Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện nội tiết TƯ

Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp: .... Y học ngày càng tiến bộ, việc điều trị không chỉ đơn thuần là lấy hết bướu, mà còn quan tâm đến chất lượng sống củ

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Điều dưỡng, các phòng ban trường Đại học Thăng Long

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS BS Phạm Bá Tuân, khoa Ngoại Chung Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, người thầy đã giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Quý thầy cô Bộ môn điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập trong suốt thời gian qua

- Tập thể Bác sỹ, cán bộ, nhân viên khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

- Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, các anh, chị lớp KTC6, những người luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin chia sẻ nỗi đau bệnh tật và chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân, thân nhân người bệnh đã cùng phối hợp, cung cấp đầy đủ các thông tin

để tôi hoàn thành trọn vẹn luận văn này

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2015

Đào Thị Thanh Hảo

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: - Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Thăng Long

- Bộ môn Điều dưỡng- Khoa Khoa học Sức khỏe

- Hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm Đề tài tốt nghiệp một cách khoa học, chính xác và trung thực Số liệu kết quả của Đề tài chưa đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, tháng 11 năm 2015 Tác giả đề tài

Đào Thị Thanh Hảo

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý tuyến giáp 3

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp 3

1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp 5

1.1.3 Điều trị bướu nhân tuyến giáp: 5

1.1.4 Biến chứng phẫu thuật nội soi tuyến giáp 6

1.1.5 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp: 7

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 13

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 13

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 13

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 13

2.3 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 13

2.3.2 Nội dung nghiên cứu 13

2.4 Đạo dức nghiên cứu 16

2.5 Xử lý số liệu 17

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 18

3.1.1 Tuổi 18

3.1.2 Giới 19

3.1.3 Nghề nghiệp 19

3.1.4 Dấu hiệu lâm sàng 20

3.2 Theo dõi, chăm sóc điều dưỡng: 20

3.2.1 Toàn trạng: 20

3.2.2 Hô hấp 21

3.2.3 Tim mạch 22

3.2.4 Theo dõi thân nhiệt 22

3.2.5 Đau sau mổ 23

3.2.6 Theo dõi chăm sóc bệnh nhân buồn nôn, nôn 23

3.2.7 Theo dõi chăm sóc dẫn lưu: 24

3.2.8 Theo dõi, phát hiện các biến chứng: 25

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 26

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 26

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 26

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

4.1.3 Phân bố nghề nghiệp 27

4.1.4 Dấu hiệu lâm sàng: 27

4.2 Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật của điều dưỡng: 27

4.2.1 Hô hấp 27

4.2.2 Tim mạch 28

4.2.3 Tri giác, thân nhiệt 29

4.2.4 Đau sau mổ: 29

4.2.5 Buồn nôn, nôn: 30

4.2.6 Dẫn lưu vết mổ: 30

4.2.7 Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ: 30

KẾT LUẬN 32

KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi 18

Bảng 3.2 Dấu hiệu lâm sàng 20

Bảng 3.3 Toàn trạng 20

Bảng 3.4 Theo dõi hô hấp 21

Bảng 3.5 Theo dõi tim mạch 22

Bảng 3.6 Thân nhiệt 22

Bảng 3.7: Đau sau mổ 23

Bảng 3.8 Theo dõi chăm sóc bệnh nhân buồn nôn, nôn 23

Bảng 3.9 Số lượng, màu sắc dịch dẫn lưu sau mổ 24h (ml) 24

Bảng 3.10 Tai biến, biến chứng sau PTNS cắt TBTG 25

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi 18 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 19 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp 19

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 3 Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp 4

Y học ngày càng tiến bộ, việc điều trị không chỉ đơn thuần là lấy hết bướu, mà còn quan tâm đến chất lượng sống của bệnh nhân như ít đau, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng , quan tâm đến sức khoẻ tinh thần, tâm lý sau phẫu thuật của người bệnh, trong đó vấn đề thẩm mỹ rất được quan tâm, ảnh hưởng đến các hoạt động giao tiếp, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ

Tại Việt Nam, mổ nội soi tuyến giáp được thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương vào tháng 4 - 2003 và đang trên đà phát triển mạnh Trong tương lai, phẫu thuật nội soi (PTNS) tuyến giáp sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của tuyến giáp do ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ, vết sẹo nhỏ và được che khuất [5]

Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên Ngoài ra việc chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuật của điều dưỡng là yếu tố rất quan trọng góp phần không nhỏ trong việc nâng cao hiệu quả điều trị PTNS tuyến giáp là một kỹ thuật cao đòi hỏi công tác điều dưỡng phải thường xuyên cập nhật các tiến bộ mới để có thể chăm sóc bệnh nhân

2

hậu phẫu đạt được kết quả tốt Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi chọn đề tài

“Đánh giá kết quả theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết TW” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân bướu giáp được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp

2 Đánh giá kết quả theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp 24h đầu tại Bệnh viện Nội tiết TW

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp

1.1.1.1 Hình thể ngoài:

Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dưới của cổ Gồm hai thùy phải và trái đượcnối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùy trái Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [2], [4]

Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dày 2cm Thùy tuyến giáp có ba mặt, hai bờ và hai cực [2]

Eo tuyến giáp nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là thùy tháp [2]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

4

1.1.1.2 Mạch máu tuyến giáp

- Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới

+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên của mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau Động mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp

+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp chia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp

+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ

Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động mạch nằm trên bề mặt của tuyến

- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang

ra ngoài đổ vào tĩnh mạch cảnh trong Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái [2], [4]

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

1.1.1.3 Liên quan của tuyến giáp

Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng, Mặt sau liên quan với bao cảnh, thần kinh và tuyến cận giáp,

Mặt trong liên quan đến thực quản, dây thần kinh thanh quản quặt ngược, chủ yếu là dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng và nuốt vướng

Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ [2], [4]

1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào C tiết calcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đường kính khoảng 100 – 300 micromet Những tế bào này bắt giữ iod ở máu

và tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang Khi có kích thích bởi TSH các nang sẽ giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%) Hormon này có các tác dụnglên sự phát triển cơ thể, tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các

mô, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn, tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, cơ quan sinh dục và các tuyến nội tiết khác… [1]

1.1.3 Điều trị bướu nhân tuyến giáp:

- Có 2 phương pháp là: Phẫu thuật và không phẫu thuật Trong đó, phẫu thuật giữ vai trò then chốt, góp phần quan trọng giải quyết triệt để bướu Ngày nay, có 2 phương pháp phẫu thuật là mổ mở và mổ nội soi Trong đó phẫu thuật nội soi có ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ, vết sẹo nhỏ và

được che khuất

- Chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp nội soi:

+ Bướu đa nhân 2 thùy

6

+ Bệnh Grave: có nhân, biến chứng mắt nặng, dị ứng với thuốc kháng giáp trạng

+ Hầu hết ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm [5], [8]

1.1.4 Biến chứng phẫu thuật nội soi tuyến giáp

- Chảy máu: do cầm máu không tốt Máu thường chảy từ mép da, tổ chức xung quanh hoặc ở các mạch máu từ tổ chức tuyến giáp Chảy máu thường gặp trong 24h đầu sau mổ, đôi khi cũng có trường hợp chảy máu sau 24h Triệu chứng: vùng mổ căng to, chèn ép gây khó thở, dẫn lưu ra dịch máu Xử trí: nhanh chóng đưa bệnh nhân vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm máu [5], [6]

- Suy hô hấp sau mổ: do phù nề thanh môn, tăng tiết và ứ đọng đường thở, chèn ép khí quản do phù nề hay tụ máu vết mổ sau mổ, hay do tổn thương dây thần kinh quặt ngược Xử trí cấp cứu theo nguyên nhân: nếu do phù nề thanh môn và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốc chống phù nề, hút sạch đờm dãi và đặt nội khí quản hoặc mở khí quản; nếu do tụ máu thì phải mổ cấp cứu để lấy hết máu tụ, cầm máu, giải phóng chèn ép [5], [6], [7]

- Khàn tiếng: có thể tổn thương dây thần kinh trong khi mổ hoặc do phù nề và chèn ép sau mổ Xử trí ban đầu thường là dùng corticoid, vitamin B12…, chiếu đèn hồng ngoại vùng cổ

- Tê tay chân do tổn thương các tuyến cận giáp: các tuyến cận giáp có thể bị cắt mất trong quá trình phẫu thuật hoặc do thiếu máu nuôi dưỡng vì bị phù nề, tổn thương động mạch nuôi… Cơn tetani thường xuất hiện sau mổ 20 – 24h, lúc đầu có cảm giác tê bì ở chân tay, quanh miệng môi như kiến bò, sau đó cơn điển hình có thể thấy co quắp các cơ ngón tay và ngón chân, có dấu hiệu “bàn tay người đỡ đẻ”, nặng thì dẫn đến co thắt thanh quản và cơ hoành gây ngạt thở cấp tính Xử trí cắt cơn bằng tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ xung bằng canxi uống

