nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ, ở bệnh nhân đột quỵ não do tăng huyết áp

Đột quỵ não là bệnh lýthường gặp nhất trong bệnh lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân đứng thứ basau ung thư và bệnh tim mạch.. Khái niệm đột quỵ não Theo định nghĩa của WHO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một bệnh khá phố biến ở Việt Nam cũng như trên thếgiới, tạo ra gánh nặng lớn về chi phí chăm sóc y tế cũng như ảnh hưởng lớntới năng suất lao động và chất lượng cuộc sống Đột quỵ não là bệnh lýthường gặp nhất trong bệnh lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân đứng thứ ba(sau ung thư và bệnh tim mạch) Hàng năm, ở Châu Âu có khoảng một triệubệnh nhân vào viện điều trị đột quỵ não; Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ thường gặp là794/100.000 dân Ở Châu Á, tỷ lệ mắc trung bình ở các nước có sự khác nhau,cao nhất là Nhật Bản 532/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân

Ở Việt Nam, theo tác giả Lê Đức Hinh tỷ lệ chiếm 780/100.000 dântrong đó đột quỵ nhồi máu não chiếm tới 80% - 85%, xuất huyết não chiếm10- 15% tỷ lệ mới mắc hàng năm có xu hướng ngày càng tăng gây tàn phếnặng nề cho bệnh nhân Theo một điều tra tại Mỹ năm 1999 - 2004, ước tínhcó khoảng 58,4 triệu người bị tăng huyết áp, người trên 60 tuổi bị tăng huyếtáp chiếm đến 65,4% dân số Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra của Giáo sưPhạm Gia Khải năm 2002 ở miền Bắc, tần suất tăng huyết áp ở người trưởngthành là 16,3% Đến năm 2009 điều tra của Viện Tim mạch Quốc Gia tại 8tỉnh thành phía Bắc cho thấy, tỷ lệ bệnh tăng huyết áp chiếm 25,1% ở ngườitrên 25 tuổi Điều đáng lưu ý là có một số lượng rất lớn người bị tăng huyếtáp chưa được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ Bệnh tăng huyết áp về lâudài sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong Biến chứngthường gặp nhất của tăng huyết áp là biến chứng mạch máu Điều trị đúng vàkiểm soát tốt huyết áp giúp giảm nguy cơ bị biến chứng mạch máu Theothống kê của Tổ chức y tế thế giới, thông qua nghiên cứu đa trung tâm ởnhiều quốc gia, đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não trong đó có

4 yếu tố chính gây đột quỵ não đó là tăng huyết áp, đái tháo đường , xơ vữađộng mạch, thiếu máu não cục bộ tạm thời

Hiện nay điều trị bệnh đột quỵ não còn gặp nhiều khó khăn vì chưa cóphương pháp điều trị đặc hiệu Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây đột quỵnão do tăng huyết áp là rất cần thiết Việc nghiên cứu để có thể tiên lượngtrước khả năng diễn biến của bệnh và có biện pháp xử trí cấp cứu phù hợp

nhằm giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ, ở bệnh nhân đột quỵ não do tăng huyết áp” nhằm mục tiêu sau:

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đột quỵ não do tăng huyết áp tại khoa hồi sức Bệnh Viện Đa khoa Mai sơn năm 2016.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về đột quỵ não

1.1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não

1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch não

Não bộ được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch từ động mạch chủ:Hệ thống động mạch cảnh trong và hệ thống động mạch sống nền

* Động mạch cảnh trong: Hệ thống động mạch cảnh trong cung cấp máu

cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não Động mạch cảnh trong có mộtngành bên quan trọng là động mạch mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thầnkinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa Động mạch cảnh trong chia làm

- Động mạch thông sau tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác Willis

- Động mạch mạch mạc trước chạy vào các màng mạch để tạo thành đám rốimàng mạch bên, giữa, trên Mỗi động mạch lại chia thành hai loại ngành: Ngànhnông tạo nên động mạch vỏ não; Ngành sâu đi vào sâu tưới máu cho các nhânxám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đậu, bao trong và màngmạch

Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn não là hệ thống động mạch sâu vànông độc lập với nhau, ở hệ thống động mạch trung tâm các nhánh tận khôngnối thông với nhau và phải chịu áp lực cao Vì vậy, khi chảy máu do tănghuyết áp thường ở vị trí sâu, đặc biệt chú ý hai nhánh động mạch hay chảymáu là động mạch Heubner (nhánh động mạch não trước) và động mạchCharcot (nhánh động mạch não giữa)

* Hệ động mạch sống nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại

não, tiểu não và thân não Hai động mạch não sau là hai nhánh tận cùng củađộng mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương vàmặt giữa thuỳ chẩm

