2.3.3.1. Nhồi mỏu nóo cấp
- Nhồi mỏu nóo kộo dài từ 5 phỳt đến 1 giờ sẽ gõy mất vĩnh viễn điện thế màng và giết chết một số hoặc tất cả cỏc tế bào phúng điện trong vựng nhu mụ nóo do nú phõn bố. Giữa ổ nhồi mỏu nóo thực sự và vựng nóo lành tồn tại một vựng thiếu mỏu nhẹ tới vừa gọi là vựng tranh tối tranh sỏng, đõy là vựng cần can thiệp điều trị bằng dược lý cú thể đạt hiệu quả cao nhất. Kết hợp đỏnh giỏ kết cục với điều trị sớm đột quỵ: Phõn tớch gộp cỏc thử nghiệm ATLANTIS, ECASS và NINDS rt-PA (Association of outcome with early stroke treatment: Pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA) cho thấy lợi ớch càng lớn nếu rtPA được bắt đầu điều trị càng sớm và giảm dần nếu thời gian điều trị kộo dài. Lợi ớch điều trị cú thể kộo dài tới 4,5 giờ sau khi khởi phỏt triệu chứng (trớch dẫn theo [1]).
Nghiờn cứu ECASS II ( nghiờn cứu đột quỵ cấp của nhúm hợp tỏc chõu Âu – Úc lần II) dựng 0,9mg/kg tPA hoặc giả dược cho 800 bệnh nhõn bị đột quỵ nhồi mỏu nóo cục bộ cấp dưới 6 giờ được phõn tớch ngẫu nhiờn cho thấy cú giảm tuyệt đối tử vong và tỡnh trạng sống phụ thuộc do di chứng là 8,3% ở cỏc bệnh nhõn được điều trị bằng tPA (trớch dẫn theo [1]).
- Điều trị tiờu sợi huyết đường tĩnh mạch cho bệnh nhõn đột quỵ NMN đến viện trước 4,5 giờ bằng chất hoạt húa plasminogen mụ tỏi tổ hợp (rt-PA) với tờn thuốc Actylyse. Theo Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ phờ chuẩn chỉ định điều trị cho bệnh nhõn đến trước 3 giờ nhưng sau nghiờn cứu ECASS III Ban tư vấn khoa học của Hiệp hội Đột quỵ Mỹ cho phộp nới rộng cửa sổ thời gian điều trị tới 4,5 giờ [1].
Sử dụng thuốc tiờu sợi huyết đường động mạch cú thể cú lợi ớch ở một số bệnh nhõn được lựa chọn cẩn thận như cú dựng thuốc chống đụng đương uống trước đú, tắc động mạch lớn (động mạch cảnh trong, gốc động mạch nóo
giữa), bệnh nhõn thất bại với điều trị tiờu sợi huyết trong vũng 6 giờ. Cửa sổ điều trị đối với động mạch sống nền vẫn cũn chưa được biết rừ, một số cú thể lờn đến 24 giờ.
- Đảm bảo thụng khớ cho bệnh nhõn SpO2 trờn 92%.
- Đảm bảo chỉ số tim mạch và huyết ỏp: Chỉ hạ huyết ỏp khi huyết ỏp tõm thu trờn 220mmHg. Đối với NMN điều trị giảm huyết ỏp 15% trong 24 giờ đầu trỏnh thiếu mỏu nóo do huyết ỏp hạ nhanh quỏ gõy hậu quả xấu hơn do mất khả năng tự điều hũa của nóo [22].
Nếu huyết ỏp thấp cõn nhắc dựng thuốc vận mạch.
- Chống kết tập tiểu cầu: tất cả bệnh nhõn khụng được chọn để điều trị tiờu sợi huyết cũng như cỏc đối tượng bị chống chỉ định dựng heparin phải được điều trị ngay bằng aspirin 160-325mg/ngày hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu khỏc.
- Chống đụng: tất cả bệnh nhõn khụng được chọn để điều trị tiờu sợi huyết trờn hỡnh ảnh học mạch mỏu hoặc siờu õm tim phỏt hiện được tắc mạch cú nguồn gốc từ tim hay huyết khối mảng vữa xơ động mạch lớn. Thuốc Heparin trọng lượng phõn tử thấp hay warfarin được dựng sao cho INR 2.0.đến 3.0 (nếu khụng cú chống chỉ định).
- Chống phự nóo: phự nóo thường xuất hiện sau đột quỵ nóo từ 1 đến 4 ngày song cú thể xảy ra cấp tớnh trong vũng vài giờ sau đột quỵ nóo. Cỏc biểu hiện gồm nhức đầu, suy giảm ý thức, phự gai thị, dấu hiệu nóo bờn đối diện và chốn ộp thõn nóo. Chẩn đoỏn bằng chụp CLVT hoặc CHT nóo cho thấy phự nóo hoặc đẩy lệch cỏc cấu trỳc trong sọ. Thuốc làm tăng thẩm thấu mỏu mannitol cho với liều khởi đầu 0,5g/kg cõn nặng trong 20 phỳt và dựng liều nhắc lại 0,25g/kg cỏch mỗi 4-6 giờ với tối đa liều 2g/kg/ngày.
