Số bệnh nhõn cú thời gian phỏt hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện từ 1ữ 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,8%. Cú 13,7% bệnh nhõn cú thời gian phỏt hiện dƣới 1 năm, 13,7% cú thời gian phỏt hiện 6ữ 10 năm. Kết quả của chỳng cú sự khỏc biệt so với nghiờn cứu của Nguyễn Hồng Trƣờng [36]. Theo tỏc giả hầu hết cỏc BN cú thời gian mắc bệnh khỏ dài từ 6ữ10 năm chiếm 39,6%, từ 10ữ 15 năm chiếm 32,7%. Kết quả này cho thấy hiện nay ngƣời dõn đó cú hiểu biết nhiều hơn, điều kiện kinh tế xó hội phỏt triển, ý thức về sức khỏe tốt hơn, chỳ ý đến việc khỏm chữa bệnh núi chung và bệnh sỏi tiết niệu núi riờng nhiều hơn, cú nhiều cơ hội hơn trong việc tiếp cận với cỏc dịch vụ y tế. Vỡ vậy, BN đó đến khỏm và điều trị bệnh sớm hơn trƣớc đõy kể từ khi phỏt hiện triệu chứng của bệnh.
Tuy nhiờn, vẫn cũn đến 13,7% cú thời gian phỏt hiện bệnh 6ữ 10 năm; 2,7% cú thời gian > 10 năm. Điều này cho thấy, tuy ngƣời dõn hiện nay đó cú hiểu biết tốt hơn, nhiều bệnh nhõn đó phỏt hiện đƣợc sỏi san hụ thận từ nhiều năm trƣớc nhƣng do hoàn cảnh kinh tế, cụng tỏc… nờn họ thƣờng chỉ đến viện khi bệnh đó nặng và gõy ra cỏc biến chứng.
4.2. NHẬN XẫT TRIỆU CHỨNG LẤM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.2.1. Triệu chứng lõm sàng
Triệu chứng cơ năng gặp nhiều nhất trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu là đau õm ỉ vựng thắt lƣng: 97,3%. Cỏc triệu chứng khỏc gặp với tỷ lệ ớt hơn nhƣ: sốt (23,3%), đỏi dắt (63%), đỏi buốt (63%), đỏi ra mỏu (8,2%), đỏi ra sỏi (2,7%).
Nhƣ vậy, đau vựng thắt lƣng là triệu chứng cơ năng thƣờng gặp nhất ở những bệnh nhõn sỏi san hụ thận. Đau õm ỉ vựng thắt lƣng gặp trong 97,3% cỏc trƣờng hợp. Tuy nhiờn, triệu chứng này đụi lỳc rất mơ hồ, cú khi chỉ cảm giỏc tức nặng khú chịu vựng hố thắt lƣng một hoặc hai bờn, dễ nhầm với cỏc bệnh khỏc của hệ tiết niệu sinh dục và cỏc bệnh về cơ xƣơng khớp. Kết quả này của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Hồng Trƣờng [36]. Theo tỏc giả cú 100% BN trong nhúm nghiờn cứu cú triệu chứng đau vựng thắt lƣng trƣớc khi vào viện điều trị.
Cỏc triệu chứng nhiễm khuẩn niệu nhƣ đỏi dắt, đỏi buốt cũng gặp với tỷ lệ khỏ cao, cú 23,3% bệnh nhõn cú triệu chứng sốt, cỏc triệu chứng này thƣờng gặp ở giai đoạn muộn. Triệu chứng đỏi mỏu và đỏi ra sỏi gặp ớt hơn.
Nhƣ vậy, sỏi san hụ triệu chứng lõm sàng thƣờng ớt rầm rộ, biểu hiện trờn lõm sàng thƣờng khụng tƣơng xứng với thƣơng tổn thực thể của thận do loại sỏi này gõy ra. Do vậy mà ngƣời bệnh ớt chỳ ý để đến bệnh để đi viện kịp thời, nhiều trƣờng hợp điều trị muộn, lấy sỏi sẽ khú khăn, dễ sút sỏi, dễ xảy ra cỏc tai biến, biến chứng trong và sau mổ.
