Đánh giá hiệu quả chăm sóc tại chỗ trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng được xạ trị bằng máy gia tốc tuyến

Header Page of 166 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -*** KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHĂM SÓC TẠI CHỖ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG ĐƯỢC XẠ TRỊ BẰNG MÁY GIA TỐC TUYẾN Giáo viên hướng dẫn : PGS TS Trần Đình Hà Sinh viên thực : Nguyễn Thị Nghệ MSV : B00008 Chuyên ngành : Điều dưỡng Hà Nội, năm 2010 Footer Page of 166 Header Page of 166 LỜI CẢM ƠN! Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy cô, bạn đồng nghiệp đào tạo, hướng dẫn giúp đỡ trình thực khóa luận tốt nghiệp này: - Ban giám hiệu Trường Đại học Thăng Long Hà Nội - Phòng đào tạo Trường Đại học Thăng Long Hà Nội - Bộ môn Điều dưỡng, trường Đại Học Thăng Long Hà Nội - Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai - Ban Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai - Tập thể bác sỹ, cán nhân viên y tế Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Đình Hà, Phó giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, người thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình, chu đáo đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho suốt trình thực khóa luận Tôi xin trân trọng cảm ơn tất thầy giáo, cô giáo, bạn bè đặc biệt gia đình động viên, tạo điều kiện thuận lợi tận tình giúp đỡ để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2011 Nguyễn Thị Nghệ Footer Page of 166 Thang Long University Library Header Page of 166 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT UTVMH : Ung thư vòm mũi họng BN : Bệnh nhân TT YHHN&UB : Trung tâm Y Học Hạt Nhân Ung Bướu WHO : Tổ chức y tế giới (World Health Organization) Co : Co Balt EBV : Epstein – Barr virut T (Primary Tumor) : U nguyên phát N (Lymphatic Node) : Hạch vùng M (Distance Metastasis) : Di xa CT (Coputed Tomography) : Chụp cắt lớp vi tinh MRI (Magnetic Resonance Imaging): Chụp cộng hưởng từ PET (Positron Emission Computed Tomography): Chụp cắt lớp vi tính xạ positron Footer Page of 166 Header Page of 166 DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hình vẽ sơ lược giải phẫu vòm mũi họng Bảng 3.1.1 Phân bố bệnh nhân UTVHM theo khoảng tuổi 19 Biểu đồ 3.1.1 Phân bố bệnh nhân UTVMH theo khoảng tuổi 19 Bảng 3.1.2 Phân loại UTVMH theo giới tính 20 Biểu đồ 3.1.2 Phân loại UTVMH theo giới tính 20 Bảng 3.1.3 Phân loại theo lý vào viện 20 Bảng 3.1.4 Phân loại bệnh theo giai đoạn 21 Biểu đồ 3.1.4 Phân loại bệnh theo giai đoạn 21 Bảng 3.2.1 Các biến chứng chỗ - cấp tính thường gặp sau tia xạ 22 Bảng 3.2.2 Mức độ tổn thương da vùng xạ 22 Bảng 3.2.3 Mức độ tổn thương niêm mạc miệng họng tia xạ 23 Bảng 3.2.4 Mức độ khô miệng tia xạ 23 Bảng 3.2.5 Biểu mất, giảm vị giác 24 Bảng 3.3.1 Tổn thương da vùng tia trước sau chăm sóc 24 Biểu đồ 3.3.1 Tổn thương da vùng tia trước sau chăm sóc 24 Bảng 3.3.2 Niêm mạc miệng họng trước sau chăm sóc 24 Hình ảnh niêm mạc miệng họng bị tổn thương trước sau chăm sóc 26 Bảng 3.3.3 Mức độ khô miệng trước sau chăm sóc 26 Bảng 3.3.4 Mức độ thay đổi vị giác trước sau chăm sóc 27 Hình ảnh kỹ thuật rửa mũi cho bệnh nhân 30 Footer Page of 166 Thang Long University Library Header Page of 166 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÙNG VÒM MŨI HỌNG 1.1.1 Giải phẫu vòm họng 1.1.2 Bạch huyết vòm mũi họng: 1.1.3 Giải phẫu hệ hạch cổ: 1.2 BỆNH UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG (UTVMH) 1.2.1 Khái niệm: 1.2.2 Phân loại theo mô bệnh học ung thư vòm mũi họng 1.2.3 Nguyên nhân ung thư vòm mũi họng 1.2.4 Chẩn đoán: 1.2.5 Giai đoạn