Nghiên cứu giải phẫu bệnh học ung thư biểu mô tụy tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy, chủ yếu ung thư biểu mô tụy, xuất phát từ tụy ngoại tiết, ung thư phổ biến có tiên lượng xấu Theo báo cáo WHO năm 2003, ung thư tụy đứng thứ 14 ung thư hay gặp nhất; 216,000 trường hợp mắc 213,000 ca tử vong năm [8] Tại Mỹ, có 32.000 trường hợp mắc hàng năm ung thư tụy đứng thứ nguyên nhân chết ung thư tiêu hóa, đứng thứ nguyên nhân chết ung thư nói chung Tỷ lệ sống sau năm: 1-2%, thời gian gần có tăng lên, song khơng q 7% [25] Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết ung thư tụy [5] Tại Nhật, ung thư tụy nằm nguyờn nhân tử vong ung thư,đứng hàng đầu đàn ông thứ đàn bà, lấy sinh mạng 22.000 người năm, chiếm 10% chết ung thư [24] Tổ chức Y tế giới (WHO) tổng kết đưa phân loại mô bệnh học khối u tụy ngoại tiết, thời điểm phân loại năm 2000 Tại Việt Nam, theo thống kê Viện Ung bướu Hà nội, ung thư tụy đứng thứ ung thư tiêu hóa [2] Tuy có nhiều tiến chẩn đốn, điều trị ung thư tụy, song bệnh tiến triển âm thầm, phát thường giai đoạn muộn, không khả cắt bỏ Mặt khác, kỹ thuật chọc hút tế bào, sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh trước mổ cịn gặp nhiều khó khăn tụy nằm sâu ổ bụng Bởi thế, chẩn đoán giải phẫu bệnh u tụy dừng lại bệnh phẩm phẫu thuật (ở bệnh nhân đánh giá có khả điều trị phẫu thuật) Một số tác giả nghiên cứu ung thư tụy Đỗ Trường Sơn, Phạm Thị Hồng Anh song, nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng điều trị Trên phương diện giải phẫu bệnh, chưa có đề tài (đặc biệt phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tụy theo Tổ chức Y tế giới năm 2000) cơng bố nước ta Vì vậy, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu bệnh học ung thư biểu mô tụy bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu sau: Mô tả hình thái đại thể, type mơ học, độ mơ học ung thư biểu mô tụy theo phân loại Tổ chức Y tế giới năm 2000 Đối chiếu type mơ học với hình thái đại thể, vi thể Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy Ống mật chủ Tá tràng Bóng Vater Ống tụy Tĩnh mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng Hình : Hình ảnh giải phẫu tụy Tụy có hình búa thon dài, nằm vùng thượng vị hạ sườn trái, khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I II Ở người lớn, tụy nặng 70-90g, dài 12-15 cm, dày 2-3 cm, tụy chia thành phần : Đầu, cổ, thân đuôi tụy + Đầu tụy: nằm khung tá tràng, gồm hai mặt trước sau Mặt trước che phủ mơn vị phía đại tràng ngang phớa Mặt sau đầu tụy có rónh lừm để đoạn ống mật chủ nằm gọn + Cổ tụy : nằm trước đốt sống thắt lưng thứ nhất, dài 1,5- 2cm, mặt sau tĩnh mạch cửa tạo nên hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách + Thân tụy : nằm vắt chéo hướng sang trái, ngang mức đốt sống lưng I Mặt trước thân tụy tiếp xúc với sau hậu cung mạc nối Mặt sau thân tụy động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, động mạch chủ tĩnh mạch thận trái + Đuôi tụy : phần di động tụy, hướng tới cuống lách Ống tụy (ống Wirsung) : đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, đường nhận tất ống nhánh từ phía đổ về, với đoạn cuối ống mật chủ đổ vào tá tràng bóng Vater Ống tụy phụ (ống Santorinin) coi nhánh ống tụy chính, đầu tách từ ống tụy đầu đổ vào tá tràng nỳm tỏ [4] 1.1.2 Mô học tuyến tụy Tuyến tụy tuyến lớn phụ thuộc ruột non Đầu tuyến tụy dính vào đoạn tá tràng Tụy gồm có: phần ngoại tiết, ngày chế tiết khoảng 100-200ml dịch tiêu hóa phần nội tiết, đóng vai trị quan trọng việc kiểm sốt chuyển hóa chất hydrat carbon thể Hai chức tụy nội tiết ngoại tiết thực hai nhóm tế bào khác cấu tạo chức có chung nguồn gốc nội bì Phần ngoại tiết loại tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho), nằm tiểu thùy Nhiều ống xuất lớn nằm vách gian tiểu thựy Cỏc ống xuất gian tiểu