Đƣợc chỉ định trong cỏc trƣờng hợp sỏi lớn đƣờng kớnh trờn 30mm, sỏi san hụ nhiều gai cạnh găm vào đài bể thận, đài bể thận gión hay ứ nƣớc. Cỏc trƣờng hợp điều trị bằng phẫu thuật ớt xõm lấn khụng cú kết quả hoặc cú biến chứng phải chỉ định phẫu thuật mổ mở.
1.4.3.1. Lịch sử phỏt triển phẫu thuật mở điều trị sỏi thận trờn thế giới
Hyppocrate (460 – 370 trƣớc Cụng Nguyờn) là ngƣời đầu tiờn mụ tả bệnh lý sỏi thận ụng khuyờn: nờn điều trị sỏi thận bằng phƣơng phỏp nội khoa, chỉ rạch vào thận khi đó cú sƣng tấy vựng thắt lƣng do ỏp xe hay thận ứ mủ.
Bỏo cỏo đầu tiờn về phẫu thuật lấy sỏi thận đƣợc thực hiện bởi Cardan vào năm 1501 ở Milan. Riolan (1649) mụ tả hỡnh ảnh giải phẫu thận ụng khuyờn cỏc nhà phẫu thuật nờn đi vào thận bằng đƣờng mở phớa sau. Năm 1775 lần đầu tiờn Hevin đƣa ra cụm từ “Nephrolithotomy – Mở nhu thận lấy sỏi”. Thomas Smith (1869) biện hộ cho việc phẫu thuật lấy sỏi thận trƣớc hội đồng ngoại khoa ở London. Theo ụng đõy là biện phỏp điều trị cú hiệu quả, nờn mở bể thận lấy sỏi bể thận, mở nhu mụ thận lấy sỏi cú nhỏnh vào đài thận (sỏi san hụ). Henry Morris (1881) mới thực sự đƣợc coi là ngƣời đầu tiờn mở nhu mụ thận lấy sỏi cho bệnh nhõn nữ 19 tuổi qua đƣờng chộo thắt lƣng. Czenrny (1880) là ngƣời đầu tiờn thực hiện kỹ thuật mở bể thận lấy sỏi. [54]
Năm 1889 Kummell là ngƣời đầu tiờn cắt thận bỏn phần điều trị sỏi san hụ thận, sau đú thỡ kỹ thuật này bị lóng quờn do chảy mỏu nhiều, và rũ nƣớc
tiểu sau mổ. Tới năm 1952, Stewart làm sống lại kỹ thuật này khi ụng chứng minh 75% sỏi thận đƣợc hỡnh thành do tổ chức học khụng bỡnh thƣờng của nhu mụ hay của đài thận ở một cực. [54][93]
Phẫu thuật cắt thận toàn bộ trong điều trị sỏi thận đƣợc thực hiện khi thận bị phỏ hủy hoàn toàn do ứ mủ thận, thận mất chức năng do sỏi san hụ toàn bộ nếu thận bờn đối diện cũn hoạt động tốt.
Năm 1920, Vambecari thực nghiệm cắt một thận của chú, sau phẫu thuật động vật vẫn sống bỡnh thƣờng bằng một thận cũn lại [71],[82].
1.4.3.2. Cỏc đường mở thận lấy sỏi san hụ
a. Mở bể thận lấy sỏi: Chủ yếu là mở lấy sỏi nằm đơn thuần trong bể thận. Song trờn thực tế đƣờng mở bể thận cũng cú thể lấy đƣợc một số sỏi lớn hơn nhƣ sỏi san hụ khụng phức tạp. Đõy là phƣơng phỏp phẫu thuật cơ bản, an toàn và lý tƣởng nhất để lấy sỏi. Hƣớng đƣờng rạch bể thận kinh điển là đƣờng ngang, nhƣng cũng cú thể rạch dọc, lƣu ý bảo tồn chỗ nối bể thận – niệu quản.
Ƣu điểm của phƣơng phỏp này là khụng gõy tổn thƣơng nhu mụ, ớt chảy mỏu, khụng ảnh hƣởng đến chức năng thận. Nhƣợc điểm: đƣờng mở khụng đủ rộng để lấy sỏi lớn hoặc khú ỏp dụng trong trƣờng hợp bể thận chỡm sõu trong xoang thận.
b. Mở nhu mụ thận lấy sỏi:
Năm 1880, Morris là ngƣời đầu tiờn tiến hành mở nhu mụ thận lấy sỏi. Sau đú, ụng đƣa ra định nghĩa sỏi thận (nephrolithiasis), mở nhu mụ thận lấy sỏi (nephrolithotomy), cắt thận (nephrectomy) và rạch nhu mụ thận (nephrotomy) [54].
