tóm tắt luận án tiến sĩ tiếng việt nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành, mối liên quan với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường

Nhiều nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài đã chỉ rarằng: microalbumin niệu không những là dấu hiệu sớm của bệnh cầuthận đái tháo đường mà nó còn liên quan với tình trạng tổn thương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường với rất nhiều biến chứng nguy hiểm với các dichứng nhiều khi rất nặng nề nếu không được phát hiện sớm và điều trịtốt, trong đó phải kể đến biến chứng mạch máu lớn với biểu hiện xơ vữađộng mạch Cùng với tình trạng tổn thương động mạch, một dấu hiệucũng xuất hiện rất sớm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đó làmicroalbumin niệu - tình trạng tăng nhẹ mức bài xuất albumin trongnước tiểu trong khi các xét nghiệm thường quy vẫn cho kết quả proteinniệu âm tính Nhiều nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài đã chỉ rarằng: microalbumin niệu không những là dấu hiệu sớm của bệnh cầuthận đái tháo đường mà nó còn liên quan với tình trạng tổn thương mạchmáu lớn nói chung và động mạch vành nói riêng Trong các kỹ thuậtchụp động mạch vành không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đang ngàycàng khẳng định tính ưu việt của nó Với sự ra đời gần đây của hệ thốngchụp cắt lớp vi tính đa dãy - trong đó có hệ thống máy 64 dãy - việckhảo sát hệ thống động mạch vành đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều

Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào

về mức độ calci hoá và tổn thương xơ vữa động mạch vành trên chụp cắtlớp vi tính 64 dãy và liên quan giữa chúng với microalbumin niệu và cácyếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này nhằm:

1 Đánh giá đặc điểm calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc động mạch vành

ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở

bệnh nhân đái tháo đường typ 2

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1. BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.1.1 Dich tễ học.

* Dịch tễ học bệnh mạch vành

Hiện nay trên toàn thế giới có khoảng 40 triệu người mắc BMV.Mỗi năm có thêm khoảng 5,8 triệu người mắc BMV BMV là nguyênnhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch Riêng năm 2001

có 7,2 triệu người đã chết vì BMV Tại Việt nam BMV đang tăng lênmột cách rõ rệt Theo các số liệu thống kê thì từ trước năm 1963 BMV

là rất hiếm gặp, sau năm 1963 BMV bắt đầu gia tăng Riêng tại TP HồChí Minh trong năm 2000 có 3222 BN NMCT và đã tử vong 122 trườnghợp

* Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Qua rất nhiều nghiên cứu tại nhiều trung tâm khác nhau người tanhận thấy rằng nguy cơ bị BMV ở BN ĐTĐ typ 2 tăng gấp 2-4 lần sovới người không có ĐTĐ Trong khi tỷ lệ BMV trong dân cư nói chung

là 2-4% thì tỷ lệ này ở BN ĐTĐ tăng lên một cách đáng kể tới 55%.Tỷ

lệ tử vong do các bệnh tim mạch nói chung ở người ĐTĐ typ 2 cũng caohơn tới 2-6 lần so với người không có ĐTĐ

1.1.2 Sinh bệnh học xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

* 4 rối loạn quan trọng trong ĐTĐ: + Rối loạn chức năng tế bào nội mô

+ Rối loạn chức năng tế bào cơ trơn thành mạch

+ Rối loạn chức năng tiểu cầu

+ Đông máu bất thường trong đái tháo đường

* Sự lắng đọng calci trong động mạch vành:

Sự calci hoá XVĐM bắt đầu hình thành sớm trong thập kỉ thứhai của cuộc đời, thậm chí còn sớm hơn nữa Calcium phosphate(Hydroxyapatite, Ca3[-PO4]2-xCa[OH]2) là apatite chính được tìm thấytrong các MXV giống các hợp chất trong sự tạo và sửa chữa xương.Kính hiển vi điện tử xác định quá trình lắng đọng tinh thể calci bắt đầu

từ một lượng nhỏ trong tế bào thành ĐM, tương tự như trong sụn xương.Bên cạnh đó, các tế bào bọt chết với các lõi lipid cũng góp phần tích cựctrong sự lắng đọng calci

