- Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật với tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật
Chương 4 BÀN LUẬN
4.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Gãy trật C2-C3 kiểu Hangman’s được phát hiện lần đầu tiên ở những người bị treo cổ. Theo quan điểm của nhiều tác giả cho rằng loại thương tổn này ít có tổn thương thần kinh vì ống tủy đoạn này rộng, có thể chịu được sự chèn ép lớn. Trong một nghiên cứu trên xác của 38 bệnh nhân chết vì chấn thương cột sống cổ, thấy có 8 bệnh nhân vỡ C2 kiểu Hangman’s( 21%), như vậy, đây là thương tổn có tỉ lệ tử vong cao. Những bệnh nhân đến được viện lại là những bệnh nhân ít triệu chứng thần kinh, nên đẽ bị bỏ sót.
Trong nghiên cứu về điều trị chấn thương cột sống cổ của Hà Kim Trung[6] có 6 trường hợp vỡ C2 kiểu Hangman’s độ II và độ III thì đều có biểu hiện thương tổn rễ, đau cổ và cứng cổ.
4.2.1 Lâm sàng
* Dấu hiệu cơ năng chính vẫn là đau cổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 97,3% bệnh nhân có biểu hiện đau cổ, đau rễ 39,5%, tiếp theo nữa là cứng cổ 26,3%. Các triệu chứng khác ít gặp hơn. Như vậy đau là triệu chứng chính buộc bệnh nhân đến viện.
* Vận động và cảm giác: Trong nghiên cứu chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân vận động bình thường( 71,6%). Có 1 bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn ( Frankel A). Phần lớn bệnh nhân có cảm giác da bình thường ( 76,3%), có khoảng 21% bệnh nhân có tăng hoặc giảm cảm giác, những bệnh nhân này cảm giác phục hồi hoàn toàn . Như vậy phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện tổn thương thần kinh, điều này dễ bỏ sót thương tổn cột sống cổ kiểu Hangman’s khi khám bệnh nhân trong bệnh cảnh có nhiều chấn thương kèm theo.
Cũng dựa vào tình trạng lâm sàng vận động và cảm giác dưới thương tổn và áp dụng theo cách phân loại của Frankel ,chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân Frankel E chiếm tỷ lệ cao nhất (71%), nhóm Frankel A chiếm tỷ lệ thấp nhất(2,63% ). Đây cũng là điểm khác biệt về lâm sàng thần kinh của thương tổn cột sống cổ kiểu hangman’s so với các dạng thương tổn cột sống cổ khác, theo Hà Kim Trung thì tỷ lệ có thương tổn thần kinh là 57%. Li- Yang D thì có tới 50 % bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn trong nhóm có thương tổn cột sống cổ.
Đánh giá tình trạng lâm sàng thần kinh còn bao gồm cả việc đánh giá, phát hiện các dấu hiệu rối loạn cơ tròn, phản xạ cơ thắt, dấu hiệu cương cứng dương vật …Các dấu hiệu này có giá trị rất lớn trong việc tiên lượng và từ đó giúp phẫu thuật viên đưa ra thái độ xử trí tốt nhất. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy đa số bệnh nhân có biểu hiện cơ tròn bình thường ( 86,8%), có 7,9% bệnh nhân có biểu hiện cương cứng dương vật. 2,6% bệnh nhân có biểu hiện mất hoàn toàn phản xạ cơ thắt.
* Tổn thương phối hợp
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng ngoài thương tổn cột sống ra thì có những bệnh nhân kèm theo tổn thương phối hợp, các tổn thương phối hợp này không quá nghiêm trọng làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Trong đó có 10,5 % bệnh nhân có chấn thương sọ não không phải can thiệp phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn nên không làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Các tổn thương phối hợp khác chiếm tỷ lệ ít hơn.
4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
Trước kia chẩn đoán thương tổn cột sống cổ kiểu hangman’s thường gặp khó khăn do hạn chế về mặt chẩn đoán hình ảnh. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính
và cộng hưởng từ nên việc chẩn đoán thương tổn cột sống dạng này không còn là vấn đề khó khăn.
Phân loại tổn thương xương, tình trạng mất vững cột sống và tổn thương tủy chủ yếu dựa vào chấn đoán hình ảnh: x-quang qui ước, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
* X-quang qui ước
Trong nghiên cứu thì phim x-quang qui ước được chụp cho tất cả các bệnh nhân, trong 38 bệnh nhân chúng tôi đều nhận thấy gãy cuống C2 và sự di lệch tại vị trí gãy > 3mm trên phim nghiêng. Ngoài ra phát hiện được 52,6% kèm theo trật khớp C2-C3. Theo Stilleman và cộng sự thì 75-85% được chẩn đoán bằng phim nghiêng, gần 100% được chẩn đoán khi phối hợp các tư thế thẳng, nghiêng, chếch. Chúng tôi áp dụng cách phân độ theo Levine và Edwards thấy rằng độ II có 47,4% bệnh nhân tổn thương, 52,6% tổn thương độ III.
