Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn - bìu: Hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam

Giãn tĩnh mạch tinh là một bệnh lý hay gặp trong hiếm muộn nam. Phẫu thuật cắt cột tĩnh mạch tinh giãn giúp bệnh nhân có thể có con, vì vậy nghiên cứu với mục tiêu khảo sát hiệu quả của vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn - bìu trong điều trị hiếm muộn nam.

VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGẢ BẸN - BÌU: HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG HIẾM MUỘN NAM Nguyễn Thành Như 1, Trần Chung Thủy 1, Mai Bá Tiến Dũng Tóm tắt Mở đầu: Giãn tĩnh mạch tinh bệnh lý hay gặp muộn nam Phẫu thuật cắt cột tĩnh mạch tinh giãn giúp bệnh nhân có Mục tiêu: khảo sát hiệu vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn - bìu ñiều trị muộn nam Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả Đối tượng bệnh nhân ñiều trị muộn khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, có tinh dịch ñồ dạng nhược - quái tinh hay thiểu - nhược - quái tinh có giãn tĩnh mạch tinh, từ 1/2008 ñến 12/2008 Tinh dịch ñồ ñược thực sau mổ tháng tháng Sự có thai tự nhiên ñược ghi nhận Kết quả: 103 bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn Tuổi trung bình bệnh nhân 32,34 ± 6,30 100% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh hai bên 01 trường hợp (0,97%) tụ máu bìu mổ dẫn lưu 03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mồ bìu Khơng ghi nhận teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc giãn tĩnh mạch tinh tái phát 62% trường hợp có mật độ tinh trùng tăng 51% trường hợp có tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh tăng, sau phẫu thuật tháng (p=0,0095) 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật tháng 32 trường hợp sinh ñủ tháng (32/103 = 31,07%) Kết luận: Hiếm muộn nam giãn tĩnh mạch tinh điều trị hiệu vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn – bìu Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, muộn nam, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY: EFFICACY IN MALE INFERTILITY TREATMENT Summary Introduction: Varicocele is one of common diseases caused male infertility Varicocelectomy helps couples to have children Objective: evaluation of the efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy for male infertility treatment Materials and Methods: A prospective clinical descriptive study of the patients admitted at Department of Andrology, Binh Dan hospital for infertility with astheno-teratospermia or oligoastheno-teratospermia, and varicocele, between 2008 January and 2008 December Spermiograms were done at and months postoperatively Pregnancies were noted Results: 103 patients underwent varicocelectomy Mean age was 32.34 ± 6.30 100% patients had bilateral varicocele 01 patient (0.97%) had scrotal hematoma required drainage 03 patients (2.91%) had mild scrotal wound infection Postoperative testicular atrophy, hydrocele and recurrent varicocele were not identified 62% cases presented improvement of sperm density, and 51% cases had rapid sperm motility improved after months (p=0.0095) After months, 33 cases (33/103 = 32.04%) had natural pregnancies and 32 patient wives (32/103 = 31.07%) delivered in-term babies Conclusion: Male infertility caused by varicocele can be efficiently treatted by bilateral scrotoinguinal microscopic varicocelectomy Key-words: male infertility, microscopic varicocelectomy, varicocele MỞ ĐẦU Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) tình trạng phình trướng ñám rối tĩnh mạch dây leo thuộc tĩnh mạch thừng tinh Bệnh gặp khoảng 15 % nam giới Trong nam giới bị muộn Khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Địa liên hệ: TS Nguyễn Thành Như, ĐT: 0903698912, Email: bsnamkhoa@gmail.com 43 bệnh gặp khoảng 35 % bệnh nhân muộn nguyên phát 75 – 81 % bệnh nhân muộn thứ phát 10 Phẫu thuật cắt cột tĩnh mạch tinh (TMT) giãn giúp cải thiện tinh dịch ñồ 60-80% trường hợp 2)9)10)12) Tại Việt Nam, theo hiểu biết chúng tơi, phẫu thuật điều trị GTMT báo cáo 1)12), chưa có báo cáo liên quan tới hiệu vi phẫu thuật ñiều trị bệnh lý Do thực nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu vi phẫu thuật cột TMT giãn ñiều trị muộn nam, an toàn khả thi vi phẫu thuật cột TMT giãn hai bên ngả bẹn - bìu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả Đối tượng bệnh nhân ñiều trị muộn khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, có tinh dịch đồ dạng nhược - qi tinh hay thiểu nhược - quái tinh có GTMT, ñược xác ñịnh qua khám lâm sàng, thời gian từ tháng năm 2008 ñến tháng 12 năm 2008 Bệnh nhân ñược theo dõi sau mổ tháng, tháng tháng Các biến chứng tụ máu, tràn dịch tinh mạc, teo tinh hồn ghi nhận Tinh dịch ñồ ñược thực sau mổ tháng tháng Sự có thai tự nhiên, sảy thai tự nhiên sinh ñủ tháng ñược ghi nhận Kỹ thuật mổ 9)10) : bệnh nhân nằm thẳng, ngửa Tê tủy sống Rạch da bẹn theo nếp da, lằn bẹn khốt ngón tay, cách củ mu cm, chếch lên, ngồi Rạch mở cân chéo ngồi theo hướng sợi cân Thừng tinh bóc tách kẹp xà mâu, kéo lên nhờ dây nhựa (penrose) Thần kinh chậu bẹn nhánh sinh dục thần kinh sinh dục-đùi bóc tách rời khỏi thừng tinh Bao xơ tinh tinh rạch mở Với kính lúp phóng đại x3.0, động mạch tinh bạch mạch bóc tách khỏi TMT ngồi (giãn hay khơng giãn), TMT nầy ñược cột silk không tan 3.0 Ống dẫn tinh cuống mạch máu kèm bảo tồn (hình 1) Đóng cân chéo lớn, cân - mỡ da da lớp thích hợp Nguyễn Thành Như đề xuất kỹ thuật cột TMT hai bên ngả bẹn – bìu sau 16): - Cột TMT khơng cắt – cột - Tiến hành hai bên thừng tinh, hai bên bẹn Rạch da đường bìu, mở bên bìu, mở bao tinh mạc bên Tiến hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh bìu Nếu có giãn tĩnh mạch bìu tiến hành cột tĩnh mạch (hình 2) KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng năm 2008 ñến tháng 12 năm 2008, 103 bệnh nhân muộn ñã ñược phẫu thuật cột TMT giãn Tuổi trung bình bệnh nhân 32,34 ± 6,30 (23-45) 100% bệnh nhân theo dõi ñược sau mổ thai kỳ (qua ñiện thoại khám trực tiếp) Số bệnh nhân ñến tái khám có thực tinh dịch đồ sau mổ 1, tháng 90, 73 54 trường hợp 4 3 Hình Các thành phần thừng tinh Tĩnh mạch tinh ngồi Ống dẫn tinh bó mạch ống dẫn tinh Các tĩnh mạch tinh giãn to ñã cột Động mạch tinh Tĩnh mạch bìu Hình Tĩnh mạch bìu 44 Tính khả thi an tồn kỹ thuật mổ 100% trường hợp GTMT hai bên bẹn bìu Thời gian phẫu thuật trung bình 45 phút Động mạch tinh trong, động mạch tinh ngồi, bạch mạch, ống dẫn tinh, bó mạch ống dẫn tinh, thần kinh chậu bẹn nhánh sinh dục thần kinh sinh dục-ñùi ñều nhìn thấy kính lúp x3.0 lập dễ dàng trình cột TMT 01 trường hợp (0,97%) tụ máu bìu điều trị mổ dẫn lưu bìu 03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mồ bìu điều trị kháng sinh Khơng ghi nhận teo tinh hồn tổn thương động mạch, tràn dịch tinh mạc GTMT tái phát Hiệu phẫu thuật Tinh dịch đồ 62% trường hợp có mật độ tinh trùng tăng 51% trường hợp có tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh tăng sau phẫu thuật tháng Bảng Sự thay ñổi mật ñộ tinh trùng trung bình sau mổ Mật độ tinh trùng (triệu tinh trùng/ml) Trước mổ 29,73 ± 1,90 Sau mổ tháng 31,74 ± 3,76 Sau mổ tháng 35,17 ± 3,57 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê mật độ tinh trùng trung bình trước sau mổ tháng, ñộ tin cậy 95%, phép kiểm t đơi Bảng Sự thay đổi tỉ lệ tinh trùng di động nhanh trung bình sau mổ Tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh (%) Trước mổ 1,67 ± 0,25 Sau mổ tháng 2,71 ± 0,55 Sau mổ tháng 4,47 ± 1,76 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tỉ lệ tinh trùng di động nhanh trung bình trước sau mổ tháng, có ý nghĩa thống kê trước sau mổ tháng, ñộ tin cậy 95%, phép kiểm t đơi (p=0,0095) Có thai 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật tháng 32 trường hợp sinh ñủ tháng (32/103 = 31,07%), có 01 trường hợp thai chết lưu BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ Cột tĩnh mạch tinh giãn ngả bẹn việc dễ thực cột TMT (tức TMT danh), bộc lộ cột TMT tĩnh mạch dây chằng bìu yếu tố gây tái phát tình trạng GTMT cột TMT Wosnitzer Roth người tiên phong sử dụng vi phẫu thuật vào cột TMT giãn22) Sự phóng đại hình ảnh kỹ thuật vi phẫu giúp nhận biết bảo tồn ñộng mạch tinh hệ bạch mạch quanh bó mạch tinh, cột hết TMT nhỏ nên tránh biến chứng teo tinh hồn, tràn dịch tinh mạc sau mổ tăng tỉ lệ thành cơng Còn với so sánh mổ hở ngả bẹn có dùng khơng dùng vi phẫu, vi phẫu làm giảm ñáng kể tỉ lệ tái phát – 2% so với – 16% không dùng vi phẫu 4)5)11)15)21) 45 Bảng Ưu nhược ñiểm phương pháp ñiều trị GTMT theo Goldstein 10 Phương pháp Sau mạc Bảo tồn Tràn ñộng dịch mạch tinh mạch GTMT Khả tồn bị hay tái biến phát chứng nặng phúc Không 7% 15 – 25% Không Mổ hở ngả Không bẹn 3– 30% – 15% Khơng Nội soi ổ bụng Có 12% – 15% Có X quang can thiệp Có 0% 15 – 25% Có Vi phẫu ngả bẹn hay bẹn Có 0% 1% Khơng Vi phẫu thuật với kính lúp có độ phóng đại x3.0 ghi nhận có hiệu tương đương kính hiển vi phẫu thuật cần bóc tách mạch máu thừng tinh không cần khâu nối 11)15) Để cột tĩnh mạch bìu, Goldstein đẩy tinh hồn từ bìu lên đường mổ bẹn 10) Tuy nhiên, đẩy tinh hồn qua lỗ bẹn nơng khơng phải lúc thực Chúng tơi chọn đường rạch mở bìu, vừa để thám sát thành phần khác bìu, vừa dễ dàng cột tĩnh mạch bìu Gần đây, ngày có nhiều tác giả ghi nhận GTMT bệnh lý hai bên thừng tinh: 80,7% theo Gat 8), 77,5% theo Trussel 20) Chúng ghi nhận tương tự, 96,5% 16) Do vậy, chúng tơi đề xuất phẫu thuật cột TMT giãn tiến hành hai bên thừng tinh, tinh hoàn ba đường mổ: hai bên bẹn bìu Tỉ lệ tái phát sau tháng 0% khơng có biến chứng teo tinh hồn, tràn dịch tinh mạc, nói lên tính an tồn phẫu thuật Tuy nhiên, đường mổ bìu gây biến chứng tụ máu bìu (0,97%) nhiễm trùng vết mổ (2,91%) nên việc cầm máu bìu kỹ lưỡng mổ săn sóc vết mổ bìu cần ý ñường mổ bẹn Hiệu ñiều trị muộn nam Trong nghiên cứu này, khảo sát mối liên quan tuổi bệnh nhân, tuổi vợ, loại muộn nguyên phát hay thứ phát, thời gian bị muộn, mức độ GTMT, thể tích tinh hồn bệnh lý khác ñi kèm với cải thiện tinh dịch đồ có thai khơng đặt Ngồi ra, thời gian theo dõi ngắn (6 tháng) tỉ lệ tinh dịch đồ có cải thiện 51% Theo tổng kết Pryor 18), 66% (51-78%) bệnh nhân có tinh dịch ñồ cải thiện (mật ñộ, ñộ di ñộng tinh trùng…) sau mổ cột TMT giãn, với tỉ lệ có thai tự nhiên 43% (24-53%) Goldstein ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên 43% sau mổ năm 69% sau mổ năm 10) Các tác giả khác (bảng 4) nghiên cứu gần đây, cho thấy tỉ lệ có thai tự nhiên tương tự 6)7)13)14)17)19) Đặc biệt, Libman14) ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên trường hợp cột TMT giãn hai bên 49%, so với nhóm bệnh nhân cột TMT giãn bên 36% Tỉ lệ có thai tự nhiên nghiên cứu 32,04% với thời gian theo dõi tháng Tỉ lệ có lẽ tăng thêm theo dõi 1-2 năm sau mổ Tỉ lệ hư thai thấp, với tỉ lệ sanh ñủ tháng 96,97% Các kết chứng tỏ hiệu cao phẫu thuật cột TMT giãn muộn nam Do vậy, khuyến cáo Hội Tiết niệu Hoa kỳ Hội Sinh sản Hoa kỳ phẫu thuật ñiều trị GTMT nên ñược chọn lựa ñầu tiên người chồng bị muộn có GTMT 3) Bảng 4: Tỉ lệ có thai tự nhiên sau mổ cột TMT giãn 46 Nghiên cứu Năm Số BN Có thai (%) Donkol 2007 107 25 Al-Kandari 2007 120 33 Ramasamy 2006 94 50 Libman 2006 