Chi phí điều trị và khả năng chi trả của người bệnh mắc bệnh sỏi đường mật điều trị tại khoa gan mật bệnh viện việt đức

hao…v.v mà chưa đi sâu tìm hiểu các thành tố khác cấu thành chi phí chi trảtừ tiền túi của người bệnh, cũng đóng góp vào tổng chi tiêu cho điều trị bệnhsỏi đường mật, đặc biệt thiếu nhữn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỢI

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ KHẢ NĂNG CHI TRẢ CỦA NGƯỜI BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA GAN MẬT BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỢI

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ KHẢ NĂNG CHI TRẢ CỦA NGƯỜI BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA GAN MẬT BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Trần Xuân Bách và TS.Trần Đình Thơ đã trực tiếp hướng dẫn và truyền đạt những kinh nghiệm quýbáu và tận tình giúp đỡ giúp tôi hoàn thiện cuốn Luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo tại Viện YHDP vàYTCC - Trường Đại học Y Hà Nội, các Y, Bác sỹ tại Khoa Gan Mật - Bệnhviện Việt Đức, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn hỗ trợ, động viên và tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cám ơn tới hơn 200 bệnh nhân điều trị sỏi đường mật tạiKhoa Gan Mật - Bệnh viện Việt Đức đã dành thời gian và chấp nhận tham giaphỏng vấn trong đề tài này

Cuối cùng, tôi không thể hoàn thành được chương trình học và Luậnvăn này nếu thiếu đi sự hậu thuẫn và hy sinh của gia đình và người thân.Chính điều đó là động lực nhắc nhở tôi luôn nghiêm túc học tập và nghiêncứu khoa học

Mặc dù đã cố gắng và nỗ lực hết khả năng của mình, song chắc chắncuốn Luận văn này không tránh khỏi những thiếu sót Kính mong nhận được

sự thông cảm và chỉ bảo tận tình từ quý Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp giúpcho Luận văn được hoàn thiện hơn

Trân trọng cám ơn!

Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2017

Nguyễn Thị Lợi

Kính gửi:

Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Phòng Đào tạo Sau đại học Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Em là: Nguyễn Thị Lợi- Học viên cao học Y tế công cộng khóa XXIV-Trường Đại học Y Hà Nội

Em xin cam đoan các số liệu trong luận văn này là có thực, kết quả trungthực, chính xác và chưa từng được công bố ở bất kỳ một công trình nào

Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Lợi

BHTD Bảo hiểm toàn dân

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CI Khoảng tin cậy (Confident Interval)

WB Ngân hàng Thế giới (World Bank)

WHO Tổ chức Y tê Thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm bệnh sỏi đường mật 3

1.1.1 Khái niệm bệnh sỏi đường mật 3

1.1.2 Cơ chế hình thành sỏi mật 4

1.1.3 Dịch tễ học bệnh sỏi mật 4

1.2 Chi phí điều trị và khả năng chi trả của người bệnh mắc sỏi đường mật 5

1.2.1 Một số khái niệm về chi phí và chi phí y tế 5

1.2.2 Khái niệm về khả năng chi trả 8

1.2.2.1 Chi phí thảm họa 8

1.2.3 Bảo hiểm y tế 11

1.2.4 Chi phí và khả năng chi trả cho điều trị sỏi đường mật 13

1.3 Một số yếu tố liên quan tới khả năng chi trả cho điều trị sỏi đường mật 15

Chương 2 17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu 17

2.3 Thiết kế nghiên cứu 17

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 17

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 18

2.6 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin 23

2.6.1 Quy trình xây dựng bộ công cụ 23

2.6.2 Bộ công cụ thu thập thông tin 23

2.6.3 Quy trình thu thập thông tin 23

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 24

2.8 Sai số và khắc phục 24

2.9 Đạo đức nghiên cứu 25

Chương 3 26

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 26

3.2.1.Chi phí điều trị của người bệnh khi điều trị nội trú 34

3.2.2.Chi phí điều trị của người bệnh khi khám ngoại trú 39

3.2.3.Khả năng chi trả của người bệnh sỏi đường mật 43

3.3 Các yếu tố liên quan tới khả năng chi trả của người bệnh 43

3.3.1 Các yếu tố nhân khẩu học 43

3.3.2 Yếu tố hộ gia đình 44

3.3.3 Các yếu tố lâm sàng 45

3.3.4 Các yếu tố sử dụng dịch vụ 46

3.3.5 Các yếu tố liên quan tới chi phí thảm họa 48

Chương 4 49

BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chungcủa đối tượng tham gia nghiên cứu 49

4.2.Chi phí điều trị và khả năng chi trả của người mắc bệnh 52

4.2.1 Chi phí điều trị nội trú 52

4.2.2 Chi phí điều trị của người bệnh khi khám ngoại trú 54

4.2.3 Khả năng chi trả của người bệnh điều trị sỏi đường mật 55

4.3 Một số yếu tố liên quan tới khả năng chi trả của người bệnh 57

4.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 58

4.4.1 Ưu điểm 58

4.4.2 Hạn chế 59

KẾT LUẬN 60

KHUYẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 3.1: Thông tinchung của đối tượng nghiên cứu 26

p 26

Tổng 26

Bảng 3.2: Đặc điểmvề học vấn, nghề nghiệp của người tham gia 26

Bảng 3.3: Đặc điểm lao động trong HGĐ người bệnh 27

Gần 3/4 số HGĐ có từ trên 2 người trong độ tuổi lao động (72,8%) Trên 1/2 số HGĐ có người trên 60 tuổi (54,1%) và có người dưới 18 tuổi (57,1%) 28

Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền sử bệnh của người bệnh 29

Trong số người bệnh sỏi đường mật được phỏng vấn, có khoảng 38% người bệnh trả lời có thói quen uống thuốc tẩy giun sán và gần 1/5 người bệnh từng có tiền sử nhiễm ký sinh trùng đường mật như giun sán Trong khi đó, có khoảng 80% không hoặc không rõ từng nhiễm ký sinh trùng đường mật 29

Bảng 3.5: Đặc điểm về vị trí sỏi mật của người bệnh 30

* Fisher’s exact test 30

Phần lớn đối tượng mắc sỏi túi mật (38,8%) và sỏi ống mật chủ (33,8%) Những người có BHYT có tỷ lệ mắc sỏi túi mật (59,6%) cao hơn so với những người không có BHYT Trong khi đó, những người không có BHYT có tỷ lệ mắc sỏi ống mật chủ (39,6%) cao hơn so với những người có BHYT (14,9%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) 30

Bảng 3.6: Thu nhập và chi tiêu của gia đình người bệnh sỏi đường mật 31

Trung vị mức thu nhập của người bệnh trên 34 triệu VNĐ/năm Trung vị tổng thu nhập HGĐ là 96 triệu VNĐ Thu nhập bình quân đầu người đạt gần 30 triệu VNĐ/người/năm Trong khi đó, chi tiêu HGĐ đạt trên 88 triệu VNĐ/năm và chi phí cho y tế ở mức 29 triệu VNĐ/năm 31

