chia mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mach Việt Nam.
* Cholesterol toàn phần
Đã có nhiều bằng chứng về mối t−ơng quan giữa TC máu cao và nguy cơ mắc BMV. Nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) đánh giá hiệu quả giảm TC bằng simvastatin trên 4444 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim tr−ớc đó đã giảm 30% nguy cơ tử vong do BMV [82].
Kết quả ở bảng 3.22 và 3.23 cho thấy giá trị trung bình của nồng độ TC ở đầu nghiên cứu là (6,04±1,27)mmol/l. Giá trị này cao hơn cả nồng độ TC bình th−ờng theo tham số sinh lý của ng−ời Việt Nam cũng nh− khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, nh−ng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Gia Khải: (6,8±0,7)mmol/l [24] và Nguyễn Minh núi: (6,41±0,53)mmol/l trong việc dùng ngũ phúc tâm lão khang và lipanthyl điều trị rối loạn lipid máu [30]. Sau 2 tháng điều trị trung bình nồng độ TC trong nghiên cứu
(5,82±1,25)mmol/l, sau 4 tháng là (5,64±1,19)mmol/l. Nh− vậy việc điều trị đã làm giảm nồng độ TC một cách có ý nghĩa (p<0,05).Tỷ lệ bệnh nhân có TC về bình th−ờng sau 4 tháng là có ý nghĩa. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi sau 30 ngày điều trị giá trị này là (4,24± 0,46)mmol/l và sau 45 ngày điều trị là (5,72±0,52)mmol/l. Kết quả giữa các nghiên cứu có sự khác biệt có lẽ do khác nhau về cỡ mẫu nghiên cứu, thuốc, liều điều trị và thời gian điều trị cũng khác nhau. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi, bệnh nhân đ−ợc đánh giá chỉ số lipid sau 30 ngày điều trị nội trú và sau khi dừng thuốc15 ngày, nghiên cứu của chúng tôi trên đối t−ợng bệnh nhân ngoại trú và kết quả thu đ−ợc sau 2 và 4 tháng điều trị liên tục.
Nghiên cứu của Hsia J và cộng sự thì 69% bệnh nhân sau điều trị có TC< 5,2 mmol/l trong tổng số 13.777 phụ nữ tăng cholesterol [56]. T−ơng tự nghiên cứu của Ford ES thì chỉ có 54% bệnh nhân có TC< 5,2mmol/l [53].
Cholesterol toàn phần là một trong những tiêu chí để −ớc tính nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham riêng cho giới nam và nữ. Nồng độ TC càng cao ở độ tuổi càng trẻ thì tổng điểm càng cao, điều này đồng nghĩa với nguy cơ BMV càng cao.
* Chỉ số triglycerid
Triglycerid là thành phần lipid chủ yếu trong chylomicron và phân tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Mối liên hệ giữa TG và vữa xơ động mạch đã đ−ợc nhiều nghiên cứu khẳng định không phải tất cả các lipoprotein giàu TG là có thể gây xơ vữa. Tăng TG máu do chylomicron và do các lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) có kích th−ớc lớn thì không sinh vữa xơ mạch (nh−ng có thể gây viêm tuỵ), ng−ợc lại tăng TG máu do VLDL có kích th−ớc nhỏ và các IDL thì có khả năng gây vữa xơ mạch. Tăng TG, một chỉ số đánh dấu hội chứng chuyển hoá và dự báo sự có mặt của các LDL-c tỷ trọng phân tử nhỏ dễ bị oxy hoá do đó sẽ làm tăng nguy cơ vữa xơ động mạch.
