Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án cho từng bệnh nhân. Trong mỗi bệnh án, các câu hỏi đ−ợc thiết kế để phỏng vấn trực tiếp đối t−ợng, kết hợp khám lâm sàng và cận lâm sàng. Các thông tin đ−ợc ghi chép cẩn thận và chính xác để có thể tiến hành nghiên cứu đúng đối t−ợng và đảm bảo yếu tố khách quan.
Hỏi
Tuổi, nghề nghiệp, văn hóa
Hiểu biết về RLLP máu: có biết bị RLLP máu, biết biến chứng của RLLP máu, biết các loại thức ăn có thể làm tăng lipid máu...
Hút thuốc lá và số l−ợng trong ngày.
Tiền sử gia đình có ng−ời mắc bệnh động mạch vành sớm: những ng−ời trong cùng trực hệ mà mắc bệnh động mạch vành đối với nam <55 tuổi và nữ <65 tuổi.
ít hoạt động thể lực: có thời gian ngồi một chỗ > 2 giờ mỗi ngày.
Chế độ ăn nhiều đạm, mỡ động vật.
Có biểu hiện đau đầu, choáng váng, ù tai, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần, có đau ngực, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, tê lạnh 2 chân hoặc cơn đau cách hồi.
Khám
Đo chiều cao, cân nặng: chiều cao tính bằng mét (m), cân nặng tính bằng kilogam (kg). Sử dụng bàn cân Trung Quốc có gắn th−ớc đo chiều cao.
Xác định cân nặng.
Đo chiều cao: bệnh nhân đứng quay l−ng vào cân, 2 chân cách nhau 10 cm, trọng l−ợng cơ thể phân bố đều ở 2 chân. Có 4 điểm sát với th−ớc đo là gót, mông, vai, đầu.
Vòng bụng-vòng mông:
Đo vòng bụng, vòng mông đ−ợc sử dụng bằng th−ớc đo của hãng Astra -Zeneca đã đ−ợc chuẩn hoá. T− thế ng−ời đ−ợc đo sẽ ở t− thế đúng thẳng, 2 chân cách nhau 10cm và khi đo phải thở ra nhẹ để tránh co cứng cơ.
Đo vòng bụng: đo lúc sáng sớm, khi ch−a ăn. Vị trí đo đối với vòng bụng là đo ngang rốn.
Đo vòng mông: là kích th−ớc lớn nhất ngang mấu chuyển lớn x−ơng đùi.
Đo huyết áp:
Đo huyết áp bằng huyết áp kế chuẩn bằng huyết áp kế đồng hồ (đã đ−ợc hiệu chỉnh với huyết áp kế thủy ngân). Bệnh nhân trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút tr−ớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh h−ởng đến huyết áp (hút thuốc lá, uống cafe...)
Đo khi bệnh nhân ở t− thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn, nếp khuỷu tay ngang với mức tim, mép d−ới băng quấn trên lằn khuỷu 2 cm.
áp lực bao hơi bơm trên 20-30 mmHg khi mất mạch quay. Tốc độ xả hơi 2 mmHg/giây. Bao hơi có kích th−ớc thích hợp (bao hơi ≥ 80% cánh tay)
Tiến hành đo huyết áp cả 2 tay, nếu chênh lệch lấy huyết áp ở tay có trị số cao hơn.
Huyết áp tâm thu là khởi đầu pha 1 của Korotkoff (âm thanh đầu tiên), huyết áp tâm tr−ơng là pha V của Korotkoff (mất âm thanh).
Đo ít nhất 2 lần, cách nhau ít nhất là 2 phút, con số cuối cùng là trung bình của 2 lần đo. Đơn vị tính là mmHg.
Soi đáy mắt: co thắt hẹp động mạch đáy mắt, xác định bằng soi đáy mắt.