Theo Lazorthes, tuần hoàn não có hệ thống nhánh nối thông ở 3 mức

- Mức 1: Nối thông giữa các động mạch lớn trước não (giữa động mạchcảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống) qua động mạch mắt

- Mức 2: Các động mạch lớn tạo vòng nối Willis ở đáy não

- Mức 3: Nối thông giữa các nhánh nông của động mạch não trước, độngmạch não giữa và động mạch não sau ở quanh vỏ não

Ngoài ra, còn có các nhánh nối giữa các nhánh động mạch màng não vàcác nhánh động mạch vỏ não Ở đại não cũng có nhánh nối mạch giữa màngmềm với bề mặt bán cầu đại não, các nối tiếp này bình thường không hoạtđộng, nhưng khi có tai biến tắc mạch, vỡ mạch não khu vực thì các mạch nốithông này trở thành hoạt động bù trừ ngay Riêng ở tiểu não không có mạchnối trên bề mặt nên khi tai biến xảy ra tiên lượng thường nặng

Hình 1.1 Vòng nối động mạch ở đa giác Willis (theo Netter F.H.)

Hình 1.2 Hệ thống động mạch não (theo Netter F.H.)

1.1.1.2 Sinh lý tuần hoàn não

Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở ngườilớn là: 49,8  5,4 ml / 100g não/1 phút Trẻ em có lưu lượng tuần hoàn khuvực lớn hơn người lớn và đến 60 tuổi lưu lượng tuần hoàn não giảm xuốngnhanh chóng

Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não bao gồm

+ Tự điều hoà bằng cách thay đổi sức cản của thành mạch để duy trìmột lượng máu qua não tương đối ổn định khi có sự thay đổi về huyết áp Cơchế này sinh ra do đáp ứng của cơ trơn ở thành mạch với huyết áp, gọi là hiệuứng Bayliss Nhưng khi huyết áp trung bình thấp dưới 60mmHg hay cao hơn150mmHg, thì cung lượng máu não sẽ tăng hay giảm theo cung lượng tim(mất hiệu ứng Bayliss) Vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ở mức độ

ổn định hợp lý là điều hết sức quan trọng Huyết áp trung bình được tính theocông thức:

HAtâm thu HAtâm trương

HATB = + HAtâm trương

3+ Điều hoà chuyển hoá khi phân áp oxy tăng gây dãn mạch và tănglưu lượng máu, nếu phân áp oxy giảm thì cung lượng máu giảm tới 30%

Điều hoà bằng cơ chế thần kinh ít quan trọng đối với các động mạchnội sọ, khi kích thích thần kinh giao cảm có làm giảm cung lượng máu nãocùng bên ở động mạch ngoài sọ

Sự tiêu thụ oxy và glucose của não phải liên tục và ổn định vì cácneurone thần kinh chỉ dự trữ một lượng glucose vừa đủ dùng trong vòng 2phút và không hề có khả năng dự trữ oxy

Trung bình não tiêu thụ 3,3 – 3,8ml oxy/100g não/1 phút Trong thựctế lâm sàng chỉ cần ngừng tuần hoàn trong vòng 8-10 giây bệnh nhân sẽ mất ýthức Nếu tình trạng này kéo dài 4-6 phút, não sẽ bị tổn thương vĩnh viễn

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đột quỵ nhồi máu não

1.1.2.1 Khái niệm đột quỵ não

Theo định nghĩa của WHO thì đột quỵ là một bệnh lý của não, bệnhkhởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa tồn tạitrên 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, không do nguyên nhân chấnthương

1.1.2.2 Nguyên nhân đột quỵ não

* Nguyên nhân của huyết khối động mạch não

Huyết khối động mạch não là một quá trình bệnh lý liên tục, đượcchâm ngòi bởi tổn thương thành mạch, làm rối loạn hệ thống cầm máu, gâyđông máu và/hoặc rối loạn tuần hoàn Đó là quá trình bệnh lý gây hẹp hoặctắc động mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương

+ Tăng huyết áp: tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn,

dày lớp áo giữa, tuy có ý nghĩa bảo vệ hàng rào máu – não nhưng lại gây hậuquả xấu tới tình trạng huyết động (làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năngtạo tuần hoàn bên) làm tiền đề cho sự kiện thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại

vi ổ tắc Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu củacủa các động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên “nhồi máugiao thủy” (watershed infartion) Con đường thứ hai gây tổn thương mạchmàu là: Các thành phần trong máu ngấm vào thành mạch, khởi động quá trìnhthoái hóa thành mạch (thoái hóa hyaline, hoại tử fibrinoid…) của các độngmạch nhỏ, thành từng đám và nhiều ổ, một trong những biểu hiện của thoáihóa mạch tăng huyết áp (hypertensive vascular degeneration) là phình mạchhạt kê “Charcot - Burchard“ (do hai tác giả phát hiện năm 1828) Các độngmạch nhỏ thoái hóa được bao quanh bởi các tổn thương chất xám dạng nangxốp (spongiocystic lesions), gây tắc các vi mạch trong giai đoạn muộn và hủyhoại neurons

Ngoài ra tăng huyết áp còn thúc đẩy qúa trình xơ vữa động mạch, đầutiên là các động mạch đoạn trước não sau đó hướng tới đa giác Willis và cácđộng mạch nhỏ hơn Các mảng vữa xơ từ quai động mạch chủ và từ độngmạch cảnh di trú theo dòng máu hướng lên não và gây tắc các động mạch não.

