Vi phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá qua đường mổ sau xoang xích ma

Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá qua đường mổ sau xoang sigma. Việc bảo tồn chức năng thần kinh sọ có thể đạt được ngay cả ở khối u lớn bằng đường tiếp cận dưới chẩm sau xoang sigma.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ QUA ĐƯỜNG MỔ SAU XOANG XÍCH MA Nguyễn Phong*, Đỗ Hồng Hải ** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá qua đường mổ sau xoang sigma Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 19 trường hợp u màng não mặt sau xương đá phẫu thuật khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2014 đến 6/2015 Bệnh nhân thu thập liệu dịch tễ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trước sau phẫu thuật, bao gồm: chức thần kinh sọ, đặc điểm u phim CT MRI, đặc điểm phẫu thuật Kết quả: Có tổng cộng 19 bệnh nhân, nữ chiếm 78,9%, nam chiếm 21,1%, độ tuổi trung bình 49,2 tuổi Triệu chứng chủ yếu đưa bệnh nhân khám bệnh đau đầu (47,4%) giảm thính lực (31,6%) Phân loại u dựa theo vị trí gốc bám so với lỗ ơng tai trong: trước lỗ ống tai (15,8%), lỗ ống tai (10,5%), lỗ ống tai (31,6%), sau lỗ ống tai (36,8%) U có kích thước trung bình 4,4 cm Kết phẫu thuật: tỉ lệ lấy trọn u trường hợp, chiếm 47,3%, 11 trường hợp (68,4%), chừa lại phần u bao quanh thần kinh Chức thần kính sọ sau mổ: trương hợp tổn thương dây V trước mổ, trường hợp tổn thương dây VI xuất sau mổ, trường hợp tổn thương dây VII xuât sau mổ nâng tổng số bệnh nhân tổn thương dây VII lên bệnh nhân, trường hợp tổn thương IX, X sau mổ trường hợp điếc hồn tồn trước mổ khơng hồi phục sau phẫu thuật Ù tai chiếm tỷ lệ 31,6% trước mổ cải thiện sau mổ Kết luận: Việc bảo tồn chức thần kinh sọ đạt khối u lớn đường tiếp cận chẩm sau xoang sigma Việc chừa lại khối u bao quanh hay dính chặc vào thần kinh sọ nhăm bảo tồn chức thần kinh sọ cần thiết, thời đại có trợ giúp xạ phẫu gamma knife Từ khóa: u màng não mặt sau xương đá, đường mổ sau xoang xích ma ABSTRACT FUNCTIONAL OUTCOME IN RETROSIGMOID MICROSURGERY APPROACH FOR MENINGIOMAS OF THE POSTERIOR PETROUS BONE Nguyen Phong, Do Hong Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 44 - 49 Object: The aim of this study was to analyze a subgroup of patients harboring cerebellopontine angle meningiomas originating from the posterior petrous bone in regard to clinical presentation, surgical anatomy, complications, and long-term functional postoperative results Methods: Data in a series of 19 patients with meningiomas of the posterior petrous bone who had undergone microsurgical treatment at the authors’ institution between 1/2014 and 6/2015 were retrospectively reviewed The patient population consisted of 15 women and men with a mean age of 49.2 years The main symptom on first admission was headache (47.4%), impaired hearing in 31.6% The tumor was found to be attached to the postmeatal dura in 36.8%, the premeatal dura in 15.8%, the suprameatal dura in 10.5%, the inframeatal dura in 31.6% Tumor extension into the internal acoustic meatus was present in seven