1.1.3 Khảo sát tổn thương xơ vữa động mạch vành bằng 64-MSCT.

+ Cách tính điểm calci hoá (Coronary Artery Calcium Score

-CACS): Điểm Agatston được giới thiệu năm 1990, là một phương pháp

truyền thống định lượng calci ĐMV bằng cắt lớp vi tính chùm tia điện

tử Phương pháp này dựa trên nền tảng hệ số làm yếu đi lớn nhất của tia

X hoặc CT-number (tính bằng đơn vị HU) và vùng calci lắng đọng

+ Đánh giá mảng xơ vữa :

MXV được đánh giá thông qua việc nhận định tỷ trọng của cấu trúc.MXV mềm, không có calci hoá (soft plaque) có tỷ trọng thấp hơn lòngmạch ngấm thuốc Khi có MXV calci hoá (hard plaque hay calcifiedplaque) tỷ trọng sẽ ≥ 120 HU, có thể lên tới > 1000 HU MXV hỗn hợp(mixed plaque) là MXV có cả vùng calci hoá và không calci hoá

Một tổn thương xơ vữa được gọi là thẳng trục (hay đồng tâm)khi trục lòng tổn thương chạy dọc theo trục dài của lòng mạch hoặc vềmột phía của nó nhưng không chiếm quá 25% ĐK lòng mạch Gọi là

Ảnh 1.2 Mảng xơ vữa không

calci hoá trên MPR

Ảnh 1.3 Mảng xơ vữa hỗn hợp trên MPR (vị trí mũi tên)

lệch trục (lệch tâm) khi trục lòng tổn thương lệch với trục dài lòng mạch.

Đánh giá hẹp ĐMV trên yếu tố: vị trí, chiều dài đoạn hẹp, %lòng mạch bị hẹp Có nhiều cách phân chia độ hẹp mạch nhưng cáchchia làm 5 độ tuỳ theo đường kính lòng mạch bị hẹp, từ độ 0 (khônghẹp) đến độ IV (tắc hoàn toàn) là được áp dụng rộng rãi nhất Việc đánhgiá độ hẹp mạch đôi khi gặp phải khó khăn nhất là khi mức độ calci hoácao (> 1000 điểm)

Khi lòng mạch hẹp < 50% đường kính thì gọi là hẹp mạch

không có ý nghĩa (nonsignificant stenosis hay nonobstructive), khi hẹp

≥ 50% thì được gọi là hẹp mạch có ý nghĩa (significant stenosis hay obstructive).

1.2 MICROALBUMIN NIỆU VÀ LIÊN QUAN VỚI BỆNH MẠCH VÀNH

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.2.1 Khái niệm về microalbumin niệu.

Microalbumin niệu (MAU) là một lượng albumin được bài xuấttrong nước tiểu cao hơn bình thường, ở mức 20 - 200 g/phút hay 30 -

300 mg/24 giờ, có nghĩa là 1 tình trạng bài xuất albumin với một lượngnhỏ trong nước tiểu mà không phát hiện được bằng các phương pháp xétnghiệm thường quy

Trên lâm sàng, khi có MAU tức là bệnh thận ĐTĐ đã bắt đầuxuất hiện Nếu không có các biện pháp can thiệp tích cực sẽ dần tiến tới

Ảnh 1.5 Hẹp nặng đoạn giữa LCx do MXV không calci hoá A: Hình ảnh 3D; B: Hình ảnh MIP; C: Hình ảnh Curved MPR;

D: Hình ảnh QCA

bệnh thận lâm sàng (với sự xuất hiện protein niệu) và bệnh thận giaiđoạn cuối.

1.2.2 Liên quan giữa MAU và bệnh mạch vành.

Theo Avila Lachica L và Gómez García M.C., tỷ lệ tử vong ở

BN ĐTĐ typ 2 tăng lên rõ rệt khi có MAU(+) với RR=1,8 Mối liên hệnày còn tìm thấy cả ở những đối tượng có mức bài xuất albumin niệu ởdưới ngưỡng được cho là bình thường (20 µg/phút) Tương tự, mộtnghiên cứu thực hiện trên 1568 người Mỹ cho thấy: nguy cơ mắc bệnhtim mạch đã tăng lên 2,92 lần (95%CI=1,57-5,44; p<0,001) khi mức bàixuất albumin niệu chỉ cần vượt qua một mốc rất thấp nằm trong giới hạnbình thường (≥3,9 µg/mg với nam hoặc ≥7,5 µg/mg với nữ - trong khigiới hạn để chẩn đoán là MAU là 30 - <300 µg/mg) Tóm lại, qua 1 sốcông trình nghiên cứu có thể thấy rằng giữa MAU và tổn thương ĐMV

