ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy cổ chân kiểu Dupuytren hay gọi tắt Gẫy Dupuytren là dạng gẫy xương vùng cổ chân, được Baron Guillaume Dupuytren (1777 1835) mô tả năm 1832, với thương tổn đặc trưng là gẫy mắ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy cổ chân kiểu Dupuytren hay gọi tắt Gẫy Dupuytren dạng gẫy xương vùng cổ chân, Baron Guillaume Dupuytren (1777-1835) mô tả năm 1832, với thương tổn đặc trưng là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác 1/3 dưới, gẫy gần khớp chày mác dưới; TGMCM, trật khớp chày sên ngoài; tổn thương dây chằng chày mác Đây loại gẫy xương gặp ngày nhiều nước ta tai nạn giao thông ngày tăng Cơ chế gẫy thường gián tiếp làm cho bàn chân dạng xoay ngoài, gây đứt hệ thống dây chằng, gẫy xương, trật khớp chầy sên mô tả Thương tổn phức tạp ảnh hưởng lớn tới chức khớp chày sên, khớp chịu lực quan trọng thể Chính địi hỏi phải có phương pháp điều trị đúng, phục hồi tốt giải phẫu, trả lại chức khớp cổ chân cho người bệnh Có hai phương pháp điều trị gẫy Dupuytren: bảo tồn phẫu thuật Tuy nhiên loại gẫy khó nắn chỉnh, khơng phục hồi tốt giải phẫu gây nên di chứng điều trị bảo tồn: đau khớp cổ chân lại, lao động sinh hoạt; can lệch; viêm thoái hóa khớp; cứng khớp.Vì điều trị bảo tồn ngày Trái lại điều trị phẫu thuật ngày phổ biến, với kỹ thuật kết hợp xương vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, nên khớp cổ chân cố định vững chắc, giúp cho khớp hoạt đông sớm, hạn chế di chứng chấn thương Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học phẫu thuật kết hợp xương gẫy mắt cá chân như: Lane (1894); Coonrad Bugg (1954); nhóm AO (1958); Burwell Charnley (1965); Ali, Mc Laren O’connor (1987), thu kết qủa tốt Ở Việt Nam có báo cáo tác giả: Nguyễn Quang Long(1973); Nguyễn Hữu Ngọc(1980); Đoàn Lê Dân(1986); Nguyễn Văn Tâm(1997) Các báo cáo cho thấy kết khả quan Để đánh giá kết điều trị gẫy Dupuytren phương pháp phẫu thuật, góp phần cho việc điều trị gẫy Dupuytren đạt kết tốt, tránh di chứng chấn thương, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật gẫy cổ chân kiểu Dupuytren bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu: Nhận xét thương tổn gẫy Dupuytren bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật gẫy Dupuytren bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học khớp cổ chân Khớp cổ chân (hay khớp sên cẳng chân) khớp liên kết đầu xương cẳng chân với xương sên Bao gồm thành phần sau: 1.1.1 Cấu tạo xương: 1.1.1.1 Đầu xương chầy : Có hình khối vng mặt, cần ý mặt sau: - Mặt dưới: tiếp khớp với diện rịng rọc xương sên, có gờ phía trước phía sau để khơng cho xương sên trước va sau Gờ sau xuống thấp hay gọi mắt cá sau, mắt cá thứ ba Destot - Mặt trong: có phần xuống thấp mặt gọi mắt cá trong, mặt mắt cá tiếp khớp với mặt xương sên, có rãnh sau mắt cá gân chầy sau, gấp chung ngón chạy qua - Mặt ngồi: có khuyết mác, khớp với đầu xương mác tạo nên gọng mộng chày mác 1.1.1.2 Phần xương mác: Xương mác nằm phía ngồi cẳng chân, 1/3 mỏm mắt cá từ 6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, điểm yếu dễ bị gẫy Đầu xương mác hình tam giác, xuống thấp mắt cá cm