Nghiên cứu này dùng đường mổ trán thái dương mặt nhằm đảm bảo những yêu cầu về: Xử trí bằng phẫu thuật những bệnh tích vùng bên mặt, hố thái dương, hố dưới thái dương, sàn sọ giữa, xương thái dương, xương gò má...bằng đường rạch da trực tiếp sẽ gặp hai trở ngại: để lại sẹo dài trên da mặt và tổn thương dây VII. Cần một đường mổ tốt, đủ rộng để giải quyết toàn bộ bệnh tích và ít gây tổn thất: tránh được dây VII và dấu được sẹo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học DÙNG ĐƯỜNG MỔ TRÁN THÁI DƯƠNG MẶT ĐỂ GIẢI QUYẾT NHỮNG BỆNH TÍCH VÙNG BÊN MẶT VÀ HỐ DƯỚI THÁI DƯƠNG Lê Hành* TĨM TẮT Mục tiêu: Xử trí phẫu thuật bệnh tích vùng bên mặt, hố thái dương, hố thái dương, sàn sọ giữa, xương thái dương, xương gò má …bằng đường rạch da trực tiếp gặp hai trở ngại: để lại sẹo dài da mặt tổn thương dây VII Cần đường mổ tốt, đủ rộng để giải toàn bệnh tích gây tổn thất: tránh dây VII dấu sẹo Nghiên cứu dùng đường mổ trán thái dương mặt nhằm đảm bảo yêu cầu Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân gồm hai nhóm chính: (1) nhóm bị chấn thương gãy xương sọ mặt vung bên mặt, cần mổ, (2) nhóm với loại khối u bên mặt Đường trán thái dương mặt dùng trường hợp Đương rạch từ đương trán vòng ngồi theo đường thái dương đến ngang tầm cực vành tai tiếp tục xuống dưới, dừng lại bình tai Vạt da bóc tách sát cốt mạc cân thái dương sâu để bộc lộ xương trán, xương gò má, cung gò má mạc thái dương sâu Các nhánh dây VII khơng bị tổn thương Cung gò má cắt để lấy đường vào đặt lại sau Kết quả: Có 32 trường hợp gãy xương bên mặt phức tạp gồm xương gò má, xương trán, xương thái dương có hay khơng tổn thương thần kinh vùng ổ mắt giải qua đường mổ 42 khối u vùng hố thái dương, hố thái dương, u xương thái dương: u sợi sinh xương, u sợi thần kinh, , u hạt tế bào toan hay u hố mắt cắt bỏ triệt để Dây thần kinh VII bảo tồn tránh sẹo thấy rõ vùng mặt trường hợp Trong tác giả có nêu điểm mấu chốt giải phẫu học vùng, phương pháp mổ, tiện lợi đường mổ có so sánh với đường mổ khác tương tự y văn Kết luận: Đường mổ trán thái dương mặt đường vào rộng, thuận tiên, ẩn, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật tính thẩm mỹ điều trị bênh tích vng bn mặt Từ khóa: Hố duới thái duơng, đuờng mổ trán-thái dương-mặt, dây VII, u sợi sinh xương, u vỏ bao thần kinh ABSTRACT FRONTO-TEMPORO-FACIAL APPROACH FOR SURGERY OF LESIONS OF LATERAL FACE AND INFRA-TEMPORAL FOSSA Le Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 239 - 243 Objective: The surgical treatment for lesions of lateral face, infra-temporal fossa, mid-skull base, temporal bone, zygomatic bone… using direct incision leads to two disadvantages: visible scar on the face and facial nerve injury It’s necessary to have a good approach which is large enough to treat all lesions and helps to avoid visible scar and facial nerve injury In this study, the fronto-temporo-facial approach has been used Patient and method of study: Retrospective review of groups of patients: (1) the ones with fractures of the lateral face, (2) patients with tumors of lateral face, temporal fossa, infratemporal fossa The fronto-temporalfacial approach has been used in all cases The incision is started