+ Xơ vữa động mạch

Những biểu hiện của xơ vữa động mạch

+ Biểu hiện sớm nhất của xơ vữa động mạch là vết mỡ (fatty streaks):chúng xuất hiện rất sớm trong đời Đó là những đám màu vàng bắt nhuộm rấtsáng với các chất nhuộm mỡ Dưới kính hiển vi đó là những đám tích tụ mỡnội bào ở dưới nội mạc (subintima), đa phần ở dạng đại thực bào, trong giaiđoạn này chưa có tích mỡ ngoại bào

+ Những mảng xơ (fibrous plaque) hoặc mảng vữa (atheromastousplaque) thường xuất hiện vào thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư của cuộc đời Đó lànhững đám màu hơi trắng hoặc hơi vàng mọc vào trong lòng mạch, bề mặtphủ một lớp xơ (fibrous cap) được tạo bởi các tế bào cơ trơn và tổ chức liênkết, và bên dưới là phần hoại tử (necrotic core) bao gồm cholesterol,cholesteryl ester, các mảnh vụn tế bào, protein và các tế bào bọt (foam cells)

+ Mảng vữa xơ có thể bị vôi hóa, xơ cứng Monkeberg được đặc trưngbởi sự vôi hóa lớp áo giữa (tunica media) và hay gây tổn thương các mạchmáu cỡ vừa (như động mạch trụ, quay, chầy) Các mảng xơ vữa cũng có thểcó những mạch máu tân tạo với thành mỏng, không có tổ chức đệm nên dễ bị

vỡ và tạo thành mảng vữa xơ chảy máu Các cục huyết khối có thể bị sùi, loétgây biến chứng và làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng

Cơ chế hình thành xơ vữa động mạch

- Virchow (1856) giả thiết: Mỡ từ trong dòng máu lắng đọng xuốngthành động mạch gây một quá trình viêm nhẹ (Low- grad inflammation)

- Rokitansky sau đó là Duguid khẳng định: Các chất trong máu lắngđọng xuống thành mạch tạo huyết khối bề mặt thành mạch, các huyết khối bị

tổ chức hóa tạo thành các mảng xơ vữa

- Nhưng được chấp thuận rộng rãi nhất là thuyết “Đáp ứng tổn thương”(Response to Injury) của Ross và Glomset (1976, 1986): Theo thuyết này chìakhóa của sự kiện xơ vữa động mạch là tổn thương lớp nội mạc làm tăng kếtdính các monocyts với nội mạc sau đó chúng chui vào lớp áo trong thực bàocác lipid tạo vết mỡ (fatty streaks), các diễn biến tự phát của quá trình vữa xơtiếp tục sau đó là do các rối loạn dòng chảy gây nên, nhất là ở những chỗ phânchia mạch máu Các đại thực bào tiết các chất kết dính hóa học, các yếu tốsinh trưởng nguồn gốc tiểu cầu kích thích sinh tế bào cơ trơn từ lớp áo giữavào lớp áo trong tạo thành lớp phủ xơ (fibrous cap)

- Giả thuyết “Đáp ứng ứ đọng” (Response to Retention) của Williamsvà Tabas: theo các tác giả sự ứ đọng low-density lipoproteine (LDL), sự xâmnhập của LDL vào thành mạch và tăng tính thấm thành mạch đã khởi nguồncho quá trình xơ vữa Dòng chảy xoáy (turbulent blood flow) làm tăng quátrình bứt xé, proteoglycans và các men hủy mỡ (ví dụ lipoprotein lipase) làmtăng ứ đọng LDL

Viêm động mạch: Các quá trình viêm nút quanh động mạch, viêm độngmạch do giang mai, do AIDS, viêm động mạch do bệnh Takayashu, phìnhbóc tách động mạch cảnh, động mạch não, động mạch nền não (vòng Willis)gây hẹp lòng động mạch dẫn đến nhồi máu não

Các nguyên nhân khác: Bệnh hồng cầu lưỡi liềm, đông máu rải rác,bệnh bạch cầu, tăng độ nhớt của máu Khối phát triển nội sọ, ngộ độc oxytcácbon, nhiễm độc chì mạn tính, bệnh Moyamoya

+ Nguyên nhân của tắc mạch

Tắc mạch máu não là quá trình bệnh lý, trong đó cục tắc được phát tán

từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới và cư trú tại một vị trí của động

mạch não có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó và làm mất tưới máuvùng não do động mạch đó phân bố.

