ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tụy là tạng đặc vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết Tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang; dính vào thành bụng sau; vắt ngang qua cột sống thắt lưng; c[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tụy tạng đặc vừa có chức nội tiết vừa có chức ngoại tiết Tụy nằm tầng mạc treo đại tràng ngang; dính vào thành bụng sau; vắt ngang qua cột sống thắt lưng; động mạch nuôi tụy tá tràng xuất phát từ động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng trên, dễ bị tổn thương chèn ép khối máu tụ Chấn thương tụy tổn thương nặng có cản trở lành vết thương khối lượng lớn dịch vị, dịch tụy, dịch mật thường xuyên có vùng Hơn tổn thương tụy vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏ sót dẫn tới biến chứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [1] Chẩn đốn sớm chấn thương tụy thường khó dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu Các xét nghiệm sinh học huyết học, sinh hố có giá trị để phát sớm thương tổn tá tụy Trong thập niên gần đây, với phát triển mạnh mẽ phương tiện thăm dò đại siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đường mật qua nội soi tiêu hoá (ERCP) giúp chẩn đoán đánh giá mức độ chấn thương tụy sớm trước mổ, giúp phẫu thuật viên đưa định xử lý đắn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng tử vong [2,3] Tại Việt Nam thập niên 90 kỷ trước có báo cáo chẩn đốn điều trị chấn thương tụy với tỉ lệ biến chứng tử vong cao [4 ] Điều trị chấn thương tụy trước thường thiên dịnh phẫu thuật có chi tổn thương nhẹ khơng có thương tổn ống tụy Những năm gần đây, nhờ giúp đỡ phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại, chấn thương tụy đánh giá phân độ xác nên định điều trị bảo tồn chấn thương tụy nhiều trung tâ m phẫu thuật giới ap dụng, có Việt Nam Phẫu thuật đặt có thương tổn nặng ống tụy điều trị bảo tồn khơng có kết Đứng trước trường hợp chấn thương tụy, cần làm để chẩn đoán? Phương pháp đánh giá thương tổn dịnh điều trị bảo tồn chấn thương tụy vấn đề cần quan tâm Xuất phát từ thực tế này, tiến hành đề tài: "Đánh giá kết điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy bệnh viên Việt Đức từ 2006- 2010", với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tụy định điều trị bao tồn Đánh giá kết sớm điều trị bảo tồn chấn thương tụy giai đoạn từ năm 2006- 2010 Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY TRÊN THẾ GIỚI Năm 1827, Travers lần thông báo trường hợp chấn thương tụy phát phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm nước Anh Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang tổn thương gan phối hợp gây chảy máu ổ bụng Năm 1868, Kleberg mô tả trường hợp vết thương bụng, lịi tụy ngồi, điều trị thắt cắt bỏ tụy Bệnh nhân viện khơng có biến chứng Năm 1964, Thal Wilson công bố trường hợp cứu sống sau mổ cắt khối tá tụy chấn thương tụy tá tràng kết hợp Năm 1965, Hervé Arrigh đề xuất phân loại chấn thương tụy đơn Năm 1977, Lucas đề nghị hệ thống phân loại chấn thương khối tá tụy Năm 1990, Moore E.E., Corbil cộng đề xuất hệ thống phân loại chấn thương tạng ổ bụng Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ sử dụng phân loại chấn thương tạng ổ bụng có chấn thương tụy 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY: 1.2 Vị trí hình thể Tụy nằm sát thành bụng sau, sau dày mạc nối nhỏ, vắt chéo từ khung hình chữ “C” tá tràng tới gần rốn lách Trọng lượng tụy người trưởng thành thay đổi từ 75-125 gam, chiều dài từ 10-20 cm Theo trục trước sau, tụy dày đầu (1,5-3,5 cm), mỏng đuôi (0,8-2,5 cm) Tụy chia làm phần: đầu tụy (gồm móc tụy), cổ tụy, thân tụy đuôi tụy Đầu tụy: đầu tụy giống hình đĩa, dẹt từ trước sau, nằm chỗ lõm đoạn I, II III tá tràng Phần dưới, bên trái đầu tụy có phần nhô ra, hướng vào đường giữa, lên sau mạch mạc treo tràng gọi móc tụy (processus uncinatus) Khuyết mỏm móc đầu tụy gọi khuyết tụy (incisura pancreatis) có mạch mạc treo tràng Đầu tụy bị đoạn II III tá tràng phủ phía trước; cung mạch tá tụy len vào hai tạng Liên quan: phía trước đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau mạc nối nhỏ; phía sau thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận trái ống mật chủ Ống mật chủ đào thành rãnh mặt sau đầu tụy Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại nằm hai khuyết: Khuyết trên: đoạn I tá tràng gối lên bờ tụy làm lõm xuống thành rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; sau có củ tụy sau hay củ mạc nối nằm sau mạc nối nhỏ Hình 1.1: Tá tràng tụy [13] Khuyết dưới: khe đầu tụy mỏm móc, có bó mạch mạc treo tràng chạy qua Cổ liên quan phía sau với tĩnh mạch mạc treo tràng chỗ hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổ tiếp xúc với tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lên Thân tụy: từ cổ chạy chếch lên sang trái Thân hình lăng trụ tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau trước dưới; ba bờ: bờ trên, bờ trước bờ - Chiều cong: lõm sau ôm lấy cột sống; lõm trước ôm lấy mặt sau dày - Mặt trước trên: lõm, hướng trước lên trên, che phủ trước phúc mạc thành sau túi mạc nối Mặt nằm rễ mạc treo đại tràng ngang - Mặt trước dưới: hẹp bên phải, rộng bên trái, phúc mạc che phủ liên tiếp với sau mạc treo đại tràng ngang Mặt nằm mạc treo đại tràng ngang - Mặt sau: khơng có phúc mạc, dĩnh vào thành bụng sau - Bờ trên: sát đầu tụy có lên ụ gọi ụ mạc nối liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ, bờ cong nhỏ dày - Bờ trước: chỗ bám rễ mạc treo đại tràng ngang - Bờ dưới: ngăn cách mặt trước mặt sau, bên phải có mạch mạc treo tràng Liên quan: mặt sau liên quan mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạch chủ, trụ trái hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái bó mạch nó; mặt trước liên quan với dày; mặt trước liên quan với góc tá hỗng tràng quai ruột Đi tụy: hình dáng lưỡi thân tụy Đi dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày Động mạch lách chạy bờ trên, xẻ đuôi tụy thành rãnh Đuôi tụy di động dây chằng tụy lách 1.2 Cấu tạo tụy Tụy tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên cấu tạo hai phần: Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống tuyến nước bọt mang tai chùm tuyến Mỗi chùm tuyến có bao liên kết riêng lót tế bào tuyến Nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy Các tiểu thùy ngăn vách liên kết Dịch tiết từ tuyến đổ vào ống tiết Hệ thống ống tiết lòng nang tuyến hợp thành ống tiết tiểu thuỳ Các ống tiết tiểu thuỳ hợp thành ống tiết gian tiểu thuỳ cuối đổ vào hai ống tiết lớn ống tụy ống tụy phụ Phần tụy nội tiết: tế bào nằm lẫn lộn phần ngoại tiết, tạo thành đám gọi đảo tụy hay đảo Langerhans Tuy có tế bào đơn độc nằm rải rác có khả chế tiết Số đảo tụy có tới triệu đảo người bình thường, nhiều tụy Các đảo tụy khơng có ống tiết có mạng mao mạch dồi bao bọc, mao mạch có cửa sổ, nhiều thần kinh tự chủ Các tế bào đảo tiết loại hormon vào thẳng hệ thống mao mạch để điều hoà chuyển hoá đường thể: - Tế bào Alpha tiết Glucagon Cấu trúc hormon chuỗi polypeptide mạch thẳng gồm 29 axít amin, có vai trị trì nồng độ bình thường glucoza máu thường coi có tác dụng đối lập với insulin tức làm tăng nồng độ glucoza máu - Tế bào Beta tiết Insulin Insulin tìm thấy năm 1921 Frederick Banting Charles Best Cấu trúc gồm hai chuỗi polypeptide: chuỗi A gồm 21 axít amin, chuỗi B gồm 30 axít amin, trọng lượng phân tử hai chuỗi khoảng 6000 Daltons Vai trò Insulin làm giảm lượng glucoza máu đối lập với tác dụng glucagon - Tế bào Delta tiết Somatostatin Hormon lần tìm thấy chất chiết xuất vùng hậu yên biết đến hormon ức chế hormon tăng trưởng Ngồi vùng hạ n, cịn tiết đảo tụy từ tế bào Delta, ống tiêu hoá tế bào thần kinh trung ương ngồi tuyến n Cấu trúc gồm hai chuỗi axít amin SS-28 SS-14 Hai chuỗi có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28 ức chế tiết hormon tăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon insulin Chuỗi tác động kìm hãm tiết men tụy việc ức chế tiết cholecytoskinin secretin - Tế bào PP tiết Polypeptide tụy, chuỗi chứa 36 axít amin Nồng độ hormon tăng máu sau bữa ăn, giảm nồng độ axít béo tự máu tăng Tác dụng ức chế co thắt túi mật; ức chế tiết men tiêu hoá, nước điện giải tụy Đặc tính sinh học hormon