đột quỵ nhồi mỏu nóo
(OR= 3,36; p= 0,0072)
Nhận xột: Bệnh nhõn tỏi đột quỵ NMN cú nồng độ Hs-CRP trờn 3 mg/L cú kớch thước ổ tổn thương >20mm là (41,7%) cao hơn nhúm Hs-CRP ≤ 3 mg/L cú ổ tổn thương > 20mm (10,4%) (OR = 3,36).
3.4.3. Mối liờn quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo
Bảng 3.25. Mối liờn quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở nhồi mỏu nóo lần đầu
Thang điểm NIHSS
Nồng độ Hs-CRP ≤ 3 (mg/L) > 3 (mg/L) BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % ≤ 20 49 47,1 50 48,1 OR= 3,92; p= 0,19 >20 1 1,0 4 3,8 Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn NMN lần đầu cú Hs-CRP trờn 3 mg/L cú mức độ khiếm khuyết thần kinh nặng NIHSS trờn20 (3,8%) gấp 3,92 lần so với nhúm Hs-CRP ≤ 3 mg/L (1,0%).
Bảng 3.26. Mối liờn quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở tỏi đột quỵ nhồi mỏu nóo
Thang điểm NIHSS
Nồng độ Hs-CRP ≤ 3 (mg/L) > 3 (mg/L) BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % ≤ 20 28 29,2 44 45,8 OR= 4,45; p= 0,0166 >20 3 3,1 21 21,9 Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn tỏi đột quỵ NMN cú Hs-CRP trờn 3 mg/L cú mức độ khiếm khuyết thần kinh nặng NIHSS trờn 20 (21,9%) gấp 4,45 lần so với nhúm Hs-CRP ≤ 3 mg/L (3,1%).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi những bệnh nhõn bị liệt nặng và liệt hoàn toàn đều cú nồng độ Hs-CRP trờn 10 mg/L.
Như vậy mức độ liệt cú tương quan với nồng độ Hs-CRP. Mức độ Hs- CRP càng cao mức độ liệt càng nặng.
3.4.4. Mối liờn quan giữa Hs-CRP với số lần tỏi đột quỵ nhồi mỏu nóo
Biểu đồ 3.15. Liờn quan giữa Hs-CRP với số lần tỏi đột quỵ nhồi mỏu nóo
(OR=3,22; p= 0,0428)
Nhận xột: Bệnh nhõn cú mức Hs-CRP cao trờn 3 mg/L cú số lần tỏi đột quỵ NMN ≥2 lần (21,8%) cao hơn nhúm cú mức Hs-CRP ≤ 3 mg/L (4,1%) (OR= 3,22). Như vậy, Hs-CRP cao là yếu tố tiờn lượng cho số lần tỏi đột quỵ nóo tăng lờn.
Bảng 3.27. So sỏnh tổn thương của những bệnh nhõn cú nồng độ Hs-CRP trờn 3mg/L. Đặc điểm nóo (n=65) NMN lần đầu (n=54) nhõn Tỷ lệ % nhõn Tỷ lệ % Số ổ tổn thương ≥ 2 52 80,0 23 42,6 1 13 20 31 57,4 OR= 5,39; p= 0,00002 Kớch thước ổ tổn thương > 20 mm 40 61,5 19 35,2 ≤ 20 mm 25 38,5 35 64,8 OR= 2,95; p= 0,0042 Điểm NIHSS ≤ 20 44 67,7 50 92,6 > 20 21 32,3 4 7,4 OR= 5,97; p= 0,0009 Nhận xột: Bệnh nhõn cú nồng độ Hs-CRP trờn 3mg/l ở nhúm tỏi đột quỵ NMN cú số ổ tổn thương trờn trờn phim chụp nóo gấp 5,39 lần so với nhúm NMN lần đầu.
Bệnh nhõn cú nồng độ Hs-CRP trờn 3mg/l ở nhúm tỏi đột quỵ NMN cú kớch thước ổ tổn thương trờn phim chụp nóo lớn trờn 20mm chiếm tỷ lệ cao gấp 2,95 lần nhúm NMN lần đầu.
Điểm NIHSS trờn 20 ở nhúm tỏi đột quỵ NMN cũng cao hơn nhúm NMN lần đầu (OR=5,97).