patients The site of displacement of the cranial nerves was predictable, depending on the dural origin of the tumor as depicted on preoperative magnetic resonance (MR) imaging studies Postoperatively, a new and permanent facial paresis was observed in patients * : Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, **: môn ngoại thần kinh, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: Ts Bs Nguyễn Phong ĐT: 0903744085 Email: drnguyenphong@gmail.com 44 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Conclusions: Preoperative detailed analysis of MR imaging data gives the surgeon a clue about the dislocation of critical neurovascular structures, particularly the cranial nerves Nonetheless, the exact relationship of the cranial nerves to the tumor (dislocation, adherence, infiltration, and splaying of nerves) can only be fully appreciated during surgery Key words: Meningiomas of posterior petrous bone, retrosigmoid microsurgery approach có mảnh kim khí nội sọ ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não hố sau chiếm khoảng 10% u nội sọ, việc phân loại dựa vào vị trí gốc bám u Tác giả Castellano Ruggiero phân loại u màng não hố sau thành năm nhóm, u màng não mặt sau xương đá chiếm khoảng 42%, vị trí u phổ biến u màng não hố sau Theo phân loại tác giả trên, u màng não mặt sau xương đá u màng não có gốc bám vào mặt sau xương đá Mặc dù thương tổn lành tính với phát triển chậm vào vùng góc cầu tiểu não, nên thường phát đạt kích thước lớn triệu chứng gây u chèn ép vào cấu trúc thần kinh quan trọng thân não, tiểu não dây thần kinh sọ từ dây V đến phức hợp VII VIII IX X XI Vì u màng não mặt sau xương đá loại u khó phẫu thuật sàn sọ phẫu thuật để lại nhiều tai biến đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức kinh nghiệm phẫu thuật sàn sọ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng hồi cứu 19 trường hợp u não mặt sau xương đá, phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015 qua đường mổ sau xoang xích ma Chẩn đốn xác định u màng não dựa vào kết giải phẫu bệnh Chẩn đốn vị trí gốc bám mặt sau xương đá dựa vào cộng hưởng từ sọ não trước mổ biên phẫu thuật U màng não phát triển vào góc cầu tiểu não, có vị trí gốc bám mặt sau xương đá bị loại khỏi nghiên cứu Chẩn đốn hình ảnh học Tất bệnh nhân khảo sát cộng hưởng từ có bơm thuốc tương phản từ Một bệnh nhân không chụp cộng hưởng từ Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Phân loại u dựa vào vị trí gốc bám: Phân loại u dựa vào vị trí gốc bám dựa phim cộng hưởng từ biên phẫu thuật Có năm nhóm gốc bám u: trươc ống tai trong, sau ống tai trong, ống tai trong, ống tai Và trung tâm ống tai Phương pháp phẫu thuật Tư bệnh nhân nằm nghiêng ôm gối Tất bệnh nhân mổ lấy u qua đường mổ sau xoang xích ma kinh điển Sau mở màng cứng, não làm mềm xẹp băng cách phá bể dịch não tủy hố sau (bể lớn, bể góc cầu tiểu não) Tiểu não vén nhẹ nhàng vào để bộc lộ u Đốt cắt chân u khỏi gốc bám màng cứng mặt sau xương đá Lấy u phần băng kéo vi phẫu CUSA Sau giảm khối u, tiến hành bóc tách xung quanh ranh giới u, tách u khỏi cấu trúc