhất là rối loạnbàng quang (suy cơ vòng, mất trương lực bàng quang), tồn đọng nước tiểu saukhi đi tiểu, trào ngược bàng quang tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng

Tiêu hóa: tiêu chảy do tăng nhu động ruột, nhất là về đêm, liệt dạ dày nhẹ,đầy bụng sau ăn, nôn, hạ glucose máu làm giảm trương lực ruột và túi mật

Rối loạn cương dương ở nam và khô âm đạo ở nữ

Hệ tim mạch: mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, rối loạn vận mạch…Ngoài ra còn gây rối loạn thần kinh tự động còn gây ra rối loạn bài tiết mồ hôigây khô da, teo da, rối loạn điều tiết đồng tử, hạ glucose máu không triệu chứng

1.3.4.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh lý TK ổ

Khởi phát đột ngột và không đối xứng, tuy nhiên hiếm gặp và có diễnbiến thuận lợi hơn nhiều so với tổn thương đa dây thần kinh

* Bệnh các dây TK sọ

Bệnh các dây thần kinh sọ hay gặp nhất là liệt các dây vận nhãn chung(III) Nhiều khi các triệu chúng vận nhãn xuất hiện trước cả việc phát hiệnĐTĐ gây lác mắt hoặc sụp mi Khác với liệt dây III do túi phồng mạch cảnhhoặc u chèn ép là đồng tử thường không bị ảnh hưởng Tiến triển rất tốt,thường phục hồi sau từ 3 đến 6 tháng

Tổn thương dây V có thể gậy nhức đầu nhiều, mất cảm giác da mặt,mất vận động cơ nhai Liệt dây VII ngoại vi, liệt dây VIII trong ĐTĐ gâyđiếc sớm ở bệnh nhân ĐTĐ nhưng rất hiếm gặp

* Bệnh rễ thần kinh

Thường biểu hiện như đau từng khoanh ngực hoặc bụng, loại nàythường nhầm với một cấp cứu đau vùng ngực bụng

* Bệnh đơn dây thần kinh ngoại vi

Biểu hiện tổn thương vận động, cảm giác ở mức của đám rối cùng cụthoặc thần kinh đùi, được biểu hiện bằng teo cơ

1.3.5 Cách chẩn đoán biến chứng TKNV ở BN ĐTĐ

1.3.5.1 Phương pháp thăm dò điện sinh lý [ xliii], [xliv], [xlv], [xlvi]

*Mốc nghiên cứu các tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ bằng phương pháp thăm dò điện sinh lý:

Vào thập niên 80 của thế kỷ XX, điện cơ đồ đã được một số tác giảtrong nước dùng đề nghiên cứu một số bệnh của cơ và thần kinh ngoại vi

Cũng trong thập niên 80 đã có khá nhiều công trình nghiên cứu biếnchứng thần kinh của ĐTĐ thông qua việc ghi tốc độ dẫn truyền và điện cơ đồ.Mặc dù còn có những điểm chưa thống nhất nhưng tất cả đều có một kết luậnchung: giảm tốc độ dẫn truyền ưu thế ở chi dưới, có thể giật sợi cơ và xuất

hiện sóng đa pha nếu có thoái hóa sợi trục là những hiện tượng hay gặp trongthăm dò điện sinh lý.

Từ năm 1992, Việt Nam mới áp dụng phương pháp thăm dò điện sinh

lý để chẩn đoán tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ, đó là đo tốc độ dẫntruyền thần kinh và ghi điện cơ

Năm 2005, Đỗ Thị Minh Thìn nghiên cứu một số biến đổi dẫn truyềnthần kinh ngoại vi ở chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy các tổnthương điện sinh lý xuất hiện sớm và có đối xứng hai bên, giảm biên độ đápứng điện thế thần kinh chày, thần kinh mác, thần kinh hiển ngoài và giảm tốc

độ vận động thần kinh chày, thần kinh mác, giảm tốc độ dẫn truyền thần kinhhiển ngoài [xlix]

Năm 2009, tác giả Nguyễn Duy Mạnh trong một nghiên cứu cắt ngang,

mô tả ghi nhận có sự bất thường trên điện sinh lý ngoại vi giữa hai nhómkiểm soát glucose máu tốt và nhóm kiểm soát glucose máu không tốt [l] Năm