Bảng 3.28. Nồng độ Hs-CRP với đặc điểm nhồi mỏu nóo chung Đặc điểm Nụng độ Hs-CRP trung bỡnh (mg/L) NMN lần đầu nóo Số ổ tổn thương 1 (p=0,02) 17,97 ± 21,76 24,88 ± 29,61 ≥ 2 (p=0,92) 17,98 ± 36,29 25,85 ± 37,81 Kớch thước ổ NMN ≤ 20 mm (p=0,16) 13,86 ± 20,43 28,48 ± 36,55 > 20 mm (p=0,5) 21,9 ± 39,3 25,67 ± 37,78 Điểm NIHSS ≤ 20 15,23 ± 18,58 22,78 ± 31,53 > 20 42,12 ± 76,15 31,68 ± 44,50
Nhận xột: Nồng độ trung bỡnh Hs-CRP của nhúm tỏi đột quỵ NMN đều cao hơn nhúm NMN lần đầu với đặc điểm kớch thước ổ nhồi mỏu lớn trờn 20mm, số ổ tổn thương và mức độ khiếm khuyết thần kinh cú ý nghĩa thống kờ.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi
Tai biến mạch nóo (TBMN) tăng lờn theo tuổi nhất là sau 50 tuổi. Theo TCYTTG (1989) TBMN cú thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 60- 80 tuổi. Tuổi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với nhồi mỏu nóo, chảy mỏu nóo tiờn phỏt và chảy mỏu dưới nhện, đặc biệt là thể nhồi mỏu nóo .
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy bệnh nhõn trờn 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất và số bệnh nhõn này ở nhúm tỏi đột quỵ NMN gấp 1,89 lần so với NMN lần đầu. Tuổi trung bỡnh nhúm tỏi đột quỵ NMN là 67,5; nhúm NMN lần đầu là 65. Kết quả nghiờn cứu này cũng phự hợp với nhiều tỏc giả.
Theo Phan Việt Nga tuổi trung bỡnh của nhồi mỏu nóo là 67,5 [25]. Tại Pakistan lứa tuổi mắc đột quỵ nóo chủ yếu 52- 66. Nam/nữ 1,5 [116]. Theo Peter L. tuổi trung bỡnh bị nhồi mỏu nóo 73,3 [102]. Graeme J.Hankey thấy nhúm 65-75 tuổi và nhúm trờn 75 tuổi cú nguy cơ tỏi đột quỵ nóo hơn nhúm dưới 65 tuổi là 1,5 lần và 1,9 lần [73]. Nghiờn cứu Hisayama cho kết quả nhúm 60-69 tuổi, 70-79 tuổi , trờn 80 tuổi cú nguy cơ tỏi đột quỵ cao hơn nhúm dưới 60 tuổi là 2,0, 2,5 và 2,9 lần [75]. Tần suất của đột quỵ nóo tăng lờn theo tuổi, cao nhất ở người cao tuổi và chịu tỏc động của rất nhiều yếu tố nguy cơ, nguyờn nhõn khỏc nhau như tăng huyết ỏp, vữa xơ động mạch, rối loạn lipid mỏu, hỳt thuốc lỏ, lạm dụng rượu, ma tuý… Nguyờn nhõn thường ở cỏc bệnh nhõn kiểm soỏt cỏc yếu tố nguy cơ chưa thực sự hiệu quả [113].
Tại Việt Nam tuổi nghỉ hưu là 60 đối với nam, 55 đối với nữ và số bệnh nhõn bị nhồi mỏu nóo ở lứa tuổi này chiếm trờn 65%. Khi tuổi thọ ngày càng
cao cỏc tỷ lệ mắc nhiều bệnh mạn tớnh như tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, vữa xơ động mạch, rối loạn lipid mỏu...càng tăng lờn [81]. Đõy là những yếu tố nguy cơ hàng đầu gõy đột quỵ.
Như vậy, cú thể thấy tuổi là yếu tố tiờn lượng cho tỏi đột quỵ nóo theo thời gian.Tuy nhiờn cú 8,6% bệnh nhõn dưới 50 tuổi bị NMN lần đầu nờn cần quan tõm phỏt hiện cỏc yếu tố nguy cơ điều trị sớm hạn chế đột quỵ nóo xảy ra ở người trẻ.
Hiện nay trờn thế giới chưa cú dự đoỏn của tỏi đột quỵ nhưng tuổi cũng là yếu tố dự đoỏn quan trọng của sống sút sau đột quỵ nóo, cả hai nhúm trẻ và cao tuổi đều cú nguy cơ cho tỏi đột quỵ NMN.
