4.2.1. Rối loạn các thành phần lipid máu
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12 và biểu đồ 3.6 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn TC (76,0%) và TG (83,11%) là chủ yếu, tỷ lệ rối loạn LDL-c, HDL-c cũng khá cao. Khảo sát các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành của Nguyễn Thị Thêm cũng thấy tỷ lệ bệnh nhân rối loạn TC và TG là gặp nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu [34]. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid đ−ợc đánh giá ngay từ đầu nghiên cứu lần l−ợt là: TC (6,04 ± 1,25) mmol/l, triglycerid (3,50 ± 2,18) mmol/l, LDL-c (3,37 ± 1,18) mmol/l và HDL-c (1,27 ± 0,33) mmol/l. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ trung bình của TC và LDL-c đều ở mức cao giới hạn và của TG ở mức cao theo phân chia mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Việt Nam. Giá trị trung bình và tỷ lệ rối loạn từng thành phần lipid độ tuổi ≤60 và >60 là t−ơng đ−ơng. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ trung bình LDL-c ở độ tuổi ≤60 cao hơn độ tuổi >60.
Từ kết quả bảng 3.13 và biểu đồ 3.7 thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân nữ có tăng TC, LDL-c cũng nh− trung bình nồng độ TC và LDL-c cao hơn nam có ý nghĩa. Tỷ lệ bệnh nhân nam có giảm HDL-c cao hơn nữ (p<0,05). Nồng độ trung bình của HDL-c, TG và tỷ lệ bệnh nhân có tăng TG ở 2 giới là t−ơng đ−ơng. Kết quả này t−ơng tự của Đào Dũng ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát thấy rằng tỷ lệ rối loạn TC và LDL-c ở nữ cao hơn nam giới, tỷ lệ bệnh nhân giảm HDL-c ở nam lại cao hơn nữ giới một cách có ý nghĩa (p<0,05), trong khi rối loạn TC ở 2 giới là t−ơng đ−ơng [8]. Ponchaiyakul C và cộng sự đã đánh giá tình trạng rối loạn lipid ở một vùng nông thôn Thái Lan. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng TC, TG, LDL-c và giảm HDL-c lần l−ợt là: 31, 40, 20 và 14%. Nữ giới có tỷ lệ tăng TC gấp 2 lần, tăng LDL-c gấp
3,5 lần so với nam giới trong khi tỷ lệ tăng TG là t−ơng đ−ơng [72]. Nghiên cứu của Van Ganse E cho thấy tỷ lệ rối loạn các thành phần LDL, HDL, TG lần l−ợt là: 73,2, 16,9, 30,3%[86].
Một nghiên cứu khác của Ho K.T. và cs với 5.175 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hoặc tái t−ới máu động mạch vành ở Singapore. Từ đầu nghiên cứu, các bệnh nhân đều đ−ợc làm xét nghiệm lipid máu và thấy rằng nồng độ trung bình của TC là 5,93mmol/l, LDL-c là 4,19mmol/l. Nh− vậy nồng độ trung bình của LDL-c ở mức cao theo phân loại của ATP III [55]. Nghiên cứu của Coon và Zulkowski cho thấy ở 288 bệnh nhân bị đái tháo đ−ờng ở một vùng nông thôn Mỹ thì nồng độ trung bình TC: (5,36±1,17)mmol/l, LDL-c: (3,06±0,85)mmol/l, HDL-c: (1,15± 0,31)mmol/l [50].
Nh− vậy từ kết quả bảng 3.12 thấy rằng nguy cơ bệnh mạch vành ở nam giới là cao so với nữ giới và tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên bảng 3.13 lại cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nữ cao hơn ở nam giới. Chính vì vậy vấn đề phát hiện và điều trị rối loạn lipid máu đều phải đ−ợc quan tâm ở cả 2 giới.
4.2.2. Mức độ, kiểu và số thành phần lipid rối loạn
ATP-III khuyến cáo rằng tất cả những ng−ời >20 tuổi cần đ−ợc làm xét nghiệm về lipid máu gồm TC, TG, LDL-c và HDL-c 5 năm một lần.
Kết quả nghiên cứu bảng 3.14 và 3.15 cho thấy mức độ rối loạn không có sự khác biệt giữa nhóm tuổi ≤60 và nhóm >60. Kết quả này phù hợp với đánh giá của Nguyễn Đào Dũng khi khảo sát rối loạn lipid máu trên bệnh nhân có bệnh tim mạch và riêng cho bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát[8], [9]. Đánh giá mức độ rối loạn theo giới thấy rằng bệnh nhân nữ có LDL-c ở mức cao giới hạn cao hơn nam, ng−ợc lại bệnh nhân nam rối loạn HDL-c lại cao hơn nữ (p<0,05). Các mức rối loạn TC, TG ở nam và nữ t−ơng đ−ơng nhau. Sự phân chia mức độ rối loạn từng thành phần lipid máu sẽ giúp áp dụng vào từng tr−ờng hợp cụ thể. Đối với thày thuốc là chẩn đoán đúng bệnh để có ph−ơng pháp điều trị đúng, dùng thuốc đúng và có lời khuyên phù hợp, cùng với nhận thức đúng thực trạng bệnh tật của bệnh nhân để hợp tác điều trị.