thùy đổ vào ống xuất cái: Ống Santorini ống Wirsung Phần nội tiết gọi tụy nội tiết đại diện khối nhỏ tế bào gọi tiểu đảo Langerhans nằm tiểu thùy, rải rác đám nang tuyến 1.1.2.1 Tụy ngoại tiết Gồm nang tuyến ống xuất  Những nang tuyến Những nang tuyến chế tiết sản phẩm để xuất ngồi Những nang có hình cầu hay hình ống ngắn Thành nang tuyến lợp hai loại tế bào Lòng nang tuyến thay đổi tùy thuộc vào điều kiện hoạt động chức tuyến: lòng nang tuyến hẹp nang tuyến giai đoạn nghỉ, lịng nang tuyến rộng hoạt động tiết tích cực - Những tế bào tuyến (tế bào chế tiết) Gồm hàng tế bào hình tháp nằm màng đỏy Nhõn tế bào hình cầu nằm gần cực đáy cực Vùng cực tế bào chứa đầy hạt hay giọt chất chế tiết Ở tiêu nhuộm xanh methylen, bào tương vựng đỏy tế bào nhuộm đậm có tập chung nhiều Ribonucleoprotein Bộ Golgi nằm vựng trờn gần nhân có thay đổi khơng kích thước mà vị trí điều kiện sinh lý khác Những hạt hay giọt chất sinh men có nguồn gốc từ vùng Golgi Những hạt nói trở nên nhiều động vật bị nhịn đói sau bữa ăn thịnh soạn hay sau tiêm pilocarpin Sau hạt sinh enzym xuất khỏi tế bào, Golgi phát triển lên giọt chế tiết hình thành Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy nửa đáy tế bào có nhiều ống xếp song song lưới nội bào có hạt Trong bào tương có nhiều ribosom tự do, ti thể dài có nhiều mào có nhiều hạt đậm Ở mặt tự do, thường có vi nhung mao ngắn, thấp có hướng khác - Những tế bào trung tâm nang tuyến : tế bào trung tâm nang tuyến không xếp thành lớp liên tục Những tế bào có dạng dẹt, hình hay hình thoi, bào tương sáng màu, nhân nhuộm màu base đậm Những tế bào nằm cực tế bào nang Trong tiêu nhuộm Hematoxilin Eosin (H&E) thông thường nhỡn rừ nhõn tế bào  Những ống xuất - Ống trung gian : ống nhỏ, ngắn vách lợp biểu mô hình khối vng Ống trung gian tiếp với hay nhiều nang tuyến Tế bào trung tâm nang tuyến tế bào lợp vách ống trung gian phần nằm nang tuyến - Ống xuất tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống đặn, thành ống lợp biểu mơ hình khối vng hay hình trụ Lớp biểu mơ lợp thành ống có tính chất chế tiết rõ rệt - Ống xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, vách lợp biểu mơ hình khối vng hay trụ, chung quanh màng đỏy, phớa ngồi màng đáy mơ liên kết tạo thành vỏ xơ dày - Ống xuất lớn ống cái: lòng ống rộng, vách lợp biểu mô trụ đơn, giống biểu mô ruột non (có tế bào mõm khớa tế bào hình đài tiết nhầy) Xung quanh biểu mơ lợp có màng đáy bọc Ngoài màng đáy vỏ xơ chun bọc, có sợi trơn có hướng vịng 1.1.2.2 Tụy nội tiết ( tiểu đảo Langerhans) Xen vào nang tuyến tụy ngoại tiết người ta gặp đám nhỏ gồm tế bào nội tiết nhiều mao mạch tạo thành tiểu đảo Langerhans Mỗi tiểu đảo khối có đường kính 100-300 micromet tạo thành đáy tế bào tuyến nối với thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch kiểu xoang Ở tụy người trưởng thành, có khoảng từ triệu đến triệu tiểu đảo, chiếm khoảng 1,5% thể tích tuyến tụy Ở tụy, số tiểu đảo nhiều thân đầu tụy Loại tiểu đảo có dây tế bào chạy quanh co chiếm chủ yếu đầu tụy; loại tiểu đảo hình trịn hình trứng chiếm chủ yếu thân tụy Các tiểu đảo định ranh giới lớp mỏng sợi võng bao quanh mơ tuyến, có sợi võng có mặt bên tiểu đảo Bằng phương pháp húa mụ hiển vi điện tử, người ta phân biệt dãy tế bào có bốn loại tế bào chứa hạt bào tương : tế bào A mang hạt alfa, tế bào B mang hạt beta, tế bào D mang hạt delta tế bào PP tế bào tạo pancreatic polypeptid [3] 1.1.3 Sinh lý tụy ngoại tiết Tụy ngoại tiết chế tiết dịch tụy, chất lỏng kiềm tính, gồm loại muối Canxi, Natri enzym : protease, amylase, lipase, enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng : protein, carbohydrate lipid Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym dịch tụy (kể trypsin, chymotrypsin elastase) Enzym amylase tụy thủy phân tinh bột glycogen thành dissacharid