Kết quả thấy rằng nồng độ trung bình của TG ở đầu nghiên cứu là (3,50±2,18)mmol/l, sau 2 tháng điều trị là (3,45±2,92)mmol/l và sau 4 tháng là (2,74±2,25)mmol/l. Từ kết quả điều trị cho thấy nồng độ triglycerid máu giảm theo thời gian nh−ng phải sau 4 tháng mới có ý nghĩa (p< 0,05) và bệnh
nhân có TG về mức bình th−ờng theo tham số sinh lý cũng nh− phân chia mức độ rối loạn lipid của Hội Tim mạch Việt Nam cũng phải sau 4 tháng mới có ý nghĩa. So sánh với nghiên cứu của Võ Quảng dùng lypanthyl liều 300 mg/ngày điều trị trong 3 tháng làm giảm đ−ợc 55% triglycerid [32]. Phạm Gia Khải dùng ngũ phúc tâm lão khang cho bệnh nhân có rối loạn lipid máu đã làm giảm 26,4% TG, nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi sau 30 ngày điều trị nồng độ TG giảm sau đó lại tăng lên trở lại mức ban đầu [30]. Nghiên cứu AFCAPS/Tex CAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) của Downs và cs trên 6505 ng−ời có rối loạn lipid máu đ−ợc điều trị bằng lovastatin làm giảm đ−ợc 40% TG [52]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng nh− của các tác giả trong và ngoài n−ớc thì việc điều trị rối loạn lipid máu đã làm thay đổi theo h−ớng tích cực nồng độ TG máu nh−ng do thời gian nghiên cứu cũng nh− loại thuốc và liều l−ợng thuốc điều trị khác nhau nên mức độ giảm TG cũng khác nhau. Riêng nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi đánh giá chỉ số TG cả sau khi dừng thuốc 15 ngày nên nồng độ TG lại có xu h−ớng tăng trở lại giá trị TG ở đầu nghiên cứu.
* Chỉ số LDL-c
Kết quả nghiên cứu bảng 3.22 và 3.23 cho thấy nồng độ trung bình của LDL-c sau 2 tháng và 4 tháng điều trị đã giảm so với giá trị ở đầu nghiên cứu. T−ơng ứng với tỷ lệ đạt mục tiêu ở đầu nghiên cứu là 55,56%, sau 2 tháng điều trị là 60,44%, sau 4 tháng là 60,89% theo tham số sinh lý và 60,0% sau 2tháng, 56,44% sau 4 tháng điều trị theo mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Việt Nam.
LDL-c đã đ−ợc nghiên cứu và khẳng định tầm quan trọng nh− là một nguyên nhân chính gây vữa xơ động mạch. Mức LDL-c càng cao thì nguy cơ biến cố mạch vành càng cao. Nghiên cứu WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention study) dùng pravastatin trong một quần thể nguy cơ cao của nam giới trung niên có TC cao cho thấy giảm 26% LDL-c đồng thời giảm 36% nguy cơ nhồi máu cơ tim không tử vong và tử vong do BMV[83]. Chính vì vậy mục tiêu điều trị LDL-c đặc biệt đ−ợc l−u tâm. Nghiên cứu của Võ Quảng sau 2 tháng điều trị bằng lipanthyl đã làm giảm đ−ợc 28% LDL-c, của Nguyễn Minh Núi cũng dùng 300 mg lipanthyl điều trị sau 30 ngày giảm
LDL-c là 40,51% và cũng khẳng định rằng để phát huy tác dụng của lipanthyl thì phải uống liên tục và lâu dài. Tác giả Latts LM thấy rằng có 44% bệnh nhân bị bệnh mạch vành đ−a LDL< 2,57mmol/l [61] còn trong nghiên cứu cuả Clark LT thì có 69% bệnh nhân ng−ời da trắng và 53,7% bệnh nhân ng−ời Mỹ gốc phi đạt mục tiêu LDL [49]. ở nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-c theo tham số sinh lý cũng nh− theo mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Việt Nam sau 2 và 4 tháng điều trị so với tr−ớc điều trị không có sự khác biệt. Nguyên nhân của việc kiểm soát lipid không đạt mục tiêu điều trị còn ch−a rõ ràng. Nh−ng có lẽ toàn bộ bệnh nhân đ−ợc tiến hành nghiên cứu là những bệnh nhân điều trị ngoại trú nên kết quả này có thể bị ảnh h−ởng bởi nhiều yếu tố: thuốc điều trị, hiểu biết, sự tuân thủ của bệnh nhân trong việc thay đổi lối sống cũng nh− việc dùng thuốc, ngoài ra các vấn đề nh− : trầm cảm, rối loạn tâm lý hay các bệnh khác có liên quan...sẽ có thể tác động đến hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu.