Bảng 3.7: Tình trạng kinh tế của người bệnh tham gia nghiên cứu 31

Có gần 15% số người tham gia có sổ hộ nghèo/cận nghèo Khi được hỏi về tự đánh giá điều kiện kinh tế của hộ gia đình, có khoảng 2/3 người bệnh (68%) cho rằng gia đình họ nằm ở mức điều kiện kinh tế trung bình, trên 1/4 (25,7%)

Bảng 3.8: Số lần sử dụng dịch vụ cho điều trị nội trú và ngoại trú trong nhóm người bệnh điều trị sỏi đường mật 33 Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí điều trị của người bệnh khi điều trị nội trú 34 (Đơn vị: Triệu VNĐ/năm) 34 Trung vị tổng chi phí cho 1 lượt điều trị tại khoa là trên 23 triệu VNĐ Trong

đó, trung vị chi phí trực tiếp cho điều trị như chi phí khám bệnh, giường bệnh, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh v.v chiếm hơn 78% tương đương khoảng 19 triệu VNĐ, trung vị chi phí trực tiếp không cho điều trị gồm có ăn uống và đi lại ở mức 2,5 triệu VNĐ, trung vị chi phí gián tiếp cho điều trị là những khoản thu nhập mất đi do người bệnh và người nhà nghỉ làm để điều trị bệnh là 2,3 triệu VNĐ 34 Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí trực tiếp không cho điều trị nội trú 34 (Đơn vị: Triệu VNĐ/năm) 35 Trung vị tổng chi phí trực tiếp không cho điều trị là 2,5 triệu VNĐ Trong đó, trung vị chi phí đi lại của người bệnh và người nhà trong đợt điều trị ở mức 1 triệu VNĐ, còn trung vị chi phí cho ăn, uống, ở trong đợt điều trị chiếm 1,3 triệu VNĐ 35 Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí gián tiếp cho điều trị nội trú 36 (Đơn vị: Triệu VNĐ/năm) 36 Trung bình thu nhập của người bệnh tiêu hao do nghỉ làm việc tại thời điểm điều trị bệnh là gần 0,8 triệu VNĐ Người nhà phải nghỉ việc để chăm sóc bệnh nhân trong quá trình điều trị nội trú sỏi mật tại Bệnh viện đã tiêu hao trung vị mức thu nhập khoảng 1,4 triệu VNĐ Như vậy, trung vị tổng mức thu nhập HGĐ bị mất đi do người bệnh nghỉ làm để điều trị bệnh và người nhà nghỉ làm

để chăm sóc bệnh ở mức 2,3 triệu VNĐ 36 Bảng 3.12: Khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú 36 Nhận xét: 37

trả được 1 phần chi phí Số người tham gia phỏng vấn còn lại (16,7%) cho biết

họ hoàn toàn không có khả năng tài chính đối với khoản chi tiêu cho đợt điều trị vừa rồi 37 Bảng 3.13: Các hình thức xoay sở chi phí khám chữa bệnh nội trú 38 Nhận xét: 38

Đa số người bệnh dựa vào sự hỗ trợ của người thân (60,2%), hoặc cắt giảm chi tiêu lương thực (25,0%) Số ít người tham gia phải sử dụng hình thức vay mượn tài chính (13,9%) hoặc bán tài sản (0,9%) 38 Bảng 3.14: Chi phí điều trị của người bệnh sỏi mật khi khám ngoại trú 39 (Đơn vị: Triệu VNĐ/năm) 39 Trung vị mức chi phí cho một lượt khám ngoại trú ở mức 1,4 triệu VNĐ Trong

đó, trung vị chi phí trực tiếp cho điều trị gồm có phí khám bệnh, thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh v.v chiếm đến 0,6 triệu VNĐ Trung vị chi phí trực tiếp không cho điều trị như chi phí ăn ở, đi lại ở mức 0,3 triệu VNĐ Trung vị chi phí gián tiếp cho điều trị là mức thu nhập bị tiêu hao do người bệnh và người nhà nghỉ làm việc là 0,2 triệu VNĐ 39 Bảng 3.15: Cơ cấu chi phí trực tiếp không cho điều trị ngoại trú 40 (Đơn vị: Triệu VNĐ/năm) 40 Trung vị tổng chi phí trực tiếp không cho điều trị của người bệnh sỏi đường mật là 300 ngàn VNĐ Trong đó, cơ cấu chi phí đi lại với mức trung vị là 200 ngàn VNĐ, còn cơ cấu chi phí cho ăn, uống, ở với mức trung vị là 60 ngàn VNĐ 40 Bảng 3.16: Cơ cấu chi phí gián tiếp cho điều trị ngoại trú 41 (Đơn vị: Triệu VNĐ/năm) 41 Trung vị tổng thu nhập HGD bị tiêu hao do người bệnh nghỉ làm việc để điều trị và người nhà nghỉ làm việc để chăm sóc bệnh nhân là 200 ngàn VNĐ Trung

vị thu nhập mất đi của người bệnh do điều trị là 50 ngàn VNĐ và trung vị thu

Bảng 3.17: Khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú 42

Bảng 3.18: Các hình thức xoay sở chi phí khám chữa bệnh ngoại trú 43

Bảng 3.19: Chi phí thảm họa do điều trị bệnh sỏi mật 43

* Chi-Square test 43

Bảng 3.20: Các yếu tố nhân khẩu học liên quan với chi phí thảm họa 43

Bảng 3.21: Các yếu tố hộ gia đình liên quan với chi phí thảm họa 44

Bảng 3.22: Các yếu tố lâm sàng liên quan với chi phí thảm họa 45

Bảng 3.23: Các yếu tố sử dụng dịch vụ liên quan với chi phí thảm họa 46

Bảng 3.24: Mô hình hồi quy logistic đa biến rút gọn 48

tìm hiểu các yếu tố liên quan với chi phí thảm họa* 48

Hình 1.1: Mô phỏng các vị trí sỏi mật 3

Sơ đồ 1.1: Chu trình điều trị và các chi phí của người bệnh sỏi đường mật 7 Biểu đồ 1.1: Các cách ứng phó với rủi ro của các hộ gia đình (%) 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa thường gặp, đứng đầu trong bệnh lý ganmật ở Việt Nam Trên thế giới, tỷ lệ mắc sỏi mật khác nhau ở mỗi nước Tại

Mỹ, ước tính có khoảng 15% dân số mắc sỏi mật , trong khi tỷ lệ này tại Châu

Âu là 9-21% và tại Nhật Bản là 10% Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kêđầy đủ mang tính đại diện về tỷ lệ mắc sỏi mật trên toàn quốc Tuy nhiên, ướctính của một số nghiên cứu cho thấy khoảng 7% người dân mắc sỏi mật

Bệnh sỏi mật ở Việt Nam khác hẳn với các nước Âu –Mỹ về nhiều khíacạnh: bệnh nguyên, bệnh sinh, thành phần hóa học của sỏi Ở các nướcphương Tây và Bắc Mỹ, thành phần sỏi mật chủ yếu là cholesterol Điều nàyxảy ra do rối loạn thành phần dịch mật, mức độ cholesterol tăng trong khimức độ các chất làm tan giảm xuống gây kết tủa, làm tiền đề hình thành sỏimật Tại Việt Nam, thành phần của sỏi mật ở nước ta chủ yếu là sắc tố mật vàmuối mật do nguyên nhân là trứng giun hoặc xác giun làm chỗ bám đọng củasắc tố mật và canxi gây tắc nghẽn và gây ra sỏi mật

Trong thực tế, tại Việt Nam, phần lớn bệnh nhân bị sỏi mật đến bệnhviện khi có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn có biến chứng: viêm phúc mạcmật, thấm mật phúc mạc, áp xe gan đường mật và các biến chứng…khiếnviệc điều trị phức tạp, thời gian lâu dài, lặp lại và tốn kém, làm tăng tần suất

sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế trong nhóm đối tượng mắc bệnh này.Nghiên cứu tại Anh cho thấy, chi phí điều trị phẫu thuật sỏi đường mật trungbình cho 1 ca bệnh tại Anh là 4,697 Bảng Anh Một nghiên cứu khác tại Mỹcho thấy, chi phí trung bình cho một ca sỏi mật lên tới 16.000 USD Nghiêncứu tại Việt Nam cho thấy, chi phí trung bình cho điều trị một ca sỏi đườngmật tại các bệnh viện tuyến tỉnh dao động từ 7 đến 10 triệu đồng Tuy nhiên,những nghiên cứu này mới dừng lại ở tìm hiểu chi phí trực tiếp cho điều trịgồm chi phí khám bệnh, giường bệnh, phẫu thuật, xét nghiệm, vật tư tiêu

hao…v.v mà chưa đi sâu tìm hiểu các thành tố khác cấu thành chi phí chi trả

từ tiền túi của người bệnh, cũng đóng góp vào tổng chi tiêu cho điều trị bệnhsỏi đường mật, đặc biệt thiếu những nghiên cứu ở bệnh viện tuyến cuối nhưBệnh viện Việt Đức

Những công trình nghiên cứu về sỏi mật trên thế giới và Việt Nam gồm

có chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, tìm kiếm bệnh nguyên, bệnh sinh, các

kỹ thuật điều trị nội khoa, ngoại khoa, các yếu tố dịch tễ học liên quan tớibệnh…đã đóng góp những hiểu biết quan trọng về căn bệnh này Tuy nhiên,dưới góc độ quản lý y tế, chi phí điều trị cho người bệnh, bao gồm chi phítrực tiếp và gián tiếp, là một chỉ số quan trọng còn chưa được nghiên cứu đầy

đủ Liệu người bệnh đang phải gánh chịu những chi phí nào trong quá trìnhđiều trị bệnh này? Và sự xoay sở của họ ra sao khi phải đối mặt với bệnh tật

và những gánh nặng kinh tế do bệnh tật gây ra?

Việc tìm hiểu gánh nặng chi phí y tế mà người dân phải gánh chịu khiđiều trị sỏi mật là cần thiết, nhằm giúp các nhà hoạch định chính sách cónhững bằng chứng cho việc hỗ trợ người bệnh điều trị căn bệnh này Do đó,

đề tài: “Chi phí điều trị và khả năng chi trả của người bệnh mắc bệnh sỏi

đường mật điều trị tại Khoa Gan Mật Bệnh viện Việt Đức” được thực hiện

với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả chi phí điều trị và khả năng chi trả của người bệnh mắc sỏi đường mật điều trị tại Khoa Gan Mật, Bệnh viện Việt Đức

2 Phân tích các yếu tố liên quan tới khả năng chi trả của người mắc bệnh sỏi đường mật tại Khoa Gan Mật, Bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm bệnh sỏi đường mật

1.1.1 Khái niệm bệnh sỏi đường mật

Đường mật của người bao gồm: đường mật chính (trong và ngoài gan)

và đường mật phụ (túi mật) Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏhoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật).Tùy vị trí của sỏi ở phần nào của đường mật mà người ta gọi sỏi mật ở phần

đó ví dụ như sỏi trong gan phải, trái, túi mật Tuy nhiên có quy định sỏi từhợp lưu 2 ống gan xuống phần thấp của đường mật gọi chung là sỏi ống mậtchủ

Hình 1.1: Mô phỏng các vị trí sỏi mật

Sỏi có thể hình thành tại chỗ hay trên gan rơi xuống Trên lâm sàng, sỏiđơn thuần thường ít gặp, chủ yếu là sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi tronggan (32-97,5%) Đây là nguyên nhân chính gây khó khăn trong điều trịkhông đảm bảo lấy hết được sỏi đường mật trong gan Có nhiều nguyên nhân

gây ra bao gồm: số lượng, vị trí sỏi, tình trạng đường mật trong gan, phươngtiện thăm dò trước và trong mổ để xác định sỏi và hệ thống đường mật,phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của phẫu thuật viên.

1.1.2 Cơ chế hình thành sỏi mật

Thành phần của sỏi mật ở nước ta chủ yếu là sắc tố mật và muốimật.Trong khi ở các nước phương Tây và Bắc Mỹ lại thấy thành phần sỏi làcholesterol

Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol: Vì một lý do nào đó làm cho

các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ, mức độ Cholesterol tăng lên, mức độchất làm tan (Muối mật – Lecithin) giảm xuống Cholesterol có xu hướng kếttủa tạo lên những vi thể, tinh thể đó là những loại tiền đề cho sự hình thànhsỏi mật

Sự hình thành sỏi sắc tố mật: Việt Nam và các nước Đông Nam Á hay

mặt loại sỏi này Nguyên nhân là do:

- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxibám vào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi nhưhình răng cưa (nhìn được dưới kính hiển vi)

- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nógây nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật Khi bám vàothành ống mật giun tạo lên những vết loét xước và sau đó là nhữngchít hẹp xơ vòng ở những nhánh mật phân thùy gan Phía trên vòng

xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng dần dần các yếu tố trên thúc đẩy

sự hình thành sỏi mật

1.1.3 Dịch tễ học bệnh sỏi mật

Tỷ lệ mắc sỏi mật khác nhau ở mỗi nước Theo báo cáo, khoảng 15%dân số Mỹ mắc sỏi mật (20 triệu người) trong đó 80% sỏi mật thuộc loại sỏicholesterol Nghiên cứu tại các nước Châu Âu bằng phương pháp siêu âmcho thấy tỷ lệ hiện mắc sỏi mật chiếm khoảng 9-21% dân số Tại Nhật Bản,

trong một điều tra tỷ lệ hiện mắc sỏi mật trong nhóm dân số nghiên cứu là10%

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Cao Cương và cộng sự (2010)cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật trong cộng đồng người trên 50 tuổi tại thànhphố Hồ Chí Minh là 6,3% (95% CI: 5,4-6,3), trong đó tần suất mắc ở nữ là7,2% (95% CI: 5,8 – 8,6), tần suất mắc ở Nam là 5,5% (95% CI: 4,3 – 5,7) Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Trọng Khìn năm 2008 cho thấy tỷ lệsỏi mật ở cộng đồng dân cư người trưởng thành tỉnh Thái Bình 2,3%, trong đónông thôn 1,9% và thành thị 3,4% Cơ cấu sỏi mật ở cộng đồng chủ yếu sỏitúi mật (80,5%), sỏi đường mật hiếm gặp hơn (19,5%) Một nghiên cứu khác

