Bài viết Phẫu thuật nội soi lấy u dốc nền kết quả trong 8 tháng đầu năm 2022 đánh giá bước đầu kết quả đạt được trong phẫu thuật nội soi dốc nền cũng như kĩ thuật vá màng cứng nhằm hạn chế nguy cơ biến chứng sau mổ.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U DỐC NỀN KẾT QUẢ TRONG THÁNG ĐẦU NĂM 2022 Nguyễn Đức Anh1, Nguyễn Duy Tuyển1, Ngô Mạnh Hùng1, Vũ Quang Hiếu1, Đoàn Quang Dũng1, Hà Phương Thảo2 TÓM TẮT 41 Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi ngày phát triển giúp phẫu thuật viên có thêm lựa chọn để tiếp cận khối u khó sâu vùng dốc Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá bước đầu kết đạt phẫu thuật nội soi dốc kĩ thuật vá màng cứng nhằm hạn chế nguy biến chứng sau mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân u vùng dốc nền, phẫu thuật nội soi khoa Phẫu thuật thần kinh II từ 1/2022 đến 8/2022, đánh giá lâm sàng kết phẫu thuật trước sau mổ Kết nghiên cứu: Có nam, nữ Độ tuổi trung bình 49,1 trường hợp u dây sống,1 u sọ hầu,1 u màng não, K vòm, u não di căn, u tương bào Bệnh nhân chủ yếu có tổn thương dây thần kinh sọ Trên MRI, tất nằm dốc nền, trường hợp phát triển sang bên, trường hợp nằm xâm lấn qua màng cứng Tất khối u có kích thước cm Phẫu thuật lấy phần u trường hợp vá màng cứng Tất bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng sau mổ bệnh nhân bị rò nước não tuỷ muộn Khoa phẫu thuật thần kinh 2, Trung tâm phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện E Trung Ương Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Anh Email: ducanhvietductk2@gmail.com Ngày nhận bài: 19.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy u não dốc phẫu thuật khó Đây phương pháp hiệu tiếp cận u Cần phục hồi màng cứng tốt để dự phòng biến chứng rò nước não tuỷ SUMMARY Background: The classical transpetrosal approaches or retrosigmoid are usually applied for clivus tumors However, the endoscopic endonasal transclival approach is increasingly developing, giving the surgeons more options to dissection these tumors Research objective: to initially evaluate the results achieved in the endoscopic endonasal transclival as well as the skull base reconstruction in order to avoid the risk of CBF ( cerebrospinal fluid) leaks Materials and method: patients were diagnosed clivus tumor and underwent the endoscopic endonasal transclival at the Department of Neurosurgery II from January 2022 to August 2022, were clinically evaluated the results of surgery before and after surgery Results: There are males, and females The average age was 49.1 years old There were cases of chordoma, craniopharyngioma, meningioma, throad cancer, metastatic, plasmacytoma Patients mainly present with the cranial nerves deficits On MRI, all tumors are located on the upper clivus There were cases of tumor lateral expansion There were cases where the tumor was intradural or invaded through the dura All tumors were more than cm in size Tumors were only partially removed 311 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 There were cases of dural reconstruction after surgery All patients had clinical improvement after surgery Three patients were asymptomatic patient had a late cerebrospinal fluid leak Conclusion: The endoscopic endonasal transclival to remove the tumor of the clivus is difficult surgery This is an effective method in removing tumors in the clivus The skull base reconstruction is necessary to prevent complications of cerebrospinal fluid leakage I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi thường sử dụng rộng rãi để tiếp cận cho khối u vùng sọ dốc Tuy nhiên, đối tượng chủ yếu chordomas Với loại u khác, việc lựa chọn đường mổ nội soi thách thức Thay vào đó, tác giả thường sử dụng đường mổ kinh điển qua xương đá ( transpetrosal), đường mổ vào vùng góc cầu sau xoang sigma ( retrosigmoid) Các phương pháp tiếp cận từ lâu ưa chuộng, khơng muốn nói “tiêu chuẩn”, để loại bỏ khối u vùng dốc nền1,2 Tuy nhiên, kể từ nội soi u vùng dốc lần đầu thực báo cáo y văn vào năm 2005, phương pháp thực phát huy vai trị có hiệu việc phẫu thuật Ưu điểm nội soi qua mũi quan sát rõ ràng trường mổ sâu, khơng cần phải vén não Đã có nhiều báo cáo gần việc sử dụng kỹ thuật nội soi cho chordomas, nhiên, báo ứng dụng u màng não dốc nền3 Những khó khăn việc sử dụng nội soi khó cầm máu, khơng đầy đủ dụng cụ để tiếp cận tổn thương, rò nước não tuỷ khơng đóng kín màng cứng, khơng lấy u Việc lựa chọn bệnh nhân định, với việc thực kĩ thuật chống rò cho trường 312 hợp u dốc hạn chế nhược điểm Vì nghiên cứu mình, đánh giá bước đầu kết đạt phẫu thuật nội soi kĩ thuật chống rò nhằm hạn chế nguy biến chứng sau mổ u vùng dốc II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: thực nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán u vùng dốc nền, phẫu thuật nội soi khoa Phẫu thuật thần kinh II từ tháng 1/2022 đến tháng 8/2022 Bệnh nhân thông qua mổ, giải thích kĩ kĩ thuật, nguy biến chứng chấp nhận phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, phương pháp tiếp cận khối u, vá rò màng cứng, đánh giá hiệu phẫu thuật biến chứng sau mổ Tư bệnh nhân: Sau gây mê, đặt nội khí quản qua miệng, bệnh nhân đặt nằm ngửa, đầu ưỡn nhẹ xoay nhẹ sang phải Máy định vị thần kinh đặt đầu bàn mổ dàn nội soi bên trái bệnh nhân Trong trình phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật đứng bên phải bệnh nhân, phụ mổ đứng bên tay trái phẫu thuật viên Các phẫu thuật: Tạo vạt vách mũi: Đặt hệ thống optic qua mũi phải Bơm rửa làm mũi dung dịch betadine pha loãng Tạo vạt vách mũi mở rộng ( kết hợp vách ngăn, sàn mũi) Cuống vạt vách mũi cấp máu động mạch vách mũi, hạ xuống phần thấp sàng mũi Có thể cắt phì đại Trong TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phẫu thuật mình, tơi khơng cắt Lấy bỏ phần xương mũi sau mặt trước dốc Trong phẫu thuật, mở phần mặt sau vách mũi bên phải giúp mở rộng trường mổ làm mũi thông nhau, giúp đưa dụng cụ thực thao tác dễ Mài xương dốc Tiến hành mài xương phần dốc từ phần thấp hố yên trở xuống, dựa theo vị trí u navigation, đảm bảo đươc phẫu trường lấy u không sang bên nhiều ( nguy tổn thương động mạch) Phấn xương mài theo chiều thẳng đứng, bên động mạch cảnh, từ phần lưng yên xuống đến