Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã đ−ợc thực hiện về rối loạn và kiểm soát lipid máu. Năm 1970 “Nghiên cứu 7 quốc gia” thấy rằng ng−ời Nhật và các dân tộc quanh Địa Trung Hải ăn ít mỡ bão hoà, mức cholesterol máu thấp và tỷ lệ tử vong do BMV cũng thấp. Trong khi ng−ời Phần Lan và Hoa Kỳ có mức cholesterol máu cao và tỷ lệ tử vong do BMV cũng cao [19].
Nghiên cứu HHS (Helsinski Heart Study, 1987) trên 4.081 nam tuổi có RLLP máu týp IIa dùng gemfibrozil so sánh với placebo trong 5 năm thấy giảm 10% cholesterol, 11% LDL-c, 35% triglycerid, tăng 11% HDL-c, giảm 34% tai biến và 26% tử vong do BMV. Nếu HDL-c <0,9 mmol/l thì giảm đ−ợc 62% tai biến mạch vành. Nếu triglycerid >2,3 mmol/l và LDL-c/ HDL-c >5 thì lại giảm đ−ợc 71% tai biến.
Nghiên cứu FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study, 1990) trên 120 bệnh nhân suy vành dùng acid nicotinic kết hợp colestipol so sánh với lovastatin kết hợp với colestipol và placebo theo dõi trong 30 tháng thấy ở nhóm có acid nicotinic giảm 32% LDL-c, tăng 43% HDL-c, giảm tiến triển của các mảng vữa xơ và thoái triển một số mảng cũ, giảm rõ các tai biến BMV. Nhóm có lovastatin thì giảm LDL-c nhiều hơn song lại tăng HDL-c ít hơn.
Nghiên cứu LCAS (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study) trên 429 bệnh nhân dùng fluvastatin, một số ít dùng thêm cholestyramin, có so sánh với placebo theo dõi trong 4,9 năm cho thấy thuốc làm giảm 23,9% LDL-c, giảm 14,7% cholesterol, tăng 8,5% HDL-c, các mảng vữa xơ giảm tiến triển 25%, tăng thoái triển 75%, các mảng vữa xơ mới giảm hình thành 40,5% đồng thời giảm 24,1% tai biến mạch vành kể cả tử vong [11].
Thử nghiệm VYVA (VYtorin Versus Atovastatin) (2005) so sánh vytorin với atovastatin trên 1.092 bệnh nhân đ−ợc sử dụng ngẫu nhiên atovastatin hoặc vytorin thấy rằng với mỗi liều điều trị atovastatin so với liều điều trị vytorin t−ơng ứng thì việc điều trị bằng vytorin sẽ làm giảm nồng độ LDL-c nhiều hơn (47-59%) so với điều trị bằng atovastatin (36-53%). Vytorin cũng làm tăng nồng độ HDL-c tốt hơn so với atovastatin. Điều trị bằng vytorin và atovastatin làm giảm nồng độ triglycerid và giảm protein phản ứng C t−ơng tự nhau ở các nhóm nghiên cứu [33].
Thử nghiệm ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound - Derived coronary atheroma burden) (2006). Đánh giá hiệu quả của rosuvastatin bằng siêu âm mạch. Gồm 349 bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng rosuvastatin 40mg/ngày thấy rằng có sự thoái triển một cách rõ ràng thể tích mảng vữa xơ. Nồng độ LDL-c trung bình từ 130,4 mg/dl giảm còn 60,8 mg/dl. Nồng độ HDL-c từ 43,1 mg/dl tăng lên 49,0 mg/dl[11].
1.7.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
Năm 1994, Nguyễn Bích Hà nghiên cứu ở 118 bệnh nhân tim mạch thấy cholesterol tăng trong 44% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 51,9% số bệnh
nhân THA. Triglycerid tăng trong 24% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 40,4% số bệnh nhân THA. HDL-c giảm trong 68% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 67,3% số bệnh nhân THA [13].
