Sử dụng mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu trong đú ghi đầy đủ cỏc thụng tin về tiền sử, bệnh sử, cỏc dấu hiệu thăm khỏm lõm sàng thần kinh và nội khoa.
- Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng
+ Khai thỏc tiền sử qua bệnh nhõn ( nếu tỉnh thức) hoặc qua người nhà bệnh nhõn về tiền sử ĐTĐ, THA, rối loạn lipid mỏu, đột quỵ nóo cũ, cơn thiếu mỏu nóo thoỏng qua, bệnh tim mạch và cỏc bệnh nội khoa khỏc.
+ Khai thỏc bệnh sử:
Bệnh nhõn được khai thỏc đầy đủ hoàn cảnh xuất hiện , cỏch khởi phỏt, triệu chứng ban đầu: tỡnh trạng ý thức, co giật, rối loạn ngụn ngữ , rối loạn cơ trũn. + Phõn loại đặc điểm khởi phỏt [10], [60]:
Đột ngột: Tớnh bằng giõy (NMN xảy ra trong vũng 1 phỳt). Cấp tớnh: Tớnh bằng phỳt (NMN xảy ra trong vũng 1 giờ). Từ từ: tớnh bằng giờ (NMN xảy ra trong vũng 1 ngày).
+ Thăm khỏm lõm sàng:
Bệnh nhõn được thăm khỏm đầy đủ chi tiết theo mẫu bệnh ỏn thống nhất để phỏt hiện cỏc triệu chứng khu trỳ, cỏc bệnh kốm theo.
Mức độ triệu chứng lõm sàng đỏnh giỏ theo thang điểm:
Bảng 2.1. Thang điểm hụn mờ Glasgow
STT Đỏp ứng Biểu hiện Điểm
1 Đỏp ứng mở mắt
Mở mắt tự nhiờn 4
Mở mắt khi ra lệnh 3
Mở mắt khi gõy đau 2
Khụng mở mắt khi kớch thớch 1 2 Đỏp ứng vận động Đỏp ứng vận động khi ra lệnh 6 Vận động thớch hợp khi kớch thớch 5 Đỏp ứng khụng thớch hợp 4 Co cứng mất vỏ 3 Duỗi cứng mất nóo 2 Nằm yờn khụng đỏp ứng 1 3 Đỏp ứng lời núi
Trả lời đỳng cõu hỏi 5
Trả lời hạn chế mất định hướng 4 Trả lời lộn xộn khụng phự hợp 3
Khụng rừ núi gỡ 2
Khụng núi 1
Cộng 15
*Nguồn: Theo Jennett (2005)[78] Ghi chỳ: 15 điểm: khụng rối loạn ý thức
10-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ 6-9 điểm: rối loạn ý thức nặng 4-5 điểm: hụn mờ sõu
Bảng 2.2. Đỏnh giỏ độ liệt theo Hội đồng Y học Anh
1.Liệt nhẹ Sức cơ 4 điểm Giảm sức cơ cũn vận động chủ động 2.Liệt vừa Sức cơ 3 điểm Cũn nõng được chi lờn khỏi giường 3.Liệt nặng Sức cơ 2 điểm Cũn co duỗi chi khi cú điểm tỳ 4.Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ cũn biểu hiện co cơ
5.Liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm Khụng cũn co cơ
*Nguồn: trớch dẫn theo Nguyễn Văn Chương (2005) [4]
- Thang điểm NIHSS (National Institudes of Health Stroke Scale)
Thang điểm NIHSS là một cụng cụ cú hệ thống nhằm đỏnh giỏ những thương tổn thần kinh trong đột quỵ nóo của Việ Y tế Quốc gia hoa Kỳ. NHISS gồm 13 mục khỏm thần kinh như tri giỏc, ngụn ngữ, sự chỳ ý, thị trường, vận động, cảm giỏc...Người đỏnh giỏ dựa trờn khả năng thực hiện cỏc yờu cầu và khả năng trả lời cõu hỏi của bệnh nhõn để cho điểm từng mục. Phụ lục 2.
Nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ: Tiờu chuẩn xỏc định cỏc yếu tố nguy cơ
+ Tăng huyết ỏp:
Bảng 2.3. Chỉ tiờu đỏnh giỏ huyết ỏp theo JNC VII
Phõn loại huyết ỏp HATT (mmHg) HATTR (mmHg)
Bỡnh thường < 120 Và < 80
Tiền tăng HA 120 – 139 hoặc 80 – 89
Tăng HA giai đoạn I 140 – 159 hoặc 90 – 99
Tăng HA giai đoạn2 ≥ 160 ≥ 100
*Nguồn: theo Hướng dẫn 2003 của Hội Tăng huyết ỏp chõu Âu- Hội Tim học chấu Âu về xử trớ tăng huyết ỏp động mạch (2003) [111].