- Cục tắc mạch máu có thể có thành phần, độ lớn và nguồn gốc khácnhau Căn cứ vào nguồn gốc người ta có thể chia ra

+ Cục tắc ngoài hệ tim mạch tới mạch não

* Do khí như trong bệnh thợ lặn, do tiêm truyền, do phẫu thuậtvùng cổ, ngực

* Tắc do nước ối: Ở sản phụ trong khi sinh

* Tắc do phần mềm trong những vết thương dập nát lớn

+ Cục tắc từ hệ tim mạch tới mạch não

Cục tắc từ tim tới mạch não: Trong các bệnh tim mắc phải (hẹp van hai lá,rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội tâm mạcnhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, sa van hai lá, viêm sùi van động mạch chủ ) Cục tắc từ mạch tới mạch: Bản chất cục tắc thường là các mảnh vữa xơ,hoặc các tổ chức bệnh lý của các động mạch lớn (động mạch cảnh, quai độngmạch chủ, động mạch sống ) bong ra đi theo dòng máu gây tắc mạch não,mạch chi, mạch mạc treo

+ Nguyên nhân của nhồi máu lỗ khuyết

Nhồi máu ổ khuyết là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch nãolớn, đặc biệt là các nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị bao trong và cầu não Lỗkhuyết có thể do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thoái hóa thànhmạch do tăng huyết áp gây nên Cũng có khi nó là hậu quả của ổ chảy máuhoặc một ổ phù năo nhỏ

+ Các nguyên nhân khác

- Co mạch não (Vasoconstriction): Nguyên nhân này bây giờ ít được đềcập Thực chất co mạch thường chỉ gặp trong một số trường hợp như sau chảymáu màng não, sau chấn thương, sau co giật và ít khi xảy ra cục bộ

- Theo WHO (1989) có hơn 20 yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não khácnhư: thiếu máu não thoảng qua, đái tháo đường, béo phì, nghiện rượu, nghiệnthuốc lá, tăng kết dính tiểu cầu, rối loạn lipid huyết thanh, tăng acid uric máu,nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, thuốc chống tránh thai, protein niệu, tăngHematocrit

+ Hệ thống phân loại bệnh lý đột quỵ não cơ chế bệnh sinh TOASTgồm năm nhóm

* Bệnh lý động mạch lớn

Được chẩn đoán khi đ có kèm theo tình trạng hẹp đáng kể ( ≥ 50%)hoặc tắc hoàn toàn các động mạch lớn nuôi não, được xác định bằng các kỹthuật hình ảnh học mạch máu Ở các bệnh nhân da trắng, tình trạng xơ vữamạch thường xẩy ra ở động mạch cảnh đoạn ngoài sọ riêng ở các bệnh nhânChâu Á hoặc da đen thì các động mạch trong sọ thường bị ảnh hưởng nhiềuhơn

*Thuyên tắc từ tim

Thuyên tắc từ tim có thể là hậu quả từ các bệnh lý như: rung nhĩ, nhồimáu cơ tim, bệnh van tim hay bệnh cơ tim giãn nở Đột quỵ não do nguyênnhân thuyên tắc từ tim thường gây ra vùng nhồi máu có thể tích lớn, dễ gâychuyển dạng xuất huyết não

*Bệnh lý mạch máu nhỏ

Trên lâm sàng, bệnh nhân có một trong những hội chứng lỗ khuyết kinh điển và không có các triệu chứng rối loạn chức năng vỏ não Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết áp sẽ giúp hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng

CLVT và đôi khi ngay cả CHT sọ não có thể không phát hiện được ổnhồi máu nhỏ Các tổn thương thường gặp ở thân não hay vùng dưới vỏ bán cầu não với đường kính nhỏ hơn 1,5cm Cần loại trừ nguyên nhân từ tim hay bệnh lý động mạch lớn trong và ngoài sọ có mức độ hẹp ≥ 50% ở động mạch

cùng bên tổn thương trước khi nghĩ đến nguyên nhân do bệnh lý mạch máu nhỏ.