bệnh: 1.2.6 Các phương pháp điều trị: 1.3 MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.4 XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.4.1 Quá trình hình thành phát triển 1.4.2 Mục đích xạ trị: 1.4.3 Kỹ thuật xạ trị 1.4.3.1 Xạ trị từ xa (Radiation Theletherapy – Xạ trị chiếu ngoài): 1.4.3.2 Xạ trị áp sát (Biachy therapy) 10 1.4.3.4 Xạ phẫu kỹ thuật khác: 10 1.4.4 Sự phân liều xạ trị UTVMH: 10 1.4.5 Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ tế bào lành tế bào u 11 1.5 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP DO XẠ TRỊ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 11 5.1 Biến chứng sớm: 11 1.5.2 Biến chứng muộn 12 Footer Page of 166 Header Page of 166 1.6 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHĂM SÓC TẠI CHỖ VÙNG TIA XẠ CHO NGƯỜI BỆNH 12 1.6.1 Với da diện vùng xạ trị cần hướng dẫn khuyến cáo bệnh nhân 13 1.6.2 Với niêm mạc mũi - miệng - họng 13 1.6.3 Tình trạng khác 14 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 15 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 15 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 15 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 15 2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU: 15 2.4.1 Khảo sát thông tin chung bệnh nhân 15 2.4.2 Khảo sát tình trạng, dấu hiệu biến chứng chỗ tia xạ: 16 2.4.3 Các phương pháp chăm sóc thuốc dùng: 17 2.4.3.1 Chăm sóc da vùng tia hướng dẫn người bệnh: 17 2.4.3.2 Họng niêm mạc miệng: 17 2.4.3.4 Với khít hàm khô miệng: 17 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng: 18 2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 18 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 18 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 3.1.1 Phân bố BN ung thư vòm mũi họng theo khoảng tuổi 19 3.1.2 Phân loại ung thư vòm mũi họng theo giới tính 20 3.1.3 Phân nhóm bệnh nhân theo lý vào viện 20 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh: 21 3.2 ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH – TẠI CHỖ DO XẠ TRỊ 21 3.2.1 Khảo sát biểu biến chứng cấp tính – chỗ theo tuần 21 Footer Page of 166 Thang Long University Library Header Page of 166 3.2.2 Mức độ tổn thương da xạ trị 22 3.2.3 Mức độ tổn thương niêm mạc miệng họng tia xạ: 23 3.2.4 Mức độ khô miệng tia xạ: 23 3.2.5 Biểu giảm, vị giác 24 3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỂ BẢO VỆ KHI CÓ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ 24 3.3.1 Tổn thương da vùng tia 24 3.3.2 Niêm mạc miệng họng: 25 3.3.3 Mức độ khô miệng 26 3.3.4 Đánh giá hiệu chăm sóc thay vị giác 27 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 28 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 4.1.1 Tuổi giới 28 4.1.2 Lý vào viện giai đoạn bệnh 28 KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH - TẠI CHỖ 29 4.2.1 Khảo sát biểu biến chứng cấp tính – chỗ theo tuần 29 4.2.2 Mức độ tổn thương da vùng tia xạ: 29 4.2.3 Mức độ tổn thương niêm mạc miệng họng tia xạ: 29 4.2.4 Mức độ khô miệng tia xạ: 30 4.2.5 Mức độ vị giác tia xạ: 31 CHƯƠNG KẾT LUẬN 32 5.1 CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH – TẠI CHỖ THƯỜNG GẶP VỚI BỆNH NHÂN DO XẠ TRỊ 32 5.2 HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP HƯỚNG DẪN, CHĂM SÓC 32 CHƯƠNG KIẾN NGHỊ 34 Footer Page of 166 Header Page of 166 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) bệnh lý ác tính tế bào niêm mạc niêm mạc vùng vòm mũi họng, bệnh thường gặp ung thư vùng đầu mặt cổ Theo thống kê Việt Nam UTVMH có tỷ lệ mắc khoảng 15,4/100.000 dân đứng hàng thứ loại ung thư (sau ung thư vú, phổi, dày, gan) hai