Kết quả nghiờn cứu tại bảng 3.5 cho thấy triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là thận to chiếm 11,5%. Bệnh nhõn bị sỏi san hụ thận cú triệu chứng thận to do sỏi làm tắc nghẽn cỏc đài thận, làm cho thận gión do ứ nƣớc và cú thể ứ mủ khi bệnh tiến triển nặng kốm theo nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu.
Cỏc triệu chứng khỏc gặp với tỷ lệ rất thấp nhƣ: phự (2,7%); thiểu niệu (2,7%). Khụng cú bệnh nhõn nào cú hiện tƣợng rối loạn tiờu húa, tăng huyết ỏp
và vụ niệu. Nhƣ vậy, cỏc triệu chứng thực thể nặng ớt gặp trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi. Điều này theo chỳng tụi là do cỏc trƣờng hợp sỏi thận một bờn, chức năng thận bờn kia bỡnh thƣờng nờn khụng làm ảnh hƣởng đến chứng năng chung của thận- tiết niệu.
4.2.2. Triệu chứng cận lõm sàng
4.2.2.1. Xột nghiệm mỏu và nước tiểu
Tỷ lệ BN cú số lƣợng hồng cầu trong giới hạn bỡnh thƣờng 3,5† 5,6 T/l là cao nhất chiếm 98,6%. Nhƣ vậy, đa số BN cú số lƣợng hồng cầu trong giới hạn bỡnh thƣờng, bệnh nhõn khụng bị thiếu mỏu, mức độ biến chứng của sỏi thận chƣa nhiều. Do mỗi ngƣời cú hai thận nờn thận đối bờn cú thể bài tiết bự nờn kết quả ớt ảnh hƣởng. Tuy nhiờn, sỏi san hụ thận tiến triển lõu dài cú thể gõy thiếu mỏu cho ngƣời bệnh. Nhúm BN của chỳng tụi chỉ cú 1/73 (1,4%) bị thiếu mỏu mức độ nhẹ cú số lƣợng hồng cầu là 3,2 T/l. Việc tỷ lệ bệnh nhõn bị thiếu mỏu ớt sẽ làm cho tiờn lƣợng điều trị tốt hơn và bệnh nhõn đỡ tốn kộm chi phớ điều trị bệnh.
Đa số bệnh nhõn cú số lƣợng bạch cầu bỡnh thƣờng (≤ 10 G/l), chiếm 89%. Chỉ cú 11% bệnh nhõn cú số lƣợng bạch cầu tăng trờn 10G/l. Số lƣợng bạch cầu tăng cao là dấu hiệu hƣớng đến nguy cơ nhiễm khuẩn- đõy là một trong những biến chứng nguy hiểm của sỏi thận, sẽ gõy khú khăn cho việc điều trị và tiờn lƣợng của bệnh nhõn sỏi san hụ thận.
Xột nghiệm Ure mỏu và Creatinin tại bảng 3.6 và 3.7 cú 15,1% bệnh nhõn cú chỉ số Ure mỏu > 10 mmol/l; cú 13,6% bệnh nhõn bị suy thận độ I (Creatinin mỏu từ 121- 180 àmol/l); 5,5% bệnh nhõn bị suy thận độ II (181† 280 àmol/l) và 1 bệnh nhõn bị suy thận độ IIIa (281- 449 àmol/l). Tuy nhiờn, chỉ cú 2 bệnh nhõn cú biểu hiện thiểu niệu trờn lõm sàng. Kết quả của chỳng tụi khỏ phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Hồng Trƣờng. Theo tỏc giả cú 19 bệnh nhõn (18,8%) cú hàm lƣợng Urờ mỏu trờn 10 (mmol/l); 30 (29,6%) bệnh
nhõn cú hàm lƣợng Creatinin mỏu trờn 130 (mmol/l) [36].