ở cộng đồng người dân tộc Tày trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) tại TháiNguyên (2010) cho thấy tỷ lệ mắc sỏi mật 6,88% (7,93% ở nữ và 5,73% ởnam)

Các yếu tố nguy cơ của sỏi túi mật là tuổi cao, giới (nữ), có thai nhiềulần, ít lao động thể lực, tình trạng béo phì (chỉ số BMI ≥23), ăn thừa nănglượng, rối loạn bẩm sinh chuyển hóa mỡ, chủng tộc, một số bệnh (huyết tán,

xơ gan…) Trong khi đó, nhiễm trùng đường mật do ký sinh trùng đường ruột(giun đũa, sán lá gan…) lại là yếu tố nguy cơ gây sỏi ống mật ở các vùngnhiệt đới trong đó có Việt Nam

1.2 Chi phí điều trị và khả năng chi trả của người bệnh mắc sỏi đường mật

1.2.1 Một số khái niệm về chi phí và chi phí y tế

Chi phí: là trị giá hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử

dụng nguồn lực theo các cách khác nhau Nói cách khác, chi phí là giá trị củanguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa dịch vụ

Chi phí y tế: là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch

vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (một chương trình y tế) Để thuận tiện sosánh, chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không có

nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực sự được sử dụng Do sự khanhiếm nguồn lực nên chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội sử dụng nguồnlực đó cho những hoạt động tương đương khác Bởi vậy trong tính toán chiphí thường phải tính đến cả chi phí cơ hội Chi phí cơ hội của điều trị mộtbệnh là thu nhập mất đi do sử dụng thời gian đó để điều trị bệnh (số ngàycông/lương mất đi của bệnh nhân do điều trị bệnh và của người nhà dành chochăm sóc bệnh đó).

Tại Việt Nam, tồn tại 5 nguồn chi cho y tế bao gồm: (1) ngân sách nhànước, (2) bảo hiểm y tế chi trả, (3) các khoản viện trợ nước ngoài cho y tế, (4)trực tiếp từ hộ gia đình, (5) các nguồn kinh phí khác Trong đó, chi trực tiếp

từ hộ gia đình trong những năm qua vẫn duy trì tỷ lệ cao trong tổng chi phícho y tế

Phí khám chữa bệnh hay viện phí là các khoản cơ sở khám chữa bệnh(KCB) thu của người bệnh khi cung cấp các dịch vụ y tế cho họ, để bù đắp 1phần hay toàn bộ các chi phí mà đơn vị đó sử dụng để vận hành mọi hoạtđộng của cơ sở Viện phí đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp ngânsách chi tiêu cho đơn vị y tế đó Thuật ngữ “phí khám chữa bệnh” hay “việnphí” là thuật ngữ rất phổ biến của một phương thức thanh toán chỉ các khoảnchi trả trực tiếp từ túi tiền của hộ gia đình để “mua” một dịch vụ y tế nào đó,đây cũng là một công cụ cơ bản của tài chính y tế Phí này bao gồm các khoảnchi cho khám chữa bệnh, thuốc, vật tư tiêu hao, các xét nghiệm chẩn đoán…

Chi phí điều trị: Chi phí điều trị dưới góc độ người sử dụng dịch vụ y

tế bao gồm bệnh nhân và người nhà của họ, được phân chia thành 4 nhóm:

+) Chi phí trực tiếp dành cho điều trị: chi phí khám bệnh, xét nghiệm,thuốc, giường bệnh, phẫu thuật/thủ thuật…v.v

+) Chi phí gián tiếp dành cho điều trị: thu nhập mất đi do bệnh nhân bịbệnh và thu nhập mất đi do người nhà phải đi chăm sóc hoặc đi thăm bệnh

Nếu bệnh nhân và người nhà là người làm việc ở các nhà máy, xínghiệp, công ty, cơ quan nhà nước, 1 ngày mất thu nhập sẽ bằng tổng sốlương + phụ cấp của bệnh nhân trong tháng (năm) chia cho số ngày làm việc

Nếu bệnh nhân là nông dân, ước tính thu nhập hàng tháng của bệnhnhân bằng cách lấy tổng thu nhập của hộ gia đình trong một vụ chia cho sốlao động trong gia đình và chia cho số tháng lao động của vụ dó

Nếu bệnh nhân là người làm các công việc hưởng công theo số lượngsản phẩm, ước tính thu nhập của bệnh nhân theo ngày công Sau đó, ước tính

số ngày làm việc và từ đó tính ra thu nhập của bệnh nhân/ngày

+) Chi phí trực tiếp không dành cho điều trị: Đi lại, ăn uống, thuê nhàtrọ của bệnh nhân và người nhà

Như vậy, chi phí cho người bệnh = chi phí trực tiếp cho điều trị + chi phí trực tiếp không cho điều trị + thu nhập mất đi do mất khả năng sản xuất.

+) Chi phí gián tiếp không dành cho điều trị: các chi phí khác phát sinh

do bệnh tật và quá trình điều trị Đó có thể là những lo lắng, đau đớn về tâm

lý, sự không thoải mái của người bệnh nhưng chưa bao giờ có thể chuyển đổisang tiền tệ nên ít khi được xem xét đến trong phân tích chi phí y tế

Sơ đồ 1.1: Chu trình điều trị và các chi phí của người bệnh sỏi đường mậtTái phát

Chi phí trực tiếp không cho điều trị =

đi lại + ăn uống + chi phí khác

Chi phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mất thu nhập = thu

nhập/ngày x số ngày nghỉ do bệnh.

Chi phí gián tiếp không dành cho điều trị = chi phí phát sinh khác do bệnh tật

và quá trình điều trị.