ở BN ĐTĐ typ 2 có một mối liên quan nhất định với nhau Tuy nhiên cómột số tác giả lại cho rằng mối liên quan này là chưa rõ ràng Vì vậyviệc nghiên cứu mối liên quan giữa chúng là thực sự cần thiết nhằm giúpcác thầy thuốc lâm sàng có thêm một cơ sở để nhìn nhận một cách tíchcực hơn về MAU, từ đó đưa ra những chiến lược can thiệp kịp thời

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

* Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, hiện đang điều trị bằng thuốc hạglucose máu

* ĐTĐ chẩn đoán lần đầu với tiêu chuẩn của WHO năm 1999

* Protein niệu âm tính

* Có chỉ định chụp 64-MSCT động mạch vành khi có nghi ngờBMV theo khuyến cáo của Hội Xquang Canada.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đái máu (vi thể hoặc đại thể)

- Nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc các bệnh thận khác

- Đang có suy tim sung huyết nặng, suy gan, suy thận

- Đang dùng các thuốc độc với cầu thận

- Có thai hoặc đang có kinh nguyệt

- ĐTĐ thứ phát sau một bệnh lý nội khoa hay nội tiết

- Đang trong bệnh cảnh cấp tính như: nhiễm khuẩn huyết, hôn mêchuyển hoá hay nguyên nhân khác, hội chứng mạch vành cấp

- Tiền sử phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang có Iod

- Nhịp không đều: rung nhĩ, ngoại tâm thu

- Đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành, đặt stent ĐMV, thay vantim bằng van nhân tạo bằng kim loại, đang đặt máy tạo nhịp

- Loại khỏi nghiên cứu các BN có điểm calci hoá ĐMV > 1000.2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và so sánh tương quan

2.2.2 Nội dung nghiên cứu:

* Hỏi tiền sử, bệnh sử * Xét nghiệm.

-CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo một số yếu tố nguy cơ BMV.

- Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong nghiêncứu khá cao, đặc biệt là tỷ lệ THA và thừa cân/béo phì

- Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới về các yếu tố nguy cơ: thừacân/béo phì, béo bụng, RLLP và THA (p < 0,05)

- Tỷ lệ BN kiểm soát glucose máu tốt để đạt mục tiêu về HbA1C tương đối thấp

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

3.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN 64-MSCT.

Bảng 3.6 Kết quả tổn thương động mạch vành xếp theo giới và số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa.

- Tỷ lệ nam có xơ vữa ĐMV cao hơn so với nữ

- Tỷ lệ BN giảm dần khi số đoạn mạch có tổn thương tăng dần

- Tỷ lệ BN nam có từ 5 đoạn tổn thương trở lên cao hơn so với nữ

- Tỷ lệ BN nữ có dưới 5 đoạn tổn thương cao hơn so với nam

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa với tuổi.

Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa tăng dần có ýnghĩa theo nhóm tuổi

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo giới và tình trạng hẹp mạch.

Bảng 3.12 Tỷ lệ bênh nhân có calci hoá động mạch vành theo tuổi.

< 60 (n = 16) 7 43,7 4 57,1 3 42,9 >0,05

60-70 (n = 82) 46 56,1 35 76,1 11 23,9 <0,05

> 70 (n = 44) 30 68,2 28 93,3 2 6,7 <0,05

- Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV tăng dần theo nhóm tuổi

- Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV ở nam từ 60 tuổi trở lên cao hơn nữ(p<0,05)

Biểu đồ 3.9 So sánh điểm calci hoá trung bình theo nhóm tuổi.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CACS trung bình giữa cácnhóm tuổi CACS trung bình tăng dần theo nhóm tuổi

Bảng 3.16 Chẩn đoán hẹp có ý nghĩa ĐMV của 64-MSCT so với QCA.