Trịnh Đình Cần (1996), nghiên cứu trên 405 ng−ời có RLLP máu, tuổi trung bình 45,4 thấy có 86,7% có tăng cholesterol đơn thuần, 37,3% có tăng triglycerid đơn thuần và 26% tăng hỗn hợp [3].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nguyên (2000) trên 592 đối t−ợng tuổi từ 40-70 thấy: 20,6% có tăng cholesterol, 29,6% tăng triglyceride, 37,3% có tăng ít nhất một chỉ tiêu lipid, 10,1% tăng đồng thời cả cholesterol và triglyceride [29].
Nguyễn Kim L−ơng (2001) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân ở 3 nhóm: THA, ĐTĐ, ĐTĐ có THA thấy kiểu tăng cholesterol đơn thuần hay gặp nhất (31,2%) ở bệnh nhân ĐTĐ, 21,5% ở bệnh nhân THA, và 39,2% ở bệnh nhân ĐTĐ có THA, sau đó đến RLLP kiểu hỗn hợp. Kiểu tăng triglycerid đơn thuần ít gặp hơn cả [27].
Năm 2006 Lê Hồng Nga nghiên cứu trên 349 bệnh nhân có THA và 126 ng−ời không có THA thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân THA có RLLP lên đến 92,8%. Th−ờng gặp nhất là tăng cholesterol toàn phần: 75,3%, tăng triglyceride: 74,4%, sau đó đến tăng LDL-c: 60%, cuối cùng là giảm HDL-c: 19,3% [28].
Trần Văn Hiên (2006) nghiên cứu RLLP máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ II đ−ợc điều trị tại Bệnh viện Nội tiết trung −ơng thấy RLLP máu th−ờng gặp ở lứa tuổi (40- 59), tỷ lệ RLLP nói chung là 65,3%. Tăng cholesterol toàn phần 40%, tăng triglyceride 53%, tăng LDL-c 42,9%, tăng “non-HDL-c” 41,3%, giảm HDL-c 20% [15].
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 2.1.1. Đối t−ợng 2.1.1. Đối t−ợng
Gồm 225 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp, đái tháo đ−ờng, đau thắt ngực... nh−ng đều có RLLP máu. Tất cả các bệnh nhân này đều đ−ợc xét nghiệm máu ít nhất 3 lần, lần một tr−ớc khi điều trị, lần 2 và lần 3 đ−ợc xét nghiệm sau xét nghiệm lần 1 là 2 và 4 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tuổi > 18, có RLLP máu theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam giai đoạn 2006-2010, khi bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
LDL-c: ≥ 3,34 mmol/l (130mg%)
Cholesterol toàn phần: ≥ 5,20 mmol/l (200 mg%)
HDL-c: ≤ 1,03 mmol/ l (40 mg%)
Triglycerid: ≥ 1,73 mmol/l (150mg%)
Tiêu chuẩn loại trừ:
Hội chứng thận h−, suy thận mạn.
Bệnh gan mật cấp và mạn tính.
Suy chức năng tuyến giáp.
Đang sử dụng các d−ợc chất làm tăng LDL-c, giảm HDL-c nh−: progestin, corticoid, anabolic steroid…
Ng−ời đang có bệnh lý cấp tính hoặc các bệnh mạn tính nặng, giai đoạn cuối.
Ng−ời không có đủ xét nghiệm nh− yêu cầu nghiên cứu.
Ng−ời không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh tr−ớc và sau điều trị 2 tháng, 4 tháng.
2.2.2. Các b−ớc tiến hành
Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án cho từng bệnh nhân. Trong mỗi bệnh án, các câu hỏi đ−ợc thiết kế để phỏng vấn trực tiếp đối t−ợng, kết hợp khám lâm sàng và cận lâm sàng. Các thông tin đ−ợc ghi chép cẩn thận và chính xác để có thể tiến hành nghiên cứu đúng đối t−ợng và đảm bảo yếu tố khách quan.