+ Nõng cao đầu giường 300
+ Tăng thụng khớ bằng đặt nội khớ quản hoặc thở mỏy hỗ trợ. Kiểm soỏt tỡnh trạng vật vó kớch thớch.
- Co giật : xử trớ bằng diazepam hoặc fosphenytoin.
- Theo dừi glucose mỏu và điện giải đồ trỏnh tăng glucose mỏu và hạ natri mỏu là cỏc yếu tố làm tiờn lượng bất lợi khi đột quỵ nóo .
- Theo dừi nhiệt độ: cú thể do bội nhiễm hoặc rối loạn thần kinh trung ương. Cho hạ nhiệt độ khi thõn nhiệt trờn 38,5 0
C và cho khỏng sinh nếu do nhiễm khuẩn.
- Dự phũng chảy mỏu đường tiờu húa trờn do tổn thương niờm mạc dạ dày liờn quan đến kớch thớch tõm lý hoặc loột. Thuốc khỏng H2, thuốc ức chế bơm proton..
- Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh.
- Dự phũng biến chứng loột do tỳ đố và co cứng bằng chăm súc da cho bệnh nhõn và điều trị phục hồi chức năng sớm.
- Đảm bảo dinh dưỡng: đặt ống thụng dạ dày khi bệnh nhõn rối loạn nuốt hoặc hụn mờ, bổ sung vitamin, đảm bảo đủ nước và cõn bằng điện giải.
2.3.3.2. Cỏc biện phỏp dự phũng tỏi đột quỵ nhồi mỏu nóo
Đối với NMN do huyết khối xơ vữa động mạch lớn, lựa chọn biện phỏp dự phũng tuỳ thuộc vào mạch mỏu gõy bệnh và độ nặng của hẹp động mạch. Cũn với NMN do thuyờn tắc mạch nóo, cỏc biện phỏp dự phũng tuỳ thuộc nguồn gốc gõy thuyờn tắc mạch [74].
- Dựng khỏng đụng đường uống trờn bệnh nhõn rung nhĩ.
- Dựng thuốc khỏng tiểu cầu sớm, lõu dài cho bệnh nhõn cú nhịp xoang cú nhiều loại:
. Clopidogrel (75mg/ngày)
Kết hợp aspirin liều thấp với dipyridamol dạng phúng thớch chậm (25mg/200mg x 2 lần/ngày).
- Búc tỏch nội mạc động mạch sớm nếu hẹp động mạch cảnh nặng. - Hạ huyết ỏp lõu dài
- Giảm cholesterol mỏu lõu dài
- Kiểm soỏt tối ưu glucose mỏu ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Hội Tim mạch và Hội đột quỵ nóo Hoa kỳ (AHA, ASH) đó đưa ra những hướng dẫn kiểm soỏt yếu tố nguy cơ ngăn ngừa tỏi đột quỵ nóo nhồi mỏu nóo [67],[114]:
+ Những bệnh nhõn bị đột quỵ nóo nờn đưa huyết ỏp thấp dưới 140/90 mmHg, bệnh nhõn cú bệnh đỏi thỏo đường nờn đưa huyết ỏp dưới 130/80mmHg.
+ Statin được khuyến cỏo làm hạ cholesterol trọng lượng phõn tử thấp LDL thấp hơn 2,6mmol/L (100mg/dL).
+ Khuyến cỏo bỏ thuốc lỏ.
+ Giảm lượng rượu: ớt hơn 2 đơn vị rượu 1 ngày với nam ( dưới 2 ngụm rượu) và 1 đơn vị rượu 1 ngày với nữ khụng mang thai (dưới 1 ngụm).
+ Khuyến khớch tập luyện thể dục ớt nhất 30 phỳt mỗi ngày. + Giảm cõn duy trỡ chỉ số khối cơ thể 18,5 - 14,9.
Chớnh vỡ vậy nhiều tỏc giả chủ trương dựng mọi biện phỏp kết hợp để điều trị dự phũng cấp 2, chống tỏi phỏt như duy trỡ huyết ỏp (dưới 135/90mmHg), điều chỉnh cỏc yếu tố nguy cơ (đỏi thỏo đường, tăng lipid mỏu, chống lạm dụng rượu và khụng hỳt thuốc lỏ, thay đổi nếp sống tĩnh tại,
trỏnh sang chấn tõm lý và điều quan trọng là dựng cỏc thuốc dự phũng như aspirin, dipiridamol, clopidogrel..) [1],[45],[51],[68],[73].