xung quanh tiểu não, thân não Theo dõi hậu phẫu Tất bệnh nhân khám lâm sàng chụp CT hay MRI sau mổ Chức thần kinh mặt đánh giá dựa thang điểm House-Brackmann Đo thính lực thực khoa tai mũi họng KẾT QUẢ Tổng cộng 19 bênh nhân, có bênh nhân nam chiếm 21,1%, 15 bệnh nhân nữ chiếm 78,9% độ tuổi trung bình 49,2 tuổi, thay đổi từ 33 đến 65 tuổi Triệu chứng chủ yếu đưa bệnh nhân khám bệnh đau đầu (47,4%), suy giảm thính lực (42,1%), ù tai (31,6%), chóng mặt rối loạn dáng (31,6%) Bảng 1: triệu chứng lúc nhập viện Triệu chứng Đau đầu Số lượng Tỉ lệ 47,4 45 Nghiên cứu Y học Triệu chứng Ù tai Giảm thính lực Tê mặt Yếu nửa người Hội chứng tiểu não Liệt VII ngoại biên Giảm phản xạ hầu họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Số lượng 3 Tỉ lệ 31,6 42,1 15,8 15,8 31,6 10,5 5,3 Đặc điểm hình ảnh học MRI có Gd hay CTscan cản quang Kích thước trung bình u 4,4 cm, u nhỏ có kích thước cm lớn có kích thước cm Bảng 2: Phân loại theo vị trí gốc bám u Trước ống tai Trên ống tai Dưới ống tai Sau ống tai Lỗ cảnh Số lượng Tỉ lệ 15,8 10,5 31,6 36,8 5,3 Vị trí gốc u nằm sau ống tai chiếm tỉ lệ cao 36,8%, ống tai 31,6% Những u có kích thước lớn thường có gốc bám rộng lan vào lỗ ống tai lỗ cảnh Việc phân loại dựa gốc bám u chủ yếu dựa nhận định lúc phẫu thuật, vị trí gốc u thường có phản ứng dày xương, hướng dây thần kinh sọ bị xô lệch giải phẫu Tuy nhiên u dính chặt hay bao quanh dây thần kinh sọ, việc bóc tách gây thần kinh, bảo tồn cấu trúc giải phẫu Do đó, chừa lại phần u bao quanh dây thần kinh xạ gamma knife bổ sung Bảng 3: u dính dây thần kinh U dính V VI VII, VIII IX, X, XI Thân não Trong đa số trường hợp, dây thần kinh bao gồm phức hợp VII VIII XI, X, XI ngăn cách với lớp màng nhện Có trường hợp u dính vào phức hợp VII VIII, chiếm 47,4%, 11 trường hợp u dính vào phức hợp IX, X, XI, chiếm 57,9% Các trường hợp này, u làm lớp màng nhện bao quanh dây thần kinh, chí dây thần kinh hòa lẫn u Trong trường hợp vậy, tiến hành giảm khối u nhiều có thể, sau tiến hành bóc tách chung quanh u Một giảm khối tốt, u trở nên lỏng lẻo, thuận lợi cho việc xác định cấu trúc 46 % 26,3 47,4 57,9 68,4 Trong nghiên cứu chúng tơi, u có kích thước lớn, đường kính trung bình vào khoảng 4,5cm, nên thường phá hủy lớp màng nhện dính vào dây thần kinh sọ Do để bảo tồn chức thần kinh chừa lại lớp mỏng u bao quanh thần kinh Vì vậy, tỉ lệ lấy trọn u trường hợp, chiếm 47,3%, 11 trường hợp lại (68,4%), chừa lại phần u bao quanh thần kinh Trong đó, trường hợp u dính dây V, trường hợp u dính VII, VIII, trường hợp u dính IX, X, XI, trường hợp u dính VII, VIII, IX, X, XI, trường hợp u dính thân não Chức thần kinh sọ sau mổ Bảng 4: chức thần kinh sọ sau mổ Đặc điểm phẫu thuật Hướng dây thần kinh V, phức hợp VII, VIII XI, X, XI thường không nhận định đầy đủ phim MRI trước phẫu thuật u phát triển lớn làm xô lệch cấu trúc Số lượng 11 13 Tổn thương Tỉ lệ (%) V 10,5 VI 10,5 VII 21 VIII 42,1 IX, X 15,8 trường hợp bệnh nhân trước mổ có tê mặt, sau phẫu thuật tê mặt không cải thiện trường hợp xuất liệt VI sau mổ, gặp u bám trước ống tai trường hợp liệt VII sau mổ, nặng