Khi HDL-c <1,03mmol/l thì phải điều chỉnh ngay từ lần thăm khám đầu tiên: giảm cân nặng, tăng c−ờng hoạt động thể lực, ngừng thuốc lá, tránh ăn nhiều đồ ngọt…
1.6.3.4. Vận dụng các mục tiêu trên và các tr−ờng hợp cụ thể
Điều trị RLLP máu bao gồm cả mục đích phòng ngừa tiên phát và phòng ngừa thứ phát các biến cố mạch vành.
Phòng ngừa tiên phát giúp làm giảm gánh nặng BMV cho quốc gia. Gồm:
- Giảm ăn mỡ bão hoà và cholesterol. - Tăng c−ờng hoạt động thể lực. - Kiểm soát cân nặng.
Điều trị thay đổi lối sống là nền tảng của điều trị phòng ngừa tiên phát, tuy nhiên khi LDL-c quá cao hoặc có quá nhiều YTNC thì cần phải dùng thuốc.
Phòng ngừa thứ phát: điều trị tốt RLLP máu giúp cho ng−ời đã có BMV sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chung, giảm tỷ lệ các biến cố do mạch vành, giảm các thủ thuật mạch vành và giảm luôn cả tỷ lệ đột quỵ. Cũng nh− việc phòng ngừa tiên phát, điều trị RLLP máu bao gồm thay đổi lối sống và dùng thuốc. * ở đối t−ợng có nguy cơ cao: mục tiêu tối −u LDL-c <1,80mmol/l.
- Nếu LDL-c ≥ 3,34mmol/l: dùng thuốc hạ LDL-c kết hợp thay đổi lối sống đ−a LDL-c về mục tiêu. Giảm các YTNC càng nhiều càng tốt. - Nếu LDL-c từ 2,57-3,32mmol/l: thay đổi lối sống tr−ớc, sau đó mới
thêm thuốc hạ LDL-c nếu thất bại hoặc phối hợp điều chỉnh lối sống và thuốc hạ LDL-c ngay từ đầu.
* ở đối t−ợng có nguy cơ cao- TB: mục tiêu tối −u là LDL-c <2,57mmol/l. - Nếu LDL- c ≥3,34mmol/l: dùng thuốc hạ LDL-c phối hợp với thay
đổi lối sống ngay để đ−a LDL-c về mức mục tiêu. Làm giảm các yếu tố nguy cơ khác càng nhiều càng tốt.
- Nếu LDL-c từ 2,57-2,32 mmol/l: thay đổi lối sống tr−ớc rồi sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-c nếu thất bại hoặc phối hợp cả thay đổi lối sống và thuốc hạ LDL-c ngay từ đầu.
* ở đối t−ợng có nguy cơ trung bình: mục tiêu LDL-c <3,34mmol/l.
- Nếu LDL-c ≥4,11mmol/l: dùng thuốc hạ LDL-c phối hợp với thay đổi lối sống ngay để đ−a LDL-c về mức mục tiêu.
- Nếu LDL-c từ 3,34-4,10mmol/l: điều trị thay đổi lối sống tr−ớc rồi sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-c nếu thất bại.
* ở đối t−ợng nguy cơ thấp : mục tiêu LDL-c <4,11mmol/l. - Khi LDL-c >4,88mmol/l thì dùng thuốc hạ LDL-c.
- Khi LDL từ 4,11-4,86mmol/l thì điều trị bằng thay đổi lối sống, không hiệu quả thì dùng thuốc hạ LDL-c cho đối t−ợng có một YTNC trầm trọng (hút thuốc lá, THA khó kiểm soát, bệnh sử gia đình có ng−ời mắc BMV, mức HDL-c thấp) hoặc có mức C-reactive protein cao, có calci hoá động mạch vành.
* Đối t−ợng có triglycerid cao
- Khi đã đ−a LDL-c về mức mục tiêu mà triglycerid ở khoảng cao (2,30-5,74mmol/l) thì việc điều trị tập trung vào “non-HDL-c”. Lúc này “non-HDL-c” trở thành mục tiêu thứ hai của việc điều trị. Chỉ định dùng thuốc fibrate hoặc nicotinic acid làm giảm “non-HDL-c” phối hợp với thay đổi lối sống. Chế độ này làm giảm triglycerid nghĩa là giảm VLDL, giảm “non-HDL-c”.