at the mid point of the front, followed the superior temporal line to the top of the pinna, continued downward and stopped at the tragus The skin flap was dissected * Bộ mơn Tạo Hình Thẩm mỹ - Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Hành ĐT: 0913909426 Email: drlehanh@gmail.com Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 239 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 subperiosteally to expose the frontal bone, malar bone, temporal bone and deep temporal fascia The VII nerve was intact The zygomatic bone can be cut to remove and repositioned Results: Two groups of patients has been operated successfully: (1) 32 patients with lateral cranio-facial bone fractures (2) 42 patients with tumors of lateral parts of the head and temporal, infra-temporal fossa This approach opens a large view to the fractures of facial and cranial bones and facilitates the fracture reduction, fixation and also decompression of the orbital content and nerves in the orbit The eventual functional and esthetic outcome is good Tumors of temporal fossa, infra-temporal fossa, temporal bone such as: ossifying fibroma, neurofibroma, schwannoma, eosinophilic granuloma… and itra-orbital tumors are removed successfully with preservation of function ( the facial nerve) and esthetic appearance ( avoiding of scars) of the head and face The author remarks some principal anatomic landmarks of the lateral face and head The surgical technique and its advantages are presented in comparison with the ones of other similar approaches Conclusions: The fronto-temporal-facial approach is a large, versatile, hidden approach which meets the requires of surgery and of aesthetics in treatment of lesions of the lateral face and infra-temporal fossa Key words: Infratemporal fossa, fronto-temporo-facial approach, facial nerve, ossifying fibroma, schwannoma ĐẶT VẤN ĐỀ Xử trí phẫu thuật bệnh tích vùng bên mặt, hố thái dương, hố thái dương, sàn sọ giữa, xương thái dương, xương gò má… đường rạch da trực tiếp gặp hai trở ngại: để lại sẹo dài da mặt tổn thương dây VII Dây VII phủ nhánh vùng mặt nên dễ bị thương tổn Quan tâm chủ yếu phẫu thuật vùng đầu cổ dây VII Đường mổ tốt: - Nhánh trán dây VII khỏi bờ trước tuyến mang tai ngang tầm bình tai, chạy lớp SMAS, vượt qua cung gò má khoảng giữa, chạy sát mặt mạc thái dương nơng chui vào vòng mi trán mặt - Nhánh dễ bi thương tổn vùng cung gò má, vùng chuyển tiếp SMAS mạc thái dương nơng Nên bóc tách lớp nông mạc thái dương sâu cốt mạc vượt qua cung gò má đề bảo vệ nhánh - Đủ rộng để giải toàn bệnh tích - Ít gây tổn thất: - Tránh dây VII, - Tránh sẹo vùng phơi bày Đường mổ trán thái dương mặt đường mổ ẩn, thẩm mỹ, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật Nhắc lại điểm giải phẫu học vùng(6,7): Vùng thái dương trán(6,12): - Mô mềm vùng gồm lớp: da, mô lỏng lẻo da, mạc thái dương nông, mạc thái dương sâu Mạc thái dương sâu chia làm lớp nông sâu khoảng 1cm cung gò má Giữa hai lớp lớp mỡ thái dương nơng 240 Hình Các lớp mô mềm vùng trán thái dương (A) Da đầu; (B) mô da; (C) trán cân trán chẩm; (D) Cốt mạc sọ; (E) Xương sọ; (F) Cơ thái dương; (G) Cân thái dương; (H) Lớp mô lỏng lẻo; (I) Mạc thái