Bài viết nhằm đánh giá mức độ tin cậy trong chẩn đoán tắc VTC của phương pháp chụp X quang TC – VTC và kết qủa thông VTC bằng phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân vô sinh do tắc VTC.
VƠ SINH VÀ HỖ TRỢ SINH SẢN NGUYỄN THỊ BÍCH VÂN, VŨ VĂN DU, NGUYỄN THU HƯƠNG, TRẦN THỊ TỐ HỮU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THƠNG VỊI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH DO TẮC VỊI TỬ CUNG Nguyễn Thị Bích Vân(1), Vũ Văn Du(2), Nguyễn Thu Hương(2), Trần Thị Tố Hữu(2) (1) Trường đại học Y Hà nội, (2) Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tóm tắt Mục tiêu: nhằm đánh giá mức độ tin cậy chẩn đoán tắc VTC phương pháp chụp X quang TC – VTC kết qủa thông VTC phẫu thuật nội soi bệnh nhân vô sinh tắc VTC Đối tượng phương pháp nghiên cứu: tất trường hợp chẩn đốn vơ sinh tắc VTC có định nội soi khoa Điều trị theo yêu cầu - Bệnh viên Phụ sản Trung ương từ ngày 18/11/2013 đến ngày 26/3/2014, với phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu Kết quả: Trong số 139 bệnh nhân nghiên cứu có kết chụp X quang tắc bên VTC có 110 bệnh nhân có tắc VTC thật với tỷ lệ chẩn đoán tắc VTC qua chụp TC- VTC 72,8% Với 110 bệnh nhân có tắc VTC phẫu thuật can thiệp kỹ thuật tạo thơng VTC (gỡ dính, mở thơng, tạo hình)có 31 bệnh nhân thơng VTC chiếm 63,2% Trong số 44 bệnh nhân chẩn đoán tắc VTC tỷ lệ thành công sau phẫu thuật 84,1% Kết luận: phương pháp chụp TC – VTC chẩn đoán tắc VTC có độ xác 72,8% phẫu thuật nội soi thơng vịi TC phương pháp điều trị cho hiệu tức thời tỷ lệ thành công cao Từ khóa: Vơ sinh, tắc VTC, phẫu thuật nội soi Đặt vấn đề Vô sinh vấn đề đáng quan tâm xã hội Ngày nay, kinh tế phát triển, đời sống vật chất đầy đủ nhu cầu có cặp vợ chồng vô sinh ngày trở nên cấp bách.Tỷ lệ cặp vợ chồng bị vô sinh giới chiếm 10 – 18% tổng số cặp vợ chồng, tỷ lệ Hoa Kỳ năm 2010 6% Ở Việt Nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ vơ sinh 13%, 40% nguyên nhân nữ, 30% nam, 20% hai 10% không rõ nguyên nhân.Vô sinh tắc vòi tử cung (VTC) nguyên nhân chủ yếu gây vô sinh nữ, chiếm khoảng 75,4% tổng số vô sinh thứ phát khoảng 20 – 25% tổng số vô sinh chung Trước y học chưa phát triển, việc điều trị vô sinh Tạp chí PHỤ SẢN 46 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Abstract RESULT EVALUATION OF SALPINGOTOMY BY LAPAROSCOPIC FOR TREATMENT OF TUBAL INFERTILITY Objective: The objective of this research was to evaluate the reliability in diagnosing tubal infertility by the X-Ray screening method The objects of the research included all of the patients that had been diagnosed with tubal infertility and would undergo laparoscopy checks at the Service Department of the NHOG (Natinal Hospital of Obstretrics and Gynaecology) from 18/11/2013 to 26/03/2014 The applied research method prospective study described Results: Out of the 139 patients of the research who had the X-Ray screening results of one sided and two sided tubal infertility, 110 of them turned out to be true with the diagnosis ratio under the uteruscervix screening of 72.8% Out of these 110 patients who underwent interfering operations, 31 of them were successfully sidedrecovered, accounting for 63.2% Out of the 44 patients who had been diagnosed of one-sided congestion, the ratio of after-operation success was 84.1% Conclusion:the X-Ray screening results tubal infertility, to be true with the diagnosis ratio of 72.8%, successful rate of salpingotomy after laparparoscopy were rather hight Keyword: infertility, laparoscopie, tubal infertility tắc VTC nan giải, gần khơng có hiệu Ngày phát triển kỹ thuật mổ thông VTC phẫu thuật nội soi, vi phẫu đem lại kết niềm lạc quan cho cặp vợ chồng vô sinh tắc VTC Nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ tin cậy chẩn đoán tắc VTC phương pháp chụp X quang TC – VTC đánh giá kết qủa thông VTC phẫu thuật nội soi bệnh nhân vô sinh tắc VTC Đối tượng phương pháp nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu tất trường hợp chẩn đoán vơ sinh tắc VTC có định nội soi chẩn đoán phẫu thuật khoa Điều trị Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Thị Bích Vân, email: vannhim72@gmail.com Ngày nhận (received): 20/03/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/04/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 25/04/2015 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 46-49, 2015 theo yêu cầu - Bệnh viên Phụ sản Trung ương từ ngày 18/11/2013 đến ngày 26/3/2014 Tiêu chuẩn lựa chọn gồm bệnh nhân chẩn đoán vô sinh tắc bên hai bên phim chụp TC – VTC, có khả tiến hành phẫu thuật nội soi Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân vơ sinh tắc VTC khơng có định nội soi can thiệp có bệnh lý, chống định với phẫu thuật nội soi Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tơi dùng cơng thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ quần thể: Trong đó: - n: cỡ mẫu tối thiểu - Z: hệ số tin cậy (ở mức xác suất 95%) α = 0,05 -> Z (1-α/2) = 1,96 - p: tỷ lệ thông VTC sau phẫu thuật nội soi can thiệp bệnh nhân tắc VTC Theo nghiên cứu tác giả Phạm Anh Văn năm 2009 Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ 0,66 -d=εxp - ε: Độ sai lệch nghiên cứu so với thực tế, lấy ε 0,15 Thay vào công thức ta có cỡ mẫu nghiên cứu khoảng 88 Trong nghiên cứu lấy 139 bệnh nhân Kết 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng Tổng hợp thông tin chung báo cáo ADR Nhóm tuổi ≤ 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 45 Tổng số Vô sinh nguyên phát n % 16,7 28 58,3 18,7 4,2 2,1 48 100 Vô sinh thứ phát n % 12 13,2 20 22 35 38,4 19 20,9 5,5 91 100 n 20 48 44 21 139 Tổng số % 14,4 34,5 31,7 15,1 4,3 100 p < 0,05 Trong nghiên cứu tuổi thấp 19 tuổi, tuổi cao 44 tuổi Lứa tuổi 25 – 29 30 -34 găp nhiều với tỷ lệ 34,5% 31,7%, nhóm tuổi 40 – 45 gặp 4,3%.Sự khác phân bố nhóm tuổi hai nhóm VSNP VSTP có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Liên quan tình trạng vơ sinh với tiền sử viêm nhiễm phẫu thuật Bảng Tình trạng vô sinh tiền sử viêm nhiễm phẫu thuật Tình trạng VS Tiền sử Khơng có tiền sử viêm nhiễm sinh dục, phẫu thuật tiểu khung Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục - Chlamydia - Lậu cầu - Lao - Vi khuẩn khác Tiền sử can thiệp buồng TC - Nạo hút thai - Bóc rau, KSTC - Đặt DCTC Tiền sử phẫu thuật bụng - Phẫu thuật sản khoa (mổ đẻ) - Phẫu thuật phụ khoa (CNTC, bóc UXTC, UBT) - Phẫu thuật ngoại khoa (VRT, tắc ruột) VSNP n % 22 45,8 23 47,8 10,4 VSTP n % 15 16,5 55 60,4 6,6 18 37,5 49 0 49 39 10 20,8 32 12 10,4 13 10,4 53,8 53,9 42,9 4,4 6,6 35,2 13,2 14,3 7,7 Tổng n % 37 26,6 78 56,1 11 7,9 67 49 39 42 12 18 12 48,2 35,3 28,1 2,9 4,3 30,2 8,6 12,9 8,7 Số bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục chiếm 56,1%.Số bệnh nhân có tiền sử can thiệp buồng TC chiếm tỷ lệ 35,3%, nhóm bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao 42,9% nhóm VSTP * Độ xác chẩn đốn tắc VTC qua chụp TC - VTC Bảng Kết chẩn đốn độ thơng VTC phương pháp chụp TC – VTC nội soi ổ bụng Phim chụp TC - VTC Chẩn đoán Tắc VTC Tắc VTC Tổng số BN Tổng số VTC tắc Nội soi ổ bụng (chưa can thiệp ) Tắc VTC Tắc VTC Thông VTC 42 11 12 48 18 54 56 29 166 Số BN 61 78 139 217 p< 0,05 Phim chụp chẩn đoán tắc 217 VTC