Theo C-Mion sỏi san hụ gõy nờn tỡnh trạng viờm thận mạn tớnh dẫn đến sự suy giảm dần cỏc nephrons cú chức năng bài tiết nƣớc tiểu, tuy nhiờn nhờ một cơ chế thớch ứng về chức năng nờn cú thể duy trỡ đƣợc sự cõn bằng về nội mụi trong một thời gian dài, bệnh vẫn tiềm tàng, khụng cú biểu hiện lõm sàng. Do vậy khi cú urờ mỏu cao phải coi nhƣ một dấu hiệu đến muộn của thận đó bị mất đến 2/3 số cầu thận cú khả năng lọc (dẫn theo [36]).
Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào bị suy thận độ IIIb và suy thận độ IV. Hiện nay, cỏc trƣờng hợp suy thận nặng thƣờng đƣợc mổ cấp cứu dẫn lƣu thận chứ khụng thể tiến hành mổ bằng phƣơng phỏp Tuffier – Boyce.
Glucose mỏu của BN đại đa số trong giới hạn bỡnh thƣờng 94,5%. Chỉ cú 5,5% bệnh nhõn cú hiện tƣợng tăng Glucose mỏu. Tuy nhiờn số bệnh nhõn cú hàm lƣợng Glucose mỏu cao đều tăng ở mức độ nhẹ để bảo an toàn trong mổ vỡ phƣơng phỏp mổ này chủ yếu là dành cho bệnh nhõn đƣợc mổ cú chuẩn bị. Bệnh nhõn sỏi san hụ thận cú Glucose mỏu tăng cao sẽ ảnh hƣởng đến kết quả cuộc mổ vỡ thƣờng làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ nhƣ hụn mờ do Glucose mỏu cao hoặc nhiễm khuẩn sau mổ, do vậy mà cần đƣợc điều trị ổn định Glucose mỏu trƣớc mổ.
Cỏc kết quả trờn cho thấy giữa kết quả sinh hoỏ mỏu và biểu hiện lõm sàng khụng phản ỏnh đỳng tổn thƣơng thực thể đó cú ở thận cú sỏi san hụ. Nhƣng xột nghiệm sinh hoỏ mỏu là cỏc xột nghiệm đơn giản và nhanh chúng để theo dừi diễn biến bệnh trƣớc và sau mổ, trƣớc khi dựng cỏc chỉ định thăm dũ khỏc.
Kết quả bảng 3.8 cho thấy cú 45/73 bệnh nhõn (61,6%) cú hồng cầu niệu và 41/73 bệnh nhõn (56,2%) cú bạch cầu niệu. Nhƣ vậy, tỷ lệ BN cú biểu hiện viờm đƣờng tiết niệu trƣớc mổ là khỏ cao. Theo Nguyễn Hồng Trƣờng [36] tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trƣớc mổ là 59,4%. Điều này rất cú ý nghĩa trong
điều trị bởi vỡ viờm đƣờng tiết niệu gõy viờm thận, viờm thận bể thận cú thể tạo điều kiện hỡnh thành sỏi thận. Ngƣợc lại khi thận cú sỏi sẽ gõy cọ xỏt, tắc nghẽn đƣờng niệu, bao thận viờm dày dớnh với tổ chức mỡ quanh thận tạo thành một lớp vỏ xơ dớnh bao bọc quanh thận, búp nghẹt lấy thận, bể thận và niệu quản, càng gõy trở ngại cho sự thụng thƣơng nƣớc tiểu, gõy nờn những thƣơng tổn nặng nề ở thận dẫn đến suy thận và hỏng thận hoàn toàn. Mặt khỏc việc điều trị nhiễm khuẩn niệu núi chung cũn gặp nhiều khú khăn, nhất là trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay. Mặc dự đó sử dụng cỏc loại khỏng sinh mạnh nhƣng tỷ lệ nhiễm khuẩn kộo dài cũn cao mà nguyờn nhõn chủ yếu là do dựng khỏng sinh chƣa đỳng, dựng lan tràn gõy nờn hiện tƣợng khỏng khỏng sinh, hoặc sử dụng khỏng sinh chƣa phự hợp với chủng loại vi khuẩn gõy bệnh.