4.1.2. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nam giới cú nguy cơ cao hơn khụng đỏng kể bị đột quỵ nóo, đặc biệt lứa tuổi trung niờn trở lờn.
Số bệnh nhõn nam nhiều hơn nữ cả hai nhúm, nam/nữ nhúm NMN lần đầu là 1,2/1, nhúm tỏi đột quỵ là 1,7/1.
Theo Nguyễn Văn Chương tỷ lệ nam/nữ là 2,06/1 [7], theo Phan Việt Nga là 1,3/1 [25], theo Nguyễn Minh Hiện là 2,5/1, theo Hoàng Khỏnh là 1,5/1. Theo Peter tỷ lệ bệnh nhõn nữ 57% [102] .
Theo nhiều kết quả nghiờn cứu trong và ngoài nước gần như nam giới mắc đột quỵ nóo núi chung nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần. Nhúm NMN lần đầu khụng cú sự chờnh lệch giữa nam nữ (1,2/1) nhưng ở nhúm tỏi đột quỵ NMN tỷ lệ nam cao hơn nhiều so với nữ (1,7/1). Giả thuyết cho rằng bệnh nhõn nam giới cú liờn quan nhiều đến cỏc thúi quen sinh hoạt khụng cú lợi cho sức khoẻ như hỳt thuốc lỏ, thuốc lào, uống rượu nhiều, thúi quen ăn ớt rau xanh và vitamin hơn nữ giới. Phụ nữ Việt nam thường cú nếp sống lành mạnh khụng bia rượu, hỳt thuốc và tuõn thủ điều trị đầy đủ hơn giới nam nờn khả năng mắc tỏi đột quỵ nóo thấp hơn.
4.2. Đặc điểm lõm sàng
4.2.1. Đặc điểm khởi phỏt
Hiểu biết về thời điểm xảy ra đột quỵ nóo quan trọng để nhằm dự phũng hiệu quả. Nhồi mỏu nóo thường xảy ra vào khoảng một đến hai giờ sau khi ngủ dậy. Khỏc với chảy mỏu dưới nhện là thường xảy ra trong khi ngủ nhưng dễ xảy ra khi cú hoạt động gắng sức và căng thẳng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian xảy ra đột quỵ nóo ban ngày cao hơn ban đờm ở cả hai nhúm (đặc biệt xảy ra nhiều từ thời điểm 6 đến 12 giờ) với tỷ lệ tỏi đột quỵ NMN là 56,3%, NMN lần đầu là 47,2%.
Phạm Thị Thanh Hũa và Nguyễn Minh Hiện cũng thấy thời điểm xảy ra đột quỵ nóo nhiều nhất là khoảng 6-8 giờ sỏng với thể bệnh nhồi mỏu nóo nhiều hơn chảy mỏu nóo và số lượng bệnh nhõn đột quỵ giảm dần vào buổi chiều, tối , sau 12 giờ cho đến 18 giờ [14]. Theo Hoàng Khỏnh (1996) TBMN xảy ra ban ngày nhiều hơn chiếm 71,94%, buổi sỏng gặp nhiều hơn chiều [20]. Theo sinh lý tuần hoàn nóo, thời gian nửa đờm về sỏng là lưu lượng mỏu trong hệ tuần hoàn cú ỏp lực thấp nờn dễ xảy ra nhồi mỏu nóo hơn chảy mỏu nóo. Những người cao tuổi yếu tố xơ vữa mạch làm cho khả năng co gión đỏp ứng với lưu lượng tuần hoàn thấp sẽ giảm sỳt dẫn đến xảy ra đột quỵ nóo. Những bệnh nhõn tỏi đột quỵ NMN mạch mỏu nóo đó bị hẹp tắc ở lần NMN đầu nờn lưu lượng mỏu đến nóo ở khoảng thời gian buổi sỏng càng giảm thấp nờn tỷ lệ NMN cao hơn nhúm NMN lần đầu.
Một số tỏc giả khỏc thấy NMN hay khởi phỏt trong lỳc nghỉ ngơi. Kết quả của chỳng tụi cũng trựng hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chương là tỷ lệ cao nhất từ 6 đến 12 giờ [6].
Như vậy, những yếu tố hoạt động thể lực, trớ úc, điều hoà nội tiết, giảm lưu lượng tuần hoàn tuỳ theo bệnh nhõn mà cú những ảnh hưởng khỏc nhau.