1.2.2 Khái niệm về khả năng chi trả

Theo tác giả Maclennan và Williams, khả năng chi trả là một khái niệmthường gắn liền với việc đảm bảo các chi tiêu cơ bản (nhà ở, giáo dục hoặcphương tiện đi lại) ở mức chi phí “không bị áp đặt, theo con mắt của bên thứ

ba (thường là chính phủ), trở thành một gánh nặng bất hợp lý lên thu nhập hộgia đình”

Có 2 phương pháp tiếp cận nhằm ước tính khả năng chi trả của hộ giađình Phương pháp thứ nhất dựa vào tính toán tỷ lệ của các khoản chi trêntổng thu nhập của cả gia đình Với phương pháp tiếp cận này, việc chi tiêucho một hàng hóa hay dịch vụ nào đó được coi là chi phí thảm họa khi vượtquá một tỷ lệ nhất định tổng nguồn lực chi tiêu gia đình Khi một gia đìnhdành phần lớn ngân sách sẵn có của họ vào một mục chi tiêu cụ thể, họ sẽphải giảm mức tiêu thụ hàng hóa và dịch vụ khác Chỉ với những thay đổi nhỏtrong cán cân chi tiêu hộ gia đình, đặc biệt là những hộ nghèo, cũng có thểgây ra những hậu quả thảm họa

Phương pháp thứ hai hay còn gọi là nghèo hóa do chi tiêu dựa vào ướctính số lượng tuyệt đối tổng ngân sách của hộ gia đình còn lại sau khi chitiêu cho một hàng hóa hay dịch vụ nào đó Nếu trước khi chi tiêu tổng thunhập thực sự của hộ gia đình ở mức trên ngưỡng nghèo nhưng sau đó lạirơi xuống dưới ngưỡng nghèo do phải chi tiêu trực tiếp cho hàng hóa hoặcdịch vụ nào đó thì hộ gia đình đó đã bị nghèo hóa do chi tiêu hàng hóahoặc dịch vụ đó

1.2.2.1 Chi phí thảm họa

Chi phí tự trả trực tiếp từ túi tiền (OOP) của hộ gia đình là các khoảnchi của hộ gia đình tại thời điểm họ sử dụng dịch vụ y tế, bao gồm chi chotiền công khám bệnh, tiền thuốc, giường bệnh, tiền xét nghiệm…nhưngkhông bao gồm các chi phí cho đi lại, bồi dưỡng, chi mua bảo hiểm, cáckhoản được bảo hiểm y tế chi trả

Chi phí tự chi trả trực tiếp từ túi tiền của hộ gia đình cho chăm sóc y tếkhi duy trì ở mức cao trong tổng chi cho y tế có thể là nguyên nhân dẫn tớithảm họa tài chính thậm chí là nghèo hóa hộ gia đình Trong một nghiên cứutrên 59 quốc gia chỉ ra rằng ở những quốc gia có OOP cho y tế chiếm hơn20% tổng chi tiêu cho y tế có thể dẫn tới những vấn đề nghiêm trọng

Trong các nguồn chi cho y tế tại Việt Nam trong những năm gần đây, tỷ

lệ tự chi trả trực tiếp từ túi tiền hộ gia đình vẫn cao (chiếm 48,8% năm 2012

và có xu hướng tăng nhẹ trong những năm gầy đây) Một trong những mặttrái và nguy cơ của việc thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện chính là làmgia tăng chi phí tiền túi của bệnh nhân, kể cả bệnh nhân BHYT vẫn phải tựchi trả khi đi KCB do nhiều nguyên nhân trong đó có cả tình trạng bệnh nhân

có BHYT nhưng không dùng thẻ, bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến

Chi phí y tế thảm họa là khoản chi phí tự chi trả trực tiếp từ túi tiền của

hộ gia đình vượt quá khả năng chi trả của hộ gia đình đó ở một mức quy ướcnào đó Khả năng chi trả của hộ gia đình là chi tiêu thực còn lại sau khi đã chicho lương thực, thực phẩm

Chi phí y tế thảm họa được xác định bằng chi phí cho y tế từ túi tiềncủa hộ gia đình bằng hoặc vượt quá 40% tổng chi tiêu ngoài lương thực, thựcphẩm của hộ gia đình đó Một cách tính khác cũng được nhiều tác giả sửdụng, theo đó, chi phí y tế thảm họa là chi phí cho y tế từ túi tiền của hộ giađình bằng hoặc vượt quá 10% tổng chi tiêu

Khi rơi vào tình trạng khó khăn về tài chính, hộ gia đình có thể lựachọn các giải pháp khác nhau đề ứng phó với tình trạng khó khăn Họ có thểgiảm chi tiêu trong mua lương thực thực phẩm, hoặc vay mượn và bán đi cáctài sản trong nhà Tuy nhiên, hầu hết các cách đối phó thiếu chiến lược thườngdẫn tới tình trạng nghèo hóa khiến bệnh tật trở thành bẫy đói nghèo chonhững hộ gia đình có người bệnh

Biểu đồ 1.1: Các cách ứng phó với rủi ro của các hộ gia đình (%)

Ghi chú: các thành phố lớn bao gồm các thành phố trực thuộc trung ương (Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ) và các tỉnh thành trực thuộc địa phương (Huế, Vinh, Đà Lạt, Nha Trang,

Quy Nhơn, Buôn Ma Thuột) (Nguồn: Trần Ngô Minh Tâm và Đặng Lê Trung (2010), dựa trên số liệu VHLSS 2008)

Một trong những vấn đề quan tâm nhất của ngành y tế nước ta hiện nay

là vấn đề tài chính cho y tế.Nguồn tài chính công (chủ yếu là ngân sách nhànước và bảo hiểm y tế) chiếm tỷ trọng nhỏ trong tổng chi cho y tế, mà chủyếu là chi trực tiếp từ túi tiền của hộ gia đình Chi phí trực tiếp từ túi tiền của

hộ gia đình ở nước ta đã giảm trong những năm gần đây nhưng vẫn còn cao

Tỷ lệ chi phí từ túi tiền của hộ gia đình so với tổng chi cho y tế còn khá lớn(hơn 50%), làm giảm đi hiệu lực và tính công bằng mà BHYT mong muốnđem lại, làm tăng nguy cơ rơi vào đói nghèo.Mặc dù người nghèo và cậnnghèo được chính phủ hỗ trợ thông qua chính sách miễn giảm chi phí mua thẻBHYT, nhưng mức chi cho y tế ở nhóm nghèo vẫn cao so với mức sống và có

xu hướng tăng Mặt khác, dưới góc độ tài chính, mặt trái của việc đăng kíkhám chữa bệnh ban đầu trong thẻ BHYT là khi người bệnh không khám

chữa khỏi tại cơ sở y tế ban đầu thì phải chuyển lên tuyến trên để điều trị, làmgia tăng thêm chi phí khám chữa của người bệnh Thêm vào đó, chính sách tựchủ về tài chính theo nghị định 16/2015/ NĐ- CP vừa kích thích một số bệnhviện tuyến dưới nâng cấp cơ sở vật chất và nâng cao chất lượng dịch vụ đểphục vụ người bệnh, thu hút khách hàng tới sử dụng dịch vụ Nhưng trái lại,dưới áp lực tự chủ tài chính, một số bệnh viện tuyến dưới có thể tăng thờigian điều trị nội trú, tăng kê đơn thuốc đối với cả điều trị nội và ngoại trú, gâybội chi bảo hiểm xã hội, đồng thời gia tăng chi phí từ túi tiền của người bệnh.