dương nông Thành ổ mắt - Được tạo xương: xương trán, xương gò má cánh lớn xương bướm Bờ sau cánh Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lớn xương bướm tạo thành bờ trước khe ổ mắt - Những vết gãy lớn lan đến khe ổ mắt thành ổ mắt thường gây thương tổn thần kinh III, IV, VI, V1 nằm khe Cần kéo chỉnh thành ổ mắt để giải phóng khe ổ mắt Cần can thiệp sớm lực kéo thường phải lớn Vùng hố thái dương hố thái dương: Cung gò má phân cách hố thái dương hố thái dương Cần cắt cung gò má để thâm nhập hố thái dương Hố thái dương chia làm khoảng nhỏ: khoảng sau hàm gò má, khoảng chân bướm hố bướm (Bordure) Theo Grant, giới hạn hố thái dương gồm: phía tiếp giáp với cánh lớn xương bướm hố thái dương với thái dương; phía chân bướm; phía ngồi ngành lên xương hàm lồi cầu; thành sau xoang hàm giới hạn trước, phía sau, dưới, hố thái dương mở vào khoảng bên họng Giới hạn khoảng bên họng hố thái dương phân định rõ ràng BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân Bệnh nhập viện Chợ Rẫy với bệnh tích vùng bên mặt, xương trán, xương thái dương, xương gò má, hố thái dương, hố thái dương, sàn sọ cần phẫu thuật Gồm hai nhóm chính: - Chấn thương - Khối u Một số bệnh tích cần phối hợp chuyên khoa Tai Mũi Họng – Ngoại Thần kinh Phương pháp phẫu thuật Đường rạch da theo hình vẽ: chân tóc từ trán lên trên, ngồi, vòng qua đường thái dương trên, đến cực vành tai kéo thẳng đứng xuống theo rễ luân nhĩ đến bình tai Nghiên cứu Y học Tạo vạt da - Vùng trán: tách khoảng lỏng lẻo galléa cốt mạc Vùng thái dương: tách sát cân mạc thái dương sâu Vùng cung gò má- xương gò má: cốt mạc Vùng tuyến mang tai: SMAS Vùng bộc lộ Xương trán đến khớp hàn mũi trán, bờ ổ mắt, bờ ngồi ổ mắt, xương gò má, cung gò má, xương thái dương, tồn hố thái dương nửa hố thái dương Mở rộng trường mổ Vào hố thái dương Cắt theo đường thái dương để lật thái dương ngoài, bộc lộ vùng trai xương thái dương, xương đính, cánh lớn xương bướm xương trán Tiếp tục cắt xương sọ vùng để xâm nhập hố não trước hố não Vào sàn sọ hố thái dương Cắt cung gò má, cần, với phần xương gò má Tách lật xuống với nhai Tách lật thái dương Lật vạt da bao gồm cân mạc thái dương nông phần SMAS xuống Hố thái dương, khoảng sau xương gò má, hố chân bướm hàm bộc lộ Cắt xương sọ vùng để vào sàn sọ giữa, xương đá Vào phần ổ mắt Tách thái dương, bộc lộ rộng thành ổ mắt Cắt, làm nắp xương thành ổ mắt theo yêu cầu để vào nội dung ổ mắt Tái tạo Cơ thái dương sẵn có vật liệu tốt để tái tạo sàn sọ, lấp hố mổ Có thể dùng mỡ bụng vật liệu lấp đầy, tốt Đặt lại cung gò má Đóng lớp mơ mềm Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 241 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ Trong chấn thương Những dạng bệnh tích sau giải tốt đường trán thái dương mặt: Trong trường hợp nặng, tổn thương xương thường phức tạp Xương gãy thành nhiều mảnh lún sụp vào trong, sau Các mảnh xương chồng chéo, cài lên - Chấn thương - Gãy sụp xương hàm-gò má, cung gò má thái dương thành thành ổ mắt, cánh lớn xương bướm Gây biến dạng mặt trầm trọng Chèn ép ổ mắt, khe bướm, thần kinh thị giác - U hố thái dương-hố thái dương U sợi sinh xương, U thần kinh U hạt tế bào toan xương thái dương - U phần ngoài hốc mắt Bệnh