Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm nêu kinh nghiệm của các tác giả về hiệu quả của cắt đốt nội soi ống phóng tinh để điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu trên các trường hợp đã được cắt đốt nội soi ống phóng tinh để điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ 01/01/2003 đến 31/12/2008.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KINH NGHIỆM CẮT ĐỐT NỘI SOI ỐNG PHÓNG TINH ĐIỀU TRỊ VƠ TINH DO TẮC ỐNG PHĨNG TINH Nguyễn Thành Như*, Phạm Văn Hảo* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tắc ống phóng tinh hai bên nguyên nhân gặp gây vô sinh nam giới Điều trị vơ tinh tắc ống phóng tinh cắt đốt nội soi ống phóng tinh thụ tinh ống nghiệm với tinh trùng trích từ mào tinh hay tinh hoàn Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm nêu kinh nghiệm tác giả hiệu cắt đốt nội soi ống phóng tinh để điều trị vơ tinh tắc ống phóng tinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trường hợp cắt đốt nội soi ống phóng tinh để điều trị vơ tinh tắc ống phóng tinh bệnh viện Bình Dân thời gian từ 01/01/2003 đến 31/12/2008 Tinh dịch đồ thực tháng tháng đầu sau mổ, sau tháng tháng Phẫu thuật xem thành công tinh trùng xuất tinh dịch Kết quả: 08 trường hợp trường hợp tắc nang trường hợp tắc không nang Có trường hợp (50%) tinh trùng xuất lại tinh dịch, có trường hợp (25%) có thai tự nhiên (mỗi trường hợp có con) trường hợp (25%) có nhờ thụ tinh ống nghiệm với tinh trùng tinh dịch trường hợp tiểu máu nhẹ sau mổ Kết luận: Cắt đốt nội soi ống phóng tinh phẫu thuật nội soi đơn giản, an toàn hiệu điều trị vô tinh tắc ống phóng tinh Từ khóa: vơ tinh, tắc ống phóng tinh, cắt đốt nội soi ống phóng tinh ABTRACT EXPERIENCE OF TRANSURETRAL RESECTION OF THE EJACULATORY DUCTS FOR EJACULATORY DUCT OBSTRUCTION AZOOSPERMIA Nguyen Thanh Nhu, Pham Van Hao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 195 - 199 Background: Bilateral ejaculatory duct obstruction is a rare cause of male infertility Infertility treatment of ejaculatory duct obstruction azoospermia can be either transuretral resection of the ejaculatory ducts or invitro fertilization with sperm retrieved from epididymis or testis Objective: This study was aimed to present the authors’ experience of efficacy of transuretral resection of the ejaculatory ducts for ejaculatory duct obstruction azoospermia Methods: A retrospective study of cases performed transuretral resection of the ejaculatory ducts for ejaculatory duct obstruction azoospermia at Binh Dan hospital from January 1st 2003 to December 31st 2008 Sperm analysis was done every month during postoperative three first months, then every months for the next months The surgery was considered successful when sperm returned in the ejaculate Results: cases noted cases of cystic obstruction and cases of non-cystic obstruction of those cases (50%) had sperm returned in the ejaculate, of which, cases (25%) had natural pregnancies (each case had children succesively) and cases (25%) had children by invitro fertilization with sperm in the ejaculate pateint had mild hematuria ∗ Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thành Như Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐT: 0903698912 Email: bsnamkhoa@gmail.com 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Conclusions: Transuretral resection of the ejaculatory ducts was a simple, safe and efficacious endoscopic procedure for ejaculatory duct obstruction azoospermia Key words: azoospermia, ejaculatory duct obstruction, transuretral resection of the ejaculatory ducts ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ống phóng tinh (OPT) hai bên nguyên nhân gặp gây vô sinh nam giới Theo Pryor, khoảng 1-3% trường hợp vô sinh