Khám biểu hiện của VXĐM: Sờ động mạch chủ bụng thấy đập mạnh, giảm hoặc mất mạch d−ới chỗ tắc hoặc có biểu hiện hoại tử đầu chi. nghe có tiếng thổi tâm thu dọc động mạch thổi tâm tr−ơng do hở van động mạch chủ, thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ, có tiếng thổi tâm thu ở vùng cạnh rốn, cơn thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm lipid máu đ−ợc làm buổi sáng tr−ớc khi ăn sáng gồm: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-c, LDL-c. Các chỉ số lipid máu đ−ợc lấy 3 lần, lần 1 đ−ợc làm tr−ớc khi điều trị và lần 2 là sau uống thuốc điều trị RLLP máu 2 tháng, lần 3 là sau 4 tháng.
Các xét nghiệm hóa nghiệm máu thông th−ờng khác: glucose, acid uric, ure, creatinin, điện giải, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, SGOT, SGPT, CK-MB, LDH, … Cũng làm nh− xét nghiệm lipid máu, đ−ợc làm buổi sáng và thời điểm tr−ớc khi điều trị, sau khi uống thuốc điều trị 2 và 4 tháng.
Xquang tim phổi Chụp X quang tim phổi: có cung động mạch chủ vồng cao, có mảng calci hóa quai động mạch chủ?
Điện tâm đồ có biểu hiện ST chênh và/hoặc sóng T biến đổi khi có tổn th−ơng mạch vành và có thể có rối loạn vận động thành tim cục bộ trên siêu âm tim?
Chụp động mạch hoặc siêu âm Doppler động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chi có thể thấy hình ảnh vữa xơ?
Chụp CT scanner sọ não (computer tomography), chụp MSCT (multi slide computer tomography) động mạch vành và MSCT động mạch não xác định vị trí tổn th−ơng?
Các xét nghiệm đ−ợc làm tại Khoa khám bệnh- Bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá
Đánh giá cơ cấu RLLP máu
RLLP máu đặc tr−ng bởi sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu nh−: tăng cholesterol huyết t−ơng, tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-c), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c)…Nh− vậy bệnh nhân có RLLP khi có ít nhất một trong 4 tiêu chuẩn sau:
LDL-c: ≥3,34 mmol/l (130mg%)
Cholesterol toàn phần: ≥ 5,20 mmol/l (200 mg%)
HDL-c: ≤ 1,03 mmol/ l (40 mg%)
Đánh giá kiểu RLLP máu theo DeGennes JL
Bảng 2.1: Đánh giá kiểu RLLP máu theo DeGennes JL
Thành phần Kiểu rối loạn
TC TG
Tăng cholesterol nguyên phát ↑ BT
Tăng triglycerid chủ yếu BT ↑
Tăng lipid máu hỗn hợp ↑ ↑
Chú thích: ↑: tăng, BT: bình th−ờng
Đánh giá mức độ RLLP máu.
Mức độ RLLP máu đ−ợc đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam:
Bảng 2.2: Đánh giá các mức độ RLLP máu Thành phần Nồng độ Mức độ LDL-c (mmol/l) < 2,57 2,57 - 3,33 3,34- 4,10 4,11 - 4,87 ≥ 4,88 Tối −u Gần tối −u Cao giới hạn Cao Rất cao Cholesterol (mmol/l) < 5,20 5,20 – 6,23 ≥ 6,24 Bình th−ờng Cao giới hạn Cao HDL-c (mmol/l) < 1,03 ≥1,54 Thấp Cao Triglycerid (mmol/l) < 1,73 1,73 - 2,29 2,30 - 5,74 ≥ 5,75 Bình th−ờng Cao giới hạn Cao Rất cao
Đánh giá về huyết áp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hội tăng huyết áp Quốc tế (World Health organization and International Society of Hypertension, WHO - ISH) tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm tr−ơng ≥90 mmHg.
Bảng 2.3: Phân loại tăng huyết áp theo JNC-VII (2003)
Phân độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình th−ờng < 120 < 80
Tiền tăng huyết áp 120 - 139 80 - 89
Tăng huyết áp độ I 140 - 159 90 - 99
Tăng huyết áp độ II ≥ 160 ≥ 100
Phân chia giai đoạn tăng huyết áp theo WHO (1993)
Giai đoạn I: tăng huyết áp ch−a gây tổn th−ơng các cơ quan, ch−a có tổn th−ơng đáy mắt.
