Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt là phẫu thuật phổ biến trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo vẫn có thể xảy ra sau cắt đốt nội soi. Các phẫu thuật thường được sử dụng để điều trị các biến chứng trên là nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẪU THUẬT ROBOT TẠO HÌNH CỔ BÀNG QUANG VÀ NIỆU ĐẠO SAU DO HẸP TÁI PHÁT NHIỀU LẦN SAU MỔ CẮT ĐỐT NỘI SOI TUYẾN TIỀN LIỆT Đỗ Lệnh Hùng*, Chung Tấn Tinh**, Dương Hoàng Lân**, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt phẫu thuật phỗ biến điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Tuy nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng quang hẹp niệu đạo xảy sau cắt đốt nội soi Các phẫu thuật thường sử dụng để điều trị biến chứng nội soi xẻ rộng cổ bàng quang niệu đạo Ở chúng tơi trình bày trường hợp lâm sàng vừa có biến chứng hẹp cổ bàng quang hẹp niệu đạo sau cắt đốt nội soi nội soi xẻ rộng cổ bàng quang niệu đạo thất bại Bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tồn phần tạo hình cổ bàng quang Từ khóa: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, cắt đốt nội soi, nội soi với hỗ trợ robot, cắt tuyến tiền liệt tồn phần, tạo hình cổ bàng quang ABTRACTS INITIAL RESULT OF ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC URETHROPLASTY AND BLADDER NECK RECONSTRUCTION ON PATIENT WITH MULTIPLE RECURRENT STRICTURES AFTER TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE Do Lenh Hung, Chung Tan Tinh, Duong Hoang Lan, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 304 - 309 Transurethral resection of the prostate is a common procedure for the treatment of benign prostatic hyperplasia However, the complications are bladder neck contracture and urethral stricture can still occur after transurethral resection of the prostate The surgery used to treat the above complications usually is an endoscopy procedure Here we present a clinical case with the complications after transurethral resection of the prostate are both bladder neck contracture and urethral stricture which were unsuccessful from endoscopy repair The patient underwent radical prostatectomy and bladder neck reconstruction Key words: Benign prostatic hyperplasia, bladder neck contracture, urethral stricture, transurethral resection of the prostate, robotic-assisted laparoscopic, radical prostatectomy, bladder neck reconstruction sau cắt đốt nội soi nội soi xẻ rộng cổ MỞ ĐẦU bàng quang niệu đạo thất bại Bệnh nhân Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt phẫu thuật phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn phần phỗ biến điều trị tăng sinh lành tính tuyến tạo hình cổ bàng quang tiền liệt Tuy nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng BỆNH ÁN quang hẹp niệu đạo xảy sau cắt đốt nội soi Các phẫu thuật thường sử Hành dụng để điều trị biến chứng nội soi xẻ Bệnh nhân nam: Nguyễn Tăng C rộng cổ bàng quang niệu đạo Ở chúng Số NV: 17032067 tơi trình bày trường hợp lâm sàng vừa có Năm sinh: 1944 (73 tuổi) biến chứng hẹp cổ bàng quang hẹp niệu đạo * Bộ môn tiết niệu, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908144628 304 ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Email: dolenhhung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Địa chỉ: Đồng Nai Nhập viện ngày: 31/7/2017 Lý nhập viện Tiểu khó Bệnh sử Cách #2 