Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phương pháp tuffier – boyce tại bệnh viện việt đức

Trong phẫu thuật sỏi thận, đã có nhiều phương pháp để điều trị thích hợp với các hình thái và kích thước của sỏi như: mở bể thận đơn thuần lấy... sỏi, mở rộng bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt



NGUYỄN THANH HẢI

đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng ph-ơng pháp tuffier - boyce

tại bệnh viện việt đức

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN THANH HẢI

đánh gía kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng ph-ơng pháp tuffier - boyce

tại bệnh viện việt đức

Chuyờn ngành: Ngoại khoa

TẠI BÊNH VIỆN VIỆT ĐỨC

SS

BA Ngày vào Ngày ra

1 Nguyễn Thị H 35 Hưng Yên 1029 12/01/2011 21/1/2011

2 Đào Văn S 54 Hà Nội 5523 08/03/2011 17/3/2011

3 Đoàn Văn T 46 Hải Dương 6172 14/03/2011 23/3/2011

4 Nguyễn Thị S 63 Thái Bình 8791 08/04/2011 21/4/2011

5 Đặng Công T 59 Thanh Hóa 11357 04/05/2011 13/5/2011

6 Phạm Văn L 48 Hải Dương 13035 19/05/2011 27/5/2011

7 Lê Thị Th 44 Ninh Bình 13586 24/05/2011 31/5/2011

8 Trần Khắc L 58 Nghệ An 16785 20/06/2011 04/7/2011

9 Trịnh Văn Th 54 Thái Binh 17170 23/06/2011 05/7/2011

10 Lê Văn Th 64 Hà Nội 20121 25/07/2011 02/8/2011

11 Trần Thị T 44 Thái Bình 21920 01/08/2011 18/8/2011

12 Lương Văn T 53 Ninh Bình 24767 25/08/2011 08/9/2011

13 Nguyễn Đình C 70 Hà Nội 6646 19/03/2010 14/4/2010

14 Ngô Xuân G 66 Thái Bình 7793 05/04/2010 15/04/2010

15 Lê Văn H 72 Quảng Ninh 12143 13/05/2010 21/5/2010

16 Hồ Thị Đ 61 Hà Tĩnh 13545 26/05/2010 03/6/2010

17 Kiều Thị Nh 45 Hưng Yên 17299 29/06/2010 06/7/2010

31 Hoàng Thị Th 46 Lào Cai 15129 15/06/2009 29/06/2009

32 Nguyễn Thị O 65 Hải Dương 17541 07/07/2009 20/07/2009

33 Trần Quyết T 57 Thái Bình 25233 18/09/2009 28/9/2009

34 Nguyễn Đắc Th 63 Bắc Ninh 25476 21/09/2009 30/9/2009

45 Nguyễn Thị Th 45 Hải Dương 27310 09/10/2009 19/10/2009

36 NguyễnT Hồng V 50 Quảng Nam 32348 27/11/2009 08/12/2009

37 Lương Thị G 53 Sơn La 34391 17/12/2009 24/12/2009

38 Nguyễn Thị M 59 Hưng Yên 4364 28/2/2008 21/3/2008

39 Phạm Văn C 44 Điện Biên 5785 20/3/2008 28/3/2008

40 Nguyễn T Bích H 48 Hải Phòng 7483 09/04/2008 18/04/2008

41 Nguyễn H 54 Hà Tĩnh 8870 25/4/2008 20/5/2008

68 Nguyễn Xuân Đ 43 Vĩnh Phúc 14497 31/7/2006 08/8/2006

69 Lò Thị X 48 Lai Châu 16509 21/8/2006 07/9/2006

70 Nguyễn Thị Th 68 Ninh Bình 18101 11/9/2006 29/9/2006

71 Phùng Thị X 41 Nam Định 20522 12/10/2006 26/10/2006

72 Nguyễn Văn C 66 Tuyên Quang 22072 03/11/2006 27/11/2006

73 Nguyễn Bá K 73 Thanh Hóa 23524 22/11/2006 30/11/2006

XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH THẦY HƯỚNG DẪN TỔNG HỢP- BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ tận tình của các thầy, cô, gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp Với tất cả tình cảm và lòng biết ơn chân thành nhất tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

TS.BS Vũ Nguyễn Khải Ca - Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật tiết niêu - Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và cung cấp

tư liệu cho tôi hoàn thành bản luận văn này

TS BS Hoàng Long- Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội đã dành toàn bộ tâm sức và trí tuệ để giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Ban chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, cô Nguyễn Thị Bình và toàn thể các thầy

cô, cán bộ, nhân viên của Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức

Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Phòng kế hoạch tổng hợp, Kho lưu trữ hồ sơ, Thư viện - Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu nghiên cứu

và tìm đọc các tài liệu tham khảo

Ban chủ nhiệm, các thầy, các anh chị đồng nghiệp và các cán bộ, nhân viên của Khoa Phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu và tìm hiểu thực tế ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Ban giám đốc Sở y tế Nam Định, Ban giám đốc và khoa Ngoại bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định đã tạo cho tôi điều kiện học tập thuận lợi nhất

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho bản luận văn này

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của gia đình,

bố mẹ kính yêu, Người vợ hiền đảm đang và con trai yêu quý luôn là sức mạnh cho tôi trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu

Hà Nội, 02 tháng 12 năm 2011

NGUYỄN THANH HẢI

Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn này là do tôi thu thập và xử lý một cách khách quan và khoa học, không sao chép lại của bất kỳ tài liệu nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu lời cam đoan này không đúng sự thật

Nguyễn Thanh Hải

HTNKCB Hệ tiết niệu không chuẩn bị

LSQD Lấy sỏi qua da

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV Urographie Intraveneuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU THẬN 3

1.1.1 Hình thể ngoài của thận 3

1.1.2 Hình thể trong của thận 4

1.1.3 Phân bố mạch máu của thận 4

1.1.4 Hệ thống đài bể thận 8

1.2 SỎI THẬN VÀ SỎI SAN HÔ THẬN 11

1.2.1 Sỏi thận 11

1.2.2 Sỏi san hô 13

1.3 CHẨN ĐOÁN SỎI SAN HÔ THẬN 14

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 14

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ THẬN 18

1.4.1 Các phương pháp điều trị sỏi thận 18

1.4.2 Các phương pháp điều trị Ngoại khoa ít xâm lấn 19

1.4.3 Phẫu thuật mở 20

1.4.4 Các tai biến, biến chứng của điều trị sỏi san hô thận bằng phẫu thuật 27

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ SỎI THẬN VÀ SỎI SAN HÔ THẬN 28