liệt độ IV Tuy nhiên trước phẫu thuật có bệnh nhân liệt VII độ II, sau mổ có thêm trường hợp liệt VII độ IV bệnh nhân trước mổ có giảm thính lực, sau mổ khơng xuất thêm Trường hợp giảm thính lực Có trường hợp liệt hầu họng sau mổ, nhiên trước mổ có trường hợp tổn thương IX, X Cả Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 trường hợp bệnh nhân tự ăn uống lúc xuất viện, khàn tiếng Biến chứng sau mổ Trong nghiên cứu khơng có trường hợp dập phù não hay máu tụ gây dãn não thất Sau mổ 18 trường hợp bệnh nhân tỉnh sau mổ, có trường hợp viêm màng não bệnh nhân lơ mơ sau mổ Tuy nhiên sau điều trị viêm màng não ổn, tri giác bệnh nhân cải thiện, tỉnh chậm chuyển viện Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trương hợp tử vong BÀN LUẬN Phân loại phẫu thuật - Castellano Ruggiero tham khảo lại nghiên cứu Olivecrona để đưa phân loại u màng não hố sau thành nhóm dựa vào vị trí màng cứng mà u bám vào: vùng đính tiểu não, lều tiểu não, mặt sau xương đá, clivus lổ chẫm(1) Trong nhóm u vị trí mặt sau xương đá lớn chiếm tỷ lệ cao đến 42% Hệ thống phân loại Yasargil khảo sát lại dựa theo nghiên cứu 53 bệnh nhân với u màng não hố sọ sau bao gồm 30 u màng não góc cầu tiểu não(12) Samii Ammirati thích dùng thuật ngữ “u màng não tam giác sau” tác giả quan tâm đến phần u tiếp xúc với phần sau xương đá khơng quan tâm nhiều đến vị trí bám màng não(8) - Hầu hết nghiên cứu u màng não góc cầu tiểu não cơng bố tập trung đến vị trí xuất phát u từ màng não xương đá, lều tiểu não, clivus, lổ chẩm(3,8) Những thương tổn mặt dốc xương đá chiếm tỷ lệ biến chứng tử vong cao thương tổn mặt sau xương đá thường không lấy hết u U vùng thường lấy phần u, tỷ lệ lấy hết u dao động từ 25-85% Lấy hết u định nghĩa theo Simpson grade I II khơng phần u nhìn thấy MRI chiến tỷ lệ 84,3% bệnh nhân có u màng não giới hạn mặt sau xương đá Lý Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học cho việc lấy gần hết u nghiên cứu bao gồm xâm lấn vào xương đá, xâm lấn vào dây thần kinh sọ xâm lấn vào hố Meckel - Đau đầu rối loạn tư triệu chứng bật bệnh nhân với u màng não lều(2,5,6) Những bệnh nhân u màng não lổ cảnh triệu chứng tổn thương dây thần kinh sọ thấp bật chiếm khoảng 50% nghiên cứu gần Tổn thương thính giác triệu chứng bệnh nhân (42,1%) Mất hay giảm thính giác ghi nhận chiếm tỷ lệ 60-75% bệnh nhân u màng não vùng góc cầu tiểu não(10,11) Ngoại trừ bất thường dây thần kinh số V tổn thương dây thần kinh khác tiền phẫu Đau hay tê mặt mặt chèn ép dây thần kinh V triệu chứng bệnh nhân - Chính vậy, việc phân biệt nhóm u xuất phát từ mặt sau xương đá, lều tiểu não, mặt dốc xương đá, lỗ chẩm thật hữu ích cho việc tiên lượng giai đoạn hậu phẫu sau Khảo sát hình ảnh học - MRI cơng cụ hữu ích nhằm xác định gốc bám u xâm lấn u vào lỗ ống tai trong, lổ chẫm, hố Meckel Tuy nhiên, CT scan cửa sổ xương với độ phân giải cao nhạy việc xác định thay đổi cấu trúc xương chẳng hạn mở rộng hay ăn mòn ống tai trong(1) - Trong hầu hết bệnh nhân chụp MRI tiền phẫu cho phép đánh giá xác gốc bám u mối liên hệ với ống tai Mặc dù vậy, có hạn chế, gốc bám u xâm lấn u