Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát hiệu quả của phương pháp vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu trên bệnh nhân vô tinh không bế tắc có giãn tĩnh mạch tinh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học VÔ TINH KHÔNG BẾ TẮC KÈM GIÃN TĨNH MẠCH TINH HIỆU QUẢ CỦA VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGà BẸN BÌU Nguyễn Hồ Vĩnh Phước*, Nguyễn Thành Như* TĨM TẮT Mở đầu: Vơ tinh khơng bế tắc giãn tĩnh mạch tinh gây Mục tiêu: Khảo sát hiệu phương pháp vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu bệnh nhân vơ tinh khơng bế tắc có giãn tĩnh mạch tinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu sinh thiết tinh hoàn thực bệnh nhân điều trị vơ tinh khơng bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh, khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008 Các bệnh nhân theo dõi hậu phẫu 12 tháng, thử tinh dịch đồ tháng ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có Kết quả: Trong năm theo dõi gồm 41 bệnh nhân, tỉ lệ có tinh trùng di động hậu phẫu 21,95% (9 trường hợp), trường hợp có thai tự nhiên (7,3%) trường hợp có thai nhờ thụ tinh ống nghiệm với tinh trùng tinh dịch Không ghi nhận biến chứng máu tụ, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc, giãn tĩnh mạch tinh tái phát Kết luận: Vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh điều trị an toàn hiệu vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu, vơ tinh không bế tắc ABSTRACT NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA ASSOCIATED WITH VARICOCELE: EFFICACY OF BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY Nguyen Ho Vinh Phuoc, Nguyen Thanh Nhu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 207 - 211 Background: Nonobstructive azoospermia can be caused by varicocele Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in non-obstructive azoopermic men with varicocele Methods: A prospective clinical study Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy and testicular biopsy were performed on non-obstructive azoospemia patients with varicocele admitted from January 2008 to December 2008 at Department of Andrology, Binh Dan hospital Results: 41 patients enrolled in this study After year, 21.95% (9 cases) of those had motile sperm Spontanous pregnancies were noted in cases (7.3%) and cases had pregnancies by invitro fertilization No complication such as hematoma, testicular atrophy, recurrent varicocele has been noted Conclusions: Non obstructive azoospermia associated with varicocele can be treated safely and efficacely by ∗ Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BSCKI Nguyễn Hồ Vĩnh Phước ĐT: 0989212535 Email: nguyenhovinhphuoc@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 the bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy Key-words: microscopic varicocelectomy, non-obstructive azoospermia, varicocele cân chéo theo hướng sợi cân Bộc lộ ĐẶT VẤN ĐỀ thừng tinh, bóc tách khỏi thừng tinh thần kinh Vơ tinh định nghĩa khơng có tinh chậu bẹn nhánh sinh dục thần kinh sinh trùng tinh dịch xuất tinh, chiếm dục-đùi Kéo giữ thừng tinh nhờ khoảng 1% nam giới lên đến 15% nam giới penrose muộn(2) Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế - Rạch mở bao xơ tinh ngồi tinh tắc (VTKBT) có kèm giãn tĩnh mạch tinh Bộc lộ tĩnh mạch tinh tinh (GTMT) chiếm từ 5-10%(4, 7) Phẫu thuật cột tĩnh