1.5.1 Nghiên cứu ngoài nước 28

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.3 CỠ MẪU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU 33

2.3.1 Cỡ mẫu 33

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu 34

2.4 QUY TRÌNH LẤY SỎI SSH THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP TUFFIER- BOYCE 34

2.5 CÁC NỘI DUNG, BIẾN SỐ/CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THÔNG TIN 37

2.5.1 Nội dung, biến số/chỉ số nghiên cứu 37

2.5.2 Phương pháp thu thập thông tin 39

2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 39

2.7 CÁC SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ 40

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 41

3.1.1 Tuổi 41

3.1.2 Giới 41

3.1.3 Tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu 42

3.1.4 Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh đến khi vào viện 42

3.2 NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LẤM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 43

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 43

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 45

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI SAN HÔ THẬN 49

3.3.1 Đánh giá kết quả trong mổ 49

3.3.2 Đánh giá kết quả sau mổ 52

3.3.3 Kết quả điều trị sớm 56

3.3.4 Đánh giá kết quả điều trị xa 56

4.1.1 Tuổi và giới 59

4.1.2 Tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu 59

4.1.3 Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 60

4.2 NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LẤM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 61

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 61

4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 62

4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ THẬN 65

4.3.1 Đánh giá kết quả trong mổ 65

4.3.2 Đánh giá kết quả sau mổ 70

4.3.3 Kết quả sớm sau mổ 76

4.3.4 Kết quả xa 76

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau cho sỏi san hô 30

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 41

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu 42

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 42

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 43

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm ure máu 45

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm Creatinin máu 46

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu niệu 46

Bảng 3.9 Vị trí của sỏi san hô thận trên hình ảnh X quang 47

Bảng 3.10 Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm, cắt lớp vi tính 48

Bảng 3.11 Chức năng thận trên phim UIV hoặc cắt lớp 49

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật liên qua với đặc điểm sỏi, mức độ ứ nước thận, và kẹp cuống thận có hoặc không 49

Bảng 3.13 Kẹp cuống thận liên quan đến đặc điểm sỏi 50

Bảng 3.14 Kẹp cuống thận liên quan đến mức độ ứ nước thận 51

Bảng 3.15 Các tai biến trong mổ 52

Bảng 3.16 Thời gian chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu 52

Bảng 3.17 Thời gian bệnh nhân còn đái máu sau mổ 53

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.19 Can thiệp lại sớm sau mổ 54

Bảng 320 Xquang hệ tiết niệu sau mổ 54

Bảng 3.21 Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm sau mổ 55

Bảng 3.22 Kết quả điều trị sớm 56

Bảng 3.23 Triệu chứng cơ năng khi khám lại 56

Bảng 3.24 Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm khi khám lại 57

Bảng 3.25 Xquang hệ tiết niệu khi khám lại 57

Bảng 3.26 Chức năng thận trên phim UIV khi khám lại 58

Bảng 4.1: Một số biến chứng của các tác giả đã nghiên cứu 71

Bảng 4.2 So sánh mức độ giãn của thận trước và sau mổ 75

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 41

Biểu đồ 3.2 Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 43

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng 44

Biểu đồ 3.4 Vị trí của sỏi san hô thận trên hình ảnh X quang 47

Biểu đồ 3.5 Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm, cắt lớp vi tính 48

Biểu đồ 3.6 Xquang hệ tiết niệu sau mổ 54

Biểu đồ 3.7 Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm trước và sau mổ 55

Biểu đồ 3.8 Chức năng thận trên phim UIV khi khám lại 58

Biểu đồ 4.1 Kết quả điều trị sớm sau mổ 76

Hình 1.1: Thận và mạch máu của thận nhìn tại chỗ 3

Hình 1.2: Các động mạch trong thận và phân thùy thận 5

Hình 1.3 Phân vùng mạch máu của thận 7

Hình 1.4: Hệ thống đài bể thận 10

Hình 1.5 Minh họa phân loại sỏi theo Boyce và Moores, 1976 16

Hình 1.6: Đường mở rộng nhu mô theo Tuffier 22

Hình 1.7: Đường rạch nhu mô thận theo phương pháp Tuffier – Boyce 23

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân 34

Hình 2.2: Đường vào thận 35

Hình 2.3: Mở nhu mô lấy sỏi theo phương pháp Tuffier – Boyce 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp và hay tái phát ở Việt Nam và trên thế giới Theo niên giám thống kê năm 2002, sỏi tiết niệu là bệnh đứng đầu trong mười bệnh lý thường gặp ở Việt Nam [2] Trong bệnh lý sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm khoảng 40%[1] Sỏi thận được gọi là sỏi san hô khi sỏi bể thận

có nhánh vào trong hơn 1 đài thận, sỏi san hô thận chiếm 5 ÷12% (Theo Nguyễn Kỳ 2003 là 9,3%) [24] Điều trị sỏi thận, nhất là sỏi san hô thường khó khăn rất nhiều so với việc điều trị sỏi niệu quản, hay sỏi thận đơn thuần

Việc điều trị sỏi tiết niệu đã được nghiên cứu từ trước công nguyên nhưng phải đến đầu thế kỉ XIX phẫu thuật lấy sỏi thận mới được phát triển mạnh mẽ [54] Từ thập niên 80 trở lại đây, nhờ sự phát triển của khoa học kĩ thuật trong lĩnh vực nội soi, cũng như các phương pháp điều trị ít xâm lấn lần lượt ra đời như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi qua nội soi niệu quản ống soi mềm

Ngày nay, ở các nước phát triển, nhờ áp dụng các phương pháp này đã giải quyết được khoảng 90 đến 95% bệnh nhân bị sỏi thận mà không cần can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên các nghiên cứu mới nhất về điều trị sỏi thận vẫn khẳng định vai trò không thể thiếu của phẫu thuật mở kinh điển.[49],[71]

Trái lại, ở Việt Nam do bệnh nhân đến muộn kèm theo bệnh lý sỏi thận phức tạp, sỏi đã quá lớn (sỏi san hô) kết hợp với nhiều biến chứng thì phẫu thuật mở sỏi thận vẫn giữ một vai trò quan trọng đặc biệt là sỏi san hô