nhìn thấy rõ phẫu thuật, chí với trợ giúp MRI thường khó xác định liên quan cấu trúc thần kinh mạch máu với Mật độ u mối liên quan với màng nhện yếu tố quan trọng để bảo tồn chức thần 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 kinh, mạch máu quan sát phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật - Nhiều phương pháp áp dụng lấy u màng não vùng góc cầu tiểu não bao gồm sau xoang sigma, xuyên xương đá, xuyên mê đạo, xuyên lồi cầu đường tiếp cận hố sọ giữa(1,12) Đối với u màng não mặt dốc mặt dốc xương đá đường tiếp cận qua xương đá có nhiều điểm thuận lợi giúp làm ngắn đường tiếp cận đến vị trí u, đồng cho phép nhìn rõ cấu trúc bề mặt tiếp cận nhiều hướng khác đến u màng não xâm lấn vào mặt trước thân não Đối với u mặt sau xương đá đường tiếp cận chẩm sau xoang sigma đủ để lấy u chí mà u nằm mặt trước phức hợp dây thần kinh sọ VII-VIII Tất u nghiên cứu lấy thành công đường tiếp cận Bảo tồn dây thần kinh sọ - Yếu dây thần kinh mặt triệu chứng gặp, chiếm 10,5% nghiên cứu chúng tơi, chí u lớn Trong phẫu thuật dây thần kinh mặt thường bảo tồn ngăn cách với u lớp màng nhện, xác định lúc phẫu thuật lớp màng nhện bảo tồn lớp màng bảo vệ dây thần kinh lúc bóc tách, điều quan sát, ghi nhận bệnh nhân chức dây thần kinh mặt bảo tồn 70% trường hợp bệnh nhân với u lớn mật độ chắc, gốc bám rộng bao phủ lấy dây thần kinh u chảy máu nhiều giảm khối nên gây liệt VII sau mổ, có rương hợp liệt độ IV Tổn thương vĩnh viễn chức dây thần kinh mặt báo cáo chiếm tỷ lệ vào khoảng 7-30% theo y văn(8) ghi nhận nghiên cứu bệnh nhân (21%) 48 Thính giác sau phẫu thuật - Yasargil báo cáo hồi phục chức thính giác 12 bệnh nhân thương tổn trường hợp nghiên cứu 30 u màng não góc cầu tiểu não phẫu thuật vi phẫu lấy u đường tiếp cận sau xoang sigma(12) Matthies cộng báo cáo nghiên cứu 134 bệnh nhân u màng não liên quan đến góc cầu tiểu não, đường phẫu thuật sau xoang sigma sử dụng phần lớn bệnh nhân chức thính giác bảo tồn chiếm tỷ lệ 82% thính giác cải thiện chiếm tỷ lệ 6%(5) Một số tác giả báo cáo hồi phục ngoạn mục chức thính giác sau vi phẫu thuật lấy u chí u màng não mặt sau xương đá có kích thước lớn tổn thương chức thính giác tiền phẫu Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân có tổn thương thính giác trước phẫu thuật, có trường hợp điếc hoàn toàn trước mổ Tất bệnh nhân khơng cải thiện thính lực sau phẫu thuật Ù tai triệu chứng thường gặp chiếm tỷ lệ 31,6% trước phẫu thuật tất cải thiện sau phẫu thuật - Trong nghiên cứu bệnh nhân ghi nhận không lấy hết phần u xâm lấn vào dây thần kinh, u tái phát sau theo dõi trung bình tháng Mặc dù việc lấy hồn tồn u bao gồm gốc bám màng cứng tiêu chuẩn vàng, nhiên khuyến cáo nên bảo tồn chức dây thần kinh bị xâm lấn, theo chúng tơi biết chưa có nghiên cứu chứng minh việc giữ lại phần u xâm lấn vào dây thần kinh làm tăng nguy tái phát u Xạ phẫu gamma knife báo cáo phương pháp hiệu nhằm kiểm soát u màng não sọ, chúng tơi áp dụng thương quy phương pháp điều trị trương hợp chừa u dính vào dây thần kinh sọ, phát hiệ u MRI Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Phân