lý Số trường hợp - Chấn thương: sụp khối xương bên mặt 20 có chèn ép nội dung khe bướm, thần kinh 12 thị giác - U hố thái dương-hố thái dương U sợi sinh xương, 13 U sợi thần kinh 21 U hạt tế bào toan xương thái dương - U phần hốc mắt BÀN LUẬN Kiểu nắn chỉnh “kín”, khơng bộc lộ xương thường không đem lại kết ý không đủ để tác động đến vết gãy lớn, sâu Với đường vào này, khung xương bên mặt phơi bày toàn bộ: xương trán, xương thái dương, cánh lớn xương bướm, xương gò má Ở vùng xương mặt, mô xơ thành lập sớm Phải dùng dao cắt mô xơ vết gãy xương tỉ mỉ để di chuyển mảnh xương Lực nắn chỉnh tác động từ nhiều hướng Phải dùng dụng cụ khỏe, nắn chỉnh xác: trả thành ngồi ổ mắt vị trí, giải phóng khe bướm… Đường mổ mở giúp cố định dễ dàng thép hay nẹp vít Trong nhiều trường hợp chấn thương nạng khối bên mặt, đường mổ trán thái dương chọn lựa tối ưu Mổ khối u Đường vào cho tầm nhìn rộng, bộc lộ tốt tồn khung xương bên mặt, phẫu thuật viên hoàn tồn chủ động giải bệnh tích hay cần mở rộng thêm trường mổ Tùy theo vị trí, kích thước u mà chọn đường mổ Đường mổ nêu thường đủ cho hầu hết u vùng Mảnh xương chủ động đặt lại vị trí cũ đảm bảo tồn vẹn khối mặt Khơng bàn cãi nhiều việc sứ dụng đường mổ cho khối u vùng thái dương Nhưng u hố thái dương có nhiều đường vào(7) Vấn đề dây VII Dây VII cần bảo vệ tốt Trở ngại phía trước dây VII Nhánh trán dây VII chạy từ lên mạc thái dương nơng - Tìm cắt nhánh trán dây VII, - Nếu cần, cắt nhánh khác dây VII hay cắt thân chung Đánh dấu hai đầu vết cắt thần kinh để nối lại đóng trường mổ 242 Có thể mở thêm rộng trường mổ Đường qua xoang hàm Được dùng nhiều Đường rạch da đường cạnh mũi hay “degloving” Phá thành sau xoang hàm chân bướm vào hố thái dương từ phía (Krause, Piquet, Wang…) Đường xuyên qua khoang miệng Sardana 1965, rạch niêm mạc lợi môi, tách vào hố thái dương từ mặt sau xoang hàm Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biller, 1974(1) dùng đường xuyên xương hàm dưới, rạch niêm mạc lợi lưỡi qua hầu vào hố thái dương so Những đường thường dùng để lấy phần lan rộng hố thái dương khối u vùng mũi xoang Đường bên Đường xuyên xương gò má Samy Girgis(9): mơ tả năm 1965 để lấy nhánh phụ vùng sau xương gò má u xơ vòm mũi họng: đường rach da từ bình tai trước khoảng 3cm, sau chéo lên đến mày Cung gò má cắt, lật xuống dưới, thái dương đưuợc kéo sau để bộc lộ vùng sau xương gò má Đường hẹp nhánh trán dây VII dễ bị tổn thương Năm 1991, Bordure cộng sự(2) dùng đường xuyên xương gò má với đuờng rạch da trán thái dương gò má để mổ lấy khối u sợi thần kinh hố thái dương Shaheen 1982(11) hay Sekhar 1987(10) hay Zanaret 1990(3,14) (đường bên mặt trước tai): cải tiến đường vào bên mặt để xâm nhập vào khoảng cạnh xoang hang vòm mũi họng: Bộc lộ dây VII cắt thân chung Cắt lồi cầu xương hàm dưới, cắt phần ngang xương thái dương cánh lớn xương bướm, cắt chân bướm, dây V3 vòi nhĩ để xâm nhập vòm mũi họng Fisch 1982(4,5) mơ tả đường vào hố thái dương kiểu C để cơng vào tồn xương thái dương: Đường rạch da dài từ trán thái dương sau tai vòng theo biên giới khối u đến góc xương hàm Khi cắt ống tai để vén vành tai phía trước, đừơng cho trường mổ rộng rãi bao gồm xương chũm, vùng thái dương hàm, cung