Đột quỵ nóo xẩy ra quanh năm nhưng nhiều hơn về mựa lạnh và những thỏng chuyển mựa (thỏng 2, 3,10 và thỏng 11) hoặc vào những ngày thay đổi thời tiết đột ngột. Yếu tố khớ hậu thay đổi ảnh hưởng đến cỏc yếu tố nguy cơ khỏc như tăng huyết ỏp dẫn đến đột quỵ nóo. Khi thay đổi thời tiết đột ngột hay giú lựa cũng cú thể làm đột quỵ nóo xẩy ra nhiều hơn. Tuy nhiờn tỷ lệ tử vong do đột quỵ nóo và bệnh nhõn phải vào viện nhiều vào mựa đụng cú thể do cỏc biến chứng của đột quỵ nóo dễ tăng lờn trong mựa đụng và chăm súc cho bệnh nhõn vào màu đụng cũng khú khăn hơn mựa hố [74]. Theo Nguyễn Văn Chương NMN cú tỷ lệ phỏt bệnh cao vào thỏng 2,3,6,7[6].
Sự biến đổi khớ hậu, nhiệt độ trỏi đất núng lờn với rất nhiều thiờn tai như súng thần, bóo từ... đó ảnh hưởng đến sức khỏe của con người đặc biệt những người mắc bệnh tim mạch, rối loạn chuyển húa. Theo kết quả nghiờn cứu, chỳng tụi thấy đột quỵ nóo đều xẩy ra mọi thỏng trong năm nhưng tỷ lệ này tăng lờn hơn ở những thỏng mựa hố núng nực (như từ thỏng 5 đến thỏng 8) với 49% NMN lần đầu và 35,50% nhúm tỏi đột quỵ nóo. Phải chăng khớ hậu núng bức cơ thể mất mồ hụi nhiều dẫn đến cụ đặc mỏu và cú nguy cơ của tắc mạch mỏu? Thời gian này tại miền Bắc đang là mựa chớn rộ quả ngọt như vải, nhón làm chế độ ăn uống bệnh nhõn cú thể cú lượng đường tăng hơn. Điều này cũng khỏc với thể chảy mỏu nóo hay xẩy ra vào mựa lạnh vỡ thời tiết lạnh làm huyết ỏp cú thể tăng hơn so với mựa núng 20mmHg.
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tỏi đột quỵ nhồi mỏu nóo khởi phỏt nặng dần lờn chiếm 36,5% cao hơn 2,41 lần so với nhúm NMN lần đầu (19,2%). Khởi phỏt bệnh cú tớnh đột ngột ở nhúm tỏi đột quỵ NMN là 4,2% thấp hơn NMN lần đầu là 17,3%.
Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nóo khi gắng sức của nhúm tỏi đột quỵ NMN cao hơn nhúm NMN lần đầu. Như vậy yếu tố căng thẳng thể lực và tõm lý là điều kiện khởi phỏt tỏi đột quỵ nóo vỡ vậy cần chỳ ý phũng trỏnh.
Chỳng tụi gặp 3 bệnh nhõn tỏi đột quỵ NMN xẩy ra khi thay đổi thời tiết từ núng sang giú lạnh và một bệnh nhõn ngay sau khi tắm lạnh bước ra ngoài. Đõy cũng là điều cần lưu ý cho cỏc bệnh nhõn cú cỏc yếu tố nguy cơ hoặc đó bị đột quỵ nóo cần trỏnh những tỏc động thời tiết, nhiệt độ xung quanh thay đổi nhanh dễ dẫn đến đột quỵ nóo tỏi diễn.
Khi nhiễm lạnh đột ngột, mạch mỏu bị co lại dẫn đến huyết ỏp tăng cao đột ngột, dễ gõy nờn chảy mỏu ở những người cú tiền sử tăng huyết ỏp và vữa xơ động mạch. Theo Đào Ngọc Phong (1994), khi nhiệt độ càng thấp nguy cơ đột quỵ nóo càng cao và ỏp suất khụng khớ tăng cao càng dễ bị đột quỵ nóo [29].
Tại Isarel, một nghiờn cứu cho thấy đột quỵ nóo xuất hiện trong những ngày nắng núng cao gấp hai lần trong những ngày lạnh. Điều này cho thấy thời tiết dự núng hay lạnh đều tăng nguy cơ mắc đột quỵ nóo.