tích gốc bám u hình ảnh MRI cung cấp cho phẫu thuật viên thông tin quí giá liên quan u với dây thần kinh sọ Tuy nhiên, liên quan xác cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng với khối u đánh giá đầy đủ phẫu thuật Do đó, kỹ thuật vi phẫu chuẩn bị tỉ mỉ điều kiện quan trọng để có kết chức tối ưu Phân tích liệu nghiên cứu cho thấy việc bảo tồn chức thần kinh sọ đạt bệnh nhân có khối u lớn cách sử dụng phương pháp tiếp cận chẩm sau xoang sigma Việc chừa lại khối u bao quanh hay dính chặc vào thần kinh sọ nhăm bảo tồn chức thần kinh sọ cần thiết, thời đại có trợ giúp xạ phẫu gamma knife TÀI LIỆU THAM KHẢO Castellano F, Ruggiero G: Meningiomas of the posterior fossa Acta Radiol 104:1–177, 1953 Granick MS, Martuza RL, Parker SW, et al: Cerebellopontine angle meningiomas: clinical manifestations and diagnosis Ann Otol Rhinol Laryngol 94:34–38, 1985 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 10 11 12 Nghiên cứu Y học Grey PL, Baguley DM, Moffat DA, et al: Audiovestibular results after surgery for cerebellopontine angle meningiomas Am J Otol 17:634–638, 1996 House JW, Brackmann DE: Facial nerve grading system Otolaryngol Head Neck Surg 93:146–147, 1985 Laird FJ, Harner SG, Laws ER Jr, et al: Meningiomas of the cerebellopontine angle Otolaryngol Head Neck Surg 93:163– 167, 1985 Matthies C, Calvalho G, Tatagiba M, et al: Meningiomas of the cerebellopontine angle Acta Neurochir Suppl 65:86–91, 1996 Maurer PK, Okawara SH: Restoration of hearing after removal of cerebellopontine angle meningioma: diagnostic and therapeutic implications Neurosurgery 22:573–575, 1988 Rhoton AL Jr: Meningiomas of the cerebellopontine angle and foramen magnum Neurosurg Clin N Am 5:349–377, 1994 Sekhar LN, Jannetta PJ: Cerebellopontine angle meningiomas: Microsurgical excision and follow-up results J Neurosurg 60: 500–505, 1984 Samii M, Ammirati M: Cerebellopontine angle meningiomas, in Al-Mefty O (ed): Meningiomas New York: Raven Press, 1991, pp 503–515 Thomas NWM, King TT: Meningiomas of the cerebellopontine angle A report on 41 cases Br J Neurosurg 10:59–68, 1996 Voss NF, Vrionis FD, Heilman CB, et al: Meningiomas of the cerebellopontine angle Surg Neurol 53:439–447, 2000 Yasargil MG, Mortara RW, Curcic M: Meningiomas of the basal posterior cranial fossa Adv Techn Stand Neurosurg 7:3–115, 1980 Ngày nhận báo: 25/10/2015 Ngày phản biện nhận xét báo : 2/11/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 49 ... mạch m u quan sát ph u thuật Phương pháp ph u thuật - Nhi u phương pháp áp dụng lấy u màng não vùng góc c u ti u não bao gồm sau xoang sigma, xuyên xương đá, xuyên mê đạo, xuyên lồi c u đường. .. phần sau xương đá không quan tâm nhi u đến vị trí bám màng não( 8) - H u hết nghiên c u u màng não góc c u ti u não cơng bố tập trung đến vị trí xuất phát u từ màng não xương đá, l u ti u não, ... màng não mặt sau xương đá loại u khó ph u thuật sàn sọ ph u thuật để lại nhi u tai biến đòi hỏi ph u thuật vi n phải có kiến thức kinh nghiệm ph u thuật sàn sọ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNC U Đối