bế tắc tắc OPT(11), chia thành hai thể thể nang thể không nang (hậu viêm)(10) Bế tắc nang thường có nguồn gốc bẩm sinh tồn nang ống Mueller hay xoang niệu dục - ống phóng tinh Các nang nằm vùng tuyến tiền liệt, hai ống phóng tinh Nang Muller đẩy chèn ép ống phóng tinh hai bên Đối với xoang niệu dục, hay hai ống phóng tinh đổ vào xoang này(11) Bế tắc hậu viêm ống phóng tinh thường thứ phát sau viêm tuyến tiền liệt - niệu đạo cấp, bán cấp hay mạn tính(3,11) Điều trị vơ tinh tắc OPT cắt đốt nội soi (CĐNS) OPT thụ tinh ống nghiệm (TTTON) với tinh trùng trích từ mào tinh hay tinh hoàn(6,7) Nghiên cứu nhằm nêu kinh nghiệm tác giả hiệu CĐNS OPT để điều trị vô tinh tắc OPT ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu trường hợp CĐNS OPT để điều trị vơ tinh tắc OPT bệnh viện Bình Dân thời gian từ 01/01/2003 đến 31/12/2008 Phẫu thuật Nguyễn Thành Như thực Tất trường hợp phẫu thuật vô tinh tối thiểu hai tinh dịch đồ với thể tích tinh dịch thấp (15 mm, nang Muller, nang tuyến tiền liệt, nang ống phóng tinh)(8); nội soi niệu đạobàng quang ghi nhận hình ảnh ụ núi to, viêm, xuất huyết; thám sát bìu với chụp ống dẫn tinh ghi nhận tắc vùng OPT hai bên(6,12) 196 Kỹ thuật thực hiện(13,14): bệnh nhân nằm phụ khoa tê tủy sống, tương tự CĐNS tuyến tiền liệt Tiến hành cắt hết ụ núi, dùng dòng cắt khơng dùng đốt để tránh sẹo (hình 1) Được xem cắt hết chỗ tắc có dịch đục sữa phun ra, nhìn thấy rõ miệng nang (hình 2) có dịch đục sữa phun từ hai lỗ ống phóng tinh Chú ý tránh tổn thương vòng vân niệu đạo trực tràng (đặt ngón tay lòng trực tràng để tránh tổn thương) Sau cắt, thông Foley 22F, hai vòi, bóng 10cc, lưu 24-48 Hình 1: Ụ núi phình to nang Mueller Dùng quai cắt để cắt đốt nội soi ụ núi Hình 2: Ụ núi cắt, lộ miệng nang Mueller Theo dõi biến chứng sớm: chảy máu, tổn thương trực tràng, nhiễm trùng tiều…, biến chứng muộn xuất tinh ngược dòng tổn thương cổ bàng quang, viêm mào tinh, tinh lỏng lẫn nước tiểu, viêm túi tinh tái diễn, tiểu không Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 kiểm soát tổn thương vòng vân niệu đạo, tổn thương niệu đạo, rối loạn cương(3) Bệnh nhân khuyên giao hợp trở lại sau phẫu thuật tuần Tinh dịch đồ thực tháng tháng đầu sau mổ, sau tháng tháng Phẫu thuật xem thành công (thông thương) tinh trùng xuất tinh dịch Phẫu thuật xem thất bại sau 12 tháng tinh dịch đồ vơ tinh(3, 9) Sự có thai vợ khảo sát qua hỏi trực tiếp bệnh nhân KẾT QUẢ - Các tác giả ghi nhận trường hợp tuổi trung bình bệnh nhân 36,00 ± 1,04 tuổi (32 – 39 tuổi) Tuổi trung bình vợ 28,37 ± 2,26 tuổi (22-36 tuổi) Thời gian vơ sinh trung bình 4,35 ± 0,84 năm (2 – năm) Tất trường hợp vô sinh nguyên phát khả sinh sản vợ bình thường (do bác sĩ sản phụ khoa thực hiện) - trường hợp tắc nang trường hợp tắc không nang (sẹo hậu viêm) - Thời gian phẫu thuật 10-15 phút - Thời gian theo dõi 5,63 ± 0,73 năm (2-8 năm) Có trường hợp (50%) tinh trùng xuất lại tinh dịch, có trường hợp (25%) có thai tự nhiên (mỗi trường hợp có con) trường hợp (25%) có nhờ TTTON với tinh trùng tinh dịch trường hợp bệnh nhân 39 tuổi, sau CĐNS năm, mật độ tinh trùng triệu/ml, bệnh nhân phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên, tháng sau có thai tự nhiên (bảng 1) trường hợp có nhờ TTTON trường hợp bệnh nhân TTTON sau CĐNS tháng, có bé gái sau hai vợ chồng ly thân khơng muốn có thêm; trường hợp TTTON sau CĐNS tháng có hai trẻ sinh đơi nên khơng muốn có thêm Chun Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học 3/5 trường hợp (60%) tắc nang 1/3 trường hợp (33%) tắc không nang có tinh trùng tinh dịch sau mổ Khơng ghi nhận biến chứng sớm biến chứng muộn Bảng 1: Kết cắt đốt nội soi ống phóng tinh Số thứ tự TDĐ sau mổ (triệu/ml-% di động) Nang 0-0 Nang 42 - 37 Nang 0-0 Không nang 0-0 Nguyên