Boyce. W. H (1976) nờu nguyờn tắc khi rạch nhu mụ lấy sỏi: đƣờng rạch khụng góy gúc, đƣờng rạch nằm trong 1 phõn thựy hoặc giữa hai phõn thựy thận nhƣng khụng đƣợc đi ngang qua đƣờng ranh giới giữa hai phõn thựy, đƣờng rạch trỏnh cỏc mạch mỏu lớn và vựng nhu mụ dày, nếu phải mở nhu mụ trờn 3 đƣờng thỡ nờn thay bằng 1 đƣờng rạch nhu mụ dọc theo bờ lồi thận [52].
Mở nhu mụ theo kiểu bổ đụi.
Năm 1882 Tuffier mụ tả kỹ thuật mổ nhu mụ thận dọc theo bờ lồi của thận hơi lệnh về sau 1cm từ cực trờn đến cực dƣới. Thận đƣợc bổ đụi ra làm hai nửa nhƣ hai vỏ của con sũ. Phƣơng phỏp này tạo một đƣờng mở rất rộng rói để đi vào tất cả cỏc nhúm đài thận để cú thể lấy đƣợc hết toàn bộ sỏi thận. Nhƣng vỡ đƣờng rạch này gõy tổn thƣơng nhiều mạch mỏu, gõy teo hai cực thận, ảnh hƣởng lớn tới chức năng thận (làm mất đi 50% chức năng), do đú bị phờ phỏn và hầu nhƣ khụng cũn đƣợc sử dụng nữa [78][80].
Hỡnh 1.6: Đường mở rộng nhu mụ theo Tuffier
Năm 1976 Boyce. W. H [52] và sau đú là Brisset. J. M [81] đó mụ tả đƣờng rạch nhu mụ thận theo chiều dọc khụng quỏ 2/3 thận nhƣng cũn để lại phần cực trờn và cực dƣới- „„Phƣơng phỏp Tuffier – Boyce‟‟ để hạn chế tổn thƣơng nhu mụ thận mà vẫn đủ rộng rói để lấy hết sỏi, cho phộp kiểm soỏt tất cả cỏc đài thận và bể thận, thời gian thực hiện phẫu thuật nhanh. Do khụng làm tổn thƣơng nhiều nhu mụ so với đƣờng mở của Tuffier nờn bảo tồn tối đa chức năng thận.
Hỡnh 1.7: Đường rạch nhu mụ thận theo phương phỏp Tuffier – Boyce
Đường mở nhu mụ theo chiều ngang: mở nhu mụ thận theo chiều ngang thƣờng mở theo cỏc đƣờng sau:
+ Mở nhu mụ theo hỡnh nan hoa: Sự phõn chia động mạch trong thận đi dần ra phớa ngoại vi nhƣ nan hoa, do đú cỏc đƣờng mở nhu mụ theo hỡnh nan hoa đi giữa cỏc mạch mỏu lớn. [74]
+ Đường Dufour. B (1970): Đƣờng mở bể thận giữa phõn thựy sau và cực trờn, đƣờng này đi trực tiếp vào nhúm đài trờn [83]
+ Đường Boyce.W.H (1976): Đƣờng rạch nhu mụ đi giữa phõn thựy sau và cực dƣới, đa số tỏc giả cho rằng đõy là đƣờng mổ nhu mụ duy nhất phự hợp với giải phẫu thận [52]
c. Đường mở từ bể thận kộo dài vào nhu mụ (Mở bể thận- nhu mụ)
+ Đường Turner – Warwick (1969): Mới đầu là mở bể thận cực dƣới, sau đú ngƣời ta luồn một ống thống cong bằng sắt từ vết rạch bể thận xuống cực dƣới. Dựng dao rạch nhu mụ bờ trong cực dƣới trờn ống thụng này, chỉ nờn ỏp dụng đƣờng này cho 15% cỏc loại sỏi, đú là sỏi san hụ hay sỏi bể thận lớn trong xoang mà nhu mụ nhúm đài dƣới gión mỏng [78].