* Chỉ số HDL-c
Điều trị làm tăng HDL-c ngày càng đ−ợc chú trọng vì HDL-c đã đ−ợc chứng minh là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, nồng độ HDL-c máu cao là một nhân tố bảo vệ chống loại tiến triển của vữa xơ động mạch. Nghiên cứu của Thạch Nguyễn cũng đã chỉ ra rằng cứ tăng 1% HDL-c sẽ làm giảm 2-3% nguy cơ BMV [20], [33]. HDL-c thấp là một trong 5 tiêu chí để đánh giá nguy cơ BMV theo thang điểm framingham. Khi nồng độ HDL≤1,03mmol/l góp phần làm tăng nguy cơ BMVtrong t−ơng lai. Thử nghiệm AFCAPS/TexCAPS gợi ý điều trị bằng statin có thể làm giảm nguy cơ ở những bệnh nhân có mức HDL-c thấp hơn là những bệnh nhân có mức HDL-c trung bình [52]. Fibrat mục đích chính là giảm triglycerid máu nh−ng cũng có tác dụng làm tăng nhẹ nồng độ HDL-c.
Kết quả bảng 3.22 và bảng 3.23 cũng cho thấy giá trị trung bình nồng độ HDL-c máu cũng nh− tỷ lệ bệnh nhân đạt HDL-c mục tiêu tăng lên sau 2 tháng và 4 tháng điều trị, tuy nhiên sự thay đổi này ch−a có ý nghĩa thống kê. Kết quả này t−ơng tự với nghiên cứu của Phạm gia Khải dùng ngũ phúc tâm lão khang, của Nguyễn Minh Núi dùng mật gấu và lipanthyl 300 mg để điều
trị rối loạn lipid máu thấy rằng sự thay đổi HDL-c tr−ớc và sau điều trị là không có ý nghĩa. Nghiên cứu của Sarawate và cs trên 30.348 bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu trong thời gian (27±8) tháng thấy rằng sau 36 tháng thì có 25% bệnh nhân không đạt đ−ợc mục tiêu HDL-c [81]. Nghiên cứu của Võ Quảng với liều lipanthyl 300 mg đã làm tăng HDL-c lên 56% so với tr−ớc khi điều trị .Tuy nhiên ở nghiên cứu của Võ Quảng trên đối t−ợng bệnh nhân điều trị nội trú nên sự kiểm soát chế độ dùng thuốc và thay đổi lối sống là nghiêm ngặt theo y lệnh thầy thuốc.
Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài n−ớc đều cho thấy HDL-c là yếu tố bảo vệ song việc điều trị rối loạn lipid máu có tác dụng rất ít đến sự thay đổi nồng độ HDL-c máu. Vì vậy chiến l−ợc làm tăng HDL-c cũng đã đ−ợc nghiên cứu. Các nghiên cứu nhắm đến CETP để tăng mức HDL-c. Công việc này mở đầu cho những nghiên cứu sâu hơn ở đối t−ợng giảm HDL- c, hoặc phối hợp với rối loạn lipid máu trong đánh giá vai trò của CETP trong vữa xơ động mạch.