* Nguyên nhân xác định khác

Bao gồm những nguyên nhân hiếm gặp khác gây ra đột quỵ não, nhưbệnh lý mạch máu không do xơ vữa, tình trạng tăng đông hoặc rối loạn đôngmáu Các xét nghiệm chẩn đoán như xét nghiệm máu hay chụp động mạchgiúp gợi ý đến những nguyên nhân không thường gặp này Cũng giống nhưtrên, cần loại trừ nguyên nhân từ tim hay bệnh lý động mạch lớn trước khichẩn đoán và phân loại bệnh nhân vào nhóm nguyên nhân này

* Nguyên nhân không xác định

Trong nhiều trường hợp nguyên nhân của của đột quỵ não không thểxác định được Một vài bệnh nhân hầu như không có một vài yếu tố nguy cơnào mặc dù đã được tầm soát bằng các phương tiện chẩn đoán Hoặc khi bệnhnhân có nhiều yếu tố nguy cơ có khả năng là nguyên nhân gây ra đột quỵ não,tuy nhiên không thể quy cho một trong số các yếu tố đó Ví dụ như một bệnhnhân có một nguy cơ thuyên tắc từ tim mức độ trung bình kèm theo một yếutố nguy cơ khác cũng có khả năng gây ra NMN sẽ được xếp vào nhómnguyên nhân không xác định

1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

Theo thống kê của WHO năm 1989 thông qua nghiên cứu đa trungtâm ở nhiều quốc gia, đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây độ quỵ não của WHO (1989)

BẮC MỸ

CHÂ

U ÂU

NAM MỸ

NHẬT/

THÁI BÌNH DƯƠN G

TRUNG QUỐC

ĐÔNG NAM CHÂU Á

ẤN ĐỘ

PHI CHÂU CẬN SAHA RA

BẮC MỸ

CHÂ

U ÂU

NAM MỸ

NHẬT/

THÁI BÌNH DƯƠN G

TRUNG QUỐC

ĐÔNG NAM CHÂU Á

ẤN ĐỘ

PHI CHÂU CẬN SAHA RA

BẮC MỸ

CHÂ

U ÂU

NAM MỸ

NHẬT/

THÁI BÌNH DƯƠN G

TRUNG QUỐC

ĐÔNG NAM CHÂU Á

ẤN ĐỘ

PHI CHÂU CẬN SAHA RA

* Mối liên quan giữa rối loạn lipid và vữa xơ động mạch với đột quỵ não

- Vữa xơ động mạch theo nguyên nhân chuyển hoá các rối loạn ditruyền với chuyển hoá lipid, nhất là Cholesterol, chế độ ăn uống không hợp

lý, ăn quá nhiều mỡ động vật, hoặc nội tiết như đái tháo đường, thiểu năngtuyến giáp dễ gây vữa xơ động mạch

- Vữa xơ động mạch hỗn hợp: Có mặt các nguyên nhân nói trên nhấtlà tăng huyết áp và tăng lipid máu

Có rất nhiều giả thuyết bệnh nguyên bệnh sinh của vữa xơ động mạch:tổn thương thành mạch, giả thuyết tế bào, giả thuyết lipid, Trong đó giảthuyết lipid được nhiều người công nhận và nghiên cứu kỹ lưỡng

- Trong tổn thương vữa xơ động mạch: Quá trình hình thành mảngvữa xơ động mạch chia làm bốn giai đoạn

+ Giai đoạn 1: Phù nề không nhiễm mỡ ở lớp sâu của màng trongđộng mạch, làm đảo lộn cấu trúc xơ chun, hư tổn chất cơ bản, mất dần sợi tạokeo Về sau xuất hiện tế bào bọt tụ lại thành đám dưới lớp nội mô

+ Giai đoạn 2: Các tổn thương chứa rất nhiều mỡ trong và ngoài tế bào

+ Giai doạn 3: Hình thành các tổn thương vữa xơ động mạch Mảngvữa xơ như mụn mủ dầy, ở giữa có một vùng hoại tử khảm trong một vùngvữa xơ.

+ Giai đoạn 4: Tổn thương canxi hoá, loét Lắng đọng canxi ở vùnghoại tử của màng vữa xơ.loét bao giờ cũng mở vào lòng động mạch

Hậu quả của các mảng vữa xơ: ở giai đoạn cuối mảng vữa xơ gây nêntắc mạch, hư tổn tế bào có thể do bản thân động mạch bị các mảng vữa xơlàm hẹp hoặc bít lại, hoặc do các mảng vữa xơ hay của cục huyết khối theocác mạch máu đến làm tắc mạch ở các cơ quan xa

Hiện nay người ta thấy các type II,III,IV nhất là type II mới là loại gâyvữa xơ động mạch Đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX người ta nhấn mạnh đếnLDL-c và HDL-c: khi HDL-c càng cao, LDL-c càng thấp thì tỷ lệ có vữa xơđộng mạch càng thấp và ngược lại thì tỷ lệ vữa xơ động mạch càng cao

Có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy, mối liên quan giữa rối loạnlipid với nhồi máu não Theo Finnmark năm 1996 đã thấy khi tăng 1mmol/l

TG sẽ làm tăng nhồi máu não lên 1,3 lần

Theo White (2000) việc điều trị giảm lipid máu bằng nhóm thuốcstatin sẽ giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu não