Số thành phần lipid bị rối loạn theo tuổi và giới thể hiện ở bảng 3.16 và 3.17 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn 2 và 3 thành phần lipid hay gặp (t−ơng ứng 42,67 và 39,11%) trong đó rối loạn 3 thành phần ở nữ nhiều hơn nam (p<0,05), tỷ lệ rối loạn 1 thành phần là 16,0%, 4 thành phần ít gặp (2,22%). Rối loạn các thành phần lipid không có sự khác biệt theo nhóm tuổi (p>0,05).
Kết quả bảng 3.18 và 3.19 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng lipid kiểu hỗn hợp theo phân loại của De Gennes JI là chủ yếu (60%) và các kiểu rối loạn lipid không có sự khác biệt ở các nhóm tuổi. Bệnh nhân nam có rối loạn kiểu tăng TG nguyên phát cao hơn nữ (p<0,05). Nghiên cứu của Phan Đồng Bảo Linh trên bệnh nhân tăng huyết áp cũng thấy tỷ lệ các kiểu rối loạn lipid theo phân loại của De Gennes JI là: rối loạn kiểu hỗn hợp 42%, kiểu tăng TG đơn thuần là 38% và kiểu tăng TC đơn thuần là 20% [26]. Sự đa dạng các thành phần lipid bị rối loạn trên mỗi bệnh nhân sẽ làm tăng nguy cơ tim mạch của cá thể đó. Tác giả Stanek EJ và cs đã nghiên cứu các biến cố tim mạch xảy ra ở đối t−ợng có rối loạn lipid máu cho thấy: Sự có mặt của 1 thành phần lipid bị rối loạn sẽ làm tăng nhẹ nguy cơ, biến cố tim mạch, sự có mặt của 2 hoặc 3 thành phần lipid máu bị rối loạn sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ và biến cố tim mạch [85]. ở nghiên cứu này sự rối loạn đa thành phần lipid máu là chủ yếu nên càng đòi hỏi phải lựa chọn phác đồ điều trị tối −u để mang lại hiệu quả trong việc kiểm soát lipid máu.
4.2.3. Chỉ số nguy cơ vữa xơ động mạch
Vữa xơ động mạch là quá trình bệnh lý xuất hiện từ rất sớm, Holman và cộng sự thấy các vạch lipid xuất hiện ngay từ 10 năm đầu tiên của cuộc đời. Mảng xơ vữa phát triển dần theo thời gian. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh vữa xơ động mạch nhìn chung bắt đầu rõ nét ở độ tuổi (40–50) với nam giới và (60–70) với nữ giới. Tuổi càng cao thì biểu hiện lâm sàng của vữa xơ động mạch càng rõ. Ngày nay ng−ời ta đã xác định đ−ợc không phải mức độ hẹp của động mạch quyết định khả năng xảy ra các biến cố cấp tính mà tính chất của mảng vữa xơ mới đóng vai trò quyết định trong bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cấp tính căn nguyên của vữa xơ động mạch [31].
Để đánh giá nguy cơ vữa xơ động mạch nghiên cứu này còn dựa vào chỉ số LDL/HDL. Gần đây phần lớn ng−ời ta đã chấp nhận giả thuyết cho rằng thủ phạm chính gây vữa xơ động mạch chính là LDL-c, đặc biệt là LDL-c có kích th−ớc nhỏ và đậm đặc, qua một loạt quá trình sẽ tạo nên tế bào bọt, khởi đầu cho các tổn th−ơng xơ vữa ở thành động mạch. Còn đối với HDL-c, chức năng chính là tái phân phối lipid cho các lipoprotein và tế bào theo quy trình “chuyên chở ng−ợc cholesterol”. Do vậy, nếu nồng độ LDL-c càng cao và nồng độ HDL-c càng thấp thì nguy cơ vữa xơ động mạch càng cao.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.20 và 3.21 cho thấy chỉ số LDL/HDL t−ơng đ−ơng giữa 2 giới và 2 nhóm tuổi. Tác giả Đào Dũng cũng thấy rằng chỉ số LDL-c/HDL-c không có sự khác biệt giữa nam và nữ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn lipid máu [8]. Do độ tuổi trung bình là 58,91 ± 7,53 nên kết quả không có sự khác biệt của chỉ số vữa xơ động mạch theo nhóm tuổi ở nghiên cứu này là hoàn toàn phù hợp.