QCA

64-MSCT

Hẹp có ý nghĩa

Hẹp không ý nghĩa Tổng (đoạn)

Hẹp không ý

- Độ nhạy: 91,8% - Giá trị dự báo dương tính: 91,8%

- Độ đặc hiệu: 98,8% - Giá trị dự báo âm tính: 98,8%3.3 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN 64-MSCT VỚIMICROALBUMIN NIỆU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

Đồ thị 3.12 Liên quan giữa MAU với tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch vành.

- Tỷ lệ BN có TT xơ vữa của nhóm MAU(+) cao hơn nhóm MAU(-).

Biểu đồ 3.14 Liên quan giữa MAU và số đoạn mạch trung bình

có mảng xơ vữa.

- Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa của nhóm

MAU(+) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm MAU(-) (p<0,01)

- Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa có liên quan

có ý nghĩa với MAU

Số đoạn mạch trung bình có tổn thương tương quan thuận mức

độ chặt có ý nghĩa thống kê với MAU (r=0,65; 95%CI =11,6-17,2;p<0,01)

Biểu đồ 3.15 So sánh tỷ lệ hẹp mạch giữa hai nhóm MAU.

Tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý nghĩa ở nhóm MAU(+) cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm MAU(-)

Đồ thị 3.4 Tương quan giữa MAU và điểm calci hoá động mạch vành.

Phương trình: y = 0,15 x + 35,3 (r =0,36; 95%CI=0,12-0,19; p <

0,001) Điểm calci hoá tương quan thuận mức độ vừa với MAU

Bảng 3.21 Mức độ calci hoá và xơ vữa động mạch vành ở bệnh nhân có RLLP khi có hoặc không có thêm MAU.

CHỈ SỐ

RLLP +MAU(-)

(n=46) (1)

RLLP +MAU(+)

(n=37) (2)

p (1,2)

Tỷ lệ BN có Calci hoá (%) 43,5 86,5 < 0,05

Số đoạn TB có MXV 2,3 ± 1,8 3,4 ± 1,7 < 0,05Chiều dài TB của MXV

Bề dày TB của MXV (mm) 1,7 ± 0,6 2,1 ± 0,7 > 0.05

Tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa

- Có sự khác biệt giữa hai nhóm về số đoạn TB có MXV, chiều dài

TB của MXV, tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa và tỷ lệ BN có calci hoáĐMV

- Sự xuất hiện của MAU ở BN có RLLP làm gia tăng số đoạn cóMXV, chiều dài của MXV, tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa và tỷ lệ BN cócalci hoá ĐMV

Biểu đồ 3.15 Điểm calci hoá trung bình ở bệnh nhân có THA khi có hoặc không có thêm MAU.

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về điểm calci hoá trung bình ĐMV

- Sự xuất hiện của MAU ở BN có THA làm gia tăng điểmcalci hoá ĐMV

Bảng 3.19 Liên quan giữa HbA1C với tổn thương xơ vữa ĐMV.

- Tỷ lệ BN hẹp mạch có ý nghĩa và số đoạn mạch trung bình có MXV

ở nhóm có HbA1C ≥ 7,0%cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có HbA1C <7,0% Không có sự khác biệt về tỷ lệ BN có MXV giữa 2 nhóm

Bảng 3.21 Liên quan giữa tăng huyết áp với tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa và mức độ hẹp động mạch vành.

Nhóm THA (n = 100) Không THA (n = 42) p

Biểu đồ 3.18 Liên quan giữa HCCH với số đoạn mạch TB có MXV

- Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa ở nhóm cóHCCH cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có HCCH

Biểu đồ 3.21 Liên quan giữa thời gian phát hiện đái tháo đường với số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa.

- Số đoạn mạch TB có MXV tăng dần theo thời gian phát hiện ĐTĐ

Biểu đồ 3.23 Liên quan giữa RLLP với điểm calci hoá trung bình.

- Điểm calci hoá trung bình của nhóm có RLLP cao hơn có ýnghĩa so với nhóm không có RLLP

- RLLP làm gia tăng có ý nghĩa điểm calci hoá trung bình ĐMV

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu.

