Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền với đường mổ mài phần trước xương đá (Kawase). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 bệnh nhân u vùng góc cầu tiểu não và vùng dốc nền đã được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ cắt phần trước xương đá được nghiên cứu hồi cứu, tại khoa PTTK 2 bệnh viện Việt Đức.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 ĐƯỜNG MỔ CẮT PHẦN TRƯỚC XƯƠNG ĐÁ (KAWASE) TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC KHỐI U VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ DỐC NỀN Ngô Mạnh Hùng1, Nguyễn Đức Đơng1, Nguyễn Lê Minh Tiến1 TĨM TẮT 70 Mục tiêu: đánh giá kết điều trị phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não dốc với đường mổ mài phần trước xương đá (Kawase) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 21 bệnh nhân u vùng góc cầu tiểu não vùng dốc điều trị phẫu thuật đường mổ cắt phần trước xương đá nghiên cứu hồi cứu, khoa PTTK bệnh viện Việt Đức Kết quả: tuổi trung bình : 45,4± 10,3 (năm); nam chiếm 42,85% Phân bố bệnh lý, bao gồm u dây V (7 bn); u màng não góc cầu (6 bệnh nhân); u màng não dốc (8 bệnh nhân) Có 17/21 trường hợp lấy hết u đường mổ Kawase (80,95%); trường hợp cịn lại cần phải mổ hai sử dụng đường mổ kết hợp trường hợp có viêm màng não sau mổ, điều trị nội khoa trường hợp liệt dây VI sau mổ Kết luận: đường mổ cắt phần trước xương đá (Kawase) đường mổ an tồn, có hiệu can thiệp tổn thương vùng góc cầu tiểu não vùng dốc Từ khố: đường mổ Kawase; u vùng góc cầu tiểu não; u dốc Khoa Phẫu thuật Thần kinh II, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Ngơ Mạnh Hùng Email: ngomanhhung2000@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 536 SUMMARY ANTERIOR PETROSECTOMY (KAWASE APPROACH) FOR THE RESECTION OF PONTOCEREBELLAR AND CLIVAL TUMORS Objectives: Assessment for result of the anterior petrosectomy for the resection of pontocerebellar and clival tumors Patients and methods: Twenty-one patients of the cerebellar and clival tumors which surgically resected with anterior petrosectomy were retrospective study in Department of Neurosurgery 2- Viet Duc hospital Results: mean age was 45,4± 10,3 (years); male account for 42,85% The lesion was seven case of trigemial tumors; patients of pontocerebellar menigioma, and patients of clival mengioma There were seventeen cases who were surgically resected gross total with only anterior petrosectomy while four cases needed the second stage of surgery or combine approach There were two post-op meningitis patients who were completely cured with medical treatment One case had permanent palse of cranial nerve (VI) after surgery Conclusions: Anterior petrosectomy, as know as Kawase, approach is safe and usefulness for the resesction of cerebellar and clival tumors Keywords: anteior petrosectomy; Kawase approach; cerebellar tumors, clival tumors TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 I ĐẶT VẤN ĐỀ Đường mổ cắt phần trước xương đá (AP: Anterior petrosectomy, hay gọi đường mổ Kawase) mô tả đầu tiêu House vào năm 1950 phổ biến chi tiết Kawase vào năm 1990 [1] Đường mổ AP định cho việc tiếp cận tổn thương phần