258 41 Orhan 2005 147 38 Cayan 2002 445 37 Chúng 2008 103 32 KẾT LUẬN Yêu cầu phẫu thuật cột TMT giãn muộn nam cột hết TMT giãn (khơng để GTMT tồn hay tái phát), cải thiện chất lượng tinh dịch đồ tăng tỉ lệ có thai, khơng làm hư hại ñộng mạch tinh, bạch mạch thần kinh Do đó, vi phẫu thuật cột TMT giãn ngả bẹn – bìu đáp ứng đầy đủ u cầu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Thành Như, Đào Quang Oánh, Vũ Lê Chuyên Bước ñầu áp dụng kỹ thuật cắt cột tĩnh mạch tinh giãn qua ngả nội soi ổ bụng ñể ñiều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh Hội nghị ngoại khoa, trường Đại Học Y Khoa Hà Nội, Hà Nội, 11/2002 Arvis G Varicocele et infertilite Dans: Progres en urologie (Guide pratique de l’infertilite masculine), Paris, 1993, 40-52 AUA and ASRM Report on varicocele and infertility April, 2001 Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study J Urol (1992); 148:1190-94 Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele Urology (2000); 55: 750-754 Cayan S, Erdemir F, Ozbey I, et al Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol 2002;167:1749–52 Donkol R, Salem T Paternity after varicocelectomy:preoperative sonographic parameters of success J Ultrasound Med 2007;26:593–9 Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Bellenky A, Gornish M Varicocele: a bilateral disease Fert Steril 2004;81:424-9 Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique J Urol (1992); 148: 1808-1811 Goldstein M: Surgical management of male infertility and other scrotal disorder In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology, W.B Saunders (2002): 1532-1587 Hsieh ML, Chang PL, Huang ST, Wang TM, Tsui KH Loupe-assisted high inguinal varicocelectomy for subfertile men with varicoceles Chang Gung Med J, 2003 Jul;26(7):479-84 Ngô Gia Hy Điều trị nang tĩnh mạch tinh Trong: Ngô Gia Hy, Hiếm muộn vơ sinh nam Nxb Thuận Hố, 2000:140-4 Al-Kandari A, Shabaab H, Ibrahim H, et al Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial Urology 2007;69(3):417–20 Libman J, Jarvi K, Lo K Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair J Urol 2006;176:2602–5 Marmar JL, Kim Y: Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data J Urol (1994); 152: 1127-1132 Nguyễn Thành Như cs Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý hai bên thừng tinh Báo cáo Hội nghị thường niên năm 2007 Hội tiết niệu – Thận học TP Hồ Chí Minh Orhan I, Onur R, Semercioz A, et al Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele Arch Androl 2005;51:213–20 Pryor JL, Howards SS Varicocele Urol Clin North Am 1987;14:499 Ramasamy R, Schlegel PN Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery Urology 2006;68(6):1323–6 Trussell JC, Haas GP, Wojtowycz A, Landas S, Blank W High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography Int Urol Nephrol 2003;35(1):115-8 Turek PJ, Lipshultz LI The varicocele controversies AUA updates series 1995, lessons 13-14 Wosnitzer M, Roth JA Optical magnification and Doppler ultrasound probe for varicocelectomy Urology 1983 Jul;22(1):24-6 47 ... bó mạch ống dẫn tinh Các tĩnh mạch tinh giãn to ñã cột Động mạch tinh Tĩnh mạch bìu Hình Tĩnh mạch bìu 44 Tính khả thi an toàn kỹ thuật mổ 100% trường hợp GTMT hai bên bẹn bìu Thời gian phẫu thuật. .. - Tiến hành hai bên thừng tinh, hai bên bẹn Rạch da đường bìu, mở bên bìu, mở bao tinh mạc bên Tiến hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh bìu Nếu có giãn tĩnh mạch bìu tiến hành cột tĩnh. .. tơi, phẫu thuật điều trị GTMT ñã ñược báo cáo 1)12), chưa có báo cáo liên quan tới hiệu vi phẫu thuật điều trị bệnh lý Do chúng tơi thực nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu vi phẫu thuật cột TMT giãn