Giai đoạn II: tăng huyết áp gây ra những tổn th−ơng sau:
o Phì đại thất trái tim (qua chụp X quang tim phổi, ECG, siêu âm tim) hoặc co thắt hẹp động mạch đáy mắt (Salus - Gunn) xác định bằng soi đáy mắt.
o Rối loạn chức năng thận.
Giai đoạn III: tăng huyết áp kèm theo tổn th−ơng các cơ quan đích nh− chảy máu não, xuất huyết đáy mắt hoặc phù gai thị, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận…
Chỉ số BMI
Tính chỉ số BMI (Body Mass Index):
Bảng 2.4: Đánh giá mức độ BMI theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đ−ờng các n−ớc Đông Nam á Chỉ tiêu BMI (kg/m2) Thiếu cân < 18,5 Bình th−ờng 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 24,9 Béo phì ≥ 25 Chỉ số vòng bụng và vòng bụng/vòng mông. Theo tiêu chuẩn của WHO:
Béo bụng khi: nam VB > 90 cm, nữ VB > 80 cm.
Chỉ số VB/VM tăng khi: nam VB/VM ≥ 0,95; nữ VB/VM ≥ 0,85.
Đái tháo đ−ờng
Chẩn đoán đái tháo đ−ờng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999, khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn d−ới đây:
Glucose máu lúc đói ≥7 mmol/l (126 mg/dl), làm nhiều lần.
Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Có xét nghiệm glucose máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định.
T−ơng đ−ơng bệnh mạch vành: đái tháo đ−ờng, VXĐM ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng.
Đánh giá nguy cơ 10 năm
Đánh giá nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành
ở ng−ời có ≥2 yếu tố nguy cơ thì tiến hành đánh giá nguy cơ bệnh động mạch vành 10 năm nghĩa là nguy cơ mắc bệnh động mạch vành hoặc bị biến cố của bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham và phân ra các nhóm với điểm số nguy cơ bệnh động mạch vành <10%, 10- 20%, và >20% (xem phần phụ lục: −ớc tính nguy cơ bệnh động mạch vành
trong 10 năm theo thang điểm Framingham). Thang điểm này dựa vào 5 yếu tố:
+ Hút thuốc lá: hút >10 điếu / ngày.
+ Tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ
huyết áp).
+ HDL-c thấp (<40 mg% hoặc 1,03 mmol/l).
+ Bệnh sử gia đình có ng−ời bị BMV sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi). + Tuổi: nữ ≥55 tuổi, nam ≥45 tuổi.
Theo phân loại của Hội Tim mạch Việt Nam chia nguy cơ BMV làm 4 loại. + Nguy cơ cao: đ−ợc tính cho những đối t−ợng đã có BMV, t−ơng đ−ơng BMV hoặc có nguy cơ BMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham > 20%.
+ Nguy cơ cao–TB: đối t−ợng có ≥2 YTNC và nguy cơ BMV từ 10- 20%.
+ Nguy cơ trung bình: đối t−ợng có ≥2 YTNC và nguy cơ BMV ≤10%. + Nguy cơ thấp: đối t−ợng có 0 -1 YTNC
Một số yếu tố nguy cơ khác
+ Béo phì theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đ−ờng Đông Nam á.
+ ít hoạt động thể lực: không tập luyện thể dục đ−ợc >30 phút/ngày, tuần <4 buổi ( theo Hội Tim mạch Việt Nam).
+ Chế độ ăn dễ gây VXĐM: ăn quá nhiều về số l−ợng trong bữa, ăn quá nhiều mỡ động vật…
Thống kê các loại thuốc, liều dùng, để điều trị RLLP máu và thuốc điều trị kết hợp
+ Thuộc nhóm statin (simvastatin). - Thuốc, liều dùng:
Simvahexal 10mg ì 10 mg/ngày Zocor 10mg ì 10 mg/ngày Vida-up 10mg ì 10 mg/ngày
- Thời gian uống thuốc: các thuốc này uống xa bữa ăn và chỉ uống một lần trong ngày tr−ớc khi đi ngủ.