- Khi triglycerid rất cao (>5,75mmol/l) thì việc điều trị bao gồm: chế độ ăn ít mỡ, giảm cân, tăng hoạt động thể lực, dùng thuốc fibrate hoặc nicotinic acid để giảm triglycerid. Khi triglycerid ở mức độ rất cao nh− thế này thì phải điều trị giảm triglycerid tr−ớc rồi giảm LDL-c sẽ thực hiện sau.
* ở đối t−ợng có HDL-c thấp
- Bệnh nhân có HDL-c thấp mục tiêu giảm LDL-c cần phải đ−ợc thực hiện tr−ớc và kết hợp giảm cân nặng, tăng c−ờng hoạt động thể
lực để có thể đ−a HDL-c lên mức mục tiêu là ≥1,03mmol/l.
- Khi HDL-c thấp mà có tăng triglycerid (2,30-5,74mmol/l) đi kèm thì phải điều chỉnh cho “non-HDL-c” về mức mục tiêu tr−ớc.
- Khi HDL-c thấp đơn thuần (không có tăng triglycerid đi kèm) thì có thể xem xét khả năng dùng thuốc fibrate hoặc nicotinic acid để làm tăng HDL-c. Tuy nhiên dùng thuốc để nâng mức HDL-c chỉ định cho những bệnh nhân đã có BMV hoặc nguy cơ t−ơng đ−ơng BMV. * RLLP ở ng−ời đái tháo đ−ờng
Loại RLLP máu th−ờng gặp ở ng−ời ĐTĐ là: tăng triglycerid, giảm HDL-c và có nhiều LDL-c nhỏ, đậm đặc. Lúc này −u tiên điều trị để đ−a mức LDL-c về mức mục tiêu là <1,80mmol/l. Sau khi đạt đ−ợc LDL-c mục tiêu rồi mới xem xét đến việc điều chỉnh các rối loạn tăng triglycerid, giảm HDL-c sau.
* RLLP ở ng−ời có hội chứng vành cấp
Đây là đối t−ợng thuộc nhóm nguy cơ rất cao. Cần xem xét mỡ máu ngay trong 24 giờ đầu nhập viện và điều trị tích cực để LDL-c<1,80mmol/l [19].
1.7. Các thuốc điều trị chứng RLLP máu 1.7.1. Nhóm statin
- Cơ chế tác dụng: statin ức chế Hydroxy Methyl Glutaryl CoenzymA reductase, giảm acid mevalonic, hợp chất đầu tiên tổng hợp cholesterol. Vì vậy tốc độ tổng hợp từ gan giảm, trữ l−ợng sterol nội bào giảm và thụ thể bề mặt của LDL-c giảm. Sự giảm sản xuất cholesterol trong tế bào dẫn đến hoạt hoá protein gắn yếu tố điều hoà sterol, đặc biệt làm tăng sản xuất thụ thể LDL-c và do đó tăng loại trừ LDL-c khỏi máu. Đây là thuốc tốt nhất để giảm nồng độ LDL-c và cholesterol toàn phần. Tác dụng này thấy rõ sau 4- 8 tuần điều trị .
- Tác dụng trên lipid máu: giảm LDL-c: 18-55%, giảm triglycerid: 7-30%, tăng HDL-c: 5-15%.
- Kết quả từ nghiên cứu lâm sàng: giảm biến cố chính và tử vong của BMV, giảm đột quỵ, giảm tỷ lệ tử vong chung.
- Tác dụng phụ: đau cơ, viêm cơ (0-2,7%), tác dụng này tăng khi phối hợp erythromycin, azoles, đau đầu, mất ngủ (5-10%), ch−ớng bụng, buồn nôn, táo bón (2%), mẩn đỏ, hội chứng giống lupus hiếm gặp, tăng các chỉ số chức năng gan.