- Tràn khí dưới da: nhìn da vùng cổ ngực căng phồng, sờ có dấu hiệu lép bép dưới da

- Tụ dịch, tụ máu thành ngực: da vùng này nề dầy, bầm tím

- Dị cảm vùng ngực, trên đòn: cảm giác tê bì hoặc mất cảm giác da vùng ngực, trên đòn

- Cơn cường giáp kịch phát: đây là một biến chứng nặng và là nguyên nhân chính gây tử vong sau mổ ở bệnh nhân Basedow điều trị trước mổ chưa tốt Các triệu chứng chính thường xuất hiện sau mổ 6 giờ đến 3 ngày: sốt cao (có thể lên tới 40 – 410C), mạch nhanh (có khi tới 140 – 200 lần/phút), huyết

áp tụt, trạng thái tâm thần bồn chồn u ám, có khi mê sảng, hôn mê và tử vong Điều trị: bệnh nhân được theo dõi hồi sức đặc biệt, giảm nồng độ hormone giáp trong máu bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, chống suy tim và trụy mạch bằng Digoxin, Dopamin…, corticoid, hạ sốt, bù nước và năng lượng…[5], [8]

1.1.5 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp:

Thời gian bệnh nhân nằm theo dõi tại phòng hồi tỉnh chính là thời kỳ thức tỉnh sau mổ và gây mê Trong thời gian này có thể xảy ra rất nhiều biến chúng như: Suy hô hấp, tuần hoàn, dị ứng và sốc phản vệ, hạ nhiệt độ, sốt, biến chứng thần kinh, cơn bão giáp….Nguyên nhân có thể do: Sự đào thải chậm của thuốc mê, thuốc giãn cơ, nguy cơ suy hô hấp, nguy cơ chảy máu, nguy cơ hạ canxi máu Do vậy việc theo dõi bệnh nhân sau mổ tuyến giáp tại phòng hồi tỉnh là rất cần thiết nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy

ra để xử trí kịp thời hạn chế được các hậu quả của nó để lại [5], [8]

Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng khám lâm sàng (nhìn, sờ,

gõ, nghe)

1.1.5.1 Toàn trạng:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ?

- Tri giác:

+ Theo dõi mức độ hôn mê, định hướng, cảm giác, vận động, đồng

tử, động kinh, rối loạn tâm thần

8

+ Người bệnh lo sợ khi tỉnh dậy trong môi trường lạ, vật vã, kích thích

do đau, thiếu oxy, bí tiểu, duy trì ở một tư thế quá lâu

+ Run do nhiệt độ môi trường quá thấp, truyền máu, dịch quá lạnh, thời gian mổ quá lâu, người già, người bệnh suy dinh dưỡng, phản ứng thuốc

- Nguyên nhân: Tắc đường thở do tụt lưỡi, co thắt thanh quản, phù nề

thanh quản do nội khí quản Tăng thông khí do ức chế thần kinh hô hấp, liệt hô hấp do thuốc giãn cơ, thuốc mê, hạn chế thở do đau

- Nhận định tình trạng người bệnh:

+ Người bệnh tự thở khí trời hay có oxy?

+ Thở có sự trợ giúp của máy thở qua nội khí quản, mở khí quản? + Tần số thở/phút?

+ Kiểu thở (thở ngực, thở bụng, thở rít)?

+ Xuất tiết đờm rãi: có hay không?

+ Chỉ số bão hòa oxy trong máu? [6], [7]

- Can thiệp điều dưỡng:

+ Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở Nếu nhịp thở nhanh hơn 20 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho bác sỹ Theo dõi chỉ số oxy trên máy monitor Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh: tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém

+ Làm sạch đường thở, hút đờm nhớt, luôn luôn phòng ngừa nguy cơ thiếu oxy cho người bệnh

+ Tư thế người bệnh cũng ảnh hưởng đến khả năng thông khí Khi người bệnh mê cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang một bên, kê gối sau lưng với cằm duỗi ra, gối gấp, kê gối giữa 2 chân Nếu người bệnh tỉnh cần hướng dẫn người bệnh tham gia vào tập thở, cách hít thở sâu [6], [7]

+ Nguyên nhân tăng thân nhiệt: Người bệnh sau mổ thường sốt nhẹ

do mất nước, do tình trạng phản ứng cơ thể sau mổ; thường sau mổ 1–2 ngày nhiệt độ tăng nhẹ 3705 – 380C, nhưng nếu người bệnh sốt cao hơn thì điều dưỡng cần theo dõi và phát hiện sớm nguyên nhân của nhiễm trùng