sọ, bao gồm phần dốc nền, đỉnh xương đá, hố Meckel phần sau xương đá-trên lỗ tai trong, vùng mà đường mổ chẩm-sau xoang sigma khó tiếp cận [2] Cùng với đường mổ xuyên mê nhĩ, với nhược điểm làm tổn thương khả nghe, đường mổ AP giúp tiếp cận mặt trước thân não Nghiên cứu đánh giá kết điều trị phẫu thuật tổn thương vùng góc cầu tiểu não dốc với đường tiếp cận từ hố sọ qua đường mổ cắt bán phần xương đá bệnh viện Việt Đức II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 21 bệnh nhân u vùng dốc góc cầu tiểu não điều trị phẫu thuật đường mổ AP thời gian từ 1/2019 đến 6/2022 khoa PTTK bệnh viện Việt Đức Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân chẩn đốn u vùng dốc nền, vùng góc cầu tiểu não - Đường phẫu thuật đường mổ AP đơn phối hợp - Có đủ hồ sơ bệnh án theo tham số nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - Khơng có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Các biến số nghiên cứu: tuổi; giới; triệu chứng lâm sàng; kích thước khối u, phân loại vị trí u theo giải phẫu; kết sau mổ (lâm sàng hình ảnh chẩn đốn) thời điểm tháng Các số nghiên cứu thu thập, xử lý phần mềm SPSS xử lý theo thuật tốn thống kê thơng thường Kỹ thuật cắt phần trước xương đá [1, 2] - Bệnh nhân gây mê toàn thân, đặt tư đầu quay sang bên đối diện với bên tổn thương, kê gối vai Đặt tư đầu cho cung tiếp gị má vị trí cao Chúng tơi thường đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng để giảm thiếu chèn ép vào não tiến hành mài xương sọ - Rạch da hình chữ U phía trướctrên lỗ tai ngồi, sau mở nắp xương sọ thái dương Sau mài phần xương thái dương, bộc lộ thái dương nền, bóc tách màng não thái dương để xuống phần trước xương đá Đặt van vén não tự dừng để bộc lộ thành phần tứ giác Kawase (hình 1) tiến hành mài xương Hình Xác định tứ giác Kawase mài cắt phần trước xương đá 537 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Mở màng cứng (hình 2) để bộc lộ vùng hố sau-dốc mặt trước thân não Sau mở màng cứng, dây V bộc lộ chỗ mở xương Dây IV VI bộc lộ mép lều tiểu não phức hợp dây VII-VIII nằm phần sâu trường mổ Hình Mở màng cứng để bộc lộ vùng hố sau-góc cầu tiểu não dốc - Sau tiến hành lấy u, màng cứng khâu đóng với mảnh cân Chúng thường bơm keo sinh học gia cố lưu dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng 48h-72h (cho phép dịch não tuỷ chảy khoảng 150-200ml/ngày, tương đương 8-10ml/h) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Dịch tễ - lâm sàng Trong số 21 bệnh nhân nghiên cứu này, có 42,85% nam giới (nam giới: ca; nữ: 12 ca) Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 45,4± 10,3 (dao động từ 19-69 tuổi) Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 10,5 3,5 tháng Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỉ lệ % Đau đầu 19 90,5 Hội chứng tiểu não 17 80,9 Dãn não thất 19,0 Mất thính lực 23,8 Tê nửa mặt 33,3 Liệt mặt 0 Ù tai 38,1 Mất thăng 42,9 3.2 Phẫu thuật Chẩn đoán trước mổ bao gồm: trường Phẫu thuật tiến hành với tần suất hợp u dây V; trường hợp u màng não góc tương đương hai bên (bên phải: 10 cầu tiểu não trường hợp u màng não dốc ca bên trái 11 ca) Có 17 số 21 bệnh (petroclival meningioma) Toàn u nhân tiến hành phẫu thuật với