- Các loại statin: simvastatin (Zocor), atorstatin (Lipitor), lovastatin (Mevacor), rosuvastatin (Crestor)…
1.7.2. Nhóm tách acid mật
- Cơ chế tác dụng: cholesterol là tiền chất chính của acid mật. Thuốc kết hợp với acid mật có chứa cholesterol tạo phức hợp không hoà tan, không hấp thu đ−ợc, gan tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol và tăng thải cholesterol qua phân. Trữ l−ợng cholesterol của gan giảm nên sự biểu lộ các thụ thể của LDL-c trên màng tế bào gia tăng, sự thu nhận LDL-c vào gan tăng. Các thuốc này chủ yếu làm giảm LDL-c. Ngoài ra thuốc còn kích thích sản xuất VLDL từ gan do đó sau khi dùng thuốc nồng độ triglycerid có thể tăng, nhất là bệnh nhân đã có tăng triglycerid máu kiểu rối loạn lipoprotein IIb, IV. Do vậy thuốc không dùng đơn độc cho bệnh nhân ĐTĐ có RLLP máu mà phải phối hợp với acid nicotinic hoặc với nhóm fibrat.
- Tác dụng trên lipid máu: làm giảm LDL-c:15-30%, có thể tăng nhẹ triglycerid máu, tăng HDL-c: 3-5%.
- Tác dụng phụ: táo bón, ch−ớng bụng, buồn nôn, đau tức th−ợng vị, giảm hấp thu sinh tố tan trong mỡ: acid folic, digoxin, propranolon, furosemid…
- Các loại thuốc tách acid mật: cholestyramin (Questran), colestipol (Colestid)…
1.7.3. Nhóm fibrate
- Cơ chế tác dụng: các fibrate là chất đồng vận cho yếu tố chuyển nhân, kích thích sự tổng hợp các men oxid hoá acid béo. Sự oxid hoá acid béo làm giảm triglycerid. Nhóm fibrat dùng chủ yếu trên bệnh nhân có tăng triglycrid máu và giảm HDL-c. Thuốc còn làm giảm fibrinogen, giảm phospholipid, yếu tố VII, giảm yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogenPAI-1, giảm sự kết tập tiểu cầu d−ới tác dụng của epinephrin do đó làm giảm BMV. Nhóm fibrat có thể thấy rõ tác dụng sau 1 tháng nh−ng cần 2-6 tháng để phát huy hoàn toàn tác dụng.
- Có 2 nhóm chính là: gemfibrozil và fenobrate.
- Tác dụng lên lipid máu: làm giảm triglycerid: 20-50%, làm giảm LDL-c: 5-20%, tăng HDL-c: 10-20%.
- Tác dụng phụ: khó tiêu, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy (5%), mẩn đỏ, sỏi mật, rối loạn chức năng gan hiếm gặp, có thể gây bệnh cơ khi dùng chung với nhóm statin, t−ơng tác với warfarin làm tăng kháng đông…
- Các loại fibrate: bezafibrate (Bezalip), fenofibrate (Lipanthyl)…
1.7.4. Nhóm nicotinic acid
- Cơ chế tác dụng: làm giảm tổng hợp LDL-c bằng cách giảm tổng hợp VLDL, tăng tổng hợp HDL-c, ức chế sự li giải mô mỡ và tăng hoạt tính men lipase, tăng sự este hoá trở lại của của acid béo để trở thành triglycerid, giảm acid béo tự do giảm tiết VLDL. Do vậy thuốc làm giảm LDL-c, giảm triglycerid, tăng HDL-c máu. Tuy nhiên niacin làm tăng tình trạng đề kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose và làm tăng đ−ờng máu.
- Tác dụng lên lipid máu: làm tăng HDL-c: 15-35%, làm giảm LDL-c: 5- 25%, giảm triglycerid : 20-50%.
- Tác dụng phụ: đỏ bừng da, ngứa nhột phần trên cơ thể, đau đầu, mờ mắt, khô mắt, tăng sắc tố da, rối loạn tiêu hoá, viêm loét dạ dày tá tràng, tăng đề kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, gây độc cho gan, tăng acid uric huyết…
- Các loại nicotanic acid: niacin, niaspan.