+ Đỏi thỏo đƣờng
Chẩn đoỏn đỏi thỏo đường theo tiờu chuẩn của TCYTTG 1999 [37]: Nồng độ glucose huyết bất kỳ thời điểm nào bằng hoặc trờn 11,1mmol/l (200mg/dl) hoặc
Nồng độ glucose huyết lỳc đúi bằng hoặc trờn 7,0mmol/l (126mg/dl), xột nghiệm bệnh nhõn nhịn đúi trờn 8 giờ, kết quả này được khẳng định lại bằng xột nghiệm lần thứ hai.
Kiểm soỏt tốt bệnh nhõn đỏi thỏo đường:
Nồng độ glucose huyết lỳc đúi dưới 7mmol/l (<126mg/dl) Nồng độ glucose huyết sau ăn dưới 10,0 mmol/l
Tỷ lệ HbA1c dưới 6,4%
Cholesterol toàn phần dưới 4,5 mmol/l Triglycerid dưới 1,5 mmol/l
Cholesterol LDL dưới 2,5 mmol/l.
+ Rối loạn lipid mỏu:
Bảng 2.4. Đỏnh giỏ cỏc rối loạn lipit mỏu
Xột nghiệm lipoprotein lỳc đúi (mmol/l)
Cholesterol (mg/dl) < 5,17 Bỡnh thường 5,17 – 6,18 Giới hạn cao ≥ 6,20 Cao Cholesterol LDL < 2,58 Tối ưu 2,58 – 3,33 Gần tối ưu 3,36 – 4,11 Giới hạn cao 4,13 – 4,88 Cao Cholesterol HDL < 1,03 Thấp ≥ 1,55 Cao Triglycerid < 1,695 Bỡnh thường 1,695 – 2,249 Giới hạn cao 2,26 – 5,639 Cao ≥ 5,65 Rất cao
+ Chẩn đoỏn nghiện thuốc lỏ và nghiện rƣợu: theo Viện Quốc tế Chống lạm dụng Dược phẩm Hoa Kỳ 2002 [74].
Nghiện rượu: nam giới uống 60 gam rượu một ngày tương đương 1200ml bia nồng độ 5% hoặc 180ml rượu mạnh, liờn tục hàng năm. Nữ giới uống 20 gam rượu một ngày tương đương 250ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh.
Nghiện thuốc lỏ : một người hỳt trờn 10 điếu thuốc lỏ một ngày, thời gian hỳt trờn hai năm.
+ Tiờu chuẩn chẩn đoỏn rung nhĩ : bằng điện tõm đồ được ghi trờn mỏy điện tim của hóng Hitachi ( Nhật bản)
Mất súng P thay bằng súng F với biờn độ và tần số khỏc nhau từ 300 đến 600 chu kỳ /phỳt, QRS khụng đều, khoảng cỏch RR khỏc nhau tần số 100-180 chu kỳ /phỳt. [27]
+ Siờu õm tim phỏt hiện lỗ bầu dục, hẹp van tim...
+ Cỏc yếu tố khỏc như tuổi, tiền sử gia đỡnh, điều trị thuốc hàng ngày của bệnh nhõn qua hỏi bệnh nhõn và người nhà.
+ Yếu tố nguy cơ của nhúm Tỏi đột quỵ NMN tại thời điểm xảy ra đột quỵ nóo như bệnh nhõn cú làm việc gắng sức, thay đổi nhiệt độ mụi trường đột ngột, thời tiết thay đổi mựa...
+ Phỏt hiện cỏc bệnh đồng phỏt như nhiễm khuẩn, suy giảm miễn dịch...
2.3.2. Cận lõm sàng
2.3.2.1. Hỡnh ảnh học (cắt lớp vi tớnh hoặc cộng hưởng từ)
Làm tại Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp trờn mỏy Mỏy CLVT Airis Elite của hóng Hitachi (Nhật Bản)
Mỏy CHT cú từ trường thấp 0,32 Tesla của hóng Siemen ( Đức) với cỏc xung T1,T2 thụng thường.