2010 Trần Thị Nhật khi nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở bệnh nhânĐTĐ typ 2 nhận thấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán có biểu hiện thầnkinh ngoại vi trên lâm sàng đều có bất thường trên điện sinh lý [5]

* Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh

Đây là phương pháp không những giúp phát hiện sớm mà còn giúp theodõi, điều trị, tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi Theo nguyên tắcchung là cơ thể là môi trường dẫn điện, nên khi ta kích thích lên một điểm củasợi thần kinh xung động sẽ lan dọc theo sợi tới tận cùng thần kinh và điện thếhoạt động được ghi gián tiếp khi đặt điện cực qua da

Hiện nay việc đo tốc độ dẫn truyền không chỉ cho chúng ta biết đượctổn thương thần kinh mà còn xác định vị trí tổn thương Dưạ trên nguyên tắcchung, người ta thiết kế ra những dụng cụ có thể đo hầu hết các dây thần kinh

trên cơ thể Điều này quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị các biếnchứng thần kinh ngoại vi.

* Ghi điện cơ.

Mỗi neuron vận động ngoại biên chi phối một nhóm các sợi cơ, tạo nênmột đơn vị vận động Dùng điện cực đặt vào trong cơ thể để đánh giá chứcnăng của các đơn vị vận động quanh điện cực, từ đó chẩn đoán tổn thươngthoái hóa thần kinh cũng như chẩn đoán tổn thương cơ [5],[45]

* Ưu nhược điểm của phương pháp điện sinh lý:

- Ưu điểm: giúp ta đánh giá được sớm tổn thương, chính xác tới từng vịtrí tổn thương để chẩn đoán, theo dõi kết quả phương pháp điều trị, tiên lượngcủa bệnh TKNV

- Nhược điểm: việc thực hiện với bệnh nhân phức tạp cần đòi hỏichuyên môn sâu, tốn kém và không áp dụng rộng rãi ở các tuyến cơ sở, khókhăn hơn trong việc đánh giá trên lâm sàng Hơn nữa, điện sinh lý ít nhạy cảmvới sự thay đổi trong tổn thương sợi nhỏ và cũng không phân biệt được biếnchứng TKNV là do ĐTĐ hay do nguyên nhân khác [li]

1.3.5.2 Bộ dụng cụ khám tại giường (Simple bedside instruments)

Bao gồm monofilament, âm thoa 128HZ, bút thử nhiệt độ tip-therm,kim Neurotips và búa phản xạ Đây là những dụng cụ đơn giản, rẻ tiền, dễ

thực hiện dùng để chẩn đoán tổn thương sợi lớn và sợi nhỏ Khi phối hợp cácdụng cụ với nhau khi thăm khám cho chẩn đoán với độ chính xác cao.

a Thăm khám bằng monofilament

Monofilament là sợi dây nylon đơn được chuẩn trong khoảng 1.65 –6.65 mm, tạo ra 1 ứng suất uốn lặp lại Monofilament có giá trị càng cao thìcàng cứng và khó uốn cong Có 4 loại monofilament:

Loại monofilament 3,61mm

Loại monofilament 4,17mm,lực cần thiết uốn cong là 1g

Loại 5,07mm với lực cần thiết uốn cong là 10,0g

Loại 6,1mm với lực cần thiết để uốn cong là 75g

Trong các loại monnofilament thì loại 5,07/10g được mô tả như là loạitốt nhất để xác định sự mất cảm giác [5], [51]

Monofilament được ấn trên da bệnh nhân (thường là bàn chân) với 1lực vừa đủ trong 1 giây, khi Monofilament cong lên thì lực tác động lên da là10g Tổn thương nặng về cảm giác thì BN sẽ không phát hiện được sự hiệndiện của dây nylon khi nó bị nén cong xuống [5], [51]

- Ưu điểm: Monofilament là dụng cụ để đánh giá cảm giác chạm và áplực trong tổn thương sợi lớn [lii], [liii] Đây là dụng cụ sàng lọc đơn giản, rẻtiền, thực hiện được nhanh để xác định bệnh lý thần kinh bàn chân, khôngphức tạp và áp dụng rộng rãi trên các tuyến y tế cơ sở