Theo các tác giả nước ngoài, phẫu thuật mổ mở được đưa ra đối với các trường hợp sỏi san hô, sỏi thận phức tạp có kích thước lớn, sỏi đã có biến chứng hoặc khi các kĩ thuật ít xâm lấn thất bại

Trong phẫu thuật sỏi thận, đã có nhiều phương pháp để điều trị thích hợp với các hình thái và kích thước của sỏi như: mở bể thận đơn thuần lấy

sỏi, mở rộng bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt cực dưới thận… Nhưng đối với các trường hợp sỏi san hô thì nên áp dụng phương pháp nào, chọn đường rạch nào trên thận để lấy sỏi nhằm giảm thiểu được các biến chứng: chảy máu, hoại tử nhu mô thận và ít ảnh hưởng nhất đến chức năng thận

Phương pháp mở rộng nhu mô thận theo chiều dọc của thận theo kiểu

bổ đôi thận để lấy sỏi san hô thận được Tuffier mô tả (1882)[85] Năm 1976 Boyce W H [52] và sau đó là Brisset J M [81] đã mô tả đường rạch nhu mô thận theo chiều dọc không quá 2/3 thận tôn trọng phần cực trên và cực dưới-

„„Phương pháp Tuffier – Boyce‟‟ để hạn chế tổn thương nhu mô thận mà vẫn

đủ rộng rãi để lấy hết sỏi,

Ở nước ta, phẫu thuật lấy sỏi san hô theo phương pháp Tuffier – Boyce

để lấy sỏi san hô thận vẫn còn được áp dụng Với nhu cầu nghiên cứu các trường hợp sỏi san hô có chỉ định điều trị theo phương pháp này và đánh giá kết quả điều trị là một vấn đề cần thiết Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi

tiến hành đề tài.“Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phương pháp Tuffier – Boyce tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được tiến hành điều trị sỏi san hô thận theo phương pháp Tuffier – Boyce tại Bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phẫu thuật mở nhu mô lấy sỏi theo phương pháp Tuffier – Boyce

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU THẬN

1.1.1 Hình thể ngoài của thận [28],[30]

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và được bảo vệ tốt ở vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng Đây là cơ quan rất giàu mạch máu, thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong điều kiện bình thường Nhu mô thận giòn, dễ vỡ và được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng là tổ chức xơ đàn hồi

Hình 1.1: Thận và mạch máu của thận nhìn tại chỗ [68]

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình chiều dọc 12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 4cm, cân nặng khoảng 150gram.

Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, Hai bờ là ngoài lồi, bờ trong lõm Hai đầu là cực trên và cực dưới Cực trên của hai thận ở ngang mức xương sườn XI Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt thắt lưng III và cách mào chậu 3 – 4 cm Trục của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài Do vậy

cực trên cách đường giữa 3cm còn cực dưới cách đường giữa 5cm

1.1.2 Hình thể trong của thận [28][62]

1.1.2.1 Xoang thận: Xoang thận có kích thước 3 x 5cm là một khoảng nhỏ

nằm trong thận, dẹt theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận Bao quanh xoang là nhu

mô thận Xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức mỡ đệm

1.1.2.2 Nhu mô thận: gồm hai phần tủy thận và vỏ thận

Tủy thận được tạo thành bởi các tháp thận, chứa các ống góp, quai Henlé và các mạch máu Đỉnh tháp là gai thận hướng về xoang thận Đỉnh tháp tiếp giáp với vỏ thận

Vỏ thận được tạo thành bởi các cầu thận và các ống lượn Các cột Bertin chen giữa các tháp thận

1.1.3 Phân bố mạch máu của thận [28][15]

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển gồm một động mạch và một tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra qua rốn thận Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch và cả hai thành phần này bình thường

nằm ở trước hệ thống đài bể thận

1.1.3.1 Động mạch thận (ĐMT): Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi

một động mạch thận (ĐMT) tách ra từ bờ trên của động mạch chủ bụng

(ĐMCB) ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2

Hình 1.2: Các động mạch trong thận và phân thùy thận [68]

ĐMT phải dài khoảng 55 mm dài hơn ĐMT trái dài khoảng 48,36mm

nó chạy ngang trước đốt sống thắt lưng L1, đi xuống dưới và phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận

ĐMT trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xuống dưới một chút để vào rốn thận

Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau Động mạch thận có đường kính tương đối lớn khoảng 4,2 – 4,34mm vì vừa có chức năng nuôi dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận.[43]

Trên đường đi ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản Hơn nữa ĐMT chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận

Phân nhánh của ĐMT: Thường thì ĐMT chia thành 2 ngành trước và

sau bể khi còn cách rốn thận 1 – 3cm

Phân chia động mạch trong thận: Trong xoang ĐMT chia thành 5 động mạch phân thùy (ĐMPT) nằm trong tổ chức mỡ giữa đài thận và nhu mô

Ở mặt trước: Các ĐM phân thùy gồm 4 nhánh: ĐMPT trên, ĐMPT

dưới, ĐMPT trước trên, ĐMPT trước dưới che phủ kín bể thận đặc biệt là ĐM phân thùy cực dưới đi qua góc giữa rốn thận Phân chia tiếp tục thành các

ĐM gian thùy Khi tới đáy tháp thận ĐM gian thùy chia thành các ĐM cung nằm trên đáy tháp thận Từ các ĐM cung, đi về phía vỏ thận cho các nhánh tiểu ĐM gian tiểu thùy, từ đó cho các nhánh ĐM nhập đi vào cuộn mao mạch rồi ra khỏi tiểu cầu thận bằng nhánh động mạch xuất Nhánh ĐM xuất lại chia thành lưới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu rồi dẫn máu trở về

hệ tĩnh mạch Từ ĐM cung đi về xoang thận có các nhánh tiểu động mạch thẳng cấp máu cho tháp thận

Các nhánh động mạch phân thùy thận là động mạch tận, không có sự tiếp nối, nếu tổn thương nhánh nào thì vùng nhu mô do nó cấp máu sẽ bị nhồi máu Do đó phẫu thuật vào mặt trước của thận rất nguy hiểm

Ở mặt sau thận: Sau khi vào xoang đoạn thứ hai của ĐM sau bể chạy

ngang hơn, do đó ĐM phân thùy sau và các nhánh của nó chỉ che phủ phần sau bể thận Các nhánh của ĐM phân thùy sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn thận Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận, đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận

Các nhánh của động mạch trước bể thận cấp máu cho một vùng nhu mô thận rộng hơn nhánh sau tạo nên vùng ranh giới ít mạch máu nằm song song phía sau cách bờ ngoài thận 1cm gọi là đường vô mạch Hyrlt Tác giả Brödel

đã đề xuất áp dụng đường vô mạch này để rạch dọc nhu mô thận lấy sỏi

Do đặc điểm của ĐMT rất thay đổi nên có nhiều cách phân chia ĐMPT khác nhau Theo các tác giả đã nghiên cứu sâu về động mạch thận, có thể

phân chia sự cấp máu của động thận thành các vùng nhƣ sau:

Hình 1.3 Phân vùng mạch máu của thận [83]

A Theo Graves chia thành 5 vùng

B Theo Boyce chia thành 4 vùng

C Theo Cordier và Ternon chia thành 3 vùng

mặt sau, đôi khi còn cho cả cực dưới

Động mạch trước bể thận

Động mạch cực dưới có thể là nhánh tận của động mạch trước bể thận hoặc tách từ động mạch thận (18%) hoặc từ động mạch chủ bụng (3%)

* Ternon phân chia sự cấp máu của động mạch thận thành 3 vùng [84]: Mặt trước

Mặt sau

Cực dưới

Các tác giả khác như Perrin P và cs [92], Olsson A [70], Blandy J [50],

Lê Quang Cát [8] cũng đã nghiên cứu và đưa ra các kết quả hết sức phong phú về sự phân chia động mạch phân thùy thận Qua đó đã đóng góp rất lớn

cho phẫu thuật tiết niệu nói chung, nhất là phẫu thuật vào nhu mô thận,

1.1.3.2.Tĩnh mạch (TM) thận

Từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, một phần quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng tĩnh mạch hình sao ở vùng vỏ Các TM hình sao cùng với tĩnh mạch thẳng trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi TM cung nối với nhau thành mạng lưới, sau đó TM chạy tùy hành với ĐM ra rốn thận.[42][43]

1.1.4 Hệ thống đài bể thận [8][13][84]

Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman Đồng thời mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu cầu thận (tiểu thể Malpighi) Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận

Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 – 9 nhú Mỗi một nhú thận được bao quanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn

đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận Điển hình, chúng xếp thành hai hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng Vì sự xoay tự nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc Hiểu biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim X.Quang và tiếp cận vào hệ thống bài tiết của thận Các đài nhỏ hợp với nhau thành 2 – 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận

Bể thận (BT) nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu

từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệt quản ở khoảng 1cm dưới bờ rốn thận Vị trí BT so với xoang thận không hằng định Bể thận thường nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm trong xoang, nhưng cũng có thể BT nằm trong (30,6%) hay ngoài xoang hoàn toàn (36.1%) Chiều dọc BT từ 1,6 – 3,2cm và chiều ngang của BT là từ 0,9 – 2,4cm Chiều dọc BT càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì tỷ lệ BT có vị trí trong xoang càng cao.[13]

Bể thận được hình thành từ tập hợp hai đài lớn trên và dưới cùng bình diện với bể thận Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại Đài lớn dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp Đôi khi xuất hiện thêm đài lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi đài trên và đài dưới

Mặt trước BT thường bị che phủ bởi các nhánh động mạch thận chia ngoài xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước thận Trong khi ngành động mạch sau BT chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang,

vì vậy 2/3 dưới BT không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vào bể thận thuận lợi

Sự kết hợp của hai đài lớn bể thận quy định hình thái của BT là loại phân

nhánh hay loại phình to Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa cũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại BT phình to gọi là “bán bể thận” Các đài lớn nhận từ 7 – 13 đài nhỏ đổ vào các đài nhỏ vùng giữa thận được sắp xếp thành hai hàng đứng dọc theo mặt phẳng trước và sau, ngăn cách với nhau bởi một đường viền cong lồi dọc theo bờ ngoài thận Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 200

và các đài nhỏ sau làm thành một góc 70 -750với mặt phẳng đứng ngang qua thận Còn các đài nhỏ cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cách đường cong lồi vào thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với đài lớn cực dưới

Hình 1.4: Hệ thống đài bể thận [68]

1.2 SỎI THẬN VÀ SỎI SAN HÔ THẬN [1][22][35][52]

Nước tiểu chứa các chất hóa học như citrat, magnê, pyrô photphat có tác dụng chống lại quá trình tạo tinh thể Nếu hàm lượng những chất này trong nước tiểu thấp sẽ tạo điều kiện cho sỏi hình thành Trong những chất này, citrat đóng vai trò quan trọng nhất trong quá trình chống tạo tinh thể

Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành nhân sỏi, tiếp theo đó là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viên sỏi lớn dần lên hình thành sỏi

1.2.1.2 Các loại sỏi thận [35]

Thành phần hóa học của sỏi phụ thuộc vào sự mất cân bằng hóa học của nước tiểu Bốn dạng sỏi hay gặp là: Sỏi canxi, sỏi axít uríc, sỏi struvite và sỏi cystine

- Sỏi canxi: Khoảng 85% thành phần của loại sỏi này là canxi Nguyên

nhân hay gặp nhất là do hàm lượng canxi trong nước tiểu quá cao (hypercalciuria) Lượng canxi vượt quá mức thường được thải qua nước tiểu Canxi kết hợp với các chất thải khác hình thành sỏi Nếu hàm lượng xitrát thấp

và hàm lượng oxalat, axít uríc cao, lượng nước tiểu giảm sẽ là các điều kiện thuật lợi để sỏi canxi hình thành

- Sỏi axít uríc (khoảng 10% trường hợp sỏi): Nếu hàm lượng axít trong

nước tiểu cao hay axít được bài tiết quá nhiều, axít uríc có thể không được hòa tan hoàn toàn dẫn đến hình thành sỏi Dạng sỏi này hay gặp ở nam giới