+ Đường Marion(1922): Marion mụ tả đƣờng rạch từ bể thận mặt sau kộo vào nhu mụ phõn thựy sau. Phần rạch bể thận bắt đầu từ sỏt khỳc nối bể thận- niệu quản đi lờn trờn qua chỗ nối 2/3 trờn và 1/3 dƣới của bờ sau rốn thận vào hệ thống đài dƣới để lấy sỏi sẽ cắt ngang nhỏnh động mạch sau bể, gõy nhồi mỏu phần nhu mụ do động mạch bị cắt chi phối (dẫn theo [17])
+ Đường Boyce.W.H (1976): Mụ tả đƣờng rạch bể thận theo chiều ngang, từ đú kộo dài vào nhu mụ mặt sau [52].
+ Đường mở theo Resnick.M.I (1981): Mụ tả đƣờng rạch dọc bể thận kộo dài vào nhu mụ mặt sau đi giữa phõn thựy sau và cực dƣới. Cải tiến lại phần rạch bể thận của Boyce. Đƣờng rạch bể thận bắt đầu từ mặt sau chỗ nối niệu quản – bể thận đi lờn hỡnh vũng cung rồi đi vào nhu mụ ở gúc sau dƣới rốn thận, vũng xuống bộc lộ nhúm đài dƣới để lấy sỏi đạt kết quả khả quan [74].
+ Đường Gil – Vernet cải tiến: Nguyễn Bửu Triều (1984) nghiờn cứu ỏp dụng mở bể thận theo Gil – Vernet kết hợp với mở nhu mụ theo đƣờng Boyce.W.H để lấy sỏi cho 10 bệnh nhõn cú sỏi san hụ đơn giản. Theo tỏc giả, một nhỏnh chữ V của đƣờng Gil – Vernet đƣợc kộo dài vào nhu mụ hỡnh nan hoa theo đƣờng Boyce.W.H đi giữa phõn thựy sau và cực dƣới [34]
+ Mở nhu mụ tối thiểu: Khi nhu mụ thận mỏng, dễ dàng thực hiện
đƣờng rạch nhỏ qua nhu mụ vũm đài thận để lấy sỏi, ớt gõy tổn thƣơng tới nhu mụ và chức năng thận [57] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
d.Cắt thận bỏn phần (partial nephrectomy)[15],[49]
Phẫu thuật cắt thận bỏn phần đƣợc ỏp dụng lần đầu tiờn năm 1884 do Wells thực hiện và sau đú năm 1887, Czerny lần đầu tiờn ỏp dụng để cắt u thận. Năm 1951, Dufour đó nờu lờn rằng cắt thận bỏn phần là một trong những phƣơng phỏp điều trị sỏi thận. Moulonguet.F.A (1965), Nguyễn Mễ (1996) nhận xột phẫu thuật cắt thận một phần điều trị sỏi thận xảy ra tai biến, biến chứng khụng nhiều hơn phƣơng phỏp khỏc. [29][91]
Ƣu điểm của phƣơng phỏp, theo nghiờn cứu của Dimopoulos (1972), là cho kết quả lõu dài khả quan, chức năng của phần thận cũn lại phục hồi tốt, giảm tỉ lệ tỏi phỏt sỏi.
Cắt thận bỏn phần ngày nay đƣợc chỉ định cho trƣờng hợp sỏi thận tập trung ở một cực thận kết hợp với sự biến đổi hỡnh thỏi và mất chức năng của vựng thận đú [73], cú thể ỏp dụng lấy sỏi san hụ lớn qua chỗ cắt thận.
1.4.3.3. Ảnh hưởng của cỏc đường rạch nhu mụ thận lờn chức năng thận
Nghiờn cứu của Fitzpatric J.M. (1980) [56] và của Beurton D. (1981) [80] cho thấy sự suy giảm chức năng thận tựy thuộc vào loại phẫu thuật can thiệp vào nhu mụ thận cựng với sự biến đổi hỡnh thỏi giải phẫu thận:
- Một đƣờng rạch nhu mụ thận giới hạn (limited nephrotomy) làm giảm chức năng thận 9%.
- Đƣờng rạch nhu mụ thận mở rộng (extended nephrotomy) lớn hơn 3cm sẽ làm giảm chức năng thận 22%.
- Đƣờng rạch bổ đụi thận (bivalve nephrotomy) làm biến đổi hỡnh thỏi giải phẫu thận và chức năng thận sõu sắc, giảm chức năng thận từ 36 – 50%.
- Nhu mụ thận mất đi 1 cm chiều cao thỡ chức năng thận sẽ giảm 10 %. Theo nghiờn cứu của Allen Morey (1999) [48], với đƣờng rạch bổ đụi thận tụn trọng hai cực thận (modified anatrophic nephrolithotomy), chức năng thận chỉ suy giảm 4% dựa trờn đỏnh giỏ xạ hỡnh thận với DMSA.