ngang mức ống tai tuỳ theo kích thước phát triển khối u xuống Vị trí động mạch cảnh xác định dựa mốc giải phẫu định vị thần kinh mổ Hình Sơ đồ vùng phẫu thuật vào dốc nền2 Vùng C: dốc nền, SF: sàn hố yên, NP: Cắt bỏ khối u theo đường từ mũi hầu, ICA: Động mạch cảnh, S: tuyến lên trên, sử dụng động mạch làm yên định hướng, thực máy hút Mở màng cứng- bộc lộ khối u: currette Động mạch tiểu não trước bên Mài xương xong ta quan sát thấy trái, động mạch tiểu não động mạch màng cứng ( khối u phía sau) não sau giải phóng khỏi khối u Màng cứng mở giữa, bộc lộ cách khối u bên Khối u lấy bớt để Cầm máu làm giảm thể tích, có đủ phẫu trường Hạn chế sử dụng bipolar hay dao điện để thao tác, vén cực khối u để tách phẫu thuật, cần đốt cần quan sát rõ khỏi động mạch tránh làm tổn thương bên diện cầm máu, để dao điện động mạch lưỡng cực mức 2-5 Lấy u 313 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Cầm máu surgicel, đặt ép Một số tác giả sử dụng bột cầm máu Phục hồi sọ Tuỳ theo mức độ mở rộng màng cứng, tuỳ theo đánh giá phẫu thuật viên để lựa chọn phương án hiệu nằm chống rò sọ Theo Walter Jean1, tác giả đặt miếng duraGen ( Màng cứng nhân tạo) bên màng cứng, sau phủ miếng duraMatrix lên phẫu trường Tác giả sử dụng mỡ bụng đặt tiếp lên miếng duraMatrix Sau vạt vách mũi đặt lên Cuối tác giả đặt surgicel bơm keo sinh học Với điều kiện chúng tôi: tiến hành đặt mỡ vào ổ mổ Lấy miếng cân thẳng đùi, khâu đính mép mép niêm mạc phần mài xương dốc Sau đặt mỡ lyostyp Bên cạnh chúng tơi cịn sử dụng vạt vách mũi có cuống để tăng cường4 Bơm keo sinh học lớp ngồi Chúng tơi chủ động đặt dẫn lưu lưng mổ lưu dẫn lưu 3-5 ngày sau phẫu thuật III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian tháng từ tháng 1/2022 đến tháng 8/2022, thực phẫu thuật nội soi lấy u vùng dốc cho trường hợp có trường hợp vá màng cứng sau mổ 3.1 Lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Có bệnh nhân nam, bệnh nhân nữ nghiên cứu Độ tuổi trung bình 49,1 tuổi; cao tuổi 69 tuổi, tuổi 26 tuổi Có trường hợp u dây sống chordoma, u sọ hầu, u màng não, K vòm, u não di căn, u tương bào bệnh trường hợp Bảng Triệu chứng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân Số Giới/ Vị trí Xâm lấn U nằm Kích thước GPB Lâm sàng TT tuổi dốc sang bên màng cứng (mm) Nữ 32 Tổn thương Chordoma Trên Không Không 38x28x42 tuổi dây II, V Nữ 59 UMN Đau đầu Trên Có Có 22x43 Tổn thương Trên+ Nam 49 K vòm dây II, Có Khơng 67x42x48 III, IV, VI Đau đầu, liệt Nữ 44 Chordoma Trên Khơng Có 38x28x40 VI U tương Tổn thương Nam 69 Trên Không Không 26x33x29 bào dây II Tổn thương Nữ 26 U sọ hầu Trên Khơng Có 36x21 dây II Nữ 65 Di Đau đàu Trên Có Có 29x24x20 314 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trên lâm sàng, bệnh nhân chủ yếu có biểu tổn thương dây thần kinh sọ (5/7 bệnh nhân) Có bệnh nhân có triệu chứng đau đầu đơn Trên phim chụp cộng hưởng từ tiêm thuốc, khối u lựa chọn nằm vị trí dốc nền, có trường hợp khối u phát triển xuống dốc Có trường hợp khối u phát triển sang bên Có trường hợp u nằm xâm lấn qua màng cứng, trường hợp cần vá màng cứng, trường hợp chordoma lấy phần u không