+ Nguyên nhân hạ thân nhiệt: do ẩm ướt, người già, suy dinh dưỡng,

do nhiệt độ môi trường, do tình trạng suy kiệt…

- Can thiệp điều dưỡng:

Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện bù nước theo y lệnh Nếu sau mổ 3 ngày mà người bệnh vẫn còn sốt > 380C thì cần theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng từ bệnh lý vừa phẫu thuật Khi nhiệt độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho người bệnh, vì khi nhiệt độ cao cũng làm người bệnh thiếu oxy Và để việc theo dõi dễ dàng, điều dưỡng cần theo dõi nhiệt độ thường xuyên và ghi thành biểu đồ Đối với người già, bệnh nặng, suy dinh dưỡng, người bệnh cần luôn được giữ ấm [6], [7]

10

1.1.5.5 Giảm đau và giảm những khó chịu sau mổ

- Giúp người bệnh giảm đau: Có rất nhiều nguyên nhân khiến người

bệnh đau, đau do tâm lý lo sợ, đau do mức độ trầm trọng của phẫu thuật, của chấn thương thực thể Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm sinh lý, mức độ chịu đựng người bệnh, bản chất phẫu thuật, mức độ chấn thương ngoại khoa Vì thế điều dưỡng cần có sự chuẩn bị tâm lý trước mổ giúp người bệnh biết cách tự chăm sóc hơn và trên hết là tâm lý an tâm sau mổ Điều dưỡng có thể thực hiện thuốc ngủ, thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh [7]

- Giúp người bệnh bớt vật vã: Nguyên nhân người bệnh vật vã là do tư

thế không thoải mái trên giường bệnh, phản ứng của cơ thể lúc hồi tỉnh, do đau,

do băng quá chặt, do cố định người bệnh quá lâu, bí tiểu Điều dưỡng cần biết nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân giúp người bệnh thoải mái Điều dưỡng thường xuyên giúp người bệnh xoay trở, nằm tư thế thích hợp, thực hiện thuốc giảm đau, đảm bảo an toàn cho người bệnh, nới lỏng dây cố định, giải quyết bí tiểu [6], [7]

- Chăm sóc người bệnh nôn: Nôn do nhiều nguyên nhân như do tác

dụng phụ của thuốc mê, thuốc tê, do ruột, dạ dày ứ đọng dịch,… Sau mổ, người bệnh nên nằm tư thế đầu bằng, mặt nghiêng một bên để tránh khi nôn dịch không tràn vào đường thở [6], [7]

- An toàn cho người bệnh

Sau mổ, người bệnh thường phải chịu nhiều nguy cơ, tai biến, biến chứng sau mổ… Trong đó, vấn đề an toàn cho người bệnh trong giai đoạn hồi tỉnh, giai đoạn sau mổ cực kỳ quan trọng

Để tránh những tổn thương cho người bệnh như ngã, tuột dịch truyền, dẫn lưu thì người bệnh luôn nằm trong tầm nhìn điều dưỡng Điều dưỡng cố định người bệnh an toàn, cho thanh giường lên cao Giúp người bệnh tư thế thoải mái, phù hợp Làm công tác tư tưởng cho người bệnh nếu người bệnh tỉnh [6], [7]

1.1.5.6 Theo dõi các biến chứng sau mổ:

+ Chảy máu sau mổ:

- Nhận định vết mổ: Nếu thấy vết mổ sưng nề, vùng cổ - ngực căng to, băng vết mổ có thấm màu đỏ, dẫn lưu có máu chảy ra hoặc không điều dưỡng phải báo cáo Bác sỹ để kịp thời xử trí nếu không sẽ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân [5], [8]

- Nhận định, chăm sóc dẫn lưu: Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu Hệ thống dẫn lưu có câu nối xuống thấp hơn vị trí dẫn lưu 60cm? câu nối có đảm bảo vô trùng không? [5], [8]

+Tổn thương da và tổ chức dưới da

- PTNS tuyến giáp bóc tách diện tích da và tổ chức dưới da vùng ngực

và cổ lớn để tiếp cận khối u tuyến giáp, trong quá trình phẫu thuật để tạo khoang làm việc ở vùng cổ cần được bơm khí CO2 liên tục Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể xuất hiện tràn khí dưới da, tụ dịch và tụ máu vùng ngực

- Dấu hiệu:

+ Tràn khí dưới da vùng cổ ngực: khi nhìn da vùng cổ ngực căng phồng, sờ có dấu hiệu lép bép dưới da

+ Tụ dịch, tụ máu vùng cổ ngực: da vùng này nề dầy, bầm tím

- Chăm sóc: điều dưỡng theo dõi sát, khám để phát hiện sớm triệu chứng này báo bác sĩ, kiểm tra dẫn lưu có bị tắc không?