ngoài, thuộc đám rối dây leo thừng tinh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ 60Dưới kính lúp có độ phóng đại 3x đến 3.5x, lần 80% bệnh nhân vơ sinh có GTMT(2, 8) Ngay lượt cột tĩnh mạch tinh (cả giãn không trường hợp vô tinh, phẫu thuật cột tĩnh mạch giãn) silk không tan 3.0 Chú ý bảo tồn tinh giúp có lại tinh trùng tinh dịch(7) ống dẫn tinh, tĩnh mạch ống dẫn tinh, động Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu khảo mạch tinh bạch mạch thừng tinh sát hiệu phương pháp vi phẫu cột tĩnh - Tiến hành đóng cân chéo lớn, cân mỡ mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu bệnh da khâu da thích hợp nhân VTKBT có GTMT ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả Đối tượng khảo sát bệnh nhân điều trị VTKBT kèm GTMT, khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008 Tinh dịch đồ trước mổ thực tối thiểu lần, cách tối thiểu tháng Tất bệnh nhân thực kỹ thuật mổ gồm: sinh thiết tinh hoàn cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên vi phẫu ngả bẹn-bìu theo Nguyễn Thành Như (2007)(9): - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi Gây tê tủy sống - Rạch da theo đường bìu, mở bao tinh mạc bên Tiến hành thám sát bên tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh bìu Ghi nhận thể tích tinh hồn, mức độ căng mào tinh, tình trạng ống dẫn tinh Sinh thiết hai tinh hồn: quan sát đại thể mơ tinh hồn, sau cố định hai mẫu thử lọ riêng biệt Cột tĩnh mạch bìu giãn Đóng bìu ba lớp: bao tinh mạc, lớp bìu khâu da thích hợp - Rạch da vùng bẹn theo nếp da, cách củ mu 1-2 cm, đường thừng tinh Rạch mở 208 Hình 1: Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn Các biến chứng như: tụ máu bìu, teo tinh hồn, tràn dịch tinh mạc GTMT tái phát ghi nhận Bệnh nhân tái khám thực tinh dịch đồ sau phẫu thuật ba tháng Mỗi bệnh nhân có tối thiểu lần thử tinh dịch đồ hậu phẫu Ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có tự nhiên nhờ hỗ trợ sinh sản KẾT QUẢ - Trong thời gian năm, từ tháng 1/2008 đến 12/2008, nghiên cứu khảo sát 41 bệnh nhân VTKBT, 100% có GTMT hai bên Tuổi trung bình bệnh nhân 31,59 ± 4,37 (23-41 tuổi) - Tinh dịch đồ trước mổ: có vài tinh trùng bất động trường hợp (14,6%) sau quay ly tâm không tìm thấy tinh trùng 35 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 trường hợp (85,4%) Ghi nhận mổ trường hợp có giãn tĩnh mạch tinh hai bên tương ứng với khám lâm sàng Trong đó, siêu âm trước mổ phát giãn tĩnh mạch tinh 17 trường hợp (41,5%) - Kết sinh thiết tinh hồn có trường hợp giảm sinh tinh (14,6%), 10 trường hợp ngừng sinh tinh nửa chừng (24,4%), 23 trường hợp hội chứng toàn tế bào Sertoli (56,1%) trường hợp thối hóa hyalin (4,9%) - 100% bệnh nhân theo dõi hậu phẫu điện thoại thăm khám trực tiếp, ghi nhận thai kỳ có Thời gian theo dõi trung bình 17,32 ± 2,29 (14 – 23 tháng) trường hợp (21,95%) có tinh trùng (TT) di động hậu phẫu trường hợp có thai có (12,19%), có trường hợp có tự nhiên trường hợp có nhờ thụ tinh ống nghiệm (TTTON) (bảng 1) Bảng 1: Kết trường hợp có tinh trùng và/hoặc có thai hậu phẫu Mật Thời Di Có độ Tên Sinh thiết tinh hồn gian có động con/Có (x10 / TT (%) thai ml) NVT Sinh tinh nửa chừng tháng 14 Tự nhiên LVC Sinh tinh nửa chừng tháng Tự nhiên NC Hội chứng toàn tế bào tháng D Sertoli 17 Tự nhiên VTH Giảm sinh tinh tháng 4 TTTON HS C Giảm sinh tinh tháng TTTON Giảm sinh tinh 12 tháng NV Q 37 35 Chưa có Hội chứng