Số bệnh nhõn bị NMN lỳc vừa thức dậy ở nhúm NMN lần đầu là 27,9%, nhúm tỏi đột quỵ NMN là 25%. Kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc là 25,4% xuất hiện khi thức dậy vào buổi sỏng và 74,6% số bệnh nhõn khởi phỏt khi đang sinh hoạt [26]. Do hầu hết đột quỵ nóo khụng gõy đau nờn nhiều bệnh nhõn khụng phỏt hiện đột quỵ trong khi ngủ và khi thức giấc cú thiếu sút thần kinh. Thời điểm khởi phỏt triệu chứng khụng rừ ràng. Số bệnh nhõn này ớt cú cơ hội dựng thuốc tiờu sợi huyết vỡ khụng xỏc định được chớnh xỏc thời điểm xảy ra đột quỵ nóo.
4.2.2. Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh
Điều trị thuốc tiờu sợi huyết cho bệnh nhõn NMN đến sớm trước 4,5 giờ từ khi khởi phỏt đột quỵ nóo sẽ làm tăng thờm ớt nhất 30% cơ may trỏnh cho bệnh nhõn khụng bị tàn tật hoặc giảm mức độ tàn tật. Đõy là vấn đề cần được quan tõm tuyờn truyền rộng rói trong cộng đồng để người dõn hiểu sự cần thiết đưa bệnh nhõn đến sớm.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian đến viện trước 4,5 giờ là 9,6% ở nhúm NMN lần đầu và 24% ở nhúm tỏi đột quỵ NMN.
Theo Nguyễn Hoàng Ngọc bệnh nhõn đến trước 3 giờ cú 2%, bệnh nhõn đến trong khoảng 6-72 giờ là đụng nhất 54,6%, sau 72 giờ là 39,4% [26].
Hơn 80% bệnh nhõn đến muộn do khụng nhận biết được cỏc triệu chứng đột quỵ nóo thường gặp hoặc quan niệm bị “cảm ” theo dõn gian nờn sẽ xoa búp, bấm huyệt, đỏnh “cảm ” trước, nếu khụng thấy khỏi mới chuyển ệnh nhõn tới viện. Bệnh nhõn bị tỏi đột quỵ NMN đó nhận biết được triệu chứng, dấu hiệu của đột quỵ nóo và đến bệnh viện sớm hơn bệnh nhõn bị lần đầu 2,49 lần. Những bệnh nhõn cú cỏc yếu tố nguy cơ như tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, tăng lipid mỏu khụng được khuyến cỏo nguy cơ xảy ra đột quỵ nóo nờn đó khụng tuõn thủ điều trị kiểm soỏt nguy cơ. Rất cần thiết tư vấn hướng dẫn cho bệnh nhõn nhận biết triệu chứng gợi ý đột quỵ nóo để họ sớm đến khỏm cấp cứu.
4.2.3. Cỏc triệu chứng lõm sàng
Khởi phỏt NMN cú thể phỏt triển đột ngột trong vài giờ hay một vài ngày theo kiểu bậc thang. Triệu chứng lõm sàng thường gặp là liệt nửa người (99% nhúm tỏi đột quỵ NMN, 97,1% NMN lần đầu) và liệt mặt trung ương. Đặc điểm lõm sàng này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả tổn thương chủ yếu thuộc khu vực cấp mỏu của động mạch nóo giữa nờn triệu chứng của bỏn cầu đại nóo chiếm ưu thế. Động mạch nóo giữa cấp mỏu cho cỏc vựng vỏ nóo quan trọng, cỏc đường dẫn truyền thần kinh vận động cảm giỏc đều tập trung ở khu vực bao trong. Vỡ vậy triệu chứng liệt nửa người gặp trờn lõm sàng là tương ứng với vựng tưới mỏu của động mạch nóo giữa.
Kết quả của chỳng tụi tương tự như của Nguyễn Văn Chương là cỏc triệu chứng liệt, rối loạn ý thức, nhức đầu ở nhúm tỏi đột quỵ NMN cao hơn so với
nhúm lần đầu [6]. Đồng thời cũng phự hợp với nghiờn cứu của Dương Đỡnh Phỳc cho biết liệt nửa người ở nhúm tỏi đột quỵ NMN là 100%, rối loạn ngụn ngữ và rối loạn cơ trũn nhúm tỏi diễn cao hơn nhiều nhúm NMN lần đầu [30].