4.3.2. Đánh giá kiểm soát từng chỉ số lipid theo yếu tố nguy cơ
* Kiểm soát chỉ số LDL-c
Trong ATP III (Adult Treatment Panel III) của ch−ơng trình đào tạo quốc gia (NCFP) đã khuyến cáơ việc đ−a LDL-c về mục tiêu theo phân loại nguy cơ là nhiệm vụ đầu tiên của điều trị rối loạn lipid máu. Đó chính là kết quả sự đánh giá đúng mức tầm quan trọng của LDL-c trong bệnh lý vữa xơ động mạch.
225 bệnh nhân ở nghiên cứu này đ−ợc chia làm 4 nhóm nguy cơ từ thấp đến cao. Kết quả (bảng 3.24) cho thấy ở nhóm nguy cơ cao, cao- trung bình và trung bình thì trung bình của nồng độ LDL-c giảm sau 2 tháng, 4 tháng điều trị nh−ng ch−a có ý nghĩa thống kê (p >0,05). ở nhóm có nguy cơ thấp thì phải sau 4 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-c mới tăng lên một cách có ý nghĩa (p <0,05). Nh− vậy việc đ−a LDL-c về mục tiêu đối với nhóm nguy cơ càng cao thì càng khó khăn. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác khi khi đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu.
Nghiên cứu của Rehan Quayyum MBBS (2006) trên 461 bệnh nhân rối loạn lipid máu điều trị trong 3 tháng cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-c cao nhất ở nhóm có mục tiêu LDL-c<160 mg% (75%). Nhóm có mục tiêu LDL-c <100 mg% thì LDL-c chỉ đạt 47% [76 ]. Một nghiên cứu khác của Pearson TA và cs tiến hành nghiên cứu đa trung tâm với 4888 bệnh nhân bị rối loạn lipid cũng cho kết quả t−ơng tự: nhóm có <2 YTNC hoặc nguy cơ động mạch vành thấp có 68% LDL-c đạt mục tiêu, nhóm có ≥2 YTNC hoặc cả đái tháo đ−ờng thì có 37% LDL-c đạt mục tiêu trong khi nhóm bệnh nhân có bệnh động mạch vành thì chỉ có 18% LDL-c đạt mục tiêu [70].
Tác giả McBride P nghiên cứu trên 603 bệnh nhân có bệnh mạch vành đ−ợc điều trị thuộc 4 bang của Mỹ thì chỉ có 14% đạt mục tiêu LDL-c<100 mg% [64]. Tác giả Diamantopoulous EJ và cs (2005) đã xác định tỷ lệ bệnh nhân tới các phòng khám ngoại trú của Hy Lạp điều trị rối loạn lipid máu đạt đ−ợc mục tiêu LDL-c theo ATP III. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng: hầu hết các bệnh nhân bị rối loạn lipid máu đều đ−ợc dùng thuốc và cũng nh− nghiên cứu của chúng tôi phần lớn những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao thì LDL-c không đạt mục tiêu. Điều này đ−ợc giải thích do chuẩn liều ch−a đúng để đạt đ−a LDL-c về mục tiêu và tác giả cũng đ−a ra khuyến cáo thúc đẩy lối sống khoẻ mạnh, sử dụng thuốc hợp lý đặc biệt là dùng statin và chuẩn liều đủ để đảm bảo mục tiêu LDL-c góp phần giảm nguy cơ BMV cho từng cá thể [ 51].
* “non- HDL-c”
Dù LDL-c là mục tiêu chính của điều trị nh−ng các YTNC khác về lipid khác bên cạnh sự tăng LDL-c nh−: nồng độ HDL-c thấp, tăng TG…làm nặng thêm BMV hay thúc đẩy biến cố mạch vành trong t−ơng lai. Do đó ATP III đã đ−a ra mục tiêu thứ hai trong điều trị là kiểm soát chỉ tiêu “non-HDL-c” và mục tiêu này nh− là mục tiêu thứ cấp của điều trị rối loạn lipid ở những bệnh nhân có tăng TG máu.