1.7.5. Nhóm ezetimibe (thuốc ức chế sự hấp thu cholesterol)
- Cơ chế tác dụng: làm gián đoạn sự hấp thu cholesterol một cách có chọn lọc tại ruột non. Ezetimibe định vị tại bờ bàn chải của ruột non và ức chế hấp thu cholesterol, gây giảm dòng cholesterol tới gan. Thuốc này hỗ trợ tốt cho statin.
- Tác dụng lên lipid máu: giảm LDL-c: 18%, giảm nhẹ triglycerid và tăng nhẹ HDL-c, dùng chung với statin thì giảm LDL-c tốt hơn nữa.
- Các loại ezetimibe: ezetimibe 10mg[11], [33], [38].
1.8. một số nghiên cứu về Rối loạn vμ kiểm soát lipid máu
1.8.1. Nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã đ−ợc thực hiện về rối loạn và kiểm soát lipid máu. Năm 1970 “Nghiên cứu 7 quốc gia” thấy rằng ng−ời Nhật và các dân tộc quanh Địa Trung Hải ăn ít mỡ bão hoà, mức cholesterol máu thấp và tỷ lệ tử vong do BMV cũng thấp. Trong khi ng−ời Phần Lan và Hoa Kỳ có mức cholesterol máu cao và tỷ lệ tử vong do BMV cũng cao [19].
Nghiên cứu HHS (Helsinski Heart Study, 1987) trên 4.081 nam tuổi có RLLP máu týp IIa dùng gemfibrozil so sánh với placebo trong 5 năm thấy giảm 10% cholesterol, 11% LDL-c, 35% triglycerid, tăng 11% HDL-c, giảm 34% tai biến và 26% tử vong do BMV. Nếu HDL-c <0,9 mmol/l thì giảm đ−ợc 62% tai biến mạch vành. Nếu triglycerid >2,3 mmol/l và LDL-c/ HDL-c >5 thì lại giảm đ−ợc 71% tai biến.
Nghiên cứu FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study, 1990) trên 120 bệnh nhân suy vành dùng acid nicotinic kết hợp colestipol so sánh với lovastatin kết hợp với colestipol và placebo theo dõi trong 30 tháng thấy ở nhóm có acid nicotinic giảm 32% LDL-c, tăng 43% HDL-c, giảm tiến triển của các mảng vữa xơ và thoái triển một số mảng cũ, giảm rõ các tai biến BMV. Nhóm có lovastatin thì giảm LDL-c nhiều hơn song lại tăng HDL-c ít hơn.
Nghiên cứu LCAS (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study) trên 429 bệnh nhân dùng fluvastatin, một số ít dùng thêm cholestyramin, có so sánh với placebo theo dõi trong 4,9 năm cho thấy thuốc làm giảm 23,9% LDL-c, giảm 14,7% cholesterol, tăng 8,5% HDL-c, các mảng vữa xơ giảm tiến triển 25%, tăng thoái triển 75%, các mảng vữa xơ mới giảm hình thành 40,5% đồng thời giảm 24,1% tai biến mạch vành kể cả tử vong [11].
Thử nghiệm VYVA (VYtorin Versus Atovastatin) (2005) so sánh vytorin với atovastatin trên 1.092 bệnh nhân đ−ợc sử dụng ngẫu nhiên atovastatin hoặc vytorin thấy rằng với mỗi liều điều trị atovastatin so với liều điều trị vytorin t−ơng ứng thì việc điều trị bằng vytorin sẽ làm giảm nồng độ LDL-c nhiều hơn (47-59%) so với điều trị bằng atovastatin (36-53%). Vytorin cũng làm tăng nồng độ HDL-c tốt hơn so với atovastatin. Điều trị bằng vytorin và atovastatin làm giảm nồng độ triglycerid và giảm protein phản ứng C t−ơng tự nhau ở các nhóm nghiên cứu [33].
Thử nghiệm ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound - Derived coronary atheroma burden) (2006). Đánh giá hiệu quả của rosuvastatin bằng siêu âm mạch. Gồm 349 bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng rosuvastatin 40mg/ngày thấy rằng có sự thoái triển một cách rõ ràng thể tích mảng vữa xơ. Nồng độ LDL-c trung bình từ 130,4 mg/dl giảm còn 60,8 mg/dl. Nồng độ HDL-c từ 43,1 mg/dl tăng lên 49,0 mg/dl[11].