4.3. Đánh giá kiểm soát lipid
4.3.1. Kiểm soát từng chỉ số lipid máu theo tham số sinh lý và theo phân chia mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mach Việt Nam. chia mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mach Việt Nam.
* Cholesterol toàn phần
Đã có nhiều bằng chứng về mối t−ơng quan giữa TC máu cao và nguy cơ mắc BMV. Nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) đánh giá hiệu quả giảm TC bằng simvastatin trên 4444 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim tr−ớc đó đã giảm 30% nguy cơ tử vong do BMV [82].
Kết quả ở bảng 3.22 và 3.23 cho thấy giá trị trung bình của nồng độ TC ở đầu nghiên cứu là (6,04±1,27)mmol/l. Giá trị này cao hơn cả nồng độ TC bình th−ờng theo tham số sinh lý của ng−ời Việt Nam cũng nh− khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, nh−ng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Gia Khải: (6,8±0,7)mmol/l [24] và Nguyễn Minh núi: (6,41±0,53)mmol/l trong việc dùng ngũ phúc tâm lão khang và lipanthyl điều trị rối loạn lipid máu [30]. Sau 2 tháng điều trị trung bình nồng độ TC trong nghiên cứu
(5,82±1,25)mmol/l, sau 4 tháng là (5,64±1,19)mmol/l. Nh− vậy việc điều trị đã làm giảm nồng độ TC một cách có ý nghĩa (p<0,05).Tỷ lệ bệnh nhân có TC về bình th−ờng sau 4 tháng là có ý nghĩa. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi sau 30 ngày điều trị giá trị này là (4,24± 0,46)mmol/l và sau 45 ngày điều trị là (5,72±0,52)mmol/l. Kết quả giữa các nghiên cứu có sự khác biệt có lẽ do khác nhau về cỡ mẫu nghiên cứu, thuốc, liều điều trị và thời gian điều trị cũng khác nhau. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi, bệnh nhân đ−ợc đánh giá chỉ số lipid sau 30 ngày điều trị nội trú và sau khi dừng thuốc15 ngày, nghiên cứu của chúng tôi trên đối t−ợng bệnh nhân ngoại trú và kết quả thu đ−ợc sau 2 và 4 tháng điều trị liên tục.
Nghiên cứu của Hsia J và cộng sự thì 69% bệnh nhân sau điều trị có TC< 5,2 mmol/l trong tổng số 13.777 phụ nữ tăng cholesterol [56]. T−ơng tự nghiên cứu của Ford ES thì chỉ có 54% bệnh nhân có TC< 5,2mmol/l [53].
Cholesterol toàn phần là một trong những tiêu chí để −ớc tính nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham riêng cho giới nam và nữ. Nồng độ TC càng cao ở độ tuổi càng trẻ thì tổng điểm càng cao, điều này đồng nghĩa với nguy cơ BMV càng cao.
* Chỉ số triglycerid
Triglycerid là thành phần lipid chủ yếu trong chylomicron và phân tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Mối liên hệ giữa TG và vữa xơ động mạch đã đ−ợc nhiều nghiên cứu khẳng định không phải tất cả các lipoprotein giàu TG là có thể gây xơ vữa. Tăng TG máu do chylomicron và do các lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) có kích th−ớc lớn thì không sinh vữa xơ mạch (nh−ng có thể gây viêm tuỵ), ng−ợc lại tăng TG máu do VLDL có kích th−ớc nhỏ và các IDL thì có khả năng gây vữa xơ mạch. Tăng TG, một chỉ số đánh dấu hội chứng chuyển hoá và dự báo sự có mặt của các LDL-c tỷ trọng phân tử nhỏ dễ bị oxy hoá do đó sẽ làm tăng nguy cơ vữa xơ động mạch.
Kết quả thấy rằng nồng độ trung bình của TG ở đầu nghiên cứu là (3,50±2,18)mmol/l, sau 2 tháng điều trị là (3,45±2,92)mmol/l và sau 4 tháng là (2,74±2,25)mmol/l. Từ kết quả điều trị cho thấy nồng độ triglycerid máu giảm theo thời gian nh−ng phải sau 4 tháng mới có ý nghĩa (p< 0,05) và bệnh
nhân có TG về mức bình th−ờng theo tham số sinh lý cũng nh− phân chia mức độ rối loạn lipid của Hội Tim mạch Việt Nam cũng phải sau 4 tháng mới có ý nghĩa. So sánh với nghiên cứu của Võ Quảng dùng lypanthyl liều 300 mg/ngày điều trị trong 3 tháng làm giảm đ−ợc 55% triglycerid [32]. Phạm Gia Khải dùng ngũ phúc tâm lão khang cho bệnh nhân có rối loạn lipid máu đã làm giảm 26,4% TG, nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi sau 30 ngày điều trị nồng độ TG giảm sau đó lại tăng lên trở lại mức ban đầu [30]. Nghiên cứu AFCAPS/Tex CAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) của Downs và cs trên 6505 ng−ời có rối loạn lipid máu đ−ợc điều trị bằng lovastatin làm giảm đ−ợc 40% TG [52]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng nh− của các tác giả trong và ngoài n−ớc thì việc điều trị rối loạn lipid máu đã làm thay đổi theo h−ớng tích cực nồng độ TG máu nh−ng do thời gian nghiên cứu cũng nh− loại thuốc và liều l−ợng thuốc điều trị khác nhau nên mức độ giảm TG cũng khác nhau. Riêng nghiên cứu của Nguyễn Minh Núi đánh giá chỉ số TG cả sau khi dừng thuốc 15 ngày nên nồng độ TG lại có xu h−ớng tăng trở lại giá trị TG ở đầu nghiên cứu.
* Chỉ số LDL-c
Kết quả nghiên cứu bảng 3.22 và 3.23 cho thấy nồng độ trung bình của LDL-c sau 2 tháng và 4 tháng điều trị đã giảm so với giá trị ở đầu nghiên cứu. T−ơng ứng với tỷ lệ đạt mục tiêu ở đầu nghiên cứu là 55,56%, sau 2 tháng điều trị là 60,44%, sau 4 tháng là 60,89% theo tham số sinh lý và 60,0% sau 2tháng, 56,44% sau 4 tháng điều trị theo mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Việt Nam.
LDL-c đã đ−ợc nghiên cứu và khẳng định tầm quan trọng nh− là một nguyên nhân chính gây vữa xơ động mạch. Mức LDL-c càng cao thì nguy cơ biến cố mạch vành càng cao. Nghiên cứu WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention study) dùng pravastatin trong một quần thể nguy cơ cao của nam giới trung niên có TC cao cho thấy giảm 26% LDL-c đồng thời giảm 36% nguy cơ nhồi máu cơ tim không tử vong và tử vong do BMV[83]. Chính vì vậy mục tiêu điều trị LDL-c đặc biệt đ−ợc l−u tâm. Nghiên cứu của Võ Quảng sau 2 tháng điều trị bằng lipanthyl đã làm giảm đ−ợc 28% LDL-c, của Nguyễn Minh Núi cũng dùng 300 mg lipanthyl điều trị sau 30 ngày giảm
LDL-c là 40,51% và cũng khẳng định rằng để phát huy tác dụng của lipanthyl thì phải uống liên tục và lâu dài. Tác giả Latts LM thấy rằng có 44% bệnh nhân bị bệnh mạch vành đ−a LDL< 2,57mmol/l [61] còn trong nghiên cứu cuả Clark LT thì có 69% bệnh nhân ng−ời da trắng và 53,7% bệnh nhân ng−ời Mỹ gốc phi đạt mục tiêu LDL [49]. ở nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-c theo tham số sinh lý cũng nh− theo mức độ rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Việt Nam sau 2 và 4 tháng điều trị so với tr−ớc điều trị không có sự khác biệt. Nguyên nhân của việc kiểm soát lipid không đạt mục tiêu điều trị còn ch−a rõ ràng. Nh−ng có lẽ toàn bộ bệnh nhân đ−ợc tiến hành nghiên cứu là những bệnh nhân điều trị ngoại trú nên kết quả này có thể bị ảnh h−ởng bởi nhiều yếu tố: thuốc điều trị, hiểu biết, sự tuân thủ của bệnh nhân trong việc thay đổi lối sống cũng nh− việc dùng thuốc, ngoài ra các vấn đề nh− : trầm cảm, rối loạn tâm lý hay các bệnh khác có liên quan...sẽ có thể tác động đến hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu.
* Chỉ số HDL-c
Điều trị làm tăng HDL-c ngày càng đ−ợc chú trọng vì HDL-c đã đ−ợc chứng minh là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, nồng độ HDL-c máu cao là một nhân tố bảo vệ chống loại tiến triển của vữa xơ động mạch. Nghiên cứu của Thạch Nguyễn cũng đã chỉ ra rằng cứ tăng 1% HDL-c sẽ làm giảm 2-3% nguy cơ BMV [20], [33]. HDL-c thấp là một trong 5 tiêu chí để đánh giá nguy cơ BMV theo thang điểm framingham. Khi nồng độ HDL≤1,03mmol/l góp phần làm tăng nguy cơ BMVtrong t−ơng lai. Thử nghiệm AFCAPS/TexCAPS gợi ý điều trị bằng statin có thể làm giảm nguy cơ ở những bệnh nhân có mức HDL-c thấp hơn là những bệnh nhân có mức HDL-c trung bình [52]. Fibrat