4.2.2.2. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
Theo Andrew, chẩn đoỏn sỏi san hụ phức tạp cũng cú thể cần thực hiện chụp cắt lớp vi tớnh trƣớc và sau khi tiờm thuốc cản quang để cú đƣợc những thụng tin ba chiều về về vị trớ của sỏi, cho phộp đỏnh giỏ bề dày của nhu mụ thận. Nếu phỏt hiện đƣợc nhiều nhúm sỏi nhỏ nằm rải rỏc trong cỏc nhúm đài thận thỡ khi điều trị cú thể dựng chất đụng sinh học bơm vào trong cỏc hốc đài thận, chất này sẽ kết dớnh cỏc sỏi và cú thể kộo lấy ra toàn bộ sỏi thành từng chuỗi [49].
Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ BN cú sỏi san hụ thận phải là 38,4% và thận trỏi là 35,6%. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Tỷ lệ bệnh nhõn bị sỏi san hụ thận 1 bờn và sỏi thận đối bờn là 24,6%. Cú 1 bệnh nhõn bị sỏi san hụ thận cả 2 bờn- đú là bệnh nhõn nam 47 tuổi đƣợc chẩn đoỏn là sỏi loại S5 hai bờn, thận ứ nƣớc độ II, chức năng thận hai bờn giảm đó đƣợc mổ 2 lần, cỏch nhau một thỏng. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Thành Đức [14]. Theo tỏc giả cú 7,1% bệnh nhõn cú sỏi san hụ 2 bờn, 53,3% bờn phải và 39,4% bờn trỏi. Sự khỏc biệt này theo chỳng tụi là do đối tƣợng, thời gian và phƣơng phỏp nghiờn cứu khỏc nhau.
Siờu õm và chụp cắt lớp vi tớnh hệ tiết niệu sinh dục cho phộp xỏc định sỏi cản quang, đỏnh giỏ mức độ gión đài bể thận, độ dày cũn lại của nhu mụ thận và kớch thƣớc của sỏi. Kết quả siờu õm và chụp cắt lớp vi tớnh tại bảng 3.14 của chỳng tụi cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn bị gión thận là 97,3%. Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy gión thận độ II là cao nhất, chiếm 56,2%. Cú 26% bệnh nhõn bị gión thận độ I và cú đến 15,1% bệnh nhõn bị gión thận nặng ở mức độ III.
Liờn quan giữa mức độ ứ nƣớc và đặc điểm sỏi cho thấy là – Mức độ ứ nƣớc thận độ II và độ III của loại sỏi S4 là 5 BN chiếm 41,7%, của loại sỏi S5 là 47 BN chiếm 64,4% sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Sỏi càng to, càng phức tạp bao nhiờu thỡ càng gõy ảnh hƣởng đến chức năng thận. Sỏi san hụ thận gõy gión thận với tỷ lệ rất cao do sỏi gõy tắc nghẽn đƣờng bài xuất cục bộ của đài thận hay toàn bộ đài bể thận, làm nhu mụ thận bị gión mỏng
Nguyễn Hồng Trƣờng nghiờn cứu phẫu thuật sỏi san hụ thận tại Bệnh viện Việt Đức năm 2006- 2007 cho thấy kết quả chụp UIV để đỏnh giỏ chức năng thận chỉ cú 16,8% thận bài tiết tốt, 27,7% thận khụng bài tiết sau hai giờ và 55,5% bài tiết kộm [36]. Kết quả bảng 3.15 cho thấy cú 23,3% chức năng thận trờn phim UIV tốt; 71,2% bệnh nhõn giảm chức năng thận và 5,5% bệnh nhõn khụng ngấm thuốc sau 2 giờ. Nhƣ vậy, cú thể thấy sỏi san hụ, đặc biệt là cỏc trƣờng hợp sỏi to hoặc thời gian mắc bệnh kộo dài sẽ gõy ảnh hƣởng đến chức năng của thận, làm chức năng thận suy giảm dần dần. Nếu tiến triển lõu ngày cú thể làm hƣ hỏng toàn bộ chức năng thận dẫn thận cõm, mất chức năng thận hoàn toàn.