năm, bệnh nhân tiểu khó, tiểu phải rặng, dòng nước tiểu yếu Khám BV tỉnh chẩn đốn phì đại tiền liệt tuyến cắt đốt nội soi + mở bàng quang da (12/2015), sau cắt đốt, triệu chứng tiểu khó xuất trở lại tăng dần Từ 9/2016 đến 4/2017 Bệnh nhân nhập viện điều trị BV Bình dân lần với triệu chứng tiểu khó tái phát kèm theo tiểu gắt buốt lắt nhắt Bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp cổ bàng Nghiên cứu Y học quang, xẻ niệu đạo mở rộng cổ bàng quang + bàng quang da lần Tiền Chưa ghi nhận bệnh lý khác Thăm khám Bụng mềm Không ấn đau khu trú Rung thận, chạm thận âm tính Hậu mơn trực tràng: Trơn láng, tuyến tiền liệt # 30 g mật độ Cận lâm sàng Các xét nghiệm thường quy giới hạn bình thường TPSA: 26,09 ng/ml Hình Nội soi niệu đạo 9/2016 Hình Nội soi niệu đạo 10/2016 Hình Nội soi niệu đạo 4/2017 Hình Hình ảnh nội soi chụp ngược dòng niệu đạo RUG cho thấy bệnh nhân bị hẹp đoạn niệu đạo 12/2016 Hình Nội soi niệu đạo 7/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình VCUG cho thấy niệu đạo bệnh nhân bị hẹp cổ bàng quang hẹp niệu đạo 7/2017 Lần thứ nhập bệnh viện Bình Dân (8/2017) bệnh nhân chẩn đốn hẹp niệu đạo – hẹp cổ bàng quang tái phát Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật robot cắt tiền liệt tuyến + tạo hình cổ bàng quang, niệu đạo Tường trình phẫu thuật Mở đường mổ nhỏ cm, kéo dài vết mổ đặt trocar camera Lấy bệnh phẩm Đóng bụng Lưu thơng foley 18Fr, bơm bóng 15 cc, thay thông bàng quang da foley 16Fr Thời gian phẫu thuật: 4giờ 15phút Máu mất: # 100 ml Kết giải phẫu bệnh 09h45 ngày 01/08/2017 Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến + viêm xơ hóa Vào bụng trocar Docking robot, kéo cắt cánh tay số 1, maryland cánh tay số 3, progasp cánh tay số Hậu phẫu Hạ bàng quang Cắt mở mạc nối chậu Bàng quang viêm dính vùng cổ vào vách chậu xương mu Cắt mở bàng quang theo chiều dọc đến vùng cổ, thấy cổ bàng quàng hẹp bít, quan sát rõ lỗ niệu đạo Cắt ngang cổ bàng quang lấy bỏ phần hẹp, bộc lộ túi tinh ống dẫn tinh Cắt cánh mạch máu ni tiền liệt tuyến Bóc tách tiền liệt tuyến khỏi trực tràng Bóc tách niệu đạo làm dài di động niệu đạo Cắt ngang niệu đạo Thăm dò thấy thơng foley 18Fr vào dễ dàng Khâu nối cổ bàng quang niệu đạo Strataifix 3/0 Khâu lại thành bàng quang Vloc 3/0 Cho bệnh phẩm vào bao Dẫn lưu khoang mổ 306 Hình VCUG tuần sau mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BN xuất viện sau tuần, với lưu thông niệu đạo thông bàng quang da tuần BN tái khám sau tuần, chụp VCUG kiểm tra khơng thuốc cản quang rút hết thơng Nghiên cứu Y học BN tái khám sau tháng, nội soi niệu đạo bàng quang máy soi mềm thấy niệu đạo khơng hẹp Hình Nội soi niệu đạo tháng sau mổ BN mang tả, rỉ nước tiểu nhẹ gắng sức BN trước mổ khơng quan hệ tình dục lớn tuổi (73 tuổi) nên chưa xác định tình trạng rối loạn cương sau mỗ BÀN LUẬN Phì đại tiền liệt tuyến lành tính mơ tả Morgan từ kỷ 18 Theo tổ chức y tế giới (WHO) tỉ lệ nam giới mắc phì đại lành tính tiền liệt tuyến tuổi 60 59%, 70 tuổi 76,9% 80 90% Cắt đốt tiền liệt tuyến qua nội soi niệu đạo xem “tiêu chuẩn vàng” điều trị phì đại tiền liệt tuyến lành tính, 75%-93% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau cắt đốt, cải thiện triệu chứng 75% sau tháng Biến chứng xơ cứng cổ bàng quang sau cắt đốt phì đại tiền liệt tuyến gặp 2-3,2%(1) cắt mức mô cộng với lỗi phẫu thuật Tổn thương rách