đường nằm vị trí đỉnh xương đá, mổ AP đơn thuần, trường hợp sử dụng mặt trước cầu não-thân não; u nằm góc cầu đường mổ kết hợp với đường mổ sau xương tiểu não xâm lấn hố sọ trước vào hố đá (đường mổ chẩm, sau xoang Meckel sigmoid Toàn 21 bệnh nhân chụp lại MRI sọ não kiểm tra sau mổ thời 538 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 gian theo dõi 100% số bệnh nhân lấy hết u Theo dõi lâm sàng sau mổ: có 10 bệnh nhân tê nửa mặt sau mổ (ở tháng thứ sau mổ) Khơng có bệnh nhân có liệt vận động, liệt vận nhãn Hội chứng tiểu não cải thiện 15 số 17 bệnh nhân Có trường hợp có biến chứng viêm màng não sau mổ, điều trị nội khoa trường hợp liệt dây VII sau mổ Khơng có biến chứng dãn não thất sau mổ, phù não sau mổ 3.3 Kết giải phẫu bệnh 14 trường hợp có kết giải phẫu bệnh u màng não, trường hợp có kết mơ bệnh học u dây thần kinh (neurinoma) 100% số bệnh nhân có tương hợp chẩn đốn trước mổ kết mô bệnh học sau mổ IV BÀN LUẬN Tiếp cận khối u vùng dốc góc cầu tiểu não kinh điển thường từ phía sau, qua đường mổ chẩm-sau xoang sigmoid Đường mổ AP phát triển lựa chọn bổ xung tiếp cận đến sọ cách tạo hành lang qua xương hố sọ để vào mặt trước thân não Đường mổ định cho tổn thương đỉnh xương đá, dốc (clivus) tổn thương nằm lều tiểu não xong phức hợp dây VII-VIII Ngoài đường mổ sau xoang sigmoid, đường mổ khác tiếp cận với vùng đỉnh xương đá dốc đường mổ cắt phần sau xương đá (bao gồm đường mổ qua mê nhĩ, qua ốc tai, sau mê nhĩ) thường sử dụng (hình 1) Ưu điểm lớn đường mổ AP cho phép tiếp cận với tổn thương mà không qua cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng [3] Khác với đường mổ sau xoang sigmoid, phẫu thuật viên cần phải qua dây V, phức hợp VII-VIII cần phải vén tiểu não nhiều vào để tiếp cận với vùng đỉnh xương đá Ngoài ra, căng mức tĩnh mạch vén tiểu não hạn chế đường mổ sau xoang sigmoid [4] Hình Các đường tiếp cận đỉnh xương đá-dốc 539 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 (1) Kawase từ phía trước; (2) qua xương đá (xuyên mê nhĩ, xuyên ốc tai) từ phía ngồi; (3) sau xoang sigmoid từ phía sau Đường mổ cắt phần sau xương đá (posterior petrosectomy) bao gồm đường mổ qua mê nhĩ, qua ốc tai cho phép tiếp cận trực tiếp vào vùng đỉnh xương đá dốc nền, mặt trước thân não Tuy nhiên, với hai đường mổ này, chức thính giác bệnh nhân buộc phải bị hy sinh Chính đường màng cứng [6] Theo tác giả này, đường mổ màng cứng với kết hợp hệ thống định vị thần kinh làm giảm thời gian phẫu thuật, kỹ thuật đơn giản “quen thuộc” với nhiều phẫu thuật viên Tỉ lệ dò dịch não tuỷ sau mổ thấp so với đường mổ màng cứng kinh điển Đường mổ AP sử dụng đơn kết hợp trường hợp tổn vậy, đường mổ cắt phần trước xương đá (AP) trở nên phổ biến sau công trình thương nằm vùng dốc xuống thấp (dưới lỗ tai trong) [7] Trong nghiên cứu Kawase [4] Đường mổ AP có số hạn chế định Trước hết, đường mổ Zannation cho “một kỹ thuật khó để tiếp cận tầng sọ qua đường mở nắp sọ” [5] Nó địi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu vùng Hơn nữa, làm việc phẫu trường nhỏ hẹp chúng tơi, có trường hợp phải sử dụng đường mổ kết hợp (với đường mổ sau xoang sigmoid) để tiếp cận với tổn thương nằm phía lỗ tai Một số tác giả