1.2.3 Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một bộ phận cấu thành của pháp luật về ansinh xã hội, là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sứckhỏe và là 1 trong 9 nội dung của Bảo hiểm xã hội (BHXH) được quy định tạiCông ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế về các tiêuchuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH

Tuy nhiên ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối

so với khái niệm BHXH, đặc biệt ở góc độ luật thực định, tính độc lập càngthể hiện rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày

14/11/2008 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm

được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có tránh nhiệm tham gia theo quy định của Luật này”.

Việt Nam hiện tồn tại hai loại hình thức bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đốitượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị

xã, trung tâm…) nơi có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí đểđịnh mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ phần trăm thu nhập củangười tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc

hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện sức khỏe (ốm đau, tai nạn…) theoquy định pháp luật

BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ởnước ta.So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đôngđảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhucầu chăm sóc sức khỏe khác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địagiới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã,phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên cácđoàn thể…).BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCBnội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắtbuộc, BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác

Tỷ trọng đóng góp từ BHYT trong tổng chi y tế còn thấp so với tỷ lệbao phủ BHYT Trong năm 2012 khi tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 66% nhưng chitrả BHYT chỉ đóng góp tỷ lệ khiêm tốn 15,8% tổng chi y tế Nguyên nhân củahiện tượng này là: (i) BHYT chưa thanh toán các dịch vụ dự phòng và nângcao sức khỏe (chiếm 17,2% tổng chi y tế); (ii) BHYT không thanh toán chongười chưa có BHYT (chiếm 30% dân số); (iii) BHYT không thanh toánkhi người có BHYT tự mua thuốc; và (iv) người có BHYT vẫn phải tự chitrả khi đi KCB, đặc biệt khi sử dụng các dịch vụ trái tuyến, hoặc tại y tế tưnhân Nếu chỉ xét các khoản chi được BHYT chi trả, tức là chi phí KCBngoại trú và nội trú, đóng góp của BHYT còn thấp Năm 2011, tỷ lệ chi KCBđược BHYT thanh toán chỉ đạt 25% so với tỷ lệ người dân được bao phủBHYT là 58,2%

BHYT góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia:BHYT ra đời đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí KCB,giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏecũng như ổn định cuộc sống gia đình

BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho người tham gia bảohiểm, góp phần bảo vệ sức khỏe người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vữngtình hình sức khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh

ít người gặp rủi ro về bệnh tật được quỹ chi trả Thông qua đó, BHYT đã thựchiện chức năng phân phối lại thu nhập của những người may mắn, ít gặp rủi

ro cho những người không may bị rủi ro trong cuộc sống, giữa những ngườikhỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa những người trẻ vàngười già Như vậy, thu nhập của người tham gia BHYT được phân phối lại

và quỹ BHYT là quỹ liên tục nhận sự góp vào và chi trả chi phí y tế chongười bệnh để phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm

1.2.4 Chi phí và khả năng chi trả cho điều trị sỏi đường mật

1.2.4.1 Trên thế giới

Tại Mỹ, nghiên cứu của Nealon và cộng sự trên 52 người bệnh tham giađiều trị sỏi mật bằng tán sỏi cho thấy, tổng chi phí cho một đợt điều trị tán sỏi

là 15.087 USD và cho một đợt điều trị cắt túi mật là 3.685 USD

Một nghiên cứu khác tại Mỹ do Glasgow và cộng sự cho thấy, chi phícho việc điều trị người bệnh mắc sỏi mật giai đoạn phức tạp là 22.824 USD,cao hơn đáng kể so với nhóm người bệnh mắc ở giai đoạn ban đầu với 16.187USD

Theo Claire Jones và cộng sự, chi phí điều trị phẫu thuật sỏi đường mậttrung bình (2009) cho 1 ca bệnh tại Anh là 4.697 Bảng Anh, trong đó nhữngngười nhập viện ngay từ ban đầu có chi phí cao nhất với trung bình là 6.112Bảng Anh

Nghiên cứu của Go PM và cộng sự tại Hà Lan trên 55 người bệnh chothấy, tổng chi phí cho một đợt điều trị tán sỏi ngoài cơ thể là 5.066 USD,một đợt điều trị cắt túi mật là 5.893 USD và mổ nội soi cắt túi mật là3.117 USD

1.2.4.2 Tại Việt Nam

Việt Nam hiện đang là nước xếp hạng kinh tế trung bình thấp với thunhập bình quân đầu người khoảng 2.200 USD Đầu tư ngân sách nhà nướccho y tế tăng trong những năm gần đây , tuy nhiên chi trả trực tiếp từ túi tiền

hộ gia đình còn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi cho y tế Từ một nghiêncứu của Hoàng Văn Minh và cộng sự cho thấy năm 2012, có 2,5% số hộ giađình bị rơi vào hoàn cảnh đói nghèo và 3,9% số hộ gia đình phải đối mặt vớikhó khăn về tài chính do các khoản chi phí khám chữa bệnh gây ra Mộttrong những nguyên nhân gây ra là do các khoản chi trực tiếp từ túi tiền của

hộ gia đình vẫn đang chiếm tỷ lệ cao hơn 50% trong tổng chi cho y tế

Hiện nay, rất ít các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá chi phíđiều trị bệnh sỏi mật Bên cạnh đó, hiện chưa có nghiên cứu nào tiến hànhđánh giá khả năng chi trả của người bệnh cho việc điều trị bệnh này Tuynhiên, các kết quả đều cho thấy chi phí điều trị ở mức cao Nghiên cứu củaTrương Tấn Minh và cộng sự (2010) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòacho thấy, với trung bình số ngày nằm viện là 17,3 ngày, chi phí chi trả trựctiếp cho phẫu thuật sỏi mật là 10,6 triệu VNĐ đồng, trong nhóm người bệnh

có BHYT là 10,7 ± 5,9 triệu VNĐ, trong khi những người không có BHYTphải chi trả là 10,1 ± 4,2 triệu VNĐ Khi phân theo nơi sinh sống, chi phí điềutrị sỏi mật là 9,9 triệu đồng ở nhóm người bệnh thành thị và 11,0 triệu VNĐ ở

nhóm người bệnh ở nông thôn Nghiên cứu khác của Võ Văn Thắng và cộng

sự (2011) về chi phí điều trị nội trú của người bệnh tại khoa Ngoại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Đồng Nai cho thấy, nhóm bệnh Gan Mật có chi phí điều trị caonhất với trung bình là 6,8 triệu VNĐ/đợt điều trị so với các nhóm bệnh khácnhư tiết niệu, hô hấp và tiêu hóa, trong đó chi phí trực tiếp cho điều trị chiếmtrên 80% so với tổng chi phí