Kết quả bảng 3.25 cho thấy sau 2 và 4 tháng điều trị giá trị trung bình nồng độ “non-HDL-c” giảm so với tr−ớc điều trị một cách có ý nghĩa (p< 0,05). Phần lớn bệnh nhân ở nhóm có nguy cơ thấp đạt “non-HDL-c” mục tiêu. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu “non-HDL-c” nhóm nguy cơ cao-trung
bình và nhóm nguy cơ cao là thấp (nhóm nguy cơ cao sau 2 và 4 tháng điều trị là 23,46% và 22,22%; nhóm nguy cơ cao–trung bình là 51,72 và 34,48%). Jancso Z và cs và nhiều nghiên cứu khác cũng thấy rằng bệnh nhân càng thuộc nhóm nguy cơ càng cao thì việc đ−a “non-HDL-c” về mục tiêu càng khó khăn [57].
Nghiên cứu của Rehan Quayyum MBBS (2006) trên 461 bệnh nhân rối loạn lipid máu đ−ợc điều trị trong 3 tháng cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu “non-HDL-c” cao nhất ở nhóm có mục tiêu “non-HDL-c<190 mg% và thấp nhất ở nhóm có mục tiêu “ non-HDL-c”<130 mg% [76]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Một nghiên cứu hồi cứu của Rondina MT, Zebrack JS (2005) trên 600 bệnh nhân có bệnh mạch vành thấy rằng chỉ có 61% đạt mục tiêu với “non- HDL-c”<130 mg%. Tác giả cũng đ−a ra kết luận: đa số bệnh nhân đều đ−ợc xét nghiệm lipid máu và đ−ợc điều trị theo khuyến cáo nh−ng rất nhiều bệnh nhân không đạt mục tiêu [78].
Mặc dù kết quả điều trị sau 2 tháng trong nghiên cứu này đ−ợc đánh giá là tích cực nh−ng tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 4 tháng điều trị lại có xu h−ớng giảm và sự thay đổi này ch−a có ý nghĩa thống kê. Có rất nhiều vấn đề có thể ảnh h−ởng đến điều trị rối loạn lipid máu nh−: loại thuốc điều trị, liều l−ợng thuốc, chế độ ăn, chế độ tập luyện, hay chủ quan của bệnh nhân khi thấy kết quả xét nghiệm sau 2 tháng điều trị là khả quan làm cho sự tuân thủ điều trị giảm đi… Chúng tôi không thể đ−a ra lý do chắc chắn mà chỉ đ−a ra những gợi ý có liên quan để phần nào lý giải cho kết quả có đ−ợc trong quá trình nghiên cứu.
*HDL-c
Hiểu rõ tầm quan trọng của HDL-c nên mục tiêu điều trị cho HDL-c đã đ−ợc đề cập đến trong tất cả các khuyến cáo xuất phát từ ATP I năm 1988 và mục tiêu HDL-c cũng đ−ợc thay đổi theo. ATP III đ−a ra mục tiêu HDL-c≥ 40 mg% cho tất cả mọi đối t−ợng mà không phân biệt nhóm nguy cơ.
Kết quả bảng 3.26 cho thấy chỉ ở nhóm nguy cơ thấp và sau 4 tháng điều trị thì giá trị trung bình của nồng độ HDL-c tăng mới có ý nghĩa (p<0,05). Mặc dù hiệu quả điều trị không làm thay đổi tỷ lệ bệnh nhân đạt
mục tiêu cũng nh− giá trị trung bình nồng độ HDL-c qua các thời điểm đáng giá nh−ng chúng tôi cũng nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HDL-c ở nhóm nguy cơ cao và cao- trung bình là thấp hơn so với nhóm nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp. Việc can thiệp một cách tích cực vào mục tiêu HDL- c đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đó là vấn đề khó. Mazzolini TA và cs đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị bằng thuốc và chăm sóc thông th−ờng đến