Hình 4.1. Gãy Hangman’s loại II
Hình 4.2. Gãy Hangman’s loại III
( Bệnh nhân Nguyễn Văn M, nam 48 tuổi, mã hồ sơ 9745/S12)
* Kết quả chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán và phân loại tổn thương. Dựa vào phim chụp này chúng tôi phân độ tổn thương, xác định đường gãy cuống C2, tình trạng lỗ liên hợp, diện khớp, thân đốt sống, khoảng gian đĩa C2 - C3, mức độ di lệch cuống C2, đo góc gãy của cuống C2. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy 100% bệnh nhân có gãy cuống C2 2 bên trên lớp cắt ngang
Hình 4.3. Gãy cuống C2 2 bên
* Chụp cộng hưởng từ
Đây là một kỹ thuật thăm khám không can thiệp hoàn hảo nhất. Đặc biệt việc đánh giá thương tổn phần mềm hơn hẳn các phương pháp thăm khám khác khi áp dụng vào chấn thương cột sống: như thương tổn tủy, đĩa đệm, dây chằng. Tuy nhiên đối với hoàn cảnh nước ta hiện nay, khi mà phần lớn bệnh nhân là dân nghèo nên chỉ định chụp cộng hưởng từ còn nhiều hạn chế. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy trước mổ có 15 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ( 39.5%). Kết quả cho thấy có 80% bệnh nhân tổn thương dây chằng. Thoát vị đĩa đệm, dập tủy và máu tụ là 40%. Theo Izumi. K thì tỷ lệ phát hiện có thương tổn đụng dập tủy là 58%.
Hình 4.4. Phim cộng hưởng từ
4.3 Điều trị phẫu thuật
Cho đến nay, điều trị vỡ C2 kiểu Hangman’s vẫn chưa được thống nhất. Một số tác giả chủ trương điều trị bảo tồn nhờ phương pháp cố định bên ngoài bằng khung Halo. Volker và Sonntag[32] có 44 bệnh nhân bị thương tổn kiểu này và được điều trị bằng khung Halo, thời gian mang khung từ 10 đến 16 tuần, thời giant rung bình là 11 tuần. Kết quả cho thấy 4,5% thất bại, phải mổ để cố định bên trong.
Francis và cộng sự[33]; Fielding[34] chủ trương mổ cho các thương tổn mất vững( độ II và độ III) khi cho rằng điều trị bảo tồn để lại không ít các hậu quả lâu dài. Brashhear trong một báo cáo theo dõi lâu dài 29 bệnh nhân bị vỡ C2 kiểu Hangman’s được điều trị bảo tồn bằng khung Halo, thấy 24 trường hợp bị hẹp khe đĩa C2-C3, 15 trường hợp có can xương lớn và có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thoái hóa.
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng gãy trật C2-C3 kiểu Hangman’s tuy ít có thương tổn thần kinh tiên phát, nhưng phần lớn là thương tổn mất vững ( Độ II và độ III). nếu không được phẫu thuật thì dễ gây ra tổn thương thần kinh thứ phát do sự mất vững.
vì vậy phẫu thuật cố định làm vững cột sống sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao. Mục đích của phẫu thuật là:
- Phòng thương tổn thần kinh thứ phát và giải ép thần kinh. - Tạo điều kiện đến mức tối đa giúp thần kinh phục hồi. - Phòng ngừa di lệch thứ phát và biến dạng tủy.
- Tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm và phục hồi chức năng. * Đường mổ :
Roy-camille chủ trương mổ cho tất cả những trường hợp vỡ C2 mất vững ( độ II và độ III) và theo đường mổ cổ sau bằng vít hay nẹp vít.
Hình 4.5. Nẹp vít từ phía sau (Phương pháp Roy-Camille)
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tất cả các bệnh nhân đều được mổ theo đường cổ trước và áp dụng kỹ thuật của Smith-Robinson.
Hình 4.6. Nẹp vít từ phía trước ( Phương pháp Smith-Robinson)
* Về thời gian phẫu thuật: Trong 38 bệnh nhân thì phần lớn bệnh nhân được mổ sau 48h ( 81,6%).Việc mổ sớm được rất nhiều tác giả đưa ra và cho
thấy giải tỏa chèn ép sớm có thể giúp phục hồi thần kinh tốt Theo Vaccaro (1997) nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân mổ trước 72h và sau 72h thấy sự phục hồi thần kinh là không có sự khác biệt. Trong điều kiện nước ta hiện nay có rất ít trung tâm phẫu thuật cột sống và phần lớn bệnh nhân ở xa trung tâm lớn nên có rất ít bệnh nhân được phẫu thuật sớm.