Tăng huyết áp tạo điều kiện thuận lợi cho vữa xơ động mạch

Nghiện thuốc lá, đái tháo đường là các yếu tố nguy cơ gây vữa xơđộng mạch

Vữa xơ động mạch não: não đặc biệt nhậy cảm với tình trạng thiếuoxy nên thiếu máu não có triệu chứng biểu hiện sớm nhất như: choáng váng,

ù tai, rối loạn trí nhớ, chóng quên, rối loạn giấc ngủ

Có thể thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc đột quị não do tắc động mạch não, hay gặp là động mạch não giữa gây nhồi máu não vùng bao trong

1.1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

Não là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể,với cân nặng chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến 15-20% tổng sốphân suất phun máu của tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy vàglucose cho hoạt động chuyển hóa Lưu lượng máu não bình thường trongkhoảng 50-100ml/100g/phút Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của việc giảmhoặc gián đoạn dòng máu do nguyên nhân tắc mạch máu não hoặc tình trạnggiảm tưới máu não

* Dòng thác thiếu máu

Thuật ngữ “dòng thác thiếu máu” nhằm mô tả các tổn thương tế bàonão gây ra do tình trạng thiếu máu não cục bộ Khi mất đi sự cung cấpglucose và oxy cho các tế bào thần kinh từ vài giây đến vài phút, dòng thácthiếu máu tại các tế bào não bắt đầu xuất hiện với khởi đầu là ngừng các chứcnăng điện sinh học Lúc này quá trình chuyển hóa tại các tế bào thần kinhdiễn ra theo con đường yếm khí do thiếu oxy và nguyên liệu tạo năng lượng.Hậu quả chỉ có 2 ATP tạo thành, thay vì 38 ATP trong điều kiện chuyển hóabình thường Sự thiếu hụt và cạn kiệt năng lượng này làm mất đi sự chênhlệch ion ở màng tế bào, dẫn đến mất khả năng cân bằng ion qua màng tế bàovà gây ra hiện tượng khử cực bất thường Dòng calcium đi vào nội bào khôngqua cơ chế cân bằng ion sẽ tạo ra sự quá tải ion calcium trong tế bào, tế bàobắt đầu bị tổn thương do các phản ứng qua trung gian ion calcium và sự giảiphóng ồ ạt các chất dẫn truyền thần kinh và đặc biệt là glutamat Chính quátrình này sẽ hoạt hóa hệ thống men: protease, endonuclease, phospholipase,tổng hợp nitric oxid và tạo ra các gốc tự do Hậu quả dẫn đến việc làm tăngthêm tổn thương ở các tổ chức mô thần kinh xung quanh và gây ra bệnh cảnhlâm sàng của nhồi máu não tiến triển

* Sự hình thành huyết khối

Sự hình thành huyết khối liên quan đến tiến trình tổn thương lớp tếbào nội mô, sự kết dính - kết tập tiểu cầu và hoạt hóa thrombin Ngoài ra,

thành phần của cục huyết khối có thể phụ thuộc vào một số yếu tố khác như:Mức độ tổn thương mạch máu, áp lực bao, và sự hiện diện của các thuốckháng huyết khối.

Thrombin đóng vai trò trung tâm trong sự hình thành cục huyết khối,hoạt động như một cầu nối giữa sự hoạt hóa tiếu cầu và quá trình đông máu.Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin, tham gia vào thành phần cục huyếtkhối với vai trò như là giàn khung cho sự gia tăng kích thước của cục huyếtkhối Yếu tố VIII được thrombin hoạt hóa, có vai trò cấu thành các sợi dây nốigiữa fibrin, giúp cho cục máu ổn định và bền chặt Thrombin đóng vai trò trunggian trong quá trình polymer hóa fibrin, dẫn đến sự hình thành fibrin I và fibrinII

Sự hình thành fibrin qua trung gian thrombin xẩy ra đồng thời với quátrình hoạt hóa tiểu cầu do nhiều cơ chế Thrombin được hoạt hóa thông quahai con đường nội sinh và ngoại sinh bằng cách sử dụng các thụ thể tại màngcủa tiểu cầu và phospholipid Yếu tố V và VIII tác động với phospholipidmàng tiểu cầu để hoạt hóa yếu tố X thành Xa và chuyển prothrombin thànhthrombin trên bề mặt của tiểu cầu Phức hợp của tiều cầu-thrombin-yếu tố Vcó vai trò như là một thụ thể của tiểu cầu có ái lực cao với yếu tố Xa Hậu quảlà tốc độ hoạt hóa thrombin tăng lên rõ rệt và tác động ngược trở lại làm thúcđẩy thêm sự hình thành mạng lưới fibrin Quá trình này cũng dẫn đến sựchuyển đổi plasminogen thành plasmin và hoạt hóa hệ thống ly giải huyếtkhối nội sinh