vá màng cứng Tất khối u có kích thước cm 3.2 Phẫu thuật Bảng Kết lấy u mức độ cải thiện lâm sàng sau mổ Số TT Giới/ tuổi GPB Mức độ lấy u Vá MC Cải thiện lâm sàng sau mổ Chụp lại phim sau mổ Nữ 32 Chordomas Bán phần Khơng phần Cịn u Nữ 59 UMN Bán phần Có Hết triệu chứng Còn u Nam 49 K vòm Bán phần Khơng phần Cịn u Nữ 44 Chordomas Bán phần Khơng Hết triệu chứng Cịn u Nam 69 U tương bào Bán phần Khơng phần Cịn u Nữ 26 U sọ hầu Bán phần Có Nữ 65 Di Bán phần Có Hết triệu chứng phần Cịn u Hết u vị trí dốc nền, cịn u vị trí khác Các khối u lấy phần u Có bệnh nhân u não di lấy hết u xâm lấn vùng dốc nền, bệnh nhân cịn u vị trí khác não tuỷ sống Có trường hợp vá màng cứng sau mổ (1 u màng não, u sọ hầu, u não di căn), trường Có trường hợp rị nước não tuỷ sau mổ Bệnh nhân u màng não lấy u, chụp phim lại kiểm tra, sau 2,5 tháng bệnh nhân xuất chảy nước não tuỷ xuống họng, cho nhập viện lại điều trị nội khoa đặt dẫn lưu lưng Bệnh nhân phẫu thuật nội soi hợp khối u nằm màng cứng) Tất bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng sau mổ Có bệnh vá rị: điểm rị từ vị trí lấy u, vạt bị hoại tử nhỏ Bệnh nhân đặt cân đùi, khâu đính nội soi dùng keo Sau mổ ổn định không nhân hết triệu chứng rò 315 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 A B C Hình Hình ảnh bệnh nhân u màng não 316 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 A Phim trước mổ B Phim sau mổ, phần tồn dư bên (T) cao C Hình ảnh mổ: lấy u, hết u mặt trước thân não, khâu phục hồi màng cứng, đặt vạt vách mũi (lần lượt từ xuống dưới, trái sang phải) A B C Hình 3: Khối u sọ hầu trước sau mổ A: Trước mổ B: Sau mổ: khối u lấy gần toàn bộ, màng cứng khâu phục hồi tăng cường để chống rò C: Trong mổ: lấy hết u mặt trước thân não, bộc lộ rõ động mạch thân 317 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 IV BÀN LUẬN Trên phương diện phẫu thuật, phần dốc chia thành phân đoạn (trên, dưới) phân định kênh Dorello lỗ tĩnh mạch cảnh Tuy nhiên, mốc khó xác định rõ ràng trường mổ, cách phân loại khác thường sử dụng Al-Mefty Arnautovic coi phần dốc phần tường sau xoang bướm.2 Arnaldo Silva Vellutini chia dốc thành phần theo cách tiếp cận phẫu thuật đường trước :phần dốc ngăn cách với sàn xoang bướm Các khối u phần dốc phẫu thuật thông qua phương pháp tiếp lấy u qua đường mũi dốc Các khối u phần dốc phẫu thuật qua đường mũi hầu Trong tất bệnh nhân chúng tôi, khối u nằm phần dốc nên sử dụng phương pháp nội soi qua đường mũi dốc Nhìn lại lịch sử, với khối u dốc nền, đường mổ chẩm bên cho tổn thương vùng lần đầu mô tả Dandy năm 1925 Ưu điểm phương pháp dựa theo đường phát triển tự nhiên khối u để tiếp cận, vén não vết mổ nhỏ Tuy nhiên, trường mổ bị hạn chế tổn thương mặt trước thân não, khó khăn cho phẫu thuật viên thực thao tác mổ không gian hẹp, dây thần kinh sọ Sau đó, phương pháp tiếp cận qua mở sylvius, qua xương đá, sau sigma, chẩm,… ứng dụng rộng rãi kết hợp với để tiếp cận tổn thương vùng dốc Các phương pháp tiếp cận mổ mở từ phía bên vào, chẳng hạn phương pháp mở xương đá trước sau ưu tiên sử dụng1 Nhược điểm phương pháp động mạch thân nền, thường xuyên