1.7.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
Năm 1994, Nguyễn Bích Hà nghiên cứu ở 118 bệnh nhân tim mạch thấy cholesterol tăng trong 44% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 51,9% số bệnh
nhân THA. Triglycerid tăng trong 24% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 40,4% số bệnh nhân THA. HDL-c giảm trong 68% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 67,3% số bệnh nhân THA [13].
Trịnh Đình Cần (1996), nghiên cứu trên 405 ng−ời có RLLP máu, tuổi trung bình 45,4 thấy có 86,7% có tăng cholesterol đơn thuần, 37,3% có tăng triglycerid đơn thuần và 26% tăng hỗn hợp [3].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nguyên (2000) trên 592 đối t−ợng tuổi từ 40-70 thấy: 20,6% có tăng cholesterol, 29,6% tăng triglyceride, 37,3% có tăng ít nhất một chỉ tiêu lipid, 10,1% tăng đồng thời cả cholesterol và triglyceride [29].
Nguyễn Kim L−ơng (2001) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân ở 3 nhóm: THA, ĐTĐ, ĐTĐ có THA thấy kiểu tăng cholesterol đơn thuần hay gặp nhất (31,2%) ở bệnh nhân ĐTĐ, 21,5% ở bệnh nhân THA, và 39,2% ở bệnh nhân ĐTĐ có THA, sau đó đến RLLP kiểu hỗn hợp. Kiểu tăng triglycerid đơn thuần ít gặp hơn cả [27].
Năm 2006 Lê Hồng Nga nghiên cứu trên 349 bệnh nhân có THA và 126 ng−ời không có THA thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân THA có RLLP lên đến 92,8%. Th−ờng gặp nhất là tăng cholesterol toàn phần: 75,3%, tăng triglyceride: 74,4%, sau đó đến tăng LDL-c: 60%, cuối cùng là giảm HDL-c: 19,3% [28].
Trần Văn Hiên (2006) nghiên cứu RLLP máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ II đ−ợc điều trị tại Bệnh viện Nội tiết trung −ơng thấy RLLP máu th−ờng gặp ở lứa tuổi (40- 59), tỷ lệ RLLP nói chung là 65,3%. Tăng cholesterol toàn phần 40%, tăng triglyceride 53%, tăng LDL-c 42,9%, tăng “non-HDL-c” 41,3%, giảm HDL-c 20% [15].
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 2.1.1. Đối t−ợng 2.1.1. Đối t−ợng
Gồm 225 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp, đái tháo đ−ờng, đau thắt ngực... nh−ng đều có RLLP máu. Tất cả các bệnh nhân này đều đ−ợc xét nghiệm máu ít nhất 3 lần, lần một tr−ớc khi điều trị, lần 2 và lần 3 đ−ợc xét nghiệm sau xét nghiệm lần 1 là 2 và 4 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tuổi > 18, có RLLP máu theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam giai đoạn 2006-2010, khi bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
LDL-c: ≥ 3,34 mmol/l (130mg%)
Cholesterol toàn phần: ≥ 5,20 mmol/l (200 mg%)
HDL-c: ≤ 1,03 mmol/ l (40 mg%)
Triglycerid: ≥ 1,73 mmol/l (150mg%)
Tiêu chuẩn loại trừ:
Hội chứng thận h−, suy thận mạn.
Bệnh gan mật cấp và mạn tính.
Suy chức năng tuyến giáp.
Đang sử dụng các d−ợc chất làm tăng LDL-c, giảm HDL-c nh−: progestin, corticoid, anabolic steroid…
Ng−ời đang có bệnh lý cấp tính hoặc các bệnh mạn tính nặng, giai đoạn cuối.
Ng−ời không có đủ xét nghiệm nh− yêu cầu nghiên cứu.
Ng−ời không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh tr−ớc và sau điều trị 2 tháng, 4 tháng.
2.2.2. Các b−ớc tiến hành
Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án cho từng bệnh nhân. Trong mỗi