cịn chưa biết rõ Ống tiết tụy: dịch tụy tiết từ chùm tuyến theo ống tiết đổ vào ống tiểu thùy Các ống tiểu thùy họp lại thành ống liên tiểu thùy để sau đổ ống tụy ống tụy phụ * Ống tụy (Wirsung): chạy từ qua thân tụy theo trục tụy, đầu tụy gần mặt sau mặt trước, thân tụy gần mặt trước mặt sau Ống to dần lên đường nhận thêm ống từ tiểu thuỳ khác đổ thẳng góc vào ống Khi tới cổ tụy ống chạy cong xuống dưới, sau, sang phải, gặp ống mật chủ hai ống đâm chếch vào thành khúc II tá tràng, hợp thành ống ngắn hơn, phình rộng gọi bóng gan tụy (bóng Vater) Đầu tận thu hẹp bóng đổ vào nhú tá lớn Ở đầu tận ống tụy có thắt gọi thắt ống tụy Bóng gan tụy có thắt gọi thắt bóng (cơ thắt Oddi) Tụy tuyến tiêu hoá vừa ngoại tiết, vừa nội tiết Về ngoại tiết, tụy tiết men tiêu hoá amylase, lypase, trypsin Dịch tụy tiết đổ vào tá tràng để tiêu hoá chất đường, mỡ, đạm Về nội tiết, tụy tiết insulin glucagon đổ thẳng vào máu, có tác dụng chuyển hoá đường thể [5,6,7] 1.2.3 Mạch máu thần kinh tụy Động mạch: tá tụy cung cấp máu từ nguồn: động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỤY 1.3.1 Xác định chế chấn thương: Tụy bị thương tổn chấn thương vết thương bụng Đối với vết thương, việc chẩn đoán thường rõ ràng, dễ phát lâm sàng đòi hỏi phải mở bụng thăm dò Ngược lại với vết thương, chấn thương tụy thường khó xác định tổn thương nằm sau phúc mạc Do đặc điểm vị trí giải phẫu tụy nằm sâu ổ bụng, sát vào phía trước cột sống, núp cung sườn hai bên Khi chấn thương mạnh trực tiếp vào bụng, tụy bị ép vào cột sống làm chúng bị xé rách vỡ nát Nếu lực tác động bên trái cột sống, tụy bị tổn thương, lực tác động bên phải, tổn thương xảy với tá tràng D2 đầu tụy, lực tác động thẳng hướng D3 cổ tụy bị đứt với bó mạch mạc treo tràng Chấn thương tụy thường kèm theo chấn thương tạng vùng lân cận tá tràng, gan, lách, thận cuống mạch lớn bụng gây sốc máu [11,12] 1.3.2 Lâm sàng Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó khăn Tiên lượng tốt chấn thương tụy phụ thuộc nhiều vào việc phát xử trí sớm tổn thương Theo Chevrel (1996) phẫu thuật thực 24 sau chấn thương tỷ lệ tử vong lên đến 50% Chấn thương tụy sau phúc mạc dấu hiệu lâm sàng lại nghèo nàn, khó phát hiện, bệnh cảnh đa chấn thương Theo Hervé (1965), trước bệnh nhân chấn thương bụng vùng rốn, thày thuốc nên nghĩ tới chấn thương tụy để khám xét tỷ mỉ thận trọng, có dấu hiệu đau bụng liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái đau tăng thăm khám 1.3.3.Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh học: Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu giá trị chẩn đoán Xét nghiệm amylase lypase máu tăng sau chấn thương khơng thường xun đặc hiệu Có trường hợp chấn thương tụy xác định thăm dị hình ảnh amylase máu không tăng ngược lại Năm 1997,Takishima [13] tiến hành phân tích amylase máu bệnh nhân chấn thuwowngbungj kín có chấn thương tụy Kết cho thấy lấy máu xét nghiệm sau chấn thương giờ, số bệnh nhân có amylase máu tăng 83,3% Ngược lại, lấy máu xét nghiệm trước tỉ lệ có amylase máu tăng có 16,4% Theo tác giả, amylase lipase tăng có giá trị định hướng để làm thăm dị hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đốn chấn thương tụy 1.3.4 Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm bụng: siêu âm chẩn đốn chấn thương bụng kín, có độ nhạy cao tổn thương tạng đặc có kèm theo chảy máu ổ bụng 10 Với lượng dịch khoảng 250ml ổ bụng, độ nhạy siêu âm đạt tới 98%[14] Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán chấn thương tụy giai đoạn cấp thường hiệu chụp CLVT dày chướng quai ruột giãn làm cản trở thăm dị, trường hợp có thương tổn ống tụy hay chấn thương tụy sau phúc mạc độ nhạy độ đặc hiệu thường thấp - Chụp cắt lớp vi tính – CLVT: chụp CLVT giống siêu âm kỹ thuật thăm dị khơng xâm hại, ngày sử dụng rộng rãi chẩn đốn nhiều loại bệnh lý bụng nói chung chấn thương tá tụy nói riêng So với thăm dị siêu âm, chụp CLVT cho có độ xác cao ưu vượt trội lớp cắt độ phân giải hình ảnh Chỉ định chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân có huyết động ổn định (HA tâm thu =3 >35 >10 trung bình 100-120 80-100 2,5-3 30-35 8-10 nặng >120