khuyến cáo dùng hai đường mổ hai lần mổ riêng biệt, nhiên hầu hết tác giả sử dụng đường mổ kết hợp lấy bỏ tổn thương lần mổ [8] khó khăn đường mổ Đóng màng cứng sau lấy bỏ tổn thương thách thức phẫu thuật viên, dẫn đến nguy dị dịch não tuỷ viêm màng não tiếp xúc với thành phần tai (nếu có bất thường giải phẫu) [2, 3] Có hai biến thể đường mổ AP: đường màng cứng màng cứng Đường mổ AP kinh điển, Kawase công bố, đường mổ cắt bỏ phần trước xương đá Các biến chứng gặp với đường mổ AP bao gồm: chảy máu, dập não, dò dịch não tuỷ động kinh [3] Tuy nhiên thông báo cho thấy đường mổ không làm tăng tỉ lệ biến chứng so với phẫu thuật thông thường Tỉ lệ biến chứng chung thông báo 17% [3] (nghiên cứu với số lượng chưa nhiều có 10% biến chứng viêm màng não) Tỉ lệ dị dịch não tuỷ cơng bố khoảng 4% Chúng tơi khơng gặp trường hợp dị dịch ngồi màng cứng Với hạn chế mơ tả trên, Vajkoczy cộng đề xuất phương pháp cắt phần trước xương đá não tuỷ, 100% số bệnh nhân đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng lưu dẫn lưu 3-4 ngày sau mổ 540 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 V KẾT LUẬN Đường mổ cắt phần trước xương đá định cho trường hợp tổn thương nằm đỉnh xương đá, vùng dốc nền, vùng góc cầu tiểu não phía trước thân não Đây đường mổ an toàn, hữu hiệu song cần có kinh nghiệm hiểu biết giải phẫu hố sọ TÀI LIỆU THAM KHẢO Kawase, T., R Shiobara, and S Toya, Anterior transpetrosal-transtentorial approach for sphenopetroclival meningiomas: surgical method and results in 10 patients Neurosurgery, 1991 28(6): p 869-75; discussion 875-6 Roche, P.H., V.F Lubrano, and R Noudel, How I it: epidural anterior petrosectomy Acta Neurochir (Wien), 2011 153(6): p 1161-7 Van Gompel, J.J., et al., Anterior Petrosectomy: Consecutive Series of 46 Patients with Attention to Approach-Related Complications J Neurol Surg B Skull Base, 2015 76(5): p 379-84 Aum, D., M.S Rassi, and O Al-Mefty, Petroclival meningiomas and the petrosal approach Handb Clin Neurol, 2020 170: p 133-141 Zanation, A.M., et al., Endoscopic endonasal surgery for petrous apex lesions Laryngoscope, 2009 119(1): p 19-25 Ichimura, S., et al., Intradural anterior transpetrosal approach Neurosurg Rev, 2016 39(4): p 625-31 Hanakita, S., et al., How I it: combined petrosectomy Acta Neurochir (Wien), 2019 161(11): p 2343-2347 Shibao, S., et al., Anterior Transpetrosal Approach Combined with Partial Posterior Petrosectomy for Petroclival Meningiomas with Posterior Extension World Neurosurg, 2015 84(2): p 574-9 541 ... Toàn u nhân tiến hành ph? ?u thuật với đường nằm vị trí đỉnh xương đá, mổ AP đơn thuần, trường hợp sử dụng mặt trước c? ?u não- thân não; u nằm góc c? ?u đường mổ kết hợp với đường mổ sau xương ti? ?u não. .. với đường tiếp cận từ hố sọ qua đường mổ cắt bán phần xương đá bệnh viện Việt Đức II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C? ?U Nghiên c? ?u hồi c? ?u 21 bệnh nhân u vùng dốc góc c? ?u ti? ?u não đi? ?u trị ph? ?u. .. 2022 V KẾT LUẬN Đường mổ cắt phần trước xương đá định cho trường hợp tổn thương nằm đỉnh xương đá, vùng dốc nền, vùng góc c? ?u ti? ?u não phía trước thân não Đây đường mổ an toàn, h? ?u hi? ?u song cần