tồn tế bào tháng Sertoli Chưa có NTH Sinh tinh nửa chừng tháng 1 Chưa có NĐ Sinh tinh nửa chừng tháng  Chưa có NAT Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Khơng có biến chứng tụ máu bìu, teo tinh hồn, tràn dịch tinh mạc GTMT tái phát BÀN LUẬN Hiệu cải thiện tinh dịch đồ có thai/có - Theo Matthews nhiều tác giả khác, tỉ lệ có tinh trùng di động tinh dịch sau phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn thay đổi từ 20,8% lên đến 55%(1, 2, 4, 5, 7, 10) (bảng 2) Tỉ lệ có thai tự nhiên tác giả 5,3-9,1% (bảng 2) Như vậy, vô tinh vơ vọng Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh mang lại khả có cho cặp vợ chồng VTKBT - Tỉ lệ có TT di động hậu phẫu nghiên cứu 22%, thuộc mức thấp so với nghiên cứu khác, có lẽ số bệnh nhân thuộc nhóm “xấu” (hội chứng tồn tế bào Sertoli thối hóa hyalin) chiếm tỉ lệ cao (bảng 3) Tỉ lệ bệnh nhân có hội chứng toàn tế bào Sertoli nghiên cứu 56% (23/41) so với nghiên cứu Matthews(7) 30% (3/10), Kim(4) 8,8% (3/34), Kadioglu(3) 20,8% (5/24), Esteves(1) 35,3% (6/17) Lee(5) 52,6% (10/19) - Tỉ lệ có thai tự nhiên nghiên cứu 7,3% Kết tương tự nghiên cứu (bảng 2) - Tỉ lệ sinh trẻ sống khỏe mạnh nghiên cứu 12,19% (5 trường hợp) Các nghiên cứu khác không thấy nêu rõ tỉ lệ Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh bên hay hai bên Trong vô tinh, GTMT ảnh hưởng hai tinh hoàn, phẫu thuật hai bên hồn tồn hợp lý Để chẩn đốn GTMT chúng tơi dựa khám lâm sàng phẫu thuật thám sát bìu(8), tác giả khác(1, 2, 4, 5, 7) dựa khám lâm sàng nên tỉ lệ chẩn đoán phẫu thuật GTMT hai bên tác giả thấp (21-80% so với 100%) Đáng tiếc tác giả này, Matthews(7), Kim(4), Kadioglu(3), 209 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Pasqualotto(10) Lee(5) không cho biết tỉ lệ riêng biệt có tinh trùng lại tinh dịch trường hợp mổ GTMT hai bên trường hợp phẫu thuật bên, để biết phẫu thuật GTMT hai bên có thành cơng cao phẫu thuật GTMT bên hay không Nếu so sánh, có lẽ phẫu thuật GTMT hai bên có tỉ lệ thành cơng cao phẫu thuật GTMT bên, vì, nghiên cứu so sánh khác biệt tỉ lệ có thai tự nhiên phẫu thuật GTMT hai bên bên (đối với trường hợp muộn thiểu nhược tinh kèm GTMT), Libman(6) ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên trường hợp cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên 49%, cao so với nhóm bệnh nhân cột tĩnh mạch tinh giãn bên 36% Bảng 2: Kết phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn bệnh nhân vô tinh Tác giả n Kỹ thuật mổ % giãn2 bên Matthews (1998)(7) Kim (1999)(4) Kadioglu (2001)(3) Pasqualotto(2003)(9) Esteves (2005)(1) Lee (2007)(5) Chúng (2010) 22 28 24 15 17 19 41 VP bẹn VP bẹn VP bẹn VP bẹn VP bẹn VP bẹn VP bẹn 77 71 70,8 80 65 21 100 Thời gian theo dõi Số BN có TT sau mổ 10 tháng 15 tháng 13 tháng KR 19 tháng tháng 17 tháng 12 (55%) 12 (43%) (20,8%) (46,6%) (47%) (36,4%) (22%) Số BN có thai Tự nhiên TTTON (9,1%) Có (6,7%) KR KR Có (5,3%) KR (7,3%) * BN: bệnh nhân, KR: không rõ, VP: vi phẫu Liên quan kết sinh thiết tinh hồn khả có tinh trùng tinh dịch sau phẫu thuật Sinh thiết tinh hoàn yếu tố quan trọng để tiên lượng hậu phẫu(11) Ngoại trừ báo cáo Pasqualotto(10), báo cáo khác (kể nghiên cứu chúng tôi) ghi nhận trường hợp giảm sinh tinh hay ngừng sinh tinh nửa chừng có tiên lượng tốt hội chứng tồn tế bào Sertoli (bảng 3) Tỉ lệ có TT lại tinh dịch trường hợp giảm sinh tinh 40-100%, ngừng sinh tinh nửa chừng 21-100% hội chứng tồn tế bào Sertoli 0-10% Chúng tơi chưa ghi nhận trường hợp thối hóa hyalin có TT tinh dịch hậu phẫu Bảng 3: Liên quan kết sinh thiết tinh hoàn tỉ lệ có tinh trùng tinh dịch hậu phẫu Tác giả n Matthews (1998)(7) Kim (1999)(4) 18 (3) Kadioglu (2001) 210 Ngừng sinh Hội chứng tinh nửa toàn tế bào chừng Sertoli Có TT n Có TT n Có TT 3 (100%) (100%) 10 13 (39%) (56%) (40%) 14 (21%) Giảm sinh tinh Pasqualotto (2003)(10) Esteves (2005)(1) Lee (2007)(5) Chúng (2010) (50%) (80%) (83%) (60%) (67%) (67%) 10 (10%) (50%) 10 (40%) 23 (8,7%) KẾT LUẬN Vô tinh không bế tắc vô vọng, kết sinh thiết tinh hoàn hội chứng toàn tế bào Sertoli Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả có tinh trùng di động tinh dịch có sinh học tự nhiên hay kèm hỗ trợ sinh sản cho bệnh nhân vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Esteves SC, Glina S (2005) Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men is related to testicular histology Int Braz J Urol; 31(6):541-548 Lipshultz LI, Thomas AJ Jr., Khera M (2007) Surgical Management of Male Infertility In Campbell-Wash Urology, 9th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.654-717 Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S (2001) Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men Urology; 57:328-333 Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM (1999) Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure J Urol; 162:737-740 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Lee JS, Park HJ, Seo JT (2007) What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia? Urol; 69:352-355 Libman J, Jarvi K, Lo K (2006) Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair J Urol; 176:2602–2605 Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M (1998) Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectimy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia Fertil Steril; 70:71-75 Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng (2010) Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn- Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 Nghiên cứu Y học bìu: hiệu điều trị muộn nam Tạp Chí Y Học Thực Hành; 14 (2):43-47 Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương (2007) Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý hai bên thừng tinh Hội nghị Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007, Kiên Giang Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Góes PM, Saldanha LB, Arap S (2003) Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair Human Reproduction; 18 (1):108112 Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI (2010) Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis J Urol; 183(6):2309-2315 211 ... lệ có thai tự nhiên trường hợp cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên 49%, cao so với nhóm bệnh nhân cột tĩnh mạch tinh giãn bên 36% Bảng 2: Kết phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn bệnh nhân vô tinh Tác... muộn(2) Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế - Rạch mở bao xơ tinh tinh tắc (VTKBT) có kèm giãn tĩnh mạch tinh Bộc lộ tĩnh mạch tinh tinh (GTMT) chiếm từ 5-1 0%(4, 7) Phẫu thuật cột tĩnh ngoài, thuộc đám... thuật giãn tĩnh mạch tinh bên hay hai bên Trong vô tinh, GTMT ảnh hưởng hai tinh hoàn, phẫu thuật hai bên hoàn toàn hợp lý Để chẩn đốn GTMT chúng tơi dựa khám lâm sàng phẫu thuật thám sát bìu( 8),