+ Thuộc nhóm fibrate (fenofibrate).
- Thuốc, liều dùng: Lipanthyl 100mg x 100 mg/ ngày Lipanthyl 200mg x 200 mg/ngày
- Thời gian uống thuốc: uống tr−ớc khi ăn
Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát lipid máu
Theo chỉ số sinh hoá của ng−ời Việt Nam. Các chỉ số lipoprotein bình th−ờng khi:
+ TC: 3,9 – 5,2 mmol/l + TG: 0,46 – 1,88 mmol/l + LDL-c: < 3,4 mmol/l
+ HDL-c: ≥ 0,9 mmol/l
Theo tiêu chí của Hội Tim mạch Việt Nam giai đoạn 2006- 2010
+ Đạt mục tiêu mức độ tốt: là những bệnh nhân cả 3 chỉ số LDL-c, “non-
HDL-c” và HDL-c đ−ợc đ−a về tới mục tiêu điều trị.
- Với nhóm có nguy cơ cao: LDL-c ≤ 2,57 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≤ 130mg%
- Với nhóm có nguy cơ cao-trung bình: LDL-c ≤ 3,34 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≤ 160mg%
- Với nhóm có nguy cơ trung bình: LDL-c ≤ 3,34 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l “non-HDL-c”≤ 160mg%
- Với nhóm có nguy cơ thấp: LDL-c ≤ 4,11 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≤ 190mg%
+ Đạt mục tiêu mức độ khá: khi bệnh nhân đạt đ−ợc mục tiêu về LDL-c và chỉ
số “non- HDL-c” hoặc HDL-c đạt mục tiêu điều trị. - Với nhóm có nguy cơ cao:
LDL-c ≤ 2,57 mmol/l LDL-c ≤ 2,57 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l hoặc HDL-c ≤ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≥ 130mg% “non-HDL-c”≤ 130mg%
- Với nhóm có nguy cơ cao- trung bình:
LDL-c ≤ 3,34 mmol/l LDL-c ≤ 3,34 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l hoặc HDL-c ≤ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≥ 160mg% “non-HDL-c” ≤ 160mg% - Với nhóm có nguy cơ trung bình:
LDL-c ≤ 3,34 mmol/l LDL-c ≤ 3,34 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l hoặc HDL-c ≤ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≥ 160mg% “non-HDL-c”≤ 160mg% - Với nhóm có nguy cơ thấp:
LDL-c ≤ 4,11 mmol/l LDL-c ≤ 4,11 mmol/l HDL-c ≥ 1,03 mmol/l hoặc HDL-c ≤ 1,03 mmol/l
“non-HDL-c” ≥ 190mg% “non-HDL-c”≤ 190mg%
+ Đạt mục tiêu mức độ trung bình: là những bệnh nhân chỉ có chỉ số LDL-c đạt
đ−ợc mục tiêu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam. Cụ thể: - Với nhóm có nguy cơ cao: LDL-c ≤ 2,57 mmol/l HDL-c ≤ 1,03 mmol/l “non-HDL-c”≥ 130mg%
- Với nhóm có nguy cơ cao- trung bình: LDL-c ≤ 3,34 mmol/l HDL-c ≤ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≥ 160mg%
- Với nhóm có nguy cơ trung bình: LDL-c ≤ 3,34 mmol/l HDL-c ≤ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≥ 160mg%
- Với nhóm có nguy cơ thấp: LDL-c ≤ 4,11 mmol/l HDL-c ≤ 1,03 mmol/l “non-HDL-c” ≥ 190mg%
+ Không đạt mục tiêu: là những bệnh nhân mà chỉ số LDL-c không đ−a đ−ợc về
tới mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam. - Với nhóm có nguy cơ cao: LDL-c ≥ 2,57 mmol/l
- Với nhóm có nguy cơ cao- trung bình: LDL-c ≥ 3,34 mmol/l - Với nhóm có nguy cơ trung bình: LDL-c ≥ 3,34 mmol/l
- Với nhóm có nguy cơ thấp: LDL-c ≥ 4,11 mmol/l