Mặt trong: phía khớp với xương chầy, phía tiếp khớp với mặt ngồi rịng rọc sên Phía sau có rãnh cho mác dài mác ngắn chạy qua Hình 1.1 Đầu hai xương cẳng chân [ 28 ] 1.1.1.3 Xương sên - Xương sên có hình sên gồm phần : chỏm sên, cổ sên thân xương sên Được xem hình hộp sáu mặt Phía xương chày, phía xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng + Mặt hai mặt bên : khớp với đầu xương chày xương mác tạo nên ròng rọc sên + Mặt : khớp với xương gót mặt khớp ; trước, sau + Mặt sau : hẹp, có mỏm sau xương sên 1.1.2 Hệ thống dây chằng bao khớp 1.1.2.1 Bao khớp : Bám vào chu vi diện khớp, phía trước mỏng, hai bên dày lên thành dây chằng 1.1.2.2 Hệ thống dây chằng : - Các dây chằng bên : xếp làm lớp +Lớp nông: có dây chằng Delta gồm bó; Bó chầy sên trước Bó chày sên sau Bó chày gót +Lớp sâu: có dây chằng chầy ghe - Các dây chằng bên : + Dây chằng mác sên trước + Dây chằng mác sên sau + Dây chằng mác gót Dây chằng chầy mác sau Dây chằng mác sên sau Dây chằng mác gót Dây chằng gian cốt sên gót Dây chằng sên gót bên Dây chằng mác sên trước Dây chằng chầy mác trước Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân khớp sên cẳng chân (mặt ngồi) [6 ] Dây chằng thuyền gót Dây chằng sên gót Dây chằng chầy ghe Dây chằng chầy gót Dây chằng chầy - sên sau Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân (nhìn từ mặt trong) [6] - Dây chằng chày mác gồm phần : + Phía trước : dây chằng chày mác trước + Phía sau: dây chằng chày mác sau dây chằng ngang sau + Màng gian cốt Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chầy mác [11] 1.1.3 Mạch máu thần kinh vùng cổ chân * Động mạch: + Động mạch chày trước : chạy phía trước cổ chân + Động mạch chày sau : chạy phía sau cổ chân * Tĩnh mạch : + Tĩnh mạch hiển to: chạy qua trước mắt cá lên + Tĩnh mạch hiển bé: chạy vịng sau mắt cá ngồi lên * Thần kinh: + Phía trước: nơng có ngành tận thần kinh mác nơng Ở lớp sâu có thần kinh mác sâu + Phía sau: lớp nơng có nhánh tận thần kinh hiển, nhánh gót thần kinh chầy Lớp sâu thần kinh chầy tới ống gót chia làm ngành: thần kinh gan chân gan chân 1.1.4 Biên độ : Động tác khớp cổ chân : gấp duỗi bàn chân - Gấp phía mu chân : 20 độ - Gấp phía gan chân : 50 độ 1.2 Cơ chế chấn thương giải phẫu bệnh học : - Năm 1832, G.Dupuytren mô tả chấn thương vùng cổ chân lực chấn thương làm dạng bàn chân gây tổn thương: gẫy MCT, gẫy thân xương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông mô tả trật xương sên gây TGMCM - Huguier (1848) nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay bàn chân gây gẫy MCT đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác 1/3 đến 1/3 - Sự đời tia X quang ứng dụng y học giúp cho nhiều tác giả nghiên cứu cách phân loại tổn thương, chế chấn thương vùng cổ chân : Ashurst –Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948), AO (1958), Danis Werber (1966) - Trong thực tế cách phân loại Lauge-Hansen áp dụng phổ biến lâm sàng Cách mô tả dựa vào tư bàn chân bị tác động hướng lực chấn thương Theo Lange - Hansen, chế chấn thương gẫy Dupuytren tư bàn chân sấp, hướng lực chấn thương làm dạng bàn chân, bàn chân xoay Trật xương sên Gẫy mắt cá Toác