+ Cơn cường giáp sau mổ:

- Sốt, hầu như luôn hiện diện, thay đổi từ 37,8 đến 41 độ Bệnh nhân

đổ mồ hôi nhiều đưa đến mất nước

- Triệu chứng thần kinh tâm trí xảy ra trong 90% trường hợp Triệu chứng thay đổi từ lo lắng kích động, lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, hôn mê

- Triệu chứng tim mạch: tim đập nhanh, thường nằm trong khoảng

120 - 200 lần/ phút, có thể lên đến 300 lần/ phút, có loạn nhịp tim như rung

12

nhĩ, ngoại tâm thu thất Huyết áp thường không thay đổi, nếu huyết áp giảm, dự hậu sẽ rất xấu

- Triệu chứng tiêu hóa: bệnh nhân có thể bị nôn, buồn nôn, đau bụng,

tiêu chảy Đôi khi bệnh nhân có vàng da, gan lớn nhẹ do xung huyết hoặc hoại tử tế bào gan Vàng da là dấu hiệu xấu

- Đôi khi có thể bệnh vô cảm, bệnh nhân bị yếu liệt, hôn mê, nhiệt độ của cơ thể chỉ hơi tăng, thể này hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi bị bướu đa nhân độc tuyến giáp

+ Hạ canxi sau phẫu thuật

- Trong quá trình phẫu thuật tuyến cận giáp có thể được lấy đi cùng với tuyến giáp do vậy sau phẫu thuật bệnh nhân có thể biểu hiện cơn hạ canxi

- Dấu hiệu: nhẹ bệnh nhân tê đầu chi, co quắp tay chân, nặng có thể

co thắt phế quản gây khó thở

- Chăm sóc: cần theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện sớm biến chứng

để xử trí kịp thời theo y lệnh của bác sĩ

+ Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược:

- Có thể do tổn thương khi mổ hoặc do phù nề và chèn ép sau mổ

- Triệu chứng xuất hiện sớm ngay sau mổ: mất tiếng, nói khàn, nói khó, nuốt sặc, có tiếng rít, thở khó, đôi khi có thể dẫn tới suy hô hấp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 45 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương từ tháng 05/2015 đến tháng hết tháng 8 /2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04 /2015 đến tháng 10/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu từng ca có can thiệp không đối chứng

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

2.3.2.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi + Giới + Nghề nghiệp + Dấu hiệu lâm sàng

14

2.3.2.2 Theo dõi bệnh nhân sau PTNS cắt toàn bộ tuyến giáp:

+ Toàn trạng (tri giác):

Đánh giá tình trạngbệnh nhân ở 3 trạng thái:

+ Nhiệt độ:

- Thấp: < 36,5 o C

- Bình thường: 36,5 – 37,0 o C

- Cao: > 37 o C

+ Theo dõi đánh giá đau sau mổ:

Dựa vào thang điểm đau “THE PAIN SCALE”:

0 - Không đau

1 - Đau rất là nhẹ

2 - Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3 - Đau làm BN chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng với nó

4 - Đau vừa phải, BN có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc

5 - Đau nhiều hơn, BN không thể quên đau sau nhiều phút nhưng vẫn có thể làm việc

6 - Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung

7 - Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của BN Ảnh hưởng đến giấc ngủ

8 - Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều

9 - Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được

10 - Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng Chúng tôi chia làm 3 mức độ:

 Đau ít: 1 – 2 – 3

 Đau vừa: 4 – 5 – 6

 Đau nhiều: 7 – 8 – 9 – 10

16

+ Theo dõi tình trạng nôn:

Nôn do nhiều nguyên nhân như do tác dụng phụ của thuốc mê, thuốc

tê, do ruột, dạ dày ứ đọng dịch,… Chúng tôi đánh giá buồn nôn, nôn ở 3 mức độ: Nhiều, ít và không buồn nôn

+ Theo dõi dẫn lưu:

- Số lượng dịch dẫn lưu/24h:

2.4 Đạo dức nghiên cứu

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu