Tại Bệnh viện Việt -Đức, một bệnh nhân nam 6 tuổi bị tai nạn, vỡ xương chậu, chít hẹp - mất đoạn niệu đạo sau đã được mổ nối niệu đạo 1 lần thất bại(5-2001), được mổ lần hai (tháng 11-2001) được tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo với đường mổ qua khớp mu. Kết quả ban đầu và theo dõi sau 21 tháng là tốt. Mời các bạn tham khảo!
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 52 KẾT QUẢ XA CỦA TẠO NIỆU ĐẠO SAU BẰNG VẠT NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU HÌNH ĐẢO VÀ BÀN VỀ CHẤT LIỆU TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO SAU Trần Ngọc Bích* * Khoa phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Việt - Đức TÓM TẮT Tại Bệnh viện Việt -Đức, bệnh nhân nam tuổi bò tai nạn, vỡ xương chậu, chít hẹp - đoạn niệu đạo sau mổ nối niệu đạo lần thất bại(5-2001), mổ lần hai (tháng 11-2001) tạo hình thay đoạn niệu đạo sau vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo với đường mổ qua khớp mu Kết ban đầu theo dõi sau 21 tháng toát SUMMARY RESULT OF RECONSTRUTION OF POSTERIEUR URETHRA BY MUCOSAL ISLAND FLAP FROM PREPUCE Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 350 - 353 This is case study of a year old boy suffering from a pelvic fracture and a posterior urethral stricture.Initially he was treated in Việt -Đức hospital May 2001 with end to end anastomosis This operation was unsuccessful.He undewwent re-operation in november 2001.We used a mucosal island flap from prepuce to repair the defect via a transpubic approach The result after 21 months is good Key words : Posterior urethral stricture Island flap ruột thừa cuống mạch(4).Tháng 11ĐẶT VẤN ĐỀ 2001, Khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt -Đức, Hẹp niệu đạo sau bệnh lý có nhiều khó khăn Chúng nghiên cứu dùng vạt niêm mạc bao điều trò đặc biệt bò đoạn niệu đạo qui đầu hình đảo để tạo hình thay đoạn niệu đạo mổ khâu nối niệu đạo chưa thành công sau Kỹ thuật mổ thực thuận lợi kết theo Nguyên nhân bệnh thường tai nạn gây vỡ xương dõi sau năm tốt Chúng xin trình bày chậu kèm đứt đôi niệu đạo Trong trường hợp kỹ thuật mổ bàn đònh sử dụng vạt niêm niệu đạo sau bò đoạn mổ vài lần không đạt mạc bao qui đầu hình đảo loại chất liệu kết việc khâu nối niệu đạo tận tận khó thực khác nêu y văn bệnh nhân (BN) không tạo BỆNH ÁN BÁO CÁO hình thêm đoạn niệu đạo sau thường phải chòu dẫn lưu bàng quang vónh viễn loại BN Nguyễn tiến S tuổi Đã mổ lần kỹ thuật khác nhau(6) Việc nghiên cứu tìm chất +Lần 1: tai nạn giao thông, mổ cấp cứu ngày liệu tạo hình thay niệu đạo sau cần thiết 12-2-2001 (Bs Thành, Bs Quân) Chẩn đoán: rách quan trọng.Theo y văn, có chất liệu sử đại tràng Xich ma, vỡ rạn lách, đứt đôi niệu dụng để tạo hình niệu đạo sau vạt da có cuống đạo sau,,lóc da rộng bẹn đùi,vỡ toác khớp mu mạch lấy từ đùi, từ tầng sinh môn(9), từ da bìu (7) Đã xử trí: cầm máu lách đốt điện, chỗ rách * Khoa Phẫu thuật Nhi- Bệnh viện Việt-Đức 350 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 đại tràng khâu đưa ổ bụng, luồn sonde Foley qua niệu đạo, qua chỗ đứt đôi đưa vào bàng quang dẫn lưu bàng quang xương mu Xử trí da bò lóc + Mổ lần ngày 28-2 2001.(Bs Hùng) đưa đại tràng vào ổ bụng +Mổ lần ngày15-3- 2001 : (Bs Quân) Vá da mỏng Rút dẫn lưu qua niệu đạo ngày 26-3- 2001 Bệnh nhân có đái tia nhỏ vài lần không đái Ra viện 3-4-2001,vẫn để dẫn lưu bàng quang xương mu +Mổ lần ngày 10- 5-2001.(Bs Bích, Bs Hoa) Chẩn đoán hẹp niệu đạo sau, vỡ xương chậu cũ kiểu Malgainne Trước mổ có chụp niệu đạo ngược dòng, thuốc dừng lại vò trí cuối niệu đạo hành Chụp bàng quang thấy hình bàng quang Mổ đường tầng sinh môn Phẫu tích tìm đầu tận niệu đạo giải phóng thêm đoạn niệu đạo hành Mở bàng quang phía xương mu tìm cổ bàng quang luồn benique xuống mở đầu niệu đạo tiền liệt tuyến bò tòt lại để khâu nối với đầu niệu đạo kéo lên Miệng nối căng khó nối Đặt Foley số 10 qua niệu đạo vào bàng quang Foley dẫn lưu bàng quang xương mu Sau mổ điều trò kháng sinh rút foley đặt qua niệu đạo ngày thứ 12 sau mổ Bệnh nhân tự đái ngày tia nước tiểu nhỏ dần,không đái nữa.Đã nong niệu đạo phòng mổ không Ra viện dẫn lưu bàng quang xương mu +Mổ lần ngày 26- 11-2001 (BsBích, Bs Toàn) Đường mổ dọc xương mu.Mở khớp mu tách ngành xương mu, cắt tổ chức xơ, bộc lộ mặt trước cổ bàng quang Luồn Benique qua niệu đạo vào phần tận niệu đạo thấy xơ chít hẹp đoạn Cắt ngang chỗ tận niệu đạo, đầu niệu đạo tụt phía dương vật Mở rộng chỗ mở thông bàng quang xác đònh lỗ cổ bàng quang, luồn Benique vào mở thấy vò trí mở niệu đạo tiền liệt tuyến chỗ sát ụ núi Đoạn niệu đạo thiếu khoảng gần 2,8 cm Không thể kéo đầu niệu đạo hành lên nối với Nghiên cứu Y học niệu đạo tiền liệt tuyến Do phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo kích thước x 2,8 cm Vạt niêm mạc lấy gần hết chu vi dương vật Tách tạo đường hầm da mugốc dương vật để đưa vạt hình đảo lên khâu tạo ống niệu đạo PDS 6-0 Nối đầu ống niệu đạo với niệu đạo tiền liệt tuyến đầu ống nối với niệu đạo hành Nối PDS 6-0, mũi rời Miệng nối phía cổ bàng quang dễ thực miệng nối niệu đạo phía khó Khâu ép lại khớp mu thép Khâu lại thành bàng quang PDS 4-0 Đặt dẫn lưu bàng quang xương mu foley số 12 sonde plastique số 10 qua niệu đạo vào bàng quang.Đặt dẫn lưu khoang Retzius dẫn lưu cạnh cổ bàng quang niệu đạo tạo Khâu lại vết mổ Sau mổ điều trò kháng sinh Rút dẫn lưu qua niệu đạo vào ngày thứ 20 sau mổ Bệnh nhân tự đái tia to, dễ, thành bãi, không bò đái rỉ Chụp niệu đạo đái (sau mổ 24 ngày) thấy rõ hình đoạn niệu đạo tạo hình có kích thước đoạn niệu đạo trước, biểu hẹp hay dãn Cho bệnh nhân viện để lại sonde Foley, cặp sonde cho đái Điều trò ngoại trú tháng,bệnh nhân đái bình thường, chụp lại bàng quang niệu đạo đái có kết tốt nên rút Foley Bệnh nhân khám lại sau mổ 21 tháng với kết tốt : dương vật thẳng cương, đái chủ động, đái dễ, tia to Tiếp tục theo dõi kết lâu dài BÀN LUẬN Chúng xin không bàn luận thời gian mổ chữa đứt hẹp niệu đạo sau mà xin bàn luận kỹ thuật nối niệu đạo sau bò đoạn niệu đạo nguyên nhân khác Với đứt, hẹp niệu đạo nói chung cho niệu đạo sau niệu đạo trước, thấy nối tận tận đầu niệu đạo bình thường sinh lý tốt Nhưng để có kết tốt, không bò hẹp miệng nối miệng nối không căng phải nuôi dưỡng tốt Do vậy, đoạn niệu đạo thiếu không dài phải có khả di chuyển đầu niệu đạo lại Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 351 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Với niệu đạo trước : bò hẹp đoạn niệu đạo dài mà kéo đầu nối tận tận có nhiều kỹ thuật mổ chữa khác nhau, thường tạo đoạn niệu đạo thiếu vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo tự (1,2) Vạt niêm mạc thường lấy có chiều dài chiều dài dương vật Trong trường hợp không bao qui đầu dùng vạt da dầy tự lấy từ mặt đùi Với hẹp -mất đoạn niệu đạo sau, cố phẫu tích niệu đạo trước tối đa để kéo xuống nối với niệu đạo tiền liệt tuyến gây ngắn niệu đạo ngắn dương vật Còn không nối đầu niệu đạo cách dẫn lưu bàng quang vónh viễn(6) : + Hoặc dẫn lưu : sonde foley theo kỹ thuật Mitrofanoff, dẫn lưu niệu quản da qua quai ruột non, qua đoạn đại tràng xichma biệt lập, dẫn lưu niệu quản da trực tiếp + Hoặc dẫn lưu : theo kỹ thuật Maydl, Cofey, trồng lại niệu quản vào quai đại tràng xichma biệt lập nối đoạn đại tràng với đại tràng (Montage en Y) Nếu phải dẫn lưu bàng quang vónh viễn, theo chúng tôi, có lẽ kỹ thuật Mitrofanoff tốt giúp cho bệnh nhân bớt bò dây bẩn nước tiểu dễ hoà nhập sống Nếu tìm loại chất liệu để thay đoạn niệu đạo mất, để bệnh nhân tiểu tiện, sinh hoạt tình dục bình thường có vấn đề lý tưởng Theo y văn giới, chất liệu sử dụng để tạo hình niệu đạo sau vạt da có cuống mạch lấy từ da đùi, da tầng sinh môn (9), da bìu (7), có tác giả dùng ruột thừa với kết tốt bệnh nhân(4) Chúng thấy vạt da có cuống mạch chất liệu sử dụng tạo hình niệu đạo được.Tuy nhiên phải lựa chọn vò trí da không mọc lông người lớn, xác đònh vùng da mọc lông, trẻ em chưa xác đònh Do lấy vào vùng da bò mọc lông sau kết xấu Hơn 352 nữa, da lông có tuyến bã nên không hoàn toàn chất liệu tốt Còn ruột thừa chuyển vào thay niệu đạo sau có nhược điểm niêm mạc ruột thừa tiết dòch nên có khả nhiễm khuẩn ngược dòng vào túi tinh kết lâu dài kỹ thuật chưa đánh giá Từ bắt đầu mổ chữa lỗ đái lệch thấp phẫu thuật : sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình niệu đạo trước (từ năm 1984)(1), dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự để tạo hình niệu đạo trước (từ năm 1990)(2), có suy nghó sử dụng loại chất liệu để tạo hình thay đoạn niệu đạo sau bò loại vạt niêm mạc, sống ghép, phát triển cách bình thường theo phát triển thể, không mọc lông tuyến bã bên Kết xa vạt niêm mạc bao qui đầu tự để tạo hình niệu đạo đánh giá(2) Về kích thước vạt niêm mạc bao qui đầu, lấy hết chu vi bao qui đầu chiều dài vạt dài chiều dài dương vật cương, chiều rộng vạt lấy theo nhu cầu Như vạt niêm mạc bao qui đầu đủ để tạo niệu đạo sau Di chuyển vạt niêm mạc bao qui đầu xuống vò trí niệu đạo sau ? Với vạt ghép tự đơn giản với vạt hình đảo ? Chúng xin nêu lại : vạt hình đảo vạt lấy tách rời khỏi vò trí nối với vò trí ban đầu cuống mạch nuôi dưỡng.Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo có cuống mạch tổ chức da lưng dương vật với mạch máu động mạch thẹn chạy bên lưng dương vật từ phía gốc dương vật tới cho nhánh tận bao qui đầu Do vậy, phẫu tích cuống mạch, phẫu tích sâu xuống phía gốc dương vật xương mu tạo cuống mạch dài đủ để đưa vạt niêm mạc bao qui đầu xuống thay đoạn niệu đạo từ cổ bàng quang xuống Khi tách khớp mu, việc bộc lộ cổ bàng quang, niệu đạo sau rõ việc thay niệu đạo sau dễ dàng Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Với đường mổ tầng sinh môn, đưa vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo xuống không ? Chúng thấy mổ tạo hình âm vật vạt niêm mạc qui đầu-bao qui đầu hình đảo kết hợp vật hang cắt ngắn làm nhỏ lại(4), phẫu tích tới xương mu chỗ vật hang tách chạy bên thấy đưa vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo qua khoảng vật hang xuống phía tầng sinh môn Tuy nhiên nhận thấy: với đường mổ tầng sinh môn dễ nối ống niệu đạo với đầu niệu đạo hành nối với niệu đạo tiền liệt tuyến khó sâu khoảng mổ hẹp Ngược lại với đường mổ qua khớp mu (5,8) nối phía cổ bàng quang dễ dàng miệng nối phía niệu đạo hành khó Do kết hợp đường mổ tầng sinh môn đường qua khớp mu để tận dụng ưu điểm đường mổ tốt.Chúng tiếp tục theo dõi để đánh giá kết lâu dài, để đánh giá ưu nhược phương pháp KẾT LUẬN Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo thường dùng để tạo hình niệu đạo trước, nên sử dụng để tạo hình thay niệu đạo sau trường hợp đứt -hẹp niệu đạo sau mà nối tận tận đầu niệu đạo Nên áp dụng đường mổ qua khớp mu đơn kết hợp với đường mổ qua tầng sinh môn Công trình làm khoa Phẫu thuật Nhi - Bệnh viện Việt - Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- 2- Chúng xin nêu thêm thể loại vạt hình đảo lấy từ bao qui đầu Vạt hình đảo thường lấy từ mặt niêm mạc bao qui đầu, lấy từ mặt da bao qui đầu (vạt có cuống mạch theo trục ngang) lấy từ da niêm mạc bao qui đầu (vạt có cuống mạch theo trục dọc) Theo chúng tôi: vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo tốt hai loại vạt vạt niêm mạc đơn thuần, thích hợp với tạo niệu đạo có cuống mạch dài nên dễ di chuyển xa Còn hai loại vạt kia, có da nên có tuyến bã bên cuống mạch ngắn nên chuyển vò trí niệu đạo sau khó Khi cố phẫu tích lấy nhiều mạch máu cho vạt hình đảo phần niêm mạc bao qui đầu lại dễ có nguy thiếu máu nuôi dưỡng Do nên dùng vạt niêm mạc bao qui đầu cho tạo hình niệu đạo sau Bệnh nhân viện với kết sớm theo dõi sau 21 tháng Nghiên cứu Y học 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- Trần ngọc Bích: Điều trò dò tật lỗ đái lệch thấp phẫu thuật Luận án Phó tiến sỹ Y học.Hà nội 1988 Trần ngọc Bích : Dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự phẫu thuật chữa dò tật lỗ đái lệch thấp (kinh nghiệm với 63 bệnh nhân), Ngoại khoa 1996,6 :20-24 Trần ngọc Bích: Tái tạo quan sinh dục nữ bò hội chứng sinh dục thượng thận Y học Việt nam, 1999, : 264 - 267 Aggarwal.-Satish-K; Goel,-Deepak; Gupta,-Chhavi-R et al.: The use of pedicled appendix graft for substitution of urethra in recurrent urethral stricture, J- PediatrSurg 2002 Feb; 37 (2) : 246-250 Brueziere-J; Audrry-G; Gruner-M.: Traitement des ruptures de l'uretre posterieur chez l'enfant ? Interet de la voie symphysaire Ann-UrolParis.1997;31(5):309-312 Cendron.J.: Exstrophies et autres malformations Urologie Peùdiatrique Flammarion Meùdecine Sciences,1985, 190-198 Chalouhy-E; Jabbour-M; Armache-K et al.: Management of posttraumatic posterior urethral distruption J-Med-liban 1997 Dec; 45(4): 201-205 Senocak-ME; Ciftci-AO; Buyukpamukcu-N; HicsonmezA: Transpubic urethroplasty in children: report of 10 cases with review of the literature, J-Pediatr-Surg 1995 Sep; 30(9): 1319-1324 Tzarmas-CD; Raezer-DM; Casbllo-OA.: A unique fasciocutaneous flap for posterior urethral repair, Urology 1994 Mar; 43 (3) : 379-381 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 353 ... dụng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình niệu đạo trước (từ năm 1984)(1), dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự để tạo hình niệu đạo trước (từ năm 1990)(2), có suy nghó sử dụng loại chất liệu. .. pháp KẾT LUẬN Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo thường dùng để tạo hình niệu đạo trước, nên sử dụng để tạo hình thay niệu đạo sau trường hợp đứt -hẹp niệu đạo sau mà nối tận tận đầu niệu đạo Nên... trí niệu đạo sau khó Khi cố phẫu tích lấy nhiều mạch máu cho vạt hình đảo phần niêm mạc bao qui đầu lại dễ có nguy thiếu máu nuôi dưỡng Do nên dùng vạt niêm mạc bao qui đầu cho tạo hình niệu đạo