bị khối u chèn ép, 318 nhìn thấy sau mổ Vì vậy, việc phát tránh làm thương tổn động mạch khó khăn Điểm yếu phương pháp tiếp cận bên lại ưu điểm phương pháp nội soi Trong nội soi, động mạch thân tìm thấy sớm Khơng bảo vệ phần lớn phẫu thuật, cịn đóng vai trị hướng dẫn giải phẫu để định hướng việc cắt bỏ từ thấp đến cao Phương pháp nội soi cho phẫu thuật viên cách tiếp cận trực tiếp đến khối u nằm vị trí giữa, tránh phải vén não giảm thiểu nguy vơ tình làm tổn thương thân não Các khối u thường gặp vùng dốc chordomas3,2 liên quan đến nguồn gốc phôi thai biểu tính chất ác tính theo giải phẫu bệnh lành tính Bên cạnh đó, khối u di theo đường máu gặp2 Phương pháp nội soi dốc qua mũi để sinh thiết bệnh nhân có di chứng minh hữu ích, nhằm khẳng định chẩn đoán U sọ hầu loại u hay gặp vùng tuyến yên, nhiên khối u phát triển xuống vùng dốc lại gặp2 Chúng gặp trường hợp u sọ hầu tái phát, phẫu thuật lần đường Lần khối u phát triển xuống vùng dốc dẫn tới khó khăn việc tiếp cận đường lựa chọn phẫu thuật nội soi đạt kết tốt Do định cho phương pháp nội soi qua đường mũi ngày mở rộng, không thực cho phẫu thuật u tuyến yên, chordomas mà cho nhiều lại u khác nên phẫu thuật qua dốc để lấy u ngày quan tâm nghiên cứu1 Tuy nhiên, lại có báo cáo việc lấy u màng não qua đường này3,1 Những khó khăn việc cầm máu, lấy u, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 việc thực kĩ thuật đóng màng cứng nhằm tránh rò nước não tuỷ khiến cho phẫu thuật viên khơng muốn thực kĩ thuật Những khó khăn việc thực kĩ thuật mổ nôi soi u vùng dốc khơng So với kỹ thuật mổ mở, việc kiểm soát chảy máu từ u, u màng não khó khăn có khơng gian làm việc để cắt bỏ khối u Hơn nữa, việc cắt bỏ khối u phải tiến hành nhanh chóng, khơng vội vàng, “hết u hết chảy máu”, cần dự trù máu cho trường hợp u lớn, mổ lâu, tăng sinh mạch Đối với u màng não kéo dài lên phía lưng yên, để lấy bỏ khối u cần phải bộc lộ tuyến yên, số phải mở mỏm yên sau, làm tăng nguy tổn thương tuyến yên bệnh nhân Có tác giả thực kĩ thuật mở qua xoang hang, tránh làm tổn thương tuyến yên lại gây nguy máu1 Zhou cộng thực nghiên cứu 24 trường hợp bị u màng não vùng xương đá dốc (petroclival), sử dụng phương pháp vi phẫu có hỗ trợ nội soi (n = 12), phương pháp sử dụng vi phẫu ( n=12) Trong nhóm có hỗ trợ nội soi, lấy hết u (n = 6), bán phần (n = 5) gần hết (n = 1), nhóm vi phẫu, lấy hết (n = 2), bán phần (n = 3), gần hết (n = 7) Tác giả cho tỷ lệ cắt bỏ tồn bán phần nhóm hỗ trợ nội soi cao đáng kể so với nhóm phẫu thuật vi phẫu5 Chúng tơi thực ca lấy u màng não qua đường nội soi u dốc đạt kết đáng khích lệ phần lớn khối u lấy Tuy nhiên, phần u phát triển sang bên khó tiếp cận Arnaldo Silva Vellutini2 nghiên cứu 31 bệnh nhân u dốc nhận rằng, với khối u khơng xâm lấn sang bên tỉ lệ lấy u tồn 75%, cịn với khối u xâm lấn sang bên khơng có trường hợp lấy u toàn Yếu tố xâm lấn sang bên nguyên nhân lấy tồn khối u Đó nhược điểm cách tiếp cận nội soi phạm vi mở rộng sang bên bị hạn chế Một số nghiên cứu xác xác nhận phương pháp phẫu thuật nội soi để tiếp cận tổn thương vùng bên xương đá khó khăn phương pháp mở xương đá1 