1.3 Một số yếu tố liên quan tới khả năng chi trả cho điều trị sỏi đường mật

Hiện nay chưa có nghiên cứu tiến hành đánh giá khả năng chi trả chongười bệnh điều trị sỏi đường mật, cũng như tìm hiểu các yếu tố liên quantới khả năng chi trả đó Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã đề cập đến sựkhác nhau về chi phí điều trị với những đặc điểm khác nhau của ngườibệnh, bao gồm:

Phương pháp điều trị khác nhau: Nghiên cứu của Nealon và cộng sựtại Mỹ hay nghiên cứu của Go PM và cộng sự tại Hà Lan cho thấy, chi phícho phương pháp tán sỏi cao hơn đáng kể so với chi phí cho cắt túi mật

Giai đoạn bệnh: Kết quả nghiên cứu của Glasgow và cộng sự cho thấy,

chi phí cho việc điều trị người bệnh mắc sỏi mật giai đoạn phức tạp cao hơnđáng kể so với nhóm người bệnh mắc ở giai đoạn ban đầu Hay theo kết quảcủa Claire Jones và cộng sự, những người bệnh được khám sàng lọc và điềutrị sớm tại cơ sở cộng đồng cũng có chi phí điều trị sỏi đường mật thấp hơn sovới những người nhập viện từ ban đầu

Địa dư và tình trạng có BHYT: Mặc dù nghiên cứu của Trương Tấn

Minh và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về chi phí giữa người bệnhthành thị và nông thôn, cũng như giữa người có BHYT và người không cóBHYT Với cùng một mức phí điều trị như vậy, những người có BHYT vànhững người ở thành thị sẽ có ít khả năng bị chi phí thảm họa hơn so vớinhững người không có BHYT và những người ở nông thôn

Tổng quan tài liệu cho thấy, mới chỉ có một số nghiên cứu tiến hànhkhảo sát chi phí điều trị cho sỏi đường mật Đặc biệt, chưa có nghiên cứu nàotiến hành đánh giá chi phí trên quan điểm người sử dụng dịch vụ Do đó, mộtnghiên cứu về vấn đề này là cần thiết thực hiện để cung cấp góc nhìn đa chiều

về gánh nặng tài chính mà người bệnh mắc sỏi đường mật đang gặp phải

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian 10 tháng từtháng 06/2016 đến tháng 03/2017, trong đó thu thập số liệu từ tháng 09 đếntháng 12/2016

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Gan Mật, Bệnh việnViệt Đức – Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm đối tượng là người bệnh khám,điều trị sỏi đường mật (bao gồm nội trú và ngoại trú) tại Khoa Gan Mật củaBệnh viện Việt Đức đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn tham gia vào nghiên cứu

và không có đặc điểm thuộc tiêu chuẩn loại trừ nào dưới đây:

Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ

+ Tuổi từ 18 trở lên

+ Có khả năng trả lời câu hỏi

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Người bệnh tới khám, điều trị sỏi

đường mật tại Khoa gan mật của

Bệnh viện Việt Đức đã kết thúc quá

trình KCB

+ Không đồng ý, không đủ năng lực

để tham gia nghiên cứu

+ Không đủ tình trạng sức khỏe/ tỉnhtáo để tham gia (Tình trạng bệnh tâmthần, nghiện rượu)

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ từmột mẫu trong quần thể hữu hạn các bệnh nhân sỏi mật đáp ứng tiêuchuẩn nghiên cứu đang điều trị tại Khoa Gan Mật, Bệnh viện Việt Đức tạithời điểm nghiên cứu:

Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: áp dụng phương pháp chọn mẫu

thuận tiện Chọn toàn bộ người bệnh sỏi đường mật tới khám, điều trị tạiKhoa gan mật, Bệnh viện Việt Đức từ 09/2016 cho tới khi tuyển đủ cỡ mẫucần thiết vào nghiên cứu

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Nhóm biến

Công cụ TTTT Mục tiêu 1: Mô tả chi phí điều trị và khả năng chi trả của người bệnh mắc sỏi đường mật tại Khoa gan mật Bệnh viện Việt Đức

Thu nhập

hộ gia đình

Thu nhập của cả hộgia đình bao gồmngười bệnh

Thu nhập của cả hộ gia đìnhngười bệnh trung bình thángtrong năm vừa qua chia theocác nguồn thu nhập

Phỏngvấn

PhỏngvấnChi tiêu hộ

Chi cho thực phẩm/sinh hoạt/nhà ở/giáo dục

Phỏngvấn

Xây dựng/y tế/mua sắm đồ đạc/du lịch/cưới hỏi

Phỏngvấn

(Tính tổng số ngày nghỉ việccủa người bệnh do điều trị) x(ngày công trung bình)

PhỏngvấnThu nhập tiêu hao do

nghỉ việc để chămsóc người bệnh củangười nhà

(Tính tổng số ngày nghỉ việccủa người nhà do chăm sócngười bệnh điều trị) x (ngàycông trung bình)

Phỏngvấn

cho điều trị

Chi cho ăn uống, chỗ

ở liên quan tới đợtđiều trị

Tổng chi phí ăn uống, chỗ ở Phỏng

vấnChi phí trực

Phỏngvấn

PhỏngvấnKhả năng

xoay sở chi

tiêu

Khả năng xoay sở chitiêu liên quan tớikhám chữa bệnh

Vay mượn/bán tài sản/ngườithân hỗ trợ/ cắt giảm chi tiêulương thực, thực phẩm

PhỏngvấnChi phí

Chi cho y tế bằng hoặc vượtquá 40% tổng chi tiêu khôngthiết yếu (chi tiêu ngoàilương thực, thực phẩm của

hộ gia đình trong năm vừaqua)

Phỏngvấn

Mục tiêu 2: Phân tích các yếu tố liên quan tới chi phí điều trị và khả năng chi trả của người mắc bệnh sỏi đường mật tại Khoa gan mật – Bệnh viện Việt Đức.

Thông tin

nhân khẩu

học và kinh

tế- xã hội

chia theo nhóm tuổi

Phỏngvấn

sátTrình độ học vấn Không đi học, Cấp 1- Tiểu

học, Cấp 2- Trung học cơ sở,Cấp 3- Trung học phổ thông,Trung cấp/cao đẳng/dạy nghềĐại học, Sau đại học

Phỏngvấn

Nghề nghiệp

Thất nghiệp, nghề tự do, cánbộ/công chức/viên chức,công nhân/nông dân, họcsinh/sinh viên, nghề khác (cóthu nhập)

Phỏngvấn

Tình trạng hôn nhân Tình trạng hôn nhân của đối

tượng

Phỏngvấn

vấnThông tin

về các yếu

tố nguy cơ

của bệnh

Tiền sử nhiễm kýsinh trùng

Tiền sử nhiễm ký sinh trùng(giun đũa/sán lá gan nhỏ/sán

Số người từ 18 tuổi trở lên vàdưới 60 tuổi trong hộ giađình có thu nhập

PhỏngvấnTình trạng kinh tế

Tình trạng kinh tế hiện tạicủa bệnh nhân (phân loại dựatrên tổng thu nhập hàngtháng)

Có người ≥ 60 trong

hộ gia đình

Có/không

Có người < 18 tuổi trong hộ gia đình

Số lần sử dụng dịch vụ nộitrú điều trị sỏi mật trong 12tháng qua theo tuyến

Phỏngvấn

Số lần sử dụng dịch Số lần sử dụng dịch vụ ngoại

2.6 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin

2.6.1 Quy trình xây dựng bộ công cụ

- Bước 1: Xây dựng bộ câu hỏi dựa trên các chỉ số nghiên cứu đề ra

- Bước 2: Bộ công cụ dựa trên các tiêu chí xác định, được gửi tới lãnhđạo Khoa và Bệnh viện Việt Đức để tham khảo ý kiến chuyên gia sao cho phùhợp với đặc thù bệnh viện Các phản hồi từ chuyên gia được tiếp thu, bổ sung

và chỉnh sửa giúp bộ công cụ hoàn thiện

- Bước 3: Tiến hành thử nghiệm bộ công cụ trên 10 người bệnh đangđiều trị tại Khoa nhằm xác định độ phù hợp về nội dung và hình thức trìnhbày trong bộ công cụ và hoàn thiện

- Bước 4: Sau khi hoàn thiện, bộ công cụ được sử dụng để tìm hiểu vềchi phí của người bệnh tại Khoa gan mật – Bệnh viện Việt Đức

2.6.2 Bộ công cụ thu thập thông tin

Bộ công cụ gồm 3 phần chính (mời xem chi tiết trong phụ lục 1):

- Phần 1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu và hộ gia đình:tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, bảo hiểm y tế, thu nhập, chi tiêu

- Phần 2: Đặc điểm bệnh của đối tượng: tiền sử mắc kí sinh trùng, thóiquen dùng thuốc tẩy giun, vị trí sỏi

- Phần 3: Tìm hiểu chi phí điều trị và khả năng chi trả của người bệnhsỏi đường mật tại Khoa Gan Mật – Bệnh viện Việt Đức

2.6.3 Quy trình thu thập thông tin

Để đảm bảo quá trình thu thập thông tin được chính xác và tin cậy,nghiên cứu viên thực hiện tập huấn cho điều tra viên về bộ công cụ, nhữnglưu ý trong quá trình phỏng vấn và thống nhất quy trình phỏng vấn

Những người bệnh đã kết thúc quá trình khám bệnh ngoại trú hoặcchuẩn bị ra viện với người bệnh nội trú được mời tham gia vào nghiên cứu và

tiến hành phỏng vấn nếu người bệnh phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và sẵnsàng tham gia nghiên cứu.

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập được làm sạch bởi giám sát viên trước khi tiếnhành nhập vào máy tính Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 vàphân tích bằng phần mềm STATA 13.0

Thống kê mô tả bao gồm: trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, khoảng

tứ phân vị của các biến định lượng, cũng như tần số và tỷ lệ phần trăm củacác biến định tính được tính toán Kiểm định Khi bình phương, Fisher-test vàMann-whitney được sử dụng để so sánh sự khác biệt của các tỉ lệ hoặc giá trịtrung bình Hồi quy logistic được sử dụng để xác định mối liên quan giữa cácyếu tố đến chi phí thảm họa Tiếp theo, chúng tôi áp dụng cách tiếp cận lựachọn từng bước lũy tiến (stepwise forward model) dựa trên tỉ lệ log-likehood,đưa vào các biến dự báo có giá trị p<0,1 Giá trị α = 0,05 được sử dụng để xácđịnh ngưỡng ý nghĩa thống kê

2.8 Sai số và khắc phục

- Sai số thông tin:

+ Sai số do điều tra viên: Điều tra viên bỏ sót câu hỏi khi thu thậpthông tin, sai số khi ghi chép thông tin, sai số do điều tra viên không hiểu rõ

về câu hỏi

+ Sai số do người trả lời phỏng vấn: sai số tự khai báo, sai số nhớ lại.+ Sai số trong quá trình nhập liệu

- Cách khắc phục sai số thông tin:

+ Tập huấn kĩ cho các điều tra viên: huấn luyện kỹ điều tra viên về bộcâu hỏi cũng như một số ngôn ngữ ở địa phương

+ Đối với sai số do đối tượng trả lời: hỏi chi tiết kỹ hơn, kiểm tra chéothông tin bằng cách lặp lại câu hỏi, nhấn mạnh tính bí mật và quyền riêng tư

+ Đối với sai số trong quá trình thu thập số liệu: Giám sát, kiểm tra sốliệu tại thực địa

+ Đối với sai số trong quá trình làm sạch số liệu và nhập liệu: Đọcphiếu và làm sạch trước khi nhập liệu, Tạo các tệp check của phần mềm nhậpliệu nhằm hạn chế sai số trong quá trình nhập liệu.

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành dưới sự đồng ý của Ban lãnh đạo Bệnh viện

và lãnh đạo Khoa Gan Mật – Bệnh viện Việt Đức

Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu, sự tựnguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền từ chối tham gia/ngừng phỏngvấn nghiên cứu và không cần giải thích Lựa chọn có hoặc không tham gianghiên cứu không liên quan tới việc điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện

Quy trình nghiên cứu sẽ được tiến hành một cách độc lập Thông tinsau khi thu thập sẽ được mã hóa bằng dãy chữ số (ID) và được lưu trữ an toàntại địa điểm nghiên cứu và thông tin chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Thông tinchung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Phân nhóm

Có BHYT

Không BHYT Tổng p

Người bệnh tới khám và điều trị sỏi mật có sử dụng thẻ bảo hiểm y

tế là 157 người, số còn lại (49 người) không có thẻ BHYT khi đi khám và điều trị sỏi mật Tỷ lệ người bệnh là nữ giới chiếm 61,6% (127 người) số đối tượng tham gia so với nam giới là 38,4% (79 người) Độ tuổi của người tham gia vào nghiên cứu trung bình là 53,3±15,5 tuổi, cao nhất là

91 tuổi và thấp nhất là 21 tuổi Phần lớn đối tượng thuộc nhóm tuổi từ 61 tuổi trở lên (32,5%) Tỷ lệ tăng dần theo nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ (32,5%) và thấp nhất ở nhóm tuổi từ 21 đến 30 tuổi (7,3%) Đa phần người bệnh hiện đang sống cùng với vợ hoặc chồng (83,0%).

Bảng 3.2: Đặc điểmvề học vấn, nghề nghiệp của người tham gia

Đặc Phân nhóm Có Không Tổng P

điểm BHYT BHYT

Bảng 3.3: Đặc điểm lao động trong HGĐ người bệnh

Có BHYT

Không

* Chi-square test

Nhận xét:

Gần 3/4 số HGĐ có từ trên 2 người trong độ tuổi lao động (72,8%).Trên 1/2 số HGĐ có người trên 60 tuổi (54,1%) và có người dưới 18 tuổi(57,1%)