Khi tiến hành nội soi xác định có 166 VTC tắc, chiếm 72,7% số VTC chẩn đoán tắc phim chụp, VTC tắc mà chụp phim không chẩn đốn Như độ xác phim chụp TC – VTC chẩn đoán VTC tắc 72,7% * Thái độ xử trí phẫu thuật Bảng Xử trí tắc VTC phẫu thuật nội soi Phương pháp Tạo thơng VTC Cắt VTC Khơng xử trí Tổng Kết Tổng Số BN 93 15 110 n 142 21 166 Số VTC % 85,5 1,8 12,7 100 Trong số 139 BN lấy vào nghiên cứu thực phẫu thuật nội soi có 110 bệnh nhân thực Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 47 VÔ SINH VÀ HỖ TRỢ SINH SẢN có tắc VTC, 29 bệnh nhân thơng VTC mà tiến hành can thiệp Phẫu thuật nội soi gỡ dính, mở thơng, tạo hình 142 VTC (49 BN tắc VTC, 44 BN tắc VTC) chiếm tỷ lệ 85,5%.Cắt VTC (viêm cứng, chứa mủ) chiếm tỷ lệ 1,8%, 21 VTC khơng xử trí tắc kẽ * Kết xử trí Bảng Kết thơng VTC sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân Kết can thiệp Thông VTC Thông VTC Thất bại Tổng BN tắc VTC Số BN % 18,4 31 63,2 18,4 49 100 Số BN 37 44 BN tắc VTC % 84,1 15,9 100 Trong 49 bệnh nhân tắc VTC, sau phẫu thuật nội soi can thiệp có 31 bệnh nhân thơng VTC chiếm 63,2% Có 44 bệnh nhân tắc VTC 37 bệnh nhân có kết thơng VTC sau phẫu thuật chiếm 84,1% Có 15 bệnh nhân khơng can thiệp tắc kẽ Bàn luận Có 139 bệnh nhân vơ sinh tắc VTC lấy vào nghiên cứu từ 18/11/2013 – 26/3/2014 Các bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu lứa tuổi sinh đẻ.Trong nhóm tuổi gặp nhiều 25 – 29 tuổi (34,5%), số vô sinh thứ phát chiếm phần lớn 65,5%, vô sinh nguyên phát 34,5%.thời gian vơ sinh trung bình nghiên cứu 2.8 ± 2.16 năm Theo nghiên cứu trước thời gian vô sinh thứ phát ≥ năm chiếm tỷ lệ cao nhất, theo tác giả Bùi Đình Long năm 2005 54.9% Phạm Anh Văn năm 2009 29.6%, thời gian vơ sinh nhóm VSTP nghiên cứu thấp tác giả khác Điều lý giải tâm lý muốn sinh sớm kết hôn mong muốn sinh nhiều gia đình Việt Nam Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục 56,1% phù hợp với nghiên cứu tác giả Phan Thị Thắm năm 2003 tỷ lệ 69.8%,bệnh lý hay gặp vi khuẩn thông thường chiếm tỷ lệ 48,2%, Chlamydia 7,9%, khơng có bệnh nhân mắc lậu cầu lao sinh dục Theo nghiên cứu Đinh Bích Thủy năm 2008 nghiên cứu 318 bệnh nhân, Chlamydia nguyên nhân gây viêm nhiễm đường sinh dục hay gặp chiếm 10.1%, vi khuẩn khác 9,4%, lậu cầu 2,5%, lao sinh dục 1,6% Nhận thấy tỷ lệ mắc lậu cầu lao sinh dục Tạp chí PHỤ SẢN 48 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 NGUYỄN THỊ BÍCH VÂN, VŨ VĂN DU, NGUYỄN THU HƯƠNG, TRẦN THỊ TỐ HỮU nghiên cứu chúng tơi 0% cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục vi khuẩn thơng thường có xu hướng gia tăng Vì cần thơng tin truyền thơng biện pháp chăm sóc sức khỏe sinh sản đến cộng đồng để hạn chế bệnh viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục Trong nhóm bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào buồng TC nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao 42,9% nhóm VSTP, đặt dụng cụ tử cung 4,3%, bóc rau KSTC 2,9% Tỷ lệ nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu Trịnh Hùng Dũng học viện Quân Y năm 2007 22,7%, đặt dụng cụ tử cung 11,8% Nghiên cứu Phan Thị Thắm nghiên cứu BVPSTW 2003 cho thấy tỷ lệ vô sinh thứ phát sau nạo hút thai 49,5%, sau đẻ 22,6%, sau đặt DCTC 8,2% Các kết nghiên cứu tỷ lệ vô sinh tắc VTC sau nạo hút thai, sau thủ thuật tiến hành buồng TC đặt vịng, kiểm sốt TC, bóc rau cao Từ kết cần hạn chế thủ thuật can thiệp vào buồng TC, đặc biệt định kiểm soát TC sau đẻ phải chặt chẽ, tránh định rộng rãi không cần thiết Mặt khác cần phải tư vấn tốt biện pháp sinh đẻ có kế hoạch để tránh cho phụ nữ phải phá thai ý muốn Các thủ thuật buồng TC phải tuyệt đối vô khuẩn bệnh nhân phải dùng kháng sinh đủ liều để tránh nguy viêm VTC sau phẫu thuật.