Gọng mộng chầy mác Gẫy 1/3 xương mác Hình 1.5 Hình ảnh gẫy Dupuytren điển hình [11] 1.3 Phân loại gẫy Dupuytren : 1.3.1 Gẫy Dupuytren thấp - Cơ chế chấn thương : bàn chân sấp, lực chấn thương gây dạng bàn chân - Tổn thương : + Gẫy MCT + Gẫy xương mác gần khớp chầy mác dưới, mắt cá Màng gian cốt không tổn thương + Đứt dây chằng chầy mác trước, chầy mác sau, dây chằng ngang + Thường có TGMCM, trật xương sên ngồi, gẫy mắt cá thứ ba 1.3.2 Gẫy Dupuytren cao ( hay gẫy Dupuytren điển hình) - Cơ chế chấn thương : bàn chân sấp, hướng lực chấn thương gây dạng, xoay bàn chân - Tổn thương : + Gẫy MCT + Gẫy xương mác cao hơn, 1/3 xương mác, mắt cá 6cm cao + Đứt dây chằng chầy mác trước, dây chằng liên cốt + Thường có TGMCM, trật xương sên ngồi, gẫy mắt cá thứ + Nếu lực chấn thương tiếp tục gây đứt dây chằng chầy mác sau dưới, dây chằng ngang 1.3.3 Phân loại gẫy hở : - Phân loại theo Gustilo : + Gẫy hở độ I : Vết thương cm, tổn thương phần mềm + Gẫy hở độ II :Vết thương rộng từ 1cm đến 10 cm, tổn thương phần mềm đơn giản + Gẫy hở độ III : Vết thương phần mềm nặng, 10 cm, chia làm độ: Độ III A : lóc da phần mềm rộng che phủ xương Độ III B : Vết thương mô mềm rộng, lộ xương màng xương, cần tạo hình che xương Độ III C : Tổn thương phần mềm rộng, gẫy xương có kèm theo tổn thương mạch máu lớn thần kinh 1.4 Lâm sàng X quang 1.4.1 Lâm sàng Sau chấn thương làm bàn chân dạng xoay ngoài, bệnh nhân có triệu chứng sau: 10 - Cơ : + Đau vùng cổ chân + Mất khả tì đỡ bàn chân + Sưng nề biến dạng cổ chân - Tồn thân : thường khơng có thay đổi, trừ có tổn thương nặng khác kèm theo, có dấu hiệu nhiễm trùng gẫy hở đến muộn - Thực thể : + Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ chân trật ngồi, dấu hiệu nhát rừu phía ngồi 1/3 cẳng chân Nếu muộn thấy bầm tím, nước vùng cổ chân Trong trường hợp gẫy mắt cá sau thấy cổ chân trật sau + Thăm khám thấy cổ chân vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn có điểm đau chói + Nếu gãy hở có vết thương vùng cổ chân: Vị trí, kích thước, dị vật, có lộ xương, có dấu hiệu nhiêm trùng hay khơng + Khám xem có tổn thương khác kèm theo không 1.4.2 X quang - Chụp X quang quy ước thẳng nghiêng Trong cấp cứu không chủ trương chụp tư chếch 15 độ - Trên phim thẳng ý: Sự chồng xương chầy mác Theo Asshurt Bromer, chồng xương chày mác phải lớn 1/3 bề rộng xương mác, nhỏ có TGMCM Harper Keller cịn chặt chẽ cho số 42% Ngoài cần ý khoảng sáng mộng chày mác khoảng sáng phía Chú ý xem hình ảnh: gẫy MCT Gẫy xương mác cao hay thấp ... phần cho việc điều trị gẫy Dupuytren đạt kết tốt, tránh di chứng chấn thương, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật gẫy cổ chân kiểu Dupuytren bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu: Nhận... Đức 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu : 2.4.1 Phương pháp thu thập thông tin - Thu thập thông tin vấn trực tiếp, tham khảo hồ sơ bệnh án, thư mời khám lại theo yêu cầu - Sử dụng mẫu bệnh án nghiên... gẫy Dupuytren chờ mổ mổ khoa Chấn thương chỉnh hình từ sau thời điểm bắt đầu nghiên cứu - Phỏng vấn trực tiếp để thu thâp thông tin cá nhân, nguyên nhân, chế thời gian chấn thương, sơ cứu, điều