nhân tắc OPT Có thai Có Ghi Khơng Khơng Không Nang 25 - 28 Nang Không nang Không nang 54 - 0-0 24 - Không Cột tĩnh mạch tinh bên vi phẫu TTTON TTTON * TDĐ: tinh dịch đồ BÀN LUẬN Hiệu CĐNS OPT Có nhiều nghiên cứu cơng bố kết của phẫu thuật CĐNS OPT vô sinh tắc OPT thường mẫu nghiên cứu bao gồm trường hợp vô tinh thiểu tinh nặng, nghiên cứu bao gồm trường hợp vô tinh tắc OPT Popken(10) Đức, Kochakarn(2) Thái Lan, Yurdakul(17) thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu Trong nghiên cứu Schroeder-Printzen(13), gồm 16 bệnh nhân có 12 trường hợp vơ tinh chúng tơi trích kết riêng Các kết trình bày bảng Bảng 2: So sánh kết cắt đốt nội soi ống phóng tinh điều trị vơ tinh tắc ống phóng tinh Tác giả Popken (1998)(10) Schroeder-Printzen (2000)(13) Kochakarn (2001)(2) Yurdakul (2008)(17) Chúng tơi (2010) Có tinh trùng/ Thời gian Có con/có n tinh dịch theo dõi thai sau mổ (75%) 12 tháng 12 (42%) KR (86%) 12 tháng 12 11 (92%) 12 tháng (50%) 67 tháng (8,33%) (57%) (25%) (25%) 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nhìn chung, theo Turek, phẫu thuật giúp có tinh trùng trở lại tinh dịch 6570% trường hợp có thai tự nhiên 20-30% (14) Bảng cho thấy tỉ lệ thành công phẫu thuật 42% - 92% tỉ lệ có thai tự nhiên – 57% Kết nghiên cứu nằm giới hạn Tỉ lệ có thai tự nhiên nghiên cứu chúng tơi tăng thêm bệnh nhân hai trường hợp có thai TTTON (1 trường hợp tiến hành TTTON sau mổ tháng trường hợp sau tháng) chờ đợi thêm thời gian (đủ 12 tháng), họ định có thêm sau TTTON thành cơng (1 trường hợp vợ chồng ly thân sau có con, trường hợp sinh đơi nên khơng mong có thêm) Nguồn gốc tắc OPT: Yếu tố tiên l ợng thành công phẫu thuật Nhiều tác giả ghi nhận trường hợp tắc nang có tiên lượng tốt tắc không nang (hậu viêm)(9, 13, 14) Chúng ghi nhận tương tự (phẫu thuật thành công 60% tắc nang 33% trường hợp tắc khơng nang), có lẽ việc xẻ trần nang giúp lưu dịch, dẫn đến giảm chèn ép lên OPT Trong đó, tắc sẹo hậu viêm, ngồi lý sẹo hẹp lan rộng, có lý khó cắt hết chỗ tắc sẹo để giải phóng hai lỗ OPT Để làm tăng khả thành công, cắt đủ sâu, có tác giả đề nghị tiêm chất xanh indigo carmine hay xanh methylene vào túi tinh hướng dẫn siêu âm qua trực tràng trước tiến hành CĐNS OPT; chất xanh phun chỗ tắc giải phóng (12, 14) Biến chứng Theo Turek(14), biến chứng CĐNS OPT vào khoảng 20% Thường gặp xuất tinh máu tự hết, tiểu máu cần thông tiểu nhiễm trùng tiểu Các biến chứng đáng ngại gặp viêm mào tinh, tinh lẫn nước tiểu Một vài biến chứng nặng ghi nhận thủng trực tràng viêm túi tinh tái diễn(14) Các biến chứng nặng có lẽ 198 báo cáo thời kỳ đầu CĐNS OPT, đầu thập niên 1990(14); báo cáo gần không ghi nhận biến chứng này(2, 3, 9, 10, 12, 17) Chúng ghi nhận 1/8 trường hợp (12,5%) có tiểu máu sau CĐNS OPT bệnh nhân cần đặt thông tiểu lại thêm 48 khỏi Thụ tinh ống nghiệm hay CĐNS OPT? TTTON với tinh trùng trích từ tinh hồn mào tinh tiến hành Việt Nam từ năm 2002(5) Nhìn chung tỉ lệ có thai TTTON, theo kết trung tâm London Gynaecology and Fertility Centre, 33%(4) Điểm ưu việt rõ rệt TTTON: biện pháp trường hợp tắc OPT điều trị Tuy nhiên, Việt Nam, chi phí cao trở ngại lớn TTTON(1) Ngồi ra, TTTON có nguy có biến chứng nguy hiểm Về thai nhi, đa thai, sanh non, dị tật, rối loạn phát triển tâm sinh lý bệnh di truyền Các dị tật trẻ TTTON gặp nhiều trẻ sinh tự nhiên sinh thiếu tháng đa thai(16) Về phía người mẹ, TTTON có biến chứng kích buồng trứng (1,8% trường hợp), xuất huyết nội (0,2%) cần can thiệp khẩn cấp, nhiễm trùng vùng chậu (0,4%), xoắn phần phụ (0,13%) trầm cảm(16) Trong phẫu thuật CĐNS OPT xem an toàn khả có thai tự nhiên 20%-30%(14) KẾT LUẬN Cắt đốt nội soi ống phóng tinh phẫu thuật nội soi đơn giản, an toàn hiệu điều trị vơ sinh tắc ống phóng tinh Đây phẫu thuật hoàn toàn nằm