- Sỏi struvite: Còn được gọi là sỏi nhiễm trùng do được hình thành khi

đường tiết niệu bị viêm nhiễm dẫn đến làm mất cân bằng các thành phần trong nước tiểu Vi khuẩn trong đường tiết niệu giải phóng các chất hóa học trung hòa bớt axít trong nước tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển nhanh hơn

và là điều kiện cho sỏi hình thành

Phụ nữ bị loại sỏi này nhiều hơn nam giới do đường tiết niệu hay bị viêm nhiễm hơn Sỏi loại này thường có hình dạng lởm chởm, sắc cạnh và có dạng “sừng nai” và phát triển rất nhanh

- Sỏi cystin: cystin là một axít amin khó hòa tan Do di truyền nên một

số người có hàm lượng cystin trong nước tiểu cao dẫn đến hình thành sỏi Loại sỏi này khó điều trị và cần thời gian điều trị dài

1.2.1.3 Sinh lý bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh của thận có sỏi [25]

- Sinh lý bệnh của thận có sỏi

+ Kích thích: sỏi cọ sát lên niêm mạc đài bể thận làm tổn thương viêm

niêm mạc gây đau, chảy máu

+ Tắc nghẽn: sỏi thận gây tắc nghẽn đường bài xuất cục bộ của đài thận

hay toàn bộ đài bể thận, làm nhu mô thận bị giãn mỏng, chức năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ chức năng thận dẫn đến thận câm, mất chức năng hoàn toàn

+ Nhiễm khuẩn: là do biến chứng từ sỏi thận gây nên, các vi khuẩn

thường gây nên là Ecoli, Proteus, Enterobacter, Klesbsiella, Preudomonas Aeruginosa, Staphylococus

- Tổn thương giải phẫu bệnh của thận:

+ Đại thể

Khi sỏi gây tắc đường tiết niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứ nước,

nhu mô thận mỏng dần, dẫn tới giảm hoặc mất chức năng của thận Hiện tượng

ứ niệu là yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn niệu, dẫn tới ứ mủ thận, quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới áp xe thận Cũng có trường hợp viêm mạn tính trong thận dẫn tới thận xơ hóa teo nhỏ, thận viêm dính với tổ chức xung quanh, thận hóa mủ

Tổ chức mô kẽ: Thành mạch máu xơ hóa, lòng vi mạch bị thu hẹp, các

tế bào viêm tăng sinh

1.2.1.4 Phân loại sỏi thận theo vị trí và hình thái sỏi [1][35]

- Sỏi trước đài thận: Sỏi nằm trong hệ thống ống góp

- Sỏi đài thận: Hay gặp là sỏi khu trú ở đài thận, gặp nhiều ở đài dưới,

thường chỉ gây biến đổi nhu mô và đài thận nơi sỏi khu trú

- Sỏi bể thận: Hay gặp ở bể thận là vị trí nước tiểu từ các đài thận đổ vào và xuống niệu quản, do đó rất dễ gây tắc nghẽn đường dẫn niệu gây tăng

áp lực đài bể thận, giãn thận, phá hủy chức năng thận

- Sỏi nhiều viên ở các đài và bể thận: Các viên sỏi nằm ở trong các đài thận và bể thận, số lượng từ vài viên lên tới hàng chục, hàng trăm viên

- Sỏi san hô: Sỏi ở các đài thận liên kết với sỏi bể thận thành khối

1.2.2 Sỏi san hô

1.2.2.1 Hình dạng: Sỏi có hình dạng giống san hô hay củ gừng, thường có

kích thước lớn Thân chính của sỏi thường hay nằm ở bể thận và có các nhánh

ăn vào các đài thận nhưng cũng có khi chỉ khu trú ở bể thận và một nhóm đài

1.2.1.2 Phân loại sỏi san hô

Jens.J Rassweiler (2000) đưa ra định nghĩa cho phân loại sỏi san hô thận

- Sỏi bán san hô: (Partrial Staghorn) là sỏi lấp đầy bể thận và từ hai đài thận trở lên

- Sỏi san hô hoàn toàn (Complete Staghorn) là sỏi lấp đầy toàn bộ hệ thống đài bể thận (dẫn theo [14])

1.3 CHẨN ĐOÁN SỎI SAN HÔ THẬN

Để chẩn đoán sỏi san hô thận, người ta dựa vào:

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [1][35]

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng có một số ít trường hợp biểu hiện lâm sàng rõ rệt Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn

và sinh dục, kèm theo đái dắt, đái buốt, đái ra ra máu, đau gây chướng bụng, nôn Do vậy mà sỏi san hô thận khi phát hiện ra thường đã muộn, có biến chứng như, thận to ứ nước, ứ mủ Cao huyết áp, nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận… Nhiều khi bệnh nhân đến khám vì tăng huyết áp hay tai biến mạch máu não lúc đấy mới phát hiện ra sỏi san hô thận

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh [1][35]

- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị (HTNKCB): Chụp thẳng để

đánh giá bóng thận, phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái, kích thước, vị trí viên sỏi, khi cần thiết chụp nghiêng để loại trừ sỏi túi mật, sỏi tụy, hạch vôi hóa và để chẩn đoán xác định được SSH bán phần hay SSH toàn phần

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV- Urographie Intraveneuse): Cho thấy

chức năng thận bị ảnh hưởng, hình ảnh thận, đài bể thận và độ dày của nhu

mô, vị trí của sỏi so với hệ thống đài bể thận, sỏi gây tắc một phần hay toàn phần gây ứ nước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinh kèm theo của hệ tiết niệu Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch có thể đo kích thước ngang của bể thận trong xoang và ngoài xoang ngang mức rốn thận tính tỷ lệ, cách chia cơ bản theo Nguyễn Thế Trường – 1984 chia bể thận ra làm 5 loại ký hiệu là B bao gồm [37]:

+ Loại bể thận B1: bể thận nằm trong xoang (khúc nối bể thận – niệu

quản nằm trong hoặc ngay tại rốn thận)

+ Loại bể thận B2: bể thận phần lớn ở trong xoang (khi đường kính

ngang của bể thận phần nằm trong xoang ≥ 2/3 đường kính ngang của toàn bộ

bể thận)

+ Loại bể thận B3: bể thận trung gian (khi đường kính ngang của bể

thận có 1 nửa nằm trong rốn thận, một nửa nằm ngoài rốn thận)

+ Loại bể thận B4: bể thận phần lớn ngoài xoang (khi đường kính ngang

của bể thận phần ngoài xoang ≥ 2/3 đường kính ngang của toàn bộ bể thận)