Bệnh nhõn được chụp CLVT sọ nóo khụng dựng thuốc cản quang ngay khi vào viện để xỏc định thể đột quỵ, vị trớ ổ tổn thương. Khoảng cỏch hai lớp cắt là 4mm hố sau và 8mm ở bỏn cầu nóo. Nếu phim chụp chưa thấy rừ tổn thương (chụp trước 24 giờ nhưng lõm sàng bệnh cảnh đột quỵ NMN) sẽ được chụp lại CLVT hoặc cộng hưởng từ lần thứ hai.
Bệnh nhõn được tiến hành chụp CHT khụng tiờm thuốc cản quang từ. Tiến hành trờn ba mặt phẳng : cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang, cỏc lớp cỏch nhau 8mm.
Căn cứ vào hỡnh ảnh tổn thương cú thể điển hỡnh theo từng vị trớ khỏc nhau như: khu vực vỏ nóo là vựng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tuỷ-vỏ nóo theo sơ đồ cấp mỏu của một động mạch nóo hoặc một nhỏnh của động mạch nóo. Vựng giảm tỷ trọng thường cú hỡnh thang khi tổn thương động mạch nóo giữa, hỡnh tam giỏc đỏy quay ra ngoài khi tổn thương một nhỏnh của động mạch nóo giữa và hỡnh chữ nhật sỏt đường giữa nếu tổn thương động mạch nóo trước, hỡnh dấu phẩy nếu tổn thương vựng sõu, tỷ trọng giảm theo thời gian.
Với những trường hợp tổn thương sớm sẽ căn cứ cỏc dấu hiệu hỡnh ảnh như sau:
- Xoỏ nhoà bờ của nhõn đậu và/hoặc đầu nhõn đuụi.
- Giảm tỷ trọng vựng vỏ thuỳ đảo hay là dấu hiệu mất dải băng thuỳ đảo - Hỡnh ảnh tăng tỷ trọng động mạch nóo giữa một bờn so với động mạch nóo giữa bờn đối diện và động mạch thõn nền.
Bệnh nhõn tỏi đột quỵ NMN trờn phim chụp cú hỡnh ảnh tổn thương cũ và mới. Hỡnh ảnh teo nóo, rónh cuộn nóo gión, gión nóo thất, chuyển dịch đương giữa do co kộo.
Hỡnh dạng ổ nhồi mỏu trờn phim chụp CHT (trớch dẫn theo Lõm Khỏnh [23]) hỡnh tam giỏc, hỡnh chữ nhật, hỡnh thang và hỡnh khỏc.
2.3.2.2. Xột nghiệm mỏu
Làm tại Khoa Xột nghiệm Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp
Định lượng nồng độ lipid, glucose trong huyết tương bằng mỏy xột nghiệm sinh húa tự động Olympus 640 của Nhật bản.
Xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi bằng mỏy Advia 2110 hóng Siemens của Đức - Cụng thức mỏu ngoại vi cỏc chỉ số hụng cầu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, cụng thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
- Sinh hoỏ mỏu: urờ, creatinin, glucose, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL, mỏu lắng. Bệnh nhõn được lấy mỏu lỳc sỏng sớm (nhịn ăn trờn 8 giờ)
- Định lượng Hs-CRP (protein phản ứng C độ nhậy cao) theo phương phỏp miễn dịch húa màu độ nhạy cao bằng mỏy Olympus 640 (Nhật Bản) . Bệnh nhõn NMN lấy mỏu lỳc đúi ngay sau nhập viện thường trong ba ngày, mẫu được đưa đến phũng xột nghiệm ngay.
2.3.2.3. Siờu õm doppler tim: làm trờn mỏy Tojec T5 hóng GE (Mỹ)
Được tiến hành để phỏt hiện bệnh lý van tim, huyết khối trong cỏc buồng tim, lỗ bầu dục (patent foramen ovale).
2.3.2.4. Siờu õm doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
Được tiến hành cả hai bờn nhằm phỏt hiện cỏc chỗ hẹp, tắc, mảng vữa xơ, bề dày lớp nội trung mạc của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ.
2.3.2.5. Điện tõm đồ: ghi trờn mỏy Nikkon (Nhật)
Tất cả bệnh nhõn được làm ngay khi vào viện và làm lại trong quỏ trỡnh nằm viện (nếu cần thiết) nhằm phỏt hiện rung nhĩ, tăng gỏnh thất, nhồi mỏu cơ tim
2.3.2.6. Cỏc xột nghiệm khỏc
Tựy từng bệnh nhõn cú thể làm cỏc xột nghiệm khỏc giỳp cho chẩn đoỏn và điều trị như siờu õm ổ bụng, đụng mỏu cơ bản, HIV...