Như hình ảnh chụp MRI sau phẫu thuật ca u màng não chúng tơi, có phần nhỏ khối u nằm tầm tiếp cận bên (hình 3) Dị dịch não tủy ln mối lo ngại từ phương pháp nội soi Với việc thực kĩ thuật đóng màng cứng nhiều lớp, khâu màng cứng, sử dụng vạt vách mũi có cuống, đồng thời đặt dây lưng dự phịng khiến khơng có bệnh nhân sau mổ bị rị nước não tuỷ qua mũi Có trường hợp rò muộn sau 2,5 tháng vá rò lại nội soi thành cơng Hadad4 sử dụng vạt vách mũi có cuống để chống rò cho nhiều bệnh lý sọ: chấn thương, thoát vị não màng não, chordomas, u sọ hầu, u tuyến yên, có 2/44 trường hợp bị rị nước não tủy Có kinh nghiệm rút trình thực phẫu thuật nội soi Đầu tiên, việc lựa chọn bệnh nhân quan trọng phương pháp khơng phù hợp với u màng não loại u dốc khác Nếu u phát triển sang bên nhiều, phương pháp tiếp cận bên ưu tiên Thứ hai, với cải tiến kỹ thuật phẫu thuật cải tiến công nghệ, chẳng hạn máy khoan tốt ống nội soi góc rộng, an toàn cho bệnh nhân mài thêm 319 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 xương sang bên Tuy nhiên, với điều kiện nay, việc mài xương quan sát khơng tốt có nguy làm tổn thương động mạch cảnh Thứ ba, phẫu thuật viên người phải thông thạo kĩ thuật nội soi, nắm cấu trúc giải phẫu nội soi V KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lấy u màng não dốc phẫu thuật khó, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, đào tạo nội soi thành thục kĩ thuật mổ vi phẫu Nếu định đúng, lựa chọn phương án mổ nội soi phương pháp hiệu loại bỏ khối u vị trí sâu khó tiếp cận vùng dốc Dự phòng biến chứng rò nước não tuỷ sau mổ nội soi hồn tồn làm với kĩ thuật vá rò TÀI LIỆU THAM KHẢO Jean WC, Felbaum DR, Anaizi A, deklotz TR Endoscopic Endonasal Approach for 320 Transclival Resection of a Petroclival Meningioma: A Technical Note Cureus 2016;8(6):641 Vellutini edas, Balsalobre L, Hermann DR, Stamm AC The Endoscopic Endonasal Approach for Extradural and Intradural Clivus Lesions World Neurosurgery 2014;82(65):106-115 Beer-Furlan, Vellutini, Balsalobre, Stamm Endoscopic endonasal approach to ventral posterior fossa meningioma: From case selection to surgical management Neurosurg Clin N Am 2015;26:413–426 G H, L B, RL C, et al A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: Vascular edicle nasoseptal flap Laryngoscope 2006;116: 1882–1886 GUNALDI O, KINA H, TANRIVERDI O, ERDOGAN U, POSTALCI LS Endoscopic Endonasal Transclival Resection of the Upper Clival Meningioma Turk Neurosurgery 2016;28(3):505-509 ... ph? ?u thuật nội soi đạt kết tốt Do định cho phương pháp nội soi qua đường mũi ngày mở rộng, không thực cho ph? ?u thuật u tuyến yên, chordomas mà cho nhi? ?u lại u khác nên ph? ?u thuật qua dốc để lấy. .. LUẬN Ph? ?u thuật nội soi lấy u màng não dốc ph? ?u thuật khó, địi hỏi ph? ?u thuật viên có kinh nghiệm, đào tạo nội soi thành thục kĩ thuật mổ vi ph? ?u N? ?u định đúng, lựa chọn phương án mổ nội soi phương... ph? ?u thuật thông qua phương pháp tiếp lấy u qua đường mũi dốc Các khối u phần dốc ph? ?u thuật qua đường mũi h? ?u Trong tất bệnh nhân chúng tôi, khối u nằm phần dốc nên sử dụng phương pháp nội soi