1.1.4.1 Gan nhiễm mỡ:
Những vi hạt mỡ sắp xếp kế cận nhau tạo nên nhiều mặt phân cách cho sự phản hồi sóng âm, mỡ lại là môi tr−ờng cản âm cao dẫn đến hình ảnh siêu âm đặc thù của gan nhiễm mỡ.
- Độ hồi âm của nhu mô gan tăng tạo hình ảnh đặc thù gọi là “gan sáng”.
- Mức độ cản âm của nhu mô gan tăng tạo nên hiện t−ợng là độ sáng của nhu mô gan giảm dần từ nông đến sâu, một số tr−ờng hợp sự suy giảm năng l−ợng lớn đến mức không nhìn thấy rõ các cấu trúc ở sâu nh− mạch máu, vòm hoành.
- Cấu trúc âm học của gan nhiễm mỡ còn mang tính chất đồng nhất. - Kích th−ớc gan có thể tăng.
Dựa vào 2 đặc tính là độ cản âm gia tăng và sự suy giảm âm gia tăng, có thể chia gan nhiễm mỡ thành 3 mức độ chính:
+ Mức độ 1: Gia tăng nhẹ độ cản âm lan toả trong nhu mô, mức độ suy giảm âm ch−a đáng kể nên vẫn còn xác định đ−ợc cơ hoành và đ−ờng bờ các tĩnh mạch trong gan.
+ Mức độ 2: Gia tăng lan toả mức độ cản âm và mức độ suy giảm âm, khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiềụ
+ Mức độ 3: gia tăng rõ rệt mức độ cản âm, tăng độ suy giảm âm đến mức không còn nhận diện đ−ợc đ−ờng bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phân thuỳ sau gan phải – trên mặt cắt d−ới bờ s−ờn.
Gan nhiễm mỡ đ−ợc phát hiện tốt hơn qua CT. Scan vì có thể đo đ−ợc tỷ trọng của vật chất, do đó đánh giá chính xác mức độ nhiễm mỡ [13].
1.1.4.2. Viêm gan do r−ợu:
Gan kích th−ớc lớn hoặc bình th−ờng.
- Viêm gan cấp: bờ gan còn đều, độ hồi âm của gan bình th−ờng hoặc giảm do hiện t−ợng phù nề, mức độ hút âm (-). Nhu mô gan còn đồng nhất, khoảng quanh cửa có biểu hiện dày ra và gia tăng độ hồi âm. Khoảng quanh cửa “sáng” hẳn lên tạo sự t−ơng phản
với độ hồi âm giảm của nhu mô gan xung quanh, hiện t−ợng phản ứng của khoảng quanh cửa lan ra đến vùng ngoại vị
- Viêm gan mạn tính: kích th−ớc gan lớn, bờ gan không còn đều, mặt d−ới gan có biểu hiện lồi, đặc biệt cấu trúc nhu mô thô dạng hạt làm nhu mô gan không đồng nhất về hồi âm, khoảng quanh cửa dày và tăng âm [13].
1.1.4.3 Xơ gan do r−ợu:
- Chủ yếu là xơ gan nốt nhỏ.
- Kích th−ớc gan lớn, các vùng cửa nối với nhau bằng các dải xơ nhỏ phân tách tế bào gan thành những nốt nhỏ.
- Độ hồi âm của nhu mô gan tăng.
- Độ hút âm của nhu mô gan tăng do hiện t−ợng thoái hoá mỡ và mô xơ.
- Mẫu hồi âm không còn đồng nhất: hình ảnh siêu âm của nhu mô gan thô ráp, không đều, đôi khi bắt gặp dạng hạt do các nốt hình thành, hình ảnh các nốt này có thể thấy hằn rõ trên thành các tĩnh mạch gan. Những cấu trúc ống mạch bên trong nhu mô gan trở nên khó nhận biết do sự chèn ép của nhu mô gan và s− thuyên tắc từng phần của các ống này (tĩnh mạch gan và tĩnh mạc cửa) – nhất là ở vùng ngoại vi của gan.