- Nhược điểm: việc xác định tổn thương không được chính xác bằngđiện sinh lý và cũng không xác định được chính xác vị trí tổn thương.

b Thăm khám bằng âm thoa 128Hz [44], [ liv], [lv]

Đánh giá cảm giác sâu (cảm giác rung – cảm giác bản thể)

- Nguyên lý: thụ thể (cơ, gân, khớp) cung cấp thông tin áp lực, vị trí, tưthế của các bộ phận cơ thể, giúp xác định kích thước, trọng lượng của 1 vật.Xương đóng vai trò như một bộ phận cộng hưởng và truyền cảm giác qua da

và mô dưới da

- Vị trí đặt âm thoa: đầu ngón chân cái (hoặc đầu ngón tay trỏ); vị tríkhớp bàn ngón I ở mu chân; mặt trong của xương đốt bàn chân I (hoặc đốtbàn tay; mắt cá trong; vị trí giữa xương chày (hoặc giữa xương quay)

Cách đo được tiến hành như sau: đặt âm thoa thẳng góc lên vùng đượcthử, cố gắng duy trì áp lực không đổi của âm thoa lên vùng được thử Gõ âmthoa gây rung Yêu cầu bệnh nhân cho biết khi không còn cảm thấy rung nữa(bệnh nhân không được nhìn quá trình đo)

Ban đầu khi dao động mạnh,vạch chữ V xuất hiện mờ.Khi cường độ daođộng giảm, vạch chữ V này nhìn thấy rõ hơn và điểm chéo di chuyển dọc theothang điểm dần dần cho đến khi đạt giá trị 8 Điểm số đọc được khi bệnh nhânnhắm mắt và không cảm thấy rung nữa

Âm thoa 128Hz là phương pháp dùng để đánh giá cảm giác rung đơngiản, dễ làm, rất thuận tiện Tuy nhiên, cần phải có sự hợp chẽ của bệnh nhânvới thầy thuốc [39].

c Thăm khám bằng nhiệt

Tip-therm là dụng cụ giúp chẩn đoán sớm biến chứng TK ngoại vi Với

2 đầu nóng và lạnh được làm bằng 2 loại chất liệu khác nhau là hợp kim vàsợi polymer đặc biệt tạo nhiệt độ 230C, 400C

Đây cũng là dụng cụ kiểm tra đơn giản, thuận tiện, dễ sử dụng và rẻtiền có giá trị chẩn đoán cao

d.Khám bằng búa gõ phản xạ

- Khám phản xạ gân gót: Bệnh nhân nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài,đầu gối hơi thấp Nắm đầu bàn chân hơi kéo ra phía trên cho duỗi ra, gõ vàogân Achille hoặc cho bệnh nhân ngồi, chân thả lỏng xuống, một tay thầythuốc đỡ nhẹ gan bàn chân, một tay gõ vào gân Achille.

- Trong trường hợp phản xạ gân Achille mất, thực hiện nghiệm phápJendrassic (yêu cầu BN móc 2 bàn tay vào với nhau và kéo ra xa nhau) Nếuphản xạ có khi thực hiện nghiệm pháp này thì gọi là phản xạ gân xương giảm(present with reinforcement)

e Khám bằng kim Neurotip

Kim Neurotip là kim vô khuẩn, dùng một lần, được lắp vào bútNeuropen Bút tạo nên một lực khi khám là 40g, có tác dụng khám đánh giácảm giác đau, sắc nhọn trong tổn thương sợi nhỏ

1.3.5.3 Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

a Chẩn đoán theo bộ câu hỏi sàng lọc từ Vương quốc Anh 2001 [lvi], [lvii]

Bảng 1.6 Bộ sàng lọc từ Vương Quốc Anh

Phần 1: Hỏi bệnh triệu chứng cơ năng

Cảm nhận, cảm giác A Nóng rát, tê bì, kim châm 2 điểm

B Đau nhức,mỏi, co rút  1 điểm

Vị trí phát hiện triệu chứng

A Ở bàn chân  2 điểm

B Bắp chân  1 điểm

C Các nơi khác  0 điểm Triệu chứng đánh thức bệnh

nhân về đêm

A Có  1 điểm

B Không  0 điểm