Ảnh hƣởng của lấy sỏi qua da tƣơng đƣơng với một đƣờng mở nhu mụ ngắn, nếu cú biến chứng chảy mỏu phải nỳt mạch cũng làm giảm chức năng thận khụng quỏ 10% [94].
1.4.3.4. Kẹp cuống thận tạm thời trong phẫu thuật lấy sỏi thận
Kẹp cuống thận tạm thời là biện phỏp tạo điều kiện thuận lợi để cầm mỏu chủ động, hạn chế tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Khi kẹp cuống thận ở nhiệt độ bỡnh thƣờng cú thể xảy ra một số tổn thƣơng sau.
+ Về cấu trỳc: Finn. W. F (1990)[55], Grundman. R.(1998)[60] phỏt hiện những tổn thƣơng ở cỏc mức độ khỏc nhau trong nhõn tế bào, ty – lạp thể, hệ thống nội bào và đặc biệt ở màng tế bào. Tổn thƣơng đến sớm và trầm trọng nhất xảy ra ở tế bào ống lƣợn gần: sau 30 phỳt thiếu mỏu, một số tế bào ở ống lƣợn gần bắt đầu biến đổi, sau 60 phỳt thiếu mỏu tỡnh trạng hoại tử tế bào xảy ra ở hầu hết cỏc ống thận [72]. Sau 30 phỳt cỏc tổn thƣơng đú cú thể hồi phục, sau 60 phỳt cỏc tổn thƣơng đú khụng bao giờ hồi phục [60].
+ Về rối loạn chuyển húa: quan trọng nhất là rối loạn chuyển húa năng lƣợng của cỏc tế bào thận bị thiếu mỏu, làm chậm quỏ trỡnh phosphoryl oxy húa trong ty thể biến Adenosin Diphosphate (ADP) thành ATP, dẫn tới nồng độ ATP trong ty thể và bào tƣơng giảm, ảnh hƣởng cỏc quỏ trỡnh chuyển húa khỏc. Sau 30 phỳt thiếu mỏu ty lạp thể vẫn cú khả năng phục hồi qua trỡnh phosphoryl oxy húa một cỏch hiệu quả nhƣng khụng đạt đƣợc mức ATP bỡnh thƣờng [60].
+ Giảm chức năng thận sau kẹp cuống thận:
Thiếu mỏu dƣới 10 phỳt thận chƣa cú tổn thƣơng (Hofman – 1974, Sacks – 1974). Thiếu mỏu 10 – 30 phỳt tổn thƣơng đƣợc hồi phục hoàn toàn (Ovnatanhian. K.T – 1967). Nhƣng sau kẹp 30 phỳt cú hiện tƣợng thoỏt huyết tƣơng gõy phự gian bào, xẹp lũng mạch, độ nhớt của mỏu tăng dẫn tới tắc mạch. Sau đú cú biểu hiện thiểu niệu, vụ niệu, tăng nồng độ ure và creatinin huyết thanh. Cỏc biểu hiện đú giống nhƣ trƣờng hợp suy thận (dẫn theo [17])
Vỡ cỏc tổn thƣơng đú, chỉ nờn kẹp cuống thận khi rạch vào nhu mụ cũn dày. Thời gian kẹp cuống thận trong điều kiện nhiệt độ bỡnh thƣờng đa số cỏc tỏc giả thống nhất cho phộp kộo dài 20 phỳt. [81][85] cho rằng thời gian này cú thể lờn tới 30 phỳt. Đặc biệt Grasset. D(1980)[86] nhấn mạnh những tổn thƣơng do thiếu mỏu dƣới 30 đƣợc hồi phục hoàn toàn, từ 30 – 60 phỳt tổn thƣơng cú thể hồi phục, trờn 60 phỳt khụng hồi phục. Do vậy thời gian kẹp cuống thận cú thể cho phộp tới 30 phỳt [86]. Theo Faure. G khi dựng Mannitol
và Inosine thời gian này cú thể lờn tới 60 phỳt [84].
Trờn thực tế lõm sàng, kẹp cuống thận ở nhiệt độ bỡnh thƣờng từ 20 phỳt trở xuống, nếu phải kẹp ngắt quóng thỡ mỗi lần kẹp xung quanh 10 phỳt. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng ỏp dụng nguyờn tắc này đối với những trƣờng hợp cú kẹp cuống thận. [10]