Hỏi
Tuổi, nghề nghiệp, văn hóa
Hiểu biết về RLLP máu: có biết bị RLLP máu, biết biến chứng của RLLP máu, biết các loại thức ăn có thể làm tăng lipid máu...
Hút thuốc lá và số l−ợng trong ngày.
Tiền sử gia đình có ng−ời mắc bệnh động mạch vành sớm: những ng−ời trong cùng trực hệ mà mắc bệnh động mạch vành đối với nam <55 tuổi và nữ <65 tuổi.
ít hoạt động thể lực: có thời gian ngồi một chỗ > 2 giờ mỗi ngày.
Chế độ ăn nhiều đạm, mỡ động vật.
Có biểu hiện đau đầu, choáng váng, ù tai, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần, có đau ngực, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, tê lạnh 2 chân hoặc cơn đau cách hồi.
Khám
Đo chiều cao, cân nặng: chiều cao tính bằng mét (m), cân nặng tính bằng kilogam (kg). Sử dụng bàn cân Trung Quốc có gắn th−ớc đo chiều cao.
Xác định cân nặng.
Đo chiều cao: bệnh nhân đứng quay l−ng vào cân, 2 chân cách nhau 10 cm, trọng l−ợng cơ thể phân bố đều ở 2 chân. Có 4 điểm sát với th−ớc đo là gót, mông, vai, đầu.
Vòng bụng-vòng mông:
Đo vòng bụng, vòng mông đ−ợc sử dụng bằng th−ớc đo của hãng Astra -Zeneca đã đ−ợc chuẩn hoá. T− thế ng−ời đ−ợc đo sẽ ở t− thế đúng thẳng, 2 chân cách nhau 10cm và khi đo phải thở ra nhẹ để tránh co cứng cơ.
Đo vòng bụng: đo lúc sáng sớm, khi ch−a ăn. Vị trí đo đối với vòng bụng là đo ngang rốn.
Đo vòng mông: là kích th−ớc lớn nhất ngang mấu chuyển lớn x−ơng đùi.
Đo huyết áp:
Đo huyết áp bằng huyết áp kế chuẩn bằng huyết áp kế đồng hồ (đã đ−ợc hiệu chỉnh với huyết áp kế thủy ngân). Bệnh nhân trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút tr−ớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh h−ởng đến huyết áp (hút thuốc lá, uống cafe...)
Đo khi bệnh nhân ở t− thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn, nếp khuỷu tay ngang với mức tim, mép d−ới băng quấn trên lằn khuỷu 2 cm.
áp lực bao hơi bơm trên 20-30 mmHg khi mất mạch quay. Tốc độ xả hơi 2 mmHg/giây. Bao hơi có kích th−ớc thích hợp (bao hơi ≥ 80% cánh tay)
Tiến hành đo huyết áp cả 2 tay, nếu chênh lệch lấy huyết áp ở tay có trị số cao hơn.
Huyết áp tâm thu là khởi đầu pha 1 của Korotkoff (âm thanh đầu tiên), huyết áp tâm tr−ơng là pha V của Korotkoff (mất âm thanh).
Đo ít nhất 2 lần, cách nhau ít nhất là 2 phút, con số cuối cùng là trung bình của 2 lần đo. Đơn vị tính là mmHg.
Soi đáy mắt: co thắt hẹp động mạch đáy mắt, xác định bằng soi đáy mắt.
Khám biểu hiện của VXĐM: Sờ động mạch chủ bụng thấy đập mạnh, giảm hoặc mất mạch d−ới chỗ tắc hoặc có biểu hiện hoại tử đầu chi. nghe có tiếng thổi tâm thu dọc động mạch thổi tâm tr−ơng do hở van động mạch chủ, thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ, có tiếng thổi tâm thu ở vùng cạnh rốn, cơn thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm lipid máu đ−ợc làm buổi sáng tr−ớc khi ăn sáng gồm: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-c, LDL-c. Các chỉ số lipid máu đ−ợc lấy 3 lần, lần 1 đ−ợc làm tr−ớc khi điều trị và lần 2 là sau uống thuốc điều trị RLLP máu 2 tháng, lần 3 là sau 4 tháng.
Các xét nghiệm hóa nghiệm máu thông th−ờng khác: glucose, acid uric, ure, creatinin, điện giải, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, SGOT, SGPT, CK-MB, LDH, … Cũng làm nh− xét nghiệm lipid máu, đ−ợc làm buổi sáng và thời điểm tr−ớc khi điều trị, sau khi uống thuốc điều trị 2 và 4 tháng.
Xquang tim phổi Chụp X quang tim phổi: có cung động mạch chủ vồng cao, có mảng calci hóa quai động mạch chủ?
Điện tâm đồ có biểu hiện ST chênh và/hoặc sóng T biến đổi khi có tổn th−ơng mạch vành và có thể có rối loạn vận động thành tim cục bộ trên siêu âm tim?
Chụp động mạch hoặc siêu âm Doppler động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chi có thể thấy hình ảnh vữa xơ?
Chụp CT scanner sọ não (computer tomography), chụp MSCT (multi slide computer tomography) động mạch vành và MSCT động mạch não xác định vị trí tổn th−ơng?
Các xét nghiệm đ−ợc làm tại Khoa khám bệnh- Bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá
Đánh giá cơ cấu RLLP máu
RLLP máu đặc tr−ng bởi sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu nh−: tăng cholesterol huyết t−ơng, tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-c), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c)…Nh− vậy bệnh nhân có RLLP khi có ít nhất một trong 4 tiêu chuẩn sau:
LDL-c: ≥3,34 mmol/l (130mg%)
Cholesterol toàn phần: ≥ 5,20 mmol/l (200 mg%)
HDL-c: ≤ 1,03 mmol/ l (40 mg%)
Đánh giá kiểu RLLP máu theo DeGennes JL
Bảng 2.1: Đánh giá kiểu RLLP máu theo DeGennes JL
Thành phần Kiểu rối loạn
TC TG
Tăng cholesterol nguyên phát ↑ BT
Tăng triglycerid chủ yếu BT ↑
Tăng lipid máu hỗn hợp ↑ ↑
Chú thích: ↑: tăng, BT: bình th−ờng
Đánh giá mức độ RLLP máu.
Mức độ RLLP máu đ−ợc đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam:
Bảng 2.2: Đánh giá các mức độ RLLP máu Thành phần Nồng độ Mức độ LDL-c (mmol/l) < 2,57 2,57 - 3,33 3,34- 4,10 4,11 - 4,87 ≥ 4,88 Tối −u Gần tối −u Cao giới hạn Cao Rất cao Cholesterol (mmol/l) < 5,20 5,20 – 6,23 ≥ 6,24 Bình th−ờng Cao giới hạn Cao HDL-c (mmol/l) < 1,03 ≥1,54 Thấp Cao Triglycerid (mmol/l) < 1,73 1,73 - 2,29 2,30 - 5,74 ≥ 5,75 Bình th−ờng Cao giới hạn Cao Rất cao
Đánh giá về huyết áp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hội tăng huyết áp Quốc tế (World Health organization and International Society of Hypertension, WHO - ISH) tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm tr−ơng ≥90 mmHg.
Bảng 2.3: Phân loại tăng huyết áp theo JNC-VII (2003)
Phân độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình th−ờng < 120 < 80
Tiền tăng huyết áp 120 - 139 80 - 89
Tăng huyết áp độ I 140 - 159 90 - 99
Tăng huyết áp độ II ≥ 160 ≥ 100
Phân chia giai đoạn tăng huyết áp theo WHO (1993)
Giai đoạn I: tăng huyết áp ch−a gây tổn th−ơng các cơ quan, ch−a có tổn th−ơng đáy mắt.