giới[11][14] Nguyên nhân gây UTVMH chưa xác định, có chứng cho thấy liên quan đến virus Epstein – Bar Trong năm gần UTVMH ngày có xu hướng gia tăng Hàng năm Bệnh viện K điều trị trung bình khoảng 450 bệnh nhân (BN) [5], Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu (TT YHHN&UB) - Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận điều trị 100 bệnh nhân UTVMH năm Bệnh nhân thường đến khám điều trị giai đoạn muộn, vào viện với triệu chứng đau đầu, ù tai, ngạt mũi, hạch cổ… Các phương pháp điều trị UTVMH gồm có: xạ trị, hóa trị, phẫu thuật Tùy theo giai đoạn, tình trạng bệnh mà áp dụng đơn kết hợp phương pháp Trên giới Việt Nam xạ trị phương pháp điều trị UTVMH Xạ trị UTVMH xạ trị chiếu xạ trị áp sát Tùy theo giai đoạn bệnh mà có định định xạ trị triệt căn, bổ trợ hay xạ trị triệu chứng Tuy nhiên xạ trị để lại biến chứng ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh như: bỏng da vùng tia, viêm xơ tuyến nước bọt dẫn tới khô miệng, viêm loét niêm mạc miệng, khít hàm, đau rát cổ họng dẫn đến khó nuốt, ăn uống kém, sụt giảm cân… Công tác chăm sóc giảm nhẹ biến chứng chỗ cho người bệnh xạ trị giải pháp hữu hiệu đóng góp vào hiệu điều trị nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tại TT YHHN&UB - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2007 tiến hành xạ trị đơn kết hợp hóa xạ trị UTVMH máy gia tốc tuyến tính cho hàng trăm bệnh nhân Nhiều bệnh nhân đáp ứng 100% kéo dài sống Tuy nhiên xạ trị bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ không mong muốn như: rát bỏng vùng da tia, khô miệng, viêm loét niêm mạc họng… có Footer Page of 166 Thang Long University Library Header Page of 166 phải tạm dừng bỏ dở trình điều trị Công tác chăm sóc chỗ cho bệnh nhân UTVMH xạ trị phải tiến hành từ bệnh nhân bắt đầu tia xạ liên tục hết liệu trình Việc chăm sóc chỗ tốt góp phần mang lại hiệu điều trị, giảm thiểu khó chịu, đau đớn, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Hiện TT YHHN&UB tiến hành công tác chăm sóc chỗ cho nhiều BN UTVMH xạ trị suốt trình điều trị, hướng dẫn cho BN tự chăm sóc viện Để góp phần nâng cao hiệu công tác chăm sóc, điều trị biến chứng xạ trị cho bệnh nhân ung thư, đề tài thực với mục đích sau đây: Tìm hiểu số biến chứng cấp tính - chỗ thường gặp xạ trị bệnh nhân UTVMH Đánh giá kết công tác chăm sóc biến chứng cấp tính – chỗ bệnh nhân UTVMH xạ trị máy gia tốc tuyến tính TT YHHN&UB- bệnh viện Bạch Mai Footer Page of 166 Header Page 10 of 166 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÙNG VÒM MŨI HỌNG 1.1.1 Giải phẫu vòm họng Họng chia làm ba phần: phần mũi (họng mũi), phần miệng (họng miệng) phần quản (họng quản) Phần mũi (họng mũi hay gọi vòm mũi họng) Vòm khoang mở nằm sọ, sau hốc mũi, họng miệng có kích thước khoảng 6x4x3cm, có thành: - Thành trước: tạo nên cửa sau mũi sau, liên quan với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm – sàng, bên chân bướm hàm - Thành hay trần vòm: cong úp xuống, tạo nên mặt thân xương bướm phần xương chẩm Niêm mạc có nhiều mô bạch huyết kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân hầu - Thành sau: liên tiếp với trần vòm từ phần xương chẩm đến cung trước đốt đội – tương đương thân đốt sống cổ đầu tiên, phần bên mở rộng tạo nên giới hạn sau hố Rosenmuler - Hai thành bên: tạo nên cân cơ, có lỗ gờ vòi tai (Eustachian) Phía sau hố Rosenmuler Khi u vòm xuất phát từ thành bên gây bít tắc lỗ hầu vòi tai nên dẫn đến tượng ù tai - Thành dưới: hở tạo mặt sau hầu mềm 1.1.2 Bạch huyết vòm mũi họng: Dưới lớp biểu mô có nhiều nang lympho, cấu trúc phong phú gờ vòi tai, chúng có mặt thành bên, thành sau, bề mặt vòm tạo nên vòng Waldayer Footer Page 10 of 166 Thang Long University Library Header Page 32 of 166 Biểu đồ 3.3.1 Tổn thương da vùng tia trước sau chăm sóc Nhận xét bảng 3.3.1 biểu đồ 3.3.1: Sau hướng dẫn, chăm sóc, điều trị da vùng tia xạ BN bị tổn thương da tia xạ từ dần trở bình thường (độ 1) 100% Hình ảnh tổn thương da vùng tia trước sau chăm sóc Trước chăm sóc Sau thời gian chăm sóc 3.3.2 Niêm mạc miệng họng: Bảng 3.3.2 Niêm mạc miệng họng trước sau chăm sóc Niêm mạc miệng Chưa can thiệp Đã chăm sóc (Khi viện) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ 0 0.00 23 47.92 Độ 24 50.00 22 45.83 Độ 18 37.50 6.25 Độ 10.42 0.00 Độ 2.08 0.00 Tổng 48 100.00 48 100.00 p = 0.034 Footer Page 32 of 166 25 Thang Long University Library Header Page 33 of 166 Nhận xét: Với niêm mạc miệng họng 100% BN có biểu viêm loét độ (50%) gặp trường hợp viêm loét hoại tử độ (2,08%) phải mở thông dày để nuôi dưỡng Sau thời gian chăm sóc BN từ độ trở độ Hình ảnh niêm mạc miệng họng tổn thương trước sau chăm sóc (Trước chăm sóc) Sau chăm sóc 3.3.3 Mức độ khô miệng Bảng 3.3.3 Mức độ khô miệng trước sau chăm sóc Đã chăm sóc Mức độ khô Chưa can thiệp (Khi viện) miệng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ 0 0 Độ 10.42 10 20.86 Độ 27 56.25 29 60.40 Độ 16 33.33 18.74 Tổng 48 100 48 100.00 p = 0.086 Nhận xét: - Sau chăm sóc độ giảm từ 16 BN (33.33%) xuống BN (18.75%) - Độ tăng từ BN (10.42 %) lên 10 BN (20.86 %), có thêm BN có dấu hiệu thuyên giảm từ độ độ xuống độ - Có 13 BN có dấu hiệu giảm độ khô miệng Footer Page 33 of 166 26 Header Page 34 of 166 - So sánh tỷ lệ % nhóm trước sau chăm sóc thấy p > 0.05, ý nghĩa thống kê, thời gian chăm sóc chưa đủ cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn 3.3.4 Đánh giá hiệu chăm sóc thay vị giác Bảng 3.3.4 Mức độ thay đổi vị giác trước sau chăm sóc Thay đổi vị giác Chưa can thiệp Đã chăm sóc (Khi viện) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ 0 0.00 12 25.00 Độ 24 50.00 30 62.50 Độ 23 47.91 10.42 Độ 2.08 2.08 Tổng 48 100 48 100 p = 0.041 Nhận xét: - Độ trước chăm sóc BN, sau chăm sóc độ có 12 BN (25.00%) - Độ giảm từ 47.9 % trước chăm sóc xuống 10.42% sau chăm sóc - Độ không giảm sau chăm sóc - Số bệnh nhân giữ nguyên độ thay đổi vị giác 18 BN (37%) - Số bệnh nhân có cải thiện vị giác sau chăm sóc là: 30 BN (63%) Footer Page 34 of 166 27 Thang Long University Library Header Page 35 of 166 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi giới - UTVMH xuất nhiều lứa tuổi hai giới Tuổi yếu tố quang trọng để xác định nguy mắc bệnh, tuổi cao thời gian tiếp xúc với yếu tố gây ung thư nhiều - Tỷ lệ nam giới mắc bệnh lớn gấp đôi so với nữ [12] Nhìn chung lứa tuổi nam có tỷ lệ mắc bệnh cao nữ lần Điều cho thấy vấn đề lối sống hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều nam giới có nguy mắc UTVMH cao Kết cho thấy nam giới trùng với kết nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân UTVMH Nguyễn Hữu Thợi (1995), nhiều tác giả khác 4.1.2 Lý vào viện giai đoạn bệnh - Phần lớn BN đến khám có triệu chứng lâm sàng Thường gặp bệnh nhân đến khám điều trị với triệu chứng khác như: ngạt mũi, đau đầu dấu hiệu hạch cổ (58,33%) [2][12] Bệnh nhân thường nhầm triệu chứng với tình trạng viêm hạch sau dùng kháng sinh không đỡ khám Hoặc phần lớn bệnh nhân khám tai mũi họng với triệu chứng ngạt mũi, ù tai thường chẩn đoán viêm xoang điều trị kháng sinh không đỡ đến hạch cổ đến bệnh viện khám lại làm sinh thiết hạch Cũng từ sinh thiết hạch phần lớn bệnh nhân phát mắc UTVHM Ngày với biện pháp soi vòm gián tiếp qua gương chẩn đoán tổn thương nguyên phát sớm - Hạch cổ, đặc biệt vị trí góc hàm cảnh cao dấu hiệu quan trọng gợi ý hạch di UTVMH - Tổng số 48 BN giai đoạn phổ biến giai đoạn III IV Có 23 BN giai đoạn III - có di hạch cổ bên kể BN vào viện với lý liệt dây VII 22 BN giai đoạn IV có di xa hạch có kích thước >6cm Phần lớn hạch có tính chất cứng chắc, dính với tổ chức xung quanh Footer Page 35 of 166 28 Header Page 36 of 166 KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH - TẠI CHỖ 4.2.1 Khảo sát biểu biến chứng cấp tính – chỗ theo thời gian ( tuần) Thường tuần thứ 3- sau tia xạ người bệnh gặp nhiều biến chứng cấp tính, chỗ 100% BN xạ trị đề chịu tác dụng phụ da vùng tia, niêm mạc miệng họng, khô miệng, vị giác Kết trùng với nghiên cứu Ngô Thanh Tùng, Lê Chính Đại số tác giả khác Những biến chứng giảm ngừng tia xạ có kéo dài tới nhiều tháng, năm 4.2.2 Mức độ tổn thương da vùng tia xạ: Sau tuần thấy da vùng tia xạ 100%BN có tổn thương, tổn thương viêm đỏ mức độ có 37 BN chiếm 77.08%, kết trùng với tác giả Lê Chính Đại Da vùng tia nơi tiếp xúc xạ ion hóa nên đòi hỏi chăm sóc phải liên tục cẩn thận Có trường hợp (2.08%) gặp viêm da có hoại tử BN không chịu bôi kem không giữ vệ sinh Chúng phải tiến hành cắt lọc tổ chức hoại tử rửa, thay băng hàng ngày, dùng kháng sinh liều cao Sau lên tổ chức hạt dùng Castellani 15ml bôi hàng ngày Sau tuần vết loét lành lại Sau chăm sóc thấy 100%BN trở lại bình thường Những BN tuân thủ trình hướng dẫn bôi kem hàng ngày, che chắn nắng, mặc áo rộng cổ… dấu hiệu tổn thương giảm di rõ rệt 4.2.3 Mức độ tổn thương niêm mạc miệng họng tia xạ: BN phần lớn có cảm giác đau rát vùng họng, uống nước phải uống Vấn đề ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc ăn, uống bệnh nhân, phần lớn BN phải ăn cháo, thức ăn phải nghiền nát, xay nhỏ chế biến dạng lỏng để ăn Có BN phải mở thông dày để đảm bảo dinh dưỡng Đây nguyên nhân dẫn đến sụt cân BN Quá trình chăm sóc vùng miệng họng góp phần giảm dấu hiệu đau, rát, nuốt khó Hàng ngày BN rửa vòm mũi họng nước muối sinh lý 0.9% x 250ml tự rửa mũi nhà Với BN có dấu hiệu viêm tắc mũi, loét niêm mạc miệng họng pha Betadin xanh - 10% (dùng cho vùng họng miệng), nước muối 0.9% rửa mũi cho BN Footer Page 36 of 166 29 Thang Long University Library Header Page 37 of 166 BN có biểu viêm niêm mạc miệng họng biểu mặt lâm sàng có ổ loét có giả mạc bao quanh độ chiếm 50% (24BN) Độ có BN (10.42%) Kết hợp phương pháp rửa mũi họng hàng ngày với phương pháp tự chăm sóc nhân viên y tế hướng dẫn: đánh 3lần/ngày, súc miệng nước chè xanh, ăn chế độ ăn lỏng đảm bảo dinh dưỡng dấu hiệu thuyên giảm thể sau chăm sóc Tuy nhiên tổn thương da độ 3, BN phải tạm nghỉ tia Chúng thấy BN độ phần lớn BN không làm theo hướng dẫn bác sỹ, không rữa mũi không dùng nước chè xanh súc miệng Ở độ có BN gặp tình trạng không ăn, không uống nước phải mở thông dày để nuôi dưỡng BN dừng tia xạ, chăm sóc kỹ, đáp ứng chăm sóc BN Sau mở thông dày tiến hành chăm sóc cách cho BN súc miệng nước đun chè xanh BN có dấu hiệu thuyên giảm từ độ xuống độ Kết tốt so với nghiên cứu Phùng Thị Huyền (0%) Kỹ thuật rửa mũi cho người bệnh 4.2.4 Mức độ khô miệng tia xạ: Biến chứng khô miệng xảy phần lớn BN độ 2: 27 BN – 56.25 % độ có 16 BN – 33.33% BN thường phải dùng nước bữa ăn ( 56.25%), Ở độ BN phải liên tục dùng nước bữa ăn Footer Page 37 of 166 30 Header Page 38 of 166 Với biến chứng thường kéo dài khó khắc phục Sau chăm sóc thấy độ 1, 2, ứng với 20.83%, 60.41% 18.75% Những biến chứng khó phục hồi sau điều trị chăm sóc Tuy nhiên thấy cải thiện BN chăm sóc Ngô Thanh Tùng nghiên cứu 53 BN cho thấy biến chứng muộn khô miệng sau: độ 1, 2, tương ứng 20,8%, 62,2% 17,3% Triệu chứng khô miệng kéo dài sau vài tháng tia xạ [7],[18] Biến chứng khô miệng biến chứng khó phục hồi, dai dẳng chăm sóc khó Triệu chứng khô miệng kéo dài sau vài tháng tia xạ [7] Ngày với đời của kỹ thuật xạ trị điều biến liều làm hạn chế tác dụng không mong muốn tuyến nước bọt [3] 4.2.5 Mức độ vị giác tia xạ: BN tia xạ gặp triệu chứng vị giác phần lớn tuần thứ 2, Phổ biến mức độ có 23 BN (47.91%) độ có 22 BN (45.83%), lại độ Dấu hiệu vị giác khắc phục khó khăn, phần lớn có cách uống nhiều nước Triệu chứng vị giác không khắc phục nhiều mà tự thuyên giảm sau ngừng tia Chỉ có BN không triệu chứng vị giác viện, nhiên sau chăm sóc thấy triệu chứng thuyên giảm từ độ 2, xuống độ có 30 BN chiếm 63% Một số nghiên cứu cho thấy tượng thường sau 4- tháng ngừng tia xạ [2] Footer Page 38 of 166 31 Thang Long University Library Header Page 39 of 166 CHƯƠNG KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu đề tài qua việc đánh giá tổn thương cấp tính – chỗ hiệu biện pháp chăm sóc BN UTVMH xạ trị máy gia tốc TT YHHN&UB- bệnh viện Bạch Mai rút kết luận sau: 5.1 CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH – TẠI CHỖ Ở BỆNH NHÂN UTVMH DO XẠ TRỊ BẰNG MÁY GIA TỐC Mức độ gặp biến chứng chỗ bệnh nhân khác nhau, phụ thuộc vào mức độ đáp ứng với tia xạ phương pháp điều trị kèm theo (xạ đơn hay kết hợp với hóa chất) Trong khôn khổ đề tài quan tâm đến biến chứng tia xạ nhận thấy biến chứng thường gặp sau tia xạ sau: - Ở tuần thứ tương ứng với liều tia 45- 50Gy 100% BN xuất biến chứng cấp tính - chỗ mức độ khác - Mức độ tổn thương da vùng tia gặp 100% BN, độ chiếm nhiều (77.08%) Biểu tổn thương da xuất sớm, thường tuần thứ chiếm 62.5 % - Niêm mạc miệng họng tổn thương nhiều độ (50%) Mức độ tổn thương nặng độ gặp (2.08 %) - Khô miệng : mức độ nhiều chiếm tỷ lệ cao ( 56,25 %) - Mất vị giác : mức độ chiếm tỷ lệ cao (47,9%) Footer Page 39 of 166 32 Header Page 40 of 166 5.2 HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP HƯỚNG DẪN, CHĂM SÓC TỔN THƯƠNG CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ: - Với da vùng tia: 100% BN có triệu chứng da giảm từ độ 4, 3, xuống độ (p < 0.05) Da vùng tia chịu ảnh hưởng trực tiếp tia xạ gây khô, ngứa, có rò rỉ nước làm BN khó chịu, thẩm mỹ Với việc bôi kem thường xuyên, mặc áo rộng cổ, che chắn ngoài… hàng ngày trước tia đồng hồ, bôi lần ngày giúp BN nhanh chóng hồi phục da vùng cổ Một số trường hợp nặng tiến hành bôi Castellani 15ml làm cho da vùng tổn thương không bị viêm da xuất tiết nhanh chóng khô lại - Với niêm mạc họng miệng: Công tác rửa mũi hàng ngày, khí dung miệng họng với trường hợp viêm đỏ, loét, bôi thuốc giảm đau chỗ, điều chỉnh chế độ ăn uống (ăn lỏng, mở thông dày trường hợp )… nhiều biện pháp kèm theo giúp niêm mạc họng miệng BN phục hồi phần Từ độ 3, 2, giảm xuống độ thấp Thể chỗ độ (không tổn thương) sau can thiệp chăm sóc chiếm 47.9% Sau chăm sóc BN bị tổn thương độ (p < 0.05) - Với tình trạng vị giác: Chúng nhận thấy vị giác thay đổi sau tia xạ phải thời gian dài hồi phục vị giác Sau chăm sóc thay đổi vị giác không cải thiện nhiều Nhiều BN (37%) viện thấy giữ nguyên độ vị giác (p < 0.05) - Dấu hiệu khô miệng: Tình trạng ảnh hưởng trực tiếp tới tình trạng ăn uống hàng ngày BN, phần lớn BN phải dùng nước kèm theo bữa ăn dùng chế độ ăn lỏng, loãng Việc tập luyện nhai hàm, nhai nhiều kẹo cao su góp phần tăng tiết nước bọt Nhiều BN không tuân thủ hướng dẫn không thực việc nhai kẹo, uống nước nhiều ảnh hưởng tới phục hồi việc tiết nước bọt Sau chăm sóc lượng bệnh nhân có thuyên giảm chiếm 27.08 % , lại 72.92% giữ nguyên độ khô miệng viện (p > 0.05) Footer Page 40 of 166 33 Thang Long University Library Header Page 41 of 166 CHƯƠNG KIẾN NGHỊ Khi BN xạ trị có nhiều tác dụng phụ chỗ ảnh hưởng đến thẩm mỹ, ăn uống, đau đớn dẫn đến sụt giảm cân, ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh Do cần tăng cường công tác chăm sóc chỗ để giải khó chịu, đau đớn cho người bệnh phải thực thường xuyên với hướng dẫn cẩn thận, giám sát bệnh nhân thực sát hy vọng cải thiện biến chứng tia xạ mang lại cho người bệnh Công tác chăm sóc, hướng dẫn cho BN xạ trị chưa có phác đồ chuẩn với BN UTVHM nói riêng vùng đầu mặt cổ nói chung Do cần xây dựng phác đồ chuẩn chăm sóc BN xạ trị vùng đầu mặt cổ Nên có hướng dẫn cách chăm sóc cho quan chịu ảnh hưởng tia xạ gắn sổ theo dõi xạ trị để BN hiểu rõ biết cách chăm sóc cho Footer Page 41 of 166 34 Header Page 42 of 166 TÀI LIỆU THAM KHẢO A TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đoàn Hữu Nghị (1989), “Ung thư gia đình nhân trường hợp: anh em ruột bị K vòm, anh em ruột bị K gan Tìm hiểu y văn với hiểu biết quan niệm nay”, Tạp chí y học thực hành, tháng 4, trang 12-15 Lê Chính Đại (2007), “Nghiên cứu điều trị phối hợp hóa – xạ trị đơn bệnh ung thư vòm mũi họng giai đoạn III, IV (Mo)”, luận án tiến sỹ - Đại học Y Hà Nội, năm 2007 Mai Trọng Khoa, Phạm Văn Thái, Trần Đình Hà cộng sự, Đánh giá kết bước đầu điều trị UTVMH hệ thống LINAC – CT Sim khoa YHHN&UB BV Bạch Mai, tạp chí ung thư học thực hành, số , Chuyên đề đặc biệt 2008 Ngô Thanh Tùng (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư vòm họng kết xạ trị ung thư biểu mô vòm họng không biệt hóa BV K giai đoạn 1993-1995, Luận văn thạc sỹ y học – Trường đại học Y Hà Nội Ngô Thanh Tùng, Lê Đình Roanh (2000), “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng kết xạ trị ung thư biểu mô không biệt hóa vòm họng bệnh viện K giai đoạn 1993 - 1995 ”, Tạp chí ThôngTin Y dược chuyên đề Ung thư 8/2000, trang 85- 92 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Xuân Cử, Nguyễn Hữu Thợi (2003), thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà Xuất Y Học Hà Nội Nguyễn Hữu Thợi, “nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng qua 458 bệnh nhân từ 1983 - 1993”, Luận án PTS khoa học y dược, năm 1995 Nguyễn Thị Bích Hà (1995), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán tiến lượng bệnh ung thư vòm họng kháng thể đặc hiệu IgA kháng VCA EA virut Epstein – Barr tế bào diệt tự nhiên máu ngoại vi, Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược học – Học Viện Quân Y, Bộ Quốc phòng Footer Page 42 of 166 Thang Long University Library Header Page 43 of 166 Phan Thị Phi Phi (2005), “các đặc điểm sinh học chủ yếu gặp bênh nhân ung thư vòm mũi họng Việt Nam – số ứng dụng lâm sàng”, Báo cáo hội thảo chuyên đề ung thư vòm mũi họng – Trường đại học Y Hà Nội 11-2005 10 Phan Thị Phi Phi, Trần Ngọc Dung, Bạch Khánh Hòa CS (2000), “Hoạt tính Epstin – Barr biến đổi HLA người xuất phát triển ung thư vòm họng”, Hội thảo quốc tế phòng chốn ung thư Hà Nội 2000, Tạp chí Thông tin Y dược – Bộ Y tế 11 Phạm Hoàng Anh, Vũ Hoài Nga, Trần Hồng Trường, Trần Thị Xuân (1995), “Ung thư người Hà Nội 1994”, Tạp chí Y Học Thực Hành, 11 – 1995, trang 96-98 12 Phùng Thị Huyền (2006), Đánh giá kết bước đầu phác đồ hóa xạ trị đồng thời bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn III, IV Bệnh Viện K – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú – Trường Đại Học Y Hà Nội năm 2006 Footer Page 43 of 166 Header Page 44 of 166 B TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 13 Ann W Lee (1990), Complication of radiation theraphy, “Nasopharyngeal cacinoma, second edition”, chapter 14p 225 -275, the Chinese university of Hong Kong 14 Cheng Her (2001), “ Nasopharygeal Cancer and the Sotheast Asian patient”, American Academy of Family Physicias, pp 1776 - 1782 15 Choi PH, Suen MW, Huang Dp, Lo KW, Lee JC (1993), nasopharyngeal carcinima: genetic changes, Epstein – Barr virus infection, or both A clinical and molecular study of 36 patiens, cancer, 72 (10): 2873 -8 16 Pathmanathan R (1998),EBV Virut and NPC ; UICC Workshop on nasopharyngeal cancer, P40 – 43; singapor cancer society 17 UICC (1998), “Workshop on Nasopharyngeal Cancer”, February 11 – 14, Singapore Internationnal Convention & Exhibition Centre 18 Rischin et al (2002), “Excellent disease control and suvival in patients with advaced nasopharyngeal cancer treated with chemoradiation”,J- Clin – Oncol, Vol 20(7, pp 1845 - 1852 19 Xiao WW, Huang SM, Han F, Wu SX, Lu LX, Lin CG, Deng XW, Lu TX, Cui NJ, Zhao C, Local control, survival, and late toxicities of locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated by simultaneous modulated accelerated radiotherapy combined with cisplatin concurrent chemotherapy: long-term results of a phase study, Department of Radiation Oncology, Cancer Center, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China Cancer 2010 November 16 Footer Page 44 of 166 Thang Long University Library Header Page 45 of 166 BẢNG HƯỚNG DẪN CÁC KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU TIA XẠ VÒM MŨI HỌNG Dấu hiệu gặp xạ Xử trí – khuyến cáo trị Rát, xạm vùng da tia xạ - Mát xoa da vùng tia hàng ngày (khi chưa có loét) - Bôi kem Biafine trước sau tia xạ tiếng đồng hồ, bôi mỏng thành lớp vào vùng da bị chiếu xạ - Ngày bôi – 4l/ ngày - Tránh mặc áo cổ chật (nên mặc áo chuyên dụng dùng cho BN tia xạ có bán thị trường ) - Ra nắng dùng khăn che chắn vùng da chiếu xạ Loét miên mạc - Đánh lần/ ngày súc miệng nước muối, miệng – đau rát nước chè xanh họng - Rửa vòm mũi họng hàng ngày nước muối sinh lýMỗi lần 250 ml (kết hợp với Betadin xanh10% - dùng cho vùng họng mũi theo định bác sỹ) - Giảm đau thuốc Easy Ef dạng xịt theo định bác sỹ - Ăn thức ăn lỏng, cháo, sữa, tăng cường ăn hoa Khô miệng Chán ăn, khó nuốt - Nhai kẹo cao su lần/ ngày để kích thích tăng tiết nước bọt - Uống nhiều nước, nước hoa - Ăn nhiều bữa ngày Ăn thức ăn lỏng, cháo, sữa, tăng cường ăn hoa Mất vị giác, khó há miệng - Tập nhai Tập há miệng lần/ ngày, lần 15 phút - Uống nhiều nước Footer Page 45 of 166 Header Page 46 of 166 PHIẾU MẪU NGHIÊN CỨU Tên đề tài: Đánh giá hiệu chăm sóc chỗ người bệnh ung thư vòm mũi họng xạ trị máy gia tốc tuyến tính Họ tên………………………………… Tuổi Giới:…………… Mã bệnh án: .Giường/ Phòng Ngày vào viện: / / Ngày tia xạ / / Chẩn đoán: liều tia xạ (ngày thu thập thông tin) Lý khám………………………… Giai đoạn bệnh …………………………………………………………… STT Phân độ Khi tia xạ Sau chăm sóc Cơ quan Da vùng tia Niêm mạc miệng, họng Mất vị giác Khô Tuyến nước bọt Dấu hiệu khác Độ Độ Độ Độ Độ Độ Độ Độ Bị ảnh hưởng Lưu ý Footer Page 46 of 166 Thang Long University Library ... Giải phẫu vòm họng Họng chia làm ba phần: phần mũi (họng mũi) , phần miệng (họng miệng) phần quản (họng quản) Phần mũi (họng mũi hay gọi vòm mũi họng) Vòm khoang mở nằm sọ, sau hốc mũi, họng miệng... chứng xạ trị cho bệnh nhân ung thư, đề tài thực với mục đích sau đây: Tìm hiểu số biến chứng cấp tính - chỗ thư ng gặp xạ trị bệnh nhân UTVMH Đánh giá kết công tác chăm sóc biến chứng cấp tính – chỗ. .. THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.4 XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.4.1 Quá trình hình thành phát triển 1.4.2 Mục đích xạ trị: 1.4.3 Kỹ thuật xạ