tầm tay nhà niệu khoa thục việc cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt TÀI LIỆU THAM KHẢO Drukker A.J., Wiersema N.J., Mai Bá Tiến Dũng, Giang Huỳnh Như, Nguyễn Thành Như (2006) Những ảnh hưởng muộn đời sống cặp vợ chồng miền Nam Việt Nam Y học TP Hồ Chí Minh, 10(1): 224-233 Kochakarn W, Leenanupunth C, Muangman V, Ratana-Olarn K, Viseshsindh V (2001) Ejaculatory duct obstruction in the Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 infertile male: experience of cases at Ramathibodi Hospital J Med Assoc Thai 84(8):1148-1152 Lipshultz LI, Thomas AJ Jr., Khera M (2007) Surgical Management of Male Infertility In Campbell-Wash Urology, 9th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.654-717 Meniru G.I., Gorgy A., Batha S., Clarke R.J., Podsiadly B.T., Craft I.L (1999) Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) and intracytoplasmic sperm Hum Rep, 4(1):57-71 Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc Tiến, Vương Thị Ngọc Lan, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp (2002) Bảy trường hợp trích tinh trùng từ mào tinh ống dẫn tinh phẫu thuật để tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Thời y dược học, 7(4):226-228 Nguyễn Thành Như, Dương Quang Trí, Trần Văn Sáng Chẩn đốn vị trí tắc vơ tinh bế tắc mắc phải: vai trò phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh Y học thực hành, 2008, số 631+632:182-187 Nicopoullos J.D.M., Gilling-Smith C., Almeida P.A., Ramsay J.W.A (2004) The results of 154 cycles using surgically retrieved sperm from azoospermic men Hum Rep, 19(3):579585 Nudell D.M., Turek P.J (2001) Male fertility and infertility Clinical manual of Urology, 3rd Ed, McGraw-Hill, NewYork, 643-674 Paick J, Kim SH, Kim SW (2000) Ejaculatory duct obstruction in infertile men BJU Int, 85 (6):720-724 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Popken G, Wetterauer U, Schultze-Seemann W, Deckart A, Sommerkamp H (1998) Transuretral resection of cystic and non-cystic ejaculatory duct obstructions Int J Androl, 21 (4):196-200 Pryor JP, Hendry WF (1991) Ejaculatory duct obstruction in subfertile males : analysis of 87 patients Fertil Steril, 56 (4):725-730 Trần Văn Sáng, Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên (2003) Vai trò siêu âm qua trực tràng vô tinh bế tắc Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1):40-43 Schroeder-Printzen I, Ludwig M, Kohn F, Weidner W (2000) Surgical therapy in infertile men with ejaculatory duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach Hum Reprod;15(6):1364-1368 Turek P.J (2004) Male infertility In Smith’s General Urology, 16th Ed, Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York, 678712 Turek PJ Seminal vesicles and ejaculatory duct surgery In Glenn’s Urologic Surgery, 6th Ed Woldringh G.H., Kremer J.A.M., Braat D.D.M., Meuleman E.J.H (2005) Intracytoplasmic sperm injection: a review of risks and complications BJU Int, 96:749-753 Yurdakul T, Gokce G, Kilic O, Piskin MM (2008) Transurethral resection of ejaculatory ducts in the treatment of complete ejaculatory duct obstruction Int Urol Nephrol 40(2):369-372 199 ... Cắt đốt nội soi ống phóng tinh phẫu thuật nội soi đơn giản, an toàn hiệu điều trị vơ sinh tắc ống phóng tinh Đây phẫu thuật hoàn toàn nằm tầm tay nhà niệu khoa thục việc cắt đốt nội soi tuyến tiền... bệnh nhân có 12 trường hợp vơ tinh chúng tơi trích kết riêng Các kết trình bày bảng Bảng 2: So sánh kết cắt đốt nội soi ống phóng tinh điều trị vơ tinh tắc ống phóng tinh Tác giả Popken (1998)(10)... phóng tinh đổ vào xoang này(11) Bế tắc hậu viêm ống phóng tinh thường thứ phát sau viêm tuyến tiền liệt - niệu đạo cấp, bán cấp hay mạn tính(3,11) Điều trị vơ tinh tắc OPT cắt đốt nội soi (CĐNS)