Thành phần tiểu cầu-fibrin của huyết khối phụ thuộc vào dòng chảytạo chỗ và áp lực bao Huyết khối với thành phần chủ yếu là tiểu cầu thườngxẩy ra tại dòng chảy ở các động mạch, trong khi sự hoạt hóa yếu tố đông máuthường xẩy ra khi áp lực bao thấp hơn, đặc trưng cho dòng chảy ở các tĩnhmạch Điều này gợi ý rằng, hiệu quả được tính ly giải huyết khối phụ thuộcvào thành phần fibrin có thể phản ánh tuổi của huyết khối

Trong máu tuần hoàn, plasmin sẽ gắn với chất ức chế α2-antiplasminvà do đó trở lên bất hoạt Bên trong cục huyết khối, plasminogen được tách rakhỏi tác động của α2-antiplasmin Sự hiện diện của fibrin làm tăng rõ rệt sựhoạt hóa plasminogen bởi tPA thông qua phức hợp tPA-fibrin-plasminogen.Sự hoạt hóa của gắn kết plasminogen và cục huyết khối cũng ngăn cản tácđộng của chất ức chế α2-antiplasmin đối với plasmin.

Ngoài ra, vị trí gắn kết của plasmin bị fibrin chiếm chỗ làm ngăn cảnsự tác động của chất ức chế α2-antiplasmin Kết quả của những tác động nàygiúp cho r-tPA hoạt hóa fibrin liên quan đến plasminogen, ví dụ nhưplasminogen gắn kết trong cục huyết khối

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và điều trị đột quỵ não

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

* Hoàn cảnh khởi phát

- Bệnh khởi phát đột ngột: Bệnh nhân đang hoàn toàn bình thường độtnhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khư trú (vận động , cảm giác, thựcvật và tâm thần), các triệu chứng có thể đạt ngay mức độ nặng nề nhất khôngcó tiến triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn

- Tuy nhiên cũng có những trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiệnđột ngột nhưng nhẹ, sau đó tiến triển nặng lên dần theo kiểu từ từ hoặc tiểntriển nặng lên theo từng nấc

* Các triệu chứng cảnh báo đột quỵ: Nếu tự nhiên khỏe mạnh mà thấycác triệu chứng sau thì phải cảnh giác về khả năng đột quỵ:

- Đột ngột thấy yếu, liệt, tê – mặt – tay – chân hoặc cả hai cơ thể

- Mất nói, nói khó hoặc không hiểu lời nói

- Mất thị lực hoặc nhìn mờ (đặc biệt nếu chỉ bị một mắt)

- Chóng mặt không rõ nguyên nhân( đặc biệt khi kết hợp với các triệuchứng thần kinh khác), đi không vững hoặc ngã đột ngột

- Đau đầu đột ngột và/hoặc mất ý thức.

- Các triệu chứng thần kinh khu trú

+ Các triệu chứng vận động

Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người hoặc một phần chi thể

Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi)

Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

Rối loạn thăng bằng

+ Rối loạn ngôn ngữ

Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt lời nói

Khó khăn khi đọc, viết

Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

+ Các triệu chứng cảm giác, giác quan

Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).Thị giác (mất thị lực một bên hoặc cả hai bên mắt, bán manh, nhìn đôi + Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt hoa mắt, choáng váng.+ Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặcquần áo, chải tóc đánh răng, cầm đồ vật rối loạn định hướng không gian

+ Các triệu chứng thần kinh khác: Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng,rối loạn tâm thần

2.1 Điều trị đột quỵ nhồi máu não

2.1.1 Nguyên tắc cấp cứu và điều trị

Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điềutrị đột quỵ não nói chung Việc đầu tiên là phải tiến hành hồi sức tích cực chobệnh nhân duy trì chức năng sống:

Đầu tiên phải cấp cứu theo nguyên tắc A,B,C:

A- Giữ thông đường thở (Airway): Lau đờm rãi, tháo răng giả…

B- Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả về tần số

và biên độ Làm thông đường thở, nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ,thở oxy ngắt quãng

C- Bảo đảm tuần hoàn (Circulation).

- Nếu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ huyết áp, theokhuyến cáo của OMS chỉ nên dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thuđến 200 mmHg, huyết áp tâm trương từ 120mmHg trở lên Không hạ huyết ápxuống một cách đột ngột, dùng thuốc từ nhẹ như Diazepam, Lassix sau mớiđến các thuốc hạ áp khác Đa số các tác giả ở trong nước khuyên nếu huyết áptăng trên 180/120mmHg mới cần dùng thuốc hạ áp, cần hạ huyết áp xuống từ

từ, với người cao huyết áp từ trước nên duy trì huyết áp vào khoảng170/100mmHg, với người không có tiền sử cao huyết áp có thể hạ xuống mức160/95 mmHg

- Giữ cân thăng bằng nước - điện giải

6 giờ

Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu

- Các thuốc tiêu cục huyết

- Các chất chống đông: Heparin, Heparin trọng lượng phân tử thấp

- Các chất kháng tiểu cầu: Aspirin, các chất chẹn thụ cảm thểGlucoprotein IIb/ IIIa

Các thuốc có tác dụng tăng tuần hoàn não (neurovascular effect)

- Bảo vệ tế bào não (neuroprotective effect), tăng dinh dưỡng thầnkinh ức chế gốc tự do.