Độ tuổi trung bình của BN vào khoảng 60-70 tuổi (67,6±6,9) –

có tới 57,7% số BN ở độ tuổi này Ngày nay người ta thấy rằng ĐTĐ typ

2 không chỉ là bệnh của trung niên hoặc người già mà còn có một tỷ lệtương đối cao ở tầng lớp thanh niên và thậm chí là trẻ em

Tỷ lệ THA trong nghiên cứu là 70,4% (100/142), riêng trongnhóm nam giới là 73,4% Tỷ lệ THA trong nghiên cứu cao hơn khánhiều so với tỷ lệ THA trong dân cư nói chung Tỷ lệ THA trong dân cưnói chung trên thế giới năm 2000 là 26,5%, dự báo sẽ tăng lên 29,2%vào năm 2025

Cùng với THA, RLLP là một rối loạn chuyển hoá rất hay gặp ở

BN ĐTĐ typ 2 Tỷ lệ BN có RLLP trong nhóm nam giới có THA là67,1%, trong toàn nghiên cứu là 58,5% (83/142) Một nghiên cứu tạiTehran cho thấy: có tới 26%-57% số BN ĐTĐ typ 2 có nồng độ CT toànphần trong máu cao hơn bình thường; 55-66,8% số BN có nồng độ TGcao và đặc biệt có 60-72,8% số BN có LDL-C tăng cao hơn mức bìnhthường[1]

4.2 Tình trạng xơ vữa động mạch vành trên 64-MSCT.

Tỷ lệ BN có MXV được phát hiện trên 64-MSCT trong nghiêncứu của chúng tôi là khá cao, tới 88% (125/142), cao hơn so với một sốnghiên cứu khác Số đoạn mạch trung bình có MXV trong nghiên cứucủa chúng tôi cao hơn có ý nghĩa so với một số nghiên cứu trên ngườikhông có ĐTĐ

Người ta thấy rằng việc xuất hiện biến cố mạch vành cấp có liênquan đến đặc điểm của MXV nhiều hơn là mức độ gây hẹp mạch củaMXV Trong các loại MXV thì MXV calci hoá là các MXV ổn địnhnhất và nguy cơ gây biến chứng tắc mạch cấp (do bong, vỡ, chảy máu)

là thấp nhất còn các MXV không calci hoá hoặc ít calci hoá hơn thìngược lại

Tỷ lệ MXV calci hoá thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi

so với một số nghiên cứu trên đối tượng dân số chung một lần nữa gópphần khẳng định lại nhận xét của nhiều tác giả cho rằng so: với ngườikhông có ĐTĐ, người có ĐTĐ có nguy cơ xuất hiện biến cố mạch vànhcao hơn, đồng thời nguy cơ tử vong trong tháng đầu tiên và trong nămđầu tiên sau biến cố mạch vành cũng cao hơn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có hẹp mạch có ýnghĩa là 36,6%, nam cao hơn nữ (40,8%, so với 25,6%; p<0,05) cao nhất

ở nhóm BN có hút thuốc (47,2%), thấp nhất ở nhóm có BMI<23(29,6%) Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của một sốnghiên cứu trên nhiều đối tượng khác nhau, bao gồm cả các BN không

có ĐTĐ

4.3 Tình trạng calci hoá động mạch vành.

Người ta cho rằng: tuổi và giới là hai yếu tố quan trong nhất tácđộng lên quá trình calci hoá ĐMV Một số nghiên cứu cho thấy: trongkhi ở tuổi dưới 40, tỷ lệ calci hoá ĐMV ở hai giới là ngang nhau (14%)thì ở tuổi trên 70 tỷ lệ này đã khác nhau giữa nam và nữ (nữ: 77-100%

và nam: 93-100%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, CACS trung bìnhcủa nhóm nam giới cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nữ (p <0,05), đặc biệt là nhóm nam giới có hút thuốc, tỷ lệ hẹp mạch không ýnghĩa trong số các BN có CACS=0-100 cao hơn hẳn so với hẹp mạch

có ý nghĩa (49,3% so với 28,8%; p<0,05) và ngược lại, trong số các

BN có CACS=101-1000, tỷ lệ hẹp mạch có ý nghĩa lại cao hơn sovới hẹp mạch không ý nghĩa (21,2% so với 5,5%; p<0,05) Như vậytình trạng calci hoá càng tăng thì mức độ hẹp mạch cũng tăng theo

ĐTĐ typ 2 với một loạt các rối loạn liên quan đến tình trạngtăng glucose máu và tăng nồng độ insulin máu là một nhân tố thúc đẩyquá trình hình thành và phát triển các tổn thương mạch máu nói chung