tam giác bàng quang thành vạt lúc hồi phục tạo màng làm hẹp cố bàng quang Bệnh nhân với tổn thương có hậu phẫu tốt hẹp dần vài tuần, tháng năm Điều làm nặng thêm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến Thời gian trung bình dẫn đến hẹp khoảng tháng Nong cổ bàng quang lựa chọn hẹp cổ bàng quang Dùng ống soi mềm hướng dẫn nong cổ bàng quang bóng đặt thơng tiểu ngắt quãng lựa chọn để điều trị hẹp cổ bàng quang nhẹ cổ bàng quang mềm mại Tuy nhiên, phương pháp chọn lựa với bệnh nhân có tuân thủ điều trị tốt, nhiều bệnh nhân ảnh hưởng đến chất lượng sống nên từ bỏ phương pháp bên cạnh biến chứng việc tự đặt thông tiểu ngắt quãng như: nhiễm trùng, tiểu máu, hẹp niệu đạo tổn thương niệu đạo đặt sai hướng dẫn(6) Hẹp cổ bàng quang phẫu thuật xẻ rộng cổ bàng quang qua ngả niệu đạo dao lạnh, dao điện cực hay laser Với phương pháp này, 42% bệnh nhân cần mổ lại lần tong 11,5% bệnh nhân cần lần mỗ lại Gần việc kết hợp với xẻ rộng cổ bàng quang qua ngả niệu đạo kết hợp với nong cổ bàng quang kĩ thuật xẻ rộng cổ bàng quang theo hướng giờ, xẻ đến đưa vào ống thông số 24 Fr dễ dàng lưu ống thông số 20 Fr - ngày Sau tháng, soi bàng quang kiểm tra niệu động học để đánh giá Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tình trạng dãn nở cổ bàng quang Với năm tiếp theo, đa số bệnh nhân (72%) không tái hẹp, 14% đạt thành công sau hai phẫu thuật(10,9) Do tỷ lệ thành công kỹ thuật nội soi xẻ rộng cổ bàng quang truyền thống không cao nên kết hợp tiệm thuốc sau xẻ cổ bàng quang nội soi áp dụng Tiêm steroid sử dụng để chống lại xơ hóa, sẹo giảm tái phát hẹp cổ bàng quang(5) Tỷ lệ thành công đạt gần 90% với việc sử dụng mitomycin C, chất biết ngăn cản phát triển nguyên bào sợi, lắng đọng collagen, hình thành sẹo(12) Tuy nhiên mối quan tâm tính an tồn phương pháp tiêm chích xem xét Hoại tử thực từ điều trị mitomycin C ghi nhận nghiên cứu động vật chứng minh thêm hổi phục sẹo mitomycin C(4,8) Đã có báo cáo sốc thuốc từ tiêm steroid Mổ tạo hình cổ bàng quang thực hiện, thực với bệnh nhân tái hẹp nhiều lần mà với phương pháp khác thất bại Trong mổ tạo hình cổ bàng quang, tiểu khơng kiểm sốt tránh việc bảo vệ thắt ngồi niệu đạo khó(11) Hẹp niệu đạo thường chẩn đoán ban đầu nội soi niệu đạo ngược dòng Với ống soi mềm kích thước 16 Fr soi ghi nhận chỗ hẹp máy soi không qua chỗ hẹp có định phẫu thuật Chiều dài vị trí đoạn hẹp xác định chụp phim X-quang niệu đạo ngược dòng xi dòng từ định lựa chọn phương pháp tạo hình niệu đạo Niệu dòng đồ sử dụng chẩn đốn hẹp niệu đạo khơng phản ảnh trực tiếp niệu đạo có vai trò sức co bóp bàng quang Trong hẹp niệu đạo, đoạn hẹp nhỏ cm, lựa chọn hàng đầu nội soi xẻ rộng đoạn hẹp (dao lạnh hay LASER) Phương pháp lựa chọn đơn giản, bệnh nhân đau thời gian nằm viện ngắn hơn, nhiên tỷ lệ thành công thường thấp hẹp tái phát cao 308 so với phương pháp mổ tạo hình niệu đạo cắt nối tận tận(2) Trên bệnh nhân vừa có hẹp cổ bàng quang vừa hẹp niệu đạo sau thực nội soi xẻ rộng nhiều lần hẹp tái phát Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang niệu đạo giúp loại bỏ hết mơ xơ giải phóng đoạn hẹp làm thơng thoáng đường tiểu cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Ứng dụng phẫu thuật nội soi robot vừa đạt hiệu điều trị vừa giúp bệnh nhân đạt ưu điểm phẫu thuật xâm lấn Nhờ ưu điểm tinh vi biên độ hoạt động rộng linh hoạt cánh tay