- Các phương pháp khác phẫu thuật: Angioplasty, Stenting, phẫu thuậtđộng mạch cảnh, phẫu thuật lấy cục tắc, phẫu thuật nối động mạch trong vàngoài sọ

2.1.2 Một số phương pháp cụ thể

* Phương pháp tiêu cục huyết

- Mục đích và các thuốc thường được sử dụng

- Mục đích dùng các chất sinh học nhằm làm tiêu cục huyết, phục hồidòng máu và tái lập tuần hoàn não

- Các thuốc tiêu cục huyết

Recombinant tissue plasminogen activator (r-TPA)

Streptokinase

* Dùng thuốc chống đông

Heparin làm hạn chế sự phát triển của cục máu đông, được chỉ địnhtrong tắc mạch não từ tim, phình bóc tách động mạch từ cổ, chống chỉ địnhtrong nhồi máu rộng, nhồi máu – chảy máu Hiện nay có Heparin có trọnglượng phân tử thấp Fraxiparin: dạng thuốc đóng trong bơm tiêm từ (0,2 –0,8ml), chỉ định liều dùng theo trọng lượng cơ thể

* Thuốc kháng tiểu cầu như

- Aspirin 0,1- 0,3  1 viên/ ngày sau khi ăn hay

- Ticlopidine 250mg  1 – 2 viên/ ngày sau khi ăn

- Các thuốc chống kết dính tiểu cầu có thể làm giảm 15% tỷ lệ tử vongở bệnh nhân tim mạch, 25% biến chứng tắc mạch ở hệ thống mạch máu não

* Các thuốc tăng cường tuần hoàn máu não có nhiều tác dụng

Các thuốc hay được sử dụng là: Cavinton, Duxil, Lucidril, Tanakan,Nootropyl, Torental, Stugeron, Serc Các thuốc có thể dùng ở dạng đơn trịhoặc kết hợp vơi nhau

2.2 Dự phòng tai biến mạch máu não

Chiến lược điều trị dự phòng tai biến mạch máu não bao gồm: Phòngbệnh cấp I và phòng bệnh cấp II

Phòng bệnh cấp I: Gồm phòng chống các yếu tố nguy cơ chủ yếu làchăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng, phòng bệnh đại trà, trong đó cótrọng điểm là dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ cao như: Cao huyết áp,vữa xơ động mạch, bệnh tim và thiếu máu não cục bộ tạm thời

Phòng bệnh cấp II: Gồm điều trị dự phòng tái phát tai biến mạch máu não, nhất là huyết khối động mạch não Cụ thể: Dùng thuốc chống đông uống tiếp sau đợt điều trị, dùng thuốc ức chế sự kết dính tiểu cầu như Aspirin liều thấp

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đột quỵ não, điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh Viện Đa Khoa Mai Sơn từ tháng 12/2015 đến tháng 06 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não

- Lâm sàng dựa vào định nghĩa của WHO: Bệnh khởi phát đột ngột vàcác triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại trên 24 giờ hay tử vong trong vòng

24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chấn thương sọ não

- Bệnh nhân u não hoặc di căn ung thư

- Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

Chọn mẫu: Tích luỹ thuận tiện

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Lâm sàng

- Hỏi bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về tuổi, giới, nghề nghiệp,địa chỉ, chế độ ăn và các triệu chứng tại thời điểm xảy ra đột quỵ, dấu hiệutiền triệu, cách khởi phát, (giờ bị bệnh, dang nghỉ ngơi hay đang làm việc, đauđầu chóng mặt, buồn nôn, tê bì, liệt nửa người, rối loạn ý thức, co giật, rốiloạn cơ vòng) và khai thác tiền sử, các yếu tố liên quan

- Cách khởi phát của nhồi máu não (NMN) có 3 kiểu sau:

+ Đột ngột (tính bằng giây dưới 30 phút)

+ Cấp tính (tính bằng phút từ 30-90 phút)

+ Từ từ (tính bằng giờ trên 90 phút)

- Hỏi và khám toàn thân, hô hấp, tim mạch, tiêu hoá, tiết niệu… để pháthiện các bệnh nội khoa kèm theo

Bảng 2.1 Phân độ tăng HA theo WHO/ISH 2003