Enzym lipase tụy làm triglycerid chuyển thành acid béo glycerol Amylase lipase tụy chế tiết dạng hoạt động enzym tiêu protein chế tiết dạng tiền chất chưa có khả hoạt động Do đó, ruột non, enterokinase niêm mạc ruột chuyển chất trypsinogen thành trypsin enzym có khả hoạt động Đồng thời, chất trypsin đến lượt có khả hoạt hóa tất tiền enzym tiêu protein khác Các enzym tụy tế bào nang bao màng, nghĩa chúng dạng tiền enzym không hoạt động, khơng gây tổn thương cho tụy Nhưng điều kiện bệnh lý, tiền enzym chuyển thành enzym hoạt động Các enzym có khả tiêu hủy thân tuyến tụy [1] 1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học ung thư tụy 1.2.1 Trên giới Ung thư tụy chiếm 2-4% tổng số ung thư nói chung Ung thư biểu mô tụy gặp nam nhiều nữ (1,5/1), thường tuổi trung niên, gặp độ tuổi < 45 Vị trí u chủ yếu đầu tụy, gặp thõn, đuụi tụy Type mô bệnh học ung thư biểu mơ tuyến ống (khoảng 85%) Theo báo cáo WHO năm 2003, ung thư tụy đứng thứ 14 ung thư hay gặp nhất; 216.000 trường hợp mắc 213.000 ca tử vong năm [8] Ung thư tụy loại ung thư phổ biến thứ 11 Mỹ 80% trường hợp gặp lứa tuổi 60, không phổ biến lứa tuổi 40 Khoảng 32.000 trường hợp mắc năm, đó, 2/3 trường hợp chẩn đoán ung thư tụy thuộc lứa tuổi 70 Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết ung thư tụy [5] Ở Nhật, nam nữ có hội 50:50 phát triển ung thư thời gian sống họ, so với Mỹ Ung thư tụy, nằm nguyên nhân tử vong ung thư, đứng hàng đầu đàn ông thứ đàn bà, lấy sinh mạng 22.000 người năm, chiếm 10% trường hợp tử vong ung thư [24] 1.2.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, chưa có nhiều thụng kờ cụ thể nước Theo ước tính Bệnh viện Ung bướu Hà nội, ung thư tụy đứng thứ ung thư tiêu hóa nói chung [2] 1.2.3 Một số yếu tố làm tăng nguy ung thư tụy - Hút thuốc Hút thuốc cho làm tăng nguy ung thư 20% ung thư tụy có liên quan đến thuốc Khói thuốc lỏ cú chứa hóa chất nitrosamine, chất gây ung thư Chúng tìm thấy số đồ ăn, thức uống nhà khoa học chưa giải thích hút thuốc làm tăng nguy ung thư tụy, song họ cho có lẽ chất nitrosamine [10, 12] Một nghiên cứu rộng rãi Anh người hút 25 điếu thuốc ngày nguy tăng lên gấp đôi nguy người khụng hỳt, người hút 25 điếu ngày nguy tăng lên lần - Một số bệnh lý [10]: Tiền sử tiểu đường, viêm tụy mạn tính kéo dài, viêm tụy di truyền, loét dày - Chế độ ăn Ăn nhiều chất béo đường, ăn nhiều thịt đỏ thịt chế biến (có nhiều chất béo bão hòa) - Trọng lượng thể luyện tập Thừa cân làm tăng nhẹ nguy ung thư tụy Ít vận động làm tăng nguy - Tiền sử gia đình Mặc dù yếu tố không thường xuyên, ung thư tụy có xu hướng gia đình Liên quan đến gen gặp 10 trường hợp ung thư tụy 1.3 Phân loại khối u tụy ngoại tiết theo WHO 2000 Các khối u biểu mơ  Lành tính - U tuyến nang dịch 8441/0 10 - U tuyến nang nhầy 8470/0 - U tuyến nhầy - nhú nội ống 8453/0 - U quái trưởng thành 9080/0  Ranh giới (khơng chắn tiềm ác tính) - U nang nhầy với loạn sản vừa 8470/1 - U nhầy nhú nội ống với loạn sản vừa 8453/1 - U đặc giả nhú 8452/1  Ác tính - Ung thư biểu mô tuyến ống 8500/3 + Ung thư biểu mô nhầy không thuộc nang 8480/3 + Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 + Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 + Ung thư biểu mụ khụng biệt hóa 8020/3 + Ung thư biểu mụ khụng biệt húa cú tế bào khổng lồ giống hủy cốt bào 8035/3 + Ung thư biểu mô hỗn hợp dạng ống - nội tiết 8154/3 - Ung thư biểu mô tuyến nang dịch 8441/3 - Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy +Không xâm nhập 8470/2 +Xâm nhập 8470/3 - Ung thư biểu mô nhầy – nhú nội ống + Không xâm nhập 8453/2 + Xâm nhập (ung thư biểu mô nhầy – nhú) 8453/3 - Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến 8550/3 + Ung thư biểu mô tuyến nang tế bào túi tuyến 8551/3 + Ung thư biểu mô hỗn hợp túi tuyến – nội tiết 8154/3 - U nguyên bào tụy 8971/3