robot, miệng nối thực tốt dù không gian hẹp bị che khuất sâu xương mu KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang niệu đạo lựa chọn cho trường hợp có biến chứng hẹp cổ bàng quang hẹp niệu đạo sau đồng thời sau mổ cắt đốt nội soi thất bại nhiều lần với nội soi xẻ rộng đoạn hẹp Với kết ban đầu tốt thể ưu điểm vượt trội robot, phẫu thuật nội soi robot ứng dụng hiệu phẫu thuật tạo hình tiết niệu, kể tạo hình niệu đạo cổ bàng quang vốn chủ yếu thực qua ngả mổ mở TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al (2010) Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement Eur Urol;58:384– 97 Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, et al (2001) Long-term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair J Urol;165:1918–9 Campbell (2015) Benign prostatic hyperplasia: etiology, pathophysiology, epidemiology, and natural history In Alan JW Campbell’s Urology, 11th edition, Saunders W.B Company: 2449 Doherty AP, Trendell-Smith N, Stirling R, et al (1999) Perivesical fat necrosis after adjuvant intravesical chemotherapy BJU Int;83:420-3 Eltahawy E, Gur U, Virasoro R, et al (2008) Management of recurrent anastomotic stenosis following radical prostatectomy using holmium laser and steroid injection BJU Int;102:796-8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 10 Lubahn JD, Zhao LC, Scott JF, et al (2014) Poor Quality of Life in Patients with Urethral Stricture Treated with Intermittent Self-Dilation J Urol;191:143-7 Mayer EK, Kroeze SG, Chopra S, et al (2012) Examining the ‘gold standard’: a comparative critical analysis of three consecutive decades of monopolar transurethral resection of the prostate (TURP) outcomes BJU Int;110:1595–601 Oddens JR, van der Meijden AP, Sylvester R (2004) One immediate postoperative instillation of chemotherapy in low risk Ta, T1 bladder cancer patients Is it always safe? Eur Urol;46:336-8 Ramirez D, Simhan J, Hudak SJ, et al (2013) Standardized approach for the treatment of refractory bladder neck contractures Urol Clin North Am;40:371-80 Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, et al (2013) Deep lateral transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture: promising 5-year experience using a standardized approach Urology;82:1430-5 11 12 Nghiên cứu Y học Schlossberg S, Jordan G, Schellhammer P (1995) Repair of obliterative vesicourethral stricture after radical prostatectomy: a technique for preservation of continence Urology;45:510-3 Vanni AJ, Zinman LN, Buckley JC (2011) Radial urethrotomy and intralesional mitomycin C for the management of recurrent bladder neck contractures J Urol;186:156-60 Ngày nhận báo: 19/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 309 ... hẹp tái phát cao 308 so với phương pháp mổ tạo hình niệu đạo cắt nối tận tận(2) Trên bệnh nhân vừa có hẹp cổ bàng quang vừa hẹp niệu đạo sau thực nội soi xẻ rộng nhiều lần hẹp tái phát Phẫu thuật. .. bàng quang niệu đạo lựa chọn cho trường hợp có biến chứng hẹp cổ bàng quang hẹp niệu đạo sau đồng thời sau mổ cắt đốt nội soi thất bại nhiều lần với nội soi xẻ rộng đoạn hẹp Với kết ban đầu tốt... * 2018 Hình VCUG cho thấy niệu đạo bệnh nhân bị hẹp cổ bàng quang hẹp niệu đạo 7/2017 Lần thứ nhập bệnh viện Bình Dân (8/2017) bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp cổ bàng quang tái phát Phương