Giai đoạn II: tăng huyết áp gây ra những tổn th−ơng sau:
o Phì đại thất trái tim (qua chụp X quang tim phổi, ECG, siêu âm tim) hoặc co thắt hẹp động mạch đáy mắt (Salus - Gunn) xác định bằng soi đáy mắt.
o Rối loạn chức năng thận.
Giai đoạn III: tăng huyết áp kèm theo tổn th−ơng các cơ quan đích nh− chảy máu não, xuất huyết đáy mắt hoặc phù gai thị, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận…
Chỉ số BMI
Tính chỉ số BMI (Body Mass Index):
Bảng 2.4: Đánh giá mức độ BMI theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đ−ờng các n−ớc Đông Nam á Chỉ tiêu BMI (kg/m2) Thiếu cân < 18,5 Bình th−ờng 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 24,9 Béo phì ≥ 25 Chỉ số vòng bụng và vòng bụng/vòng mông. Theo tiêu chuẩn của WHO:
Béo bụng khi: nam VB > 90 cm, nữ VB > 80 cm.
Chỉ số VB/VM tăng khi: nam VB/VM ≥ 0,95; nữ VB/VM ≥ 0,85.
Đái tháo đ−ờng
Chẩn đoán đái tháo đ−ờng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999, khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn d−ới đây:
Glucose máu lúc đói ≥7 mmol/l (126 mg/dl), làm nhiều lần.
Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Có xét nghiệm glucose máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định.
T−ơng đ−ơng bệnh mạch vành: đái tháo đ−ờng, VXĐM ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng.
Đánh giá nguy cơ 10 năm
Đánh giá nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành
ở ng−ời có ≥2 yếu tố nguy cơ thì tiến hành đánh giá nguy cơ bệnh động mạch vành 10 năm nghĩa là nguy cơ mắc bệnh động mạch vành hoặc bị biến cố của bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham và phân ra các nhóm với điểm số nguy cơ bệnh động mạch vành <10%, 10- 20%, và >20% (xem phần phụ lục: −ớc tính nguy cơ bệnh động mạch vành
trong 10 năm theo thang điểm Framingham). Thang điểm này dựa vào 5 yếu tố:
+ Hút thuốc lá: hút >10 điếu / ngày.
+ Tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ
huyết áp).
+ HDL-c thấp (<40 mg% hoặc 1,03 mmol/l).
+ Bệnh sử gia đình có ng−ời bị BMV sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi). + Tuổi: nữ ≥55 tuổi, nam ≥45 tuổi.
Theo phân loại của Hội Tim mạch Việt Nam chia nguy cơ BMV làm 4 loại. + Nguy cơ cao: đ−ợc tính cho những đối t−ợng đã có BMV, t−ơng đ−ơng BMV hoặc có nguy cơ BMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham > 20%.
+ Nguy cơ cao–TB: đối t−ợng có ≥2 YTNC và nguy cơ BMV từ 10- 20%.
+ Nguy cơ trung bình: đối t−ợng có ≥2 YTNC và nguy cơ BMV ≤10%. + Nguy cơ thấp: đối t−ợng có 0 -1 YTNC
Một số yếu tố nguy cơ khác
+ Béo phì theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đ−ờng Đông Nam á.
+ ít hoạt động thể lực: không tập luyện thể dục đ−ợc >30 phút/ngày, tuần <4 buổi ( theo Hội Tim mạch Việt Nam).
+ Chế độ ăn dễ gây VXĐM: ăn quá nhiều về số l−ợng trong bữa, ăn quá nhiều mỡ động vật…
Thống kê các loại thuốc, liều dùng, để điều trị RLLP máu và thuốc điều trị kết hợp
+ Thuộc nhóm statin (simvastatin). - Thuốc, liều dùng:
Simvahexal 10mg ì 10 mg/ngày