Đây yếu tố thuận lợi cho vơ sinh tắc VTC Vì cần lưu ý phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ nên khám phụ khoa định kỳ để phát sớm viêm nhiễm đường sinh dục điều trị triệt để nhằm phòng tránh nhiều hậu xấu có vơ sinh tắc VTC Trong số 139 bệnh nhân chẩn đốn vơ sinh tắc VTC kết chụp TC – VTC có 78 bệnh nhân tắc VTC, 61 bệnh nhân tắc VTC tổng số VTC tắc 217, nhiên tiến hành nội soi ổ bụng thăm dò bơm dung dịch Xanh methylen có 110 bệnh nhân có tắc VTC thật sự, tắc VTC có 56 bệnh nhân, tắc VTC có 54 bệnh nhân tổng số VTC tắc thực 166 Như kết chẩn đoán tắc VTC qua phim chụp XQ đạt 72,8% Và việc nội soi thăm dò trường hợp vơ sinh tắc VTC hồn tồn cần thiết để thày thuốc đánh giá xác tình trạng VTC Kết q trình chụp TC – VTC bơm thuốc người thực bơm TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 46-49, 2015 khơng đủ áp lực, CTC rộng thuốc chảy … làm sai lệch kết Với 110 bệnh nhân có 166 VTC tắc phẫu thuật can thiệp kỹ thuật tạo thơng VTC (gỡ dính, mở thơng, tạo hình), kết có tới 31 bệnh nhân tổng số 49 BN tắc VTC phẫu thuật mở thông VTC chiếm 63,2%, bệnh nhân giải thành công bên VTC chiếm 18,4% trường hợp thất bại Trong số 44 bệnh nhân tắc VTC tỷ lệ thành công sau phẫu thuật 84,1% Với kết phẫu thuật nội soi can thiệp cho bệnh nhân vô sinh tắc VTC thực phương pháp điều trị mang lại thành cơng cao mở lối cho Tài liệu tham khảo Anjani Chandra (2013), “Infertility Rate Declines Amongs U.S couples”, webmd.com/infertility-and-reproduction/ news/20130814/infertility-rate-declines-among-us-couples Bộ môn Phụ sản -Trường Đại học y Hà Nội (2007), Bài giảng sản phụ khoa tập 1, tr.311-316 Nguyễn Thị Thảo (2010), Phân tích số yếu tố nguy bệnh 29/04/2010, tr 235 Phạm Anh Văn (2010), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị vơ sinh nữ phẫu thuật nội soi ổ bụng BVPSTW, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội bệnh nhân vô sinh tắc VTC có hội mang thai tự nhiên Kết luận Tắc VTC nguyên nhân dẫn đến vơ sinh.Để chẩn đốn tình trạng tắc VTC chụp XQ tử cung , vịi tử cung cho độ xác cao 72,8% Phẫu thuật nội soi can thiệp, gỡ dính, mở thơng, tạo hình VTC đạt kết thông phẫu thuật cao với 63,2% bệnh nhân thông VTC, 84,1% bệnh nhân thông bên VTC Qua nghiên cứu khuyến cáo nên phẫu thuật nội soi cho tất bệnh nhân vơ sinh VTC Đinh Bích Thủy (2009), Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến vơ sinh tắc vịi tử cung nhận xét kết phương pháp can thiệp phẫu thuật làm thơng vịi tử cung, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Gomel V (1977), Microsurgical in Gynecology, California AAGL Publication, California, tr.138 Bacevac J Ganovic R (2001), “Diagnostic value of hysterosalpigography in examination fallopian tubes in infertile women”, Srp Arh Celok Lek Sep-Oct 129 (9-10), tr 243 - 246 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 49 ... khuyến cáo nên phẫu thuật nội soi cho tất bệnh nhân vô sinh VTC Đinh Bích Thủy (2009), Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến vô sinh tắc vòi tử cung nhận xét kết phương pháp can thiệp phẫu thuật làm... trường hợp thất bại Trong số 44 bệnh nhân tắc VTC tỷ lệ thành công sau phẫu thuật 84,1% Với kết phẫu thuật nội soi can thiệp cho bệnh nhân vô sinh tắc VTC thực phương pháp điều trị mang lại thành... vơ sinh tắc bên hai bên phim chụp TC – VTC, có khả tiến hành phẫu thuật nội soi Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân vô sinh tắc VTC khơng có định nội soi can thiệp có bệnh lý, chống định với phẫu