- Đ−ờng bờ gan không đều do các nốt và dải xơ co rúm xung quanh. - Góc gan trở nên tù.
- Những biến đổi hình thái của gan: nửa gan phải và hạ phân thuỳ 4 teo lại kèm theo sự phì đại hạ phân thuỳ đuôi và hạ phân thuỳ 2, 3. Đánh giá hình thái giữa các thuỳ bằng cách thiết lập tỷ lệ giữa các số đo trên mặt cắt ngang qua rốn gan – nơi phân chia tĩnh mạch cửa phải và trái, nếu tỷ lệ giữa bề ngang thuỳ đuôi so với bề ngang gan phải v−ợt qua 0.73 thì cho độ tin cậy chẩn đoán đến 99%, nếu tỷ lệ
này đạt 0.65 thì độ tin cậy 96%. Nguyên nhân là do gan phải phần lớn nhận máu từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên do hiện t−ợng −u thế dòng chảy nên gan phải có nguy cơ bị tác động bởi độc chất hơn so với gan trái trong khi gan trái phần lớn nhận máu từ tĩnh mạch lách. Cũng trên mặt cắt ngang này, tỷ lệ bề dày thuỳ đuôi so với bề dày gan trái nếu v−ợt qua 0.5 thì cũng cho giá trị chẩn đoán. Trên mặt cắt d−ới s−ờn thấy đ−ợc phân chia tĩnh mạch cửa trái và gi−ờng túi mật, đo bề ngang hạ phân thuỳ 4 lấy mốc từ thành bên trái của túi mật đến phần xuất phát của nhánh cửa 4, nếu bề ngang này d−ới 3 cm cho giá trị chẩn đoán cao với độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 74,2%. Hiện t−ợng này là do sự uốn cong giải phẫu của phần rốn của tĩnh mạch cửa trái tạo nên dòng xoáy trong tĩnh mạch cửa trái, hậu quả gây ra sự −u tiên t−ới máu ở nhánh 2, và ít t−ới máu hơn ở nhánh 4, trong xơ gan sự thiếu t−ới máu này càng nặng nề hơn.
- Những biến đổi của các cấu trúc mạch máu và huyết động:
+ Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa: do hiện t−ợng xơ hoá trong các tiểu thuỳ gan làm chít hẹp khoảng cửa, cản trở l−u thông ở xoang tĩnh mạch, chít hẹp phần nào tĩnh mạch gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, biểu hiện: tăng đ−ờng kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, lách to, dịch cổ tr−ớng, tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ.
+ Động mạch gan gian và ngoằn ngoèo ; ở giai đoạn xơ gan tiến triển hiện t−ợng này mờ nhạt nh−ng vẫn còn thấy hình ảnh động mạch gan gian và ngoằn ngoèo, đồng thời qua Doppler thấy chỉ số trở kháng động mạch gan tăng trong xơ gan tiến triển.
+ Tĩnh mạch gan: hiện t−ợng rối loạn tổ chức của tiểu thuỳ gan gây chèn ép và thuyên tắc từng phần các tĩnh mạch gan ở trung tâm tiểu thuỳ đến các nhánh hợp dòng, làm cản trở 1 phần dòng chảy của
tĩnh mạch gan nên khó nhận diện cấu trúc ống của tĩnh mạch gan trong nhu mô, ở các nhánh lớn có thể thấy thành tĩnh mạch gan không đều bởi các mô xung quanh chèn ngấn vàọ Trên siêu âm Doppler thấy phổ Doppler tĩnh mạch gan mất dạng 3 pha mà trở thành dạng 2 pha, thậm chí 1 pha giống nh− phổ Doppler của tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa hoá tĩnh mạch gan). Theo một số tác giả, hiện t−ợng này có liên quan đến độ gian của tĩnh mạch thực quản [13].