+ Loại bể thận B5: bể thận ngoài xoang (các đài lớn chập lại bên ngoài

rốn thận)

Ngoài cách chia sỏi thận thành sỏi bể thận, sỏi bán san hô và sỏi san hô theo kinh điển Để có cơ sở chỉ định và đánh giá kết quả điều trị sỏi thận được chia thành 5 loại ký hiệu là S (theo Moores.W.K và Boyce.P.J – 1976) [67]:

+ Loại sỏi S1: sỏi 1 viên bể thận đơn thuần

+ Loại sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ trong các đài thận

bất kỳ

+ Loại sỏi S3: sỏi thận có nhánh xuống đài dưới, có hoặc không kết hợp

với viên nhỏ trong đài dưới

+ Loại sỏi S4: sỏi bể thận có nhánh vào đài trên và đài giữa, có hoặc

không có các viên nhỏ (có thể có nhánh ở cả đài dưới, nhưng các nhánh chỉ có

ở hai đài thận, chưa đúc khuôn ở ba nhóm đài)

+ Loại sỏi S5: sỏi có nhánh vào cả ba nhóm đài, có hoặc không có các

viên nhỏ trong các đài thận

Hình 1.5 Minh họa phân loại sỏi theo Boyce và Moores, 1976 [67]

1.S1 2 S2 3 S3 4,5 S4 6 S5

- Siêu âm hệ tiết niệu [1],[26],[57],[87],[94]

Ngày nay, siêu âm đã trở thành xét nghiệm cơ bản trong thăm dò các tạng bụng Đối với sỏi thận, siêu âm là xét nghiệm rất có giá trị, cho phép thấy được

cả hình ảnh sỏi cản quang và không cản quang, đồng thời đánh giá được sơ bộ tình trạng chức năng và bệnh lý phối hợp khác của thận, cũng như hệ tiết niệu

- Hình ảnh sỏi (cấu trúc tăng âm kèm bóng cản), kích thước sỏi Siêu âm

cho phép phát hiện cả những sỏi không cản quang mà X quang không thấy được

- Mức độ giãn của các đài thận và bể thận, tình trạng thận ứ nước (dịch

trong), ứ mủ (dịch không trong)

- Bề dày nhu mô thận, kích thước thận, sự khác biệt giữa vỏ thận và tủy

thận (suy thận mạn: Mất phân biệt vỏ-tủy)

Theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan (2004), độ giãn đài bể thận được chia làm 3 mức độ [26]:

+ Độ I: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận Bể thận có đường kính trước sau > 3 cm

+ Độ II: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau của thận

+ Độ III: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ

hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa, nhu mô chỉ còn là một lớp mỏng

+ Siêu âm còn phát hiện các bệnh khác của thận: nang thận, u thận

- Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu (Uro-IRM)

Được dùng để bổ sung cho các phương pháp trên Ngày nay, nhiều nghiên cứu so sánh vai trò của chụp UIV so với chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt

là chụp có dựng hình hệ thống đài bể thận trên phim 64 dãy, cho thấy tính ưu việt của chụp cắt lớp trong chẩn đoán và định hướng điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu nói chung và trước một cơn đau mạn sườn cấp tính nói riêng [64] Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu (Uro-IRM) cũng là một lựa chọn tốt, nhất là trong

trường hợp phụ nữ có thai,[87],[94]

Trong các trường hợp SSH phức tạp hay sỏi đài bể thận nhiều viên, chụp cắt lớp vi tính có dựng hình sẽ giúp xác định được vị trí sỏi tương ứng với các đài thận ở vị trí trước, sau Đồng thời sẽ phân biệt được các hình sỏi chồng lên nhau trong khi trên phim chụp Xquang quy ước chỉ thấy trên một mặt phẳng

- Đo xạ hình thận (Scintigraphif):

Xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ Iod (Orthoiodohippurate – OIH)[17], Technetium 99-DTPA [57], DMSA [94] Sau khi tiêm thuốc tĩnh mạch, phóng xạ lọc qua cầu thận và lưu giữ tại ống thận Phương pháp này cho biết chức năng thận và các vùng nhu mô thận còn được cấp máu)

- Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng (Retrograde ureteropyelography)

[1] để phát hiện sỏi nhỏ không cản quang, cho thấy hình ảnh đường bài xuất rất

rõ nét Để chẩn đoán sỏi thận đi kèm các dị dạng, tiết niệu và phát hiện tắc nghẽn của đường tiết niệu ở niệu quản, bể thận, bàng quang

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ THẬN

1.4.1 Các phương pháp điều trị sỏi thận [24][35][52][70]

1.4.1.1 Điều trị nội khoa [24][35]

Điều trị nội khoa có thể áp dụng cho các trường hợp sỏi nhỏ, sỏi có khả năng di chuyển, chưa gây tắc nghẽn và biến chứng Hoặc áp dụng cho các trường hợp không có điều kiện hay không có chỉ định can thiệp bằng các phương pháp khác Điều trị nội khoa có thể áp dụng cho phòng bệnh và sử dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát sau phẫu thuật Bệnh nhân cần uống nhiều nước trên 1,5 lít/ngày Uống nhiều nước để dễ tống sỏi ra ngoài Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt phụ nữ bị nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu hoặc

có dị tật bẩm sinh, bàng quang thần kinh Điều trị các biến chứng hay các yếu

tố thuận lợi dễ hình thành sỏi

Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và

sử dụng một số thuốc riêng biệt Nếu đã bị sỏi canxi, có thể cần phải giảm lượng thức ăn chứa nhiều oxalate, canxi như các loại quả hạnh nhân, sôcôla, chè, rau chân vịt, các loại quả mọng như dâu tây Ăn kiêng với chế độ ăn ít chất đạm cũng làm giảm nguy cơ hình thành sỏi thận

Nâng cao thể trạng và dùng kháng sinh trong trường hợp nhiễm khuẩn Thay đổi Ph: kiềm cho loại uric và cystin, toan cho loại nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị sỏi thận bằng nội khoa luôn kèm theo nguy cơ cao các biến chứng Tỷ lệ tử vong liên quan đến thận hay nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân sỏi thận điều trị nội khoa cao tới 30% so với 5% nếu bệnh nhân được can thiệp ngoại khoa sớm [45], [51]

Như vậy trong nhiều trường hợp, điều trị ngoại khoa sỏi thận vẫn được

ưu tiên hàng đầu vì có thể lấy được hết sỏi, giải quyết nguyên nhân gây nhiễm khuẩn và ứ nước ở thận

1.4.1.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết các biến chứng của sỏi thận đặc biệt là SSH thận nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp với nội khoa để giải quyết trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết Điều trị ngoại khoa bao gồm các phương pháp kinh điển là mở bể thận lấy sỏi, hay mở bể thận- nhu mô thận lấy SSH hoặc cắt bán phần thận lấy sỏi

Cách thức điều trị cũng như tiên lượng của sỏi thận phụ thuộc vào 2 yếu

tố chính:

- Về kích thước sỏi: Khi sỏi nhỏ hơn 30mm không phức tạp thì có thể

có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn Sỏi trên 30mm có nhánh vào đài thận chỉ có thể áp dụng phẫu thuật mở

- Vị trí của sỏi: Sỏi san hô thận nằm ở vị trí nào của thận thì đưa ra chỉ

định từng phương pháp cho từng trường hợp cụ thể

1.4.2 Các phương pháp điều trị Ngoại khoa ít xâm lấn

1.4.2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL)

Đây là thủ thuật tán sỏi ít sang chấn được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây Các sỏi đài bể thận nhỏ, đường kính dưới 20 mm có thể dùng năng lượng tạo nên từ sóng điện thủy lực, sóng điện áp suốt và sóng điện từ xuyên qua da vào viên sỏi để phá vỡ sỏi Năng lượng sóng cao hay thấp sẽ tán sỏi ra thành nhiều mảnh nhỏ đường kính dưới 3 mm và được cơ thể đào thải ra ngoài qua đường tiểu [6][24][41][63]

1.4.2.2.Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy – PCNL)

Là phương pháp đưa một máy tán sỏi nội soi thận qua da vùng thắt lưng vào đài thận, viên sỏi sẽ bị tán vỡ ra nhờ áp lực lớn hoặc sóng siêu âm và sau

đó được lấy và hút ra ngoài Phương pháp này có thể tán được những sỏi lớn, rắn ngay trong bể thận đã giãn rộng, có thể rửa sạch, lấy hết cặn sỏi và dẫn lưu

bể thận qua da.[5][7][9][40]

1.4.2.3 Phương pháp nội soi trong hay sau phúc mạc

Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc (Transperitoneal) và nội soi sau phúc mạc (Retroperitoneal) ngày nay là kết quả của một quá trình phát triển từ cách đây khoảng 200 năm Là phương pháp dùng hệ thống máy phẫu thuật nội soi

mổ lấy sỏi Mổ nội soi dùng một trocart để lấy sỏi thận Tuy nhiên chỉ định mổ còn hạn chế đối với sỏi thận đặc biệt là sỏi san hô.[11][31][39]

1.4.3 Phẫu thuật mở

Được chỉ định trong các trường hợp sỏi lớn đường kính trên 30mm, sỏi san hô nhiều gai cạnh găm vào đài bể thận, đài bể thận giãn hay ứ nước Các trường hợp điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn không có kết quả hoặc có biến chứng phải chỉ định phẫu thuật mổ mở

1.4.3.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật mở điều trị sỏi thận trên thế giới

Hyppocrate (460 – 370 trước Công Nguyên) là người đầu tiên mô tả bệnh

lý sỏi thận ông khuyên: nên điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội khoa, chỉ rạch vào thận khi đã có sưng tấy vùng thắt lưng do áp xe hay thận ứ mủ

Báo cáo đầu tiên về phẫu thuật lấy sỏi thận được thực hiện bởi Cardan vào năm 1501 ở Milan Riolan (1649) mô tả hình ảnh giải phẫu thận ông khuyên các nhà phẫu thuật nên đi vào thận bằng đường mở phía sau Năm

1775 lần đầu tiên Hevin đưa ra cụm từ “Nephrolithotomy – Mở nhu thận lấy sỏi” Thomas Smith (1869) biện hộ cho việc phẫu thuật lấy sỏi thận trước hội đồng ngoại khoa ở London Theo ông đây là biện pháp điều trị có hiệu quả, nên mở bể thận lấy sỏi bể thận, mở nhu mô thận lấy sỏi có nhánh vào đài thận (sỏi san hô) Henry Morris (1881) mới thực sự được coi là người đầu tiên mở nhu mô thận lấy sỏi cho bệnh nhân nữ 19 tuổi qua đường chéo thắt lưng Czenrny (1880) là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật mở bể thận lấy sỏi [54]

Năm 1889 Kummell là người đầu tiên cắt thận bán phần điều trị sỏi san

hô thận, sau đó thì kỹ thuật này bị lãng quên do chảy máu nhiều, và rò nước

tiểu sau mổ Tới năm 1952, Stewart làm sống lại kỹ thuật này khi ông chứng minh 75% sỏi thận được hình thành do tổ chức học không bình thường của nhu mô hay của đài thận ở một cực [54][93]

Phẫu thuật cắt thận toàn bộ trong điều trị sỏi thận được thực hiện khi thận bị phá hủy hoàn toàn do ứ mủ thận, thận mất chức năng do sỏi san hô toàn bộ nếu thận bên đối diện còn hoạt động tốt

Năm 1920, Vambecari thực nghiệm cắt một thận của chó, sau phẫu thuật động vật vẫn sống bình thường bằng một thận còn lại [71],[82]

1.4.3.2 Các đường mở thận lấy sỏi san hô

a Mở bể thận lấy sỏi: Chủ yếu là mở lấy sỏi nằm đơn thuần trong bể

thận Song trên thực tế đường mở bể thận cũng có thể lấy được một số sỏi lớn hơn như sỏi san hô không phức tạp Đây là phương pháp phẫu thuật cơ bản, an toàn và lý tưởng nhất để lấy sỏi Hướng đường rạch bể thận kinh điển là đường ngang, nhưng cũng có thể rạch dọc, lưu ý bảo tồn chỗ nối bể thận – niệu quản

Ưu điểm của phương pháp này là không gây tổn thương nhu mô, ít chảy máu, không ảnh hưởng đến chức năng thận Nhược điểm: đường mở không đủ rộng để lấy sỏi lớn hoặc khó áp dụng trong trường hợp bể thận chìm sâu trong xoang thận

b Mở nhu mô thận lấy sỏi:

Năm 1880, Morris là người đầu tiên tiến hành mở nhu mô thận lấy sỏi Sau

đó, ông đưa ra định nghĩa sỏi thận (nephrolithiasis), mở nhu mô thận lấy sỏi (nephrolithotomy), cắt thận (nephrectomy) và rạch nhu mô thận (nephrotomy) [54]

Boyce W H (1976) nêu nguyên tắc khi rạch nhu mô lấy sỏi: đường rạch không gãy góc, đường rạch nằm trong 1 phân thùy hoặc giữa hai phân thùy thận nhưng không được đi ngang qua đường ranh giới giữa hai phân thùy, đường rạch tránh các mạch máu lớn và vùng nhu mô dày, nếu phải mở nhu mô trên 3 đường thì nên thay bằng 1 đường rạch nhu mô dọc theo bờ lồi thận [52]

Mở nhu mô theo kiểu bổ đôi

Năm 1882 Tuffier mô tả kỹ thuật mổ nhu mô thận dọc theo bờ lồi của thận hơi lệnh về sau 1cm từ cực trên đến cực dưới Thận được bổ đôi ra làm hai nửa như hai vỏ của con sò Phương pháp này tạo một đường mở rất rộng rãi để đi vào tất cả các nhóm đài thận để có thể lấy được hết toàn bộ sỏi thận Nhưng vì đường rạch này gây tổn thương nhiều mạch máu, gây teo hai cực thận, ảnh hưởng lớn tới chức năng thận (làm mất đi 50% chức năng), do đó bị phê phán và hầu như không còn được sử dụng nữa [78][80]

Hình 1.6: Đường mở rộng nhu mô theo Tuffier

Năm 1976 Boyce W H [52] và sau đó là Brisset J M [81] đã mô tả đường rạch nhu mô thận theo chiều dọc không quá 2/3 thận nhưng còn để lại phần cực trên và cực dưới- „„Phương pháp Tuffier – Boyce‟‟ để hạn chế tổn thương nhu mô thận mà vẫn đủ rộng rãi để lấy hết sỏi, cho phép kiểm soát tất

cả các đài thận và bể thận, thời gian thực hiện phẫu thuật nhanh Do không làm tổn thương nhiều nhu mô so với đường mở của Tuffier nên bảo tồn tối đa chức năng thận

Hình 1.7: Đường rạch nhu mô thận theo phương pháp Tuffier – Boyce

Đường mở nhu mô theo chiều ngang: mở nhu mô thận theo chiều

ngang thường mở theo các đường sau:

+ Mở nhu mô theo hình nan hoa: Sự phân chia động mạch trong thận đi

dần ra phía ngoại vi như nan hoa, do đó các đường mở nhu mô theo hình nan

hoa đi giữa các mạch máu lớn [74]

+ Đường Dufour B (1970): Đường mở bể thận giữa phân thùy sau và

cực trên, đường này đi trực tiếp vào nhóm đài trên [83]

+ Đường Boyce.W.H (1976): Đường rạch nhu mô đi giữa phân thùy sau

và cực dưới, đa số tác giả cho rằng đây là đường mổ nhu mô duy nhất phù hợp với giải phẫu thận [52]

c Đường mở từ bể thận kéo dài vào nhu mô (Mở bể thận- nhu mô)

+ Đường Turner – Warwick (1969): Mới đầu là mở bể thận cực dưới,

sau đó người ta luồn một ống thống cong bằng sắt từ vết rạch bể thận xuống cực dưới Dùng dao rạch nhu mô bờ trong cực dưới trên ống thông này, chỉ nên áp dụng đường này cho 15% các loại sỏi, đó là sỏi san hô hay sỏi bể thận lớn trong xoang mà nhu mô nhóm đài dưới giãn mỏng [78]

+ Đường Marion(1922): Marion mô tả đường rạch từ bể thận mặt sau

kéo vào nhu mô phân thùy sau Phần rạch bể thận bắt đầu từ sát khúc nối bể thận- niệu quản đi lên trên qua chỗ nối 2/3 trên và 1/3 dưới của bờ sau rốn thận vào hệ thống đài dưới để lấy sỏi sẽ cắt ngang nhánh động mạch sau bể, gây nhồi máu phần nhu mô do động mạch bị cắt chi phối (dẫn theo [17])

+ Đường Boyce.W.H (1976): Mô tả đường rạch bể thận theo chiều

ngang, từ đó kéo dài vào nhu mô mặt sau [52]

+ Đường mở theo Resnick.M.I (1981): Mô tả đường rạch dọc bể thận kéo

dài vào nhu mô mặt sau đi giữa phân thùy sau và cực dưới Cải tiến lại phần rạch bể thận của Boyce Đường rạch bể thận bắt đầu từ mặt sau chỗ nối niệu quản – bể thận đi lên hình vòng cung rồi đi vào nhu mô ở góc sau dưới rốn thận,

vòng xuống bộc lộ nhóm đài dưới để lấy sỏi đạt kết quả khả quan [74]

+ Đường Gil – Vernet cải tiến: Nguyễn Bửu Triều (1984) nghiên cứu áp

dụng mở bể thận theo Gil – Vernet kết hợp với mở nhu mô theo đường Boyce.W.H để lấy sỏi cho 10 bệnh nhân có sỏi san hô đơn giản Theo tác giả, một nhánh chữ V của đường Gil – Vernet được kéo dài vào nhu mô hình nan hoa theo đường Boyce.W.H đi giữa phân thùy sau và cực dưới [34]

+ Mở nhu mô tối thiểu: Khi nhu mô thận mỏng, dễ dàng thực hiện đường rạch nhỏ qua nhu mô vòm đài thận để lấy sỏi, ít gây tổn thương tới nhu

mô và chức năng thận [57]

d Cắt thận bán phần (partial nephrectomy) [15],[49]

Phẫu thuật cắt thận bán phần được áp dụng lần đầu tiên năm 1884 do Wells thực hiện và sau đó năm 1887, Czerny lần đầu tiên áp dụng để cắt u thận Năm 1951, Dufour đã nêu lên rằng cắt thận bán phần là một trong những phương pháp điều trị sỏi thận Moulonguet.F.A (1965), Nguyễn Mễ (1996) nhận xét phẫu thuật cắt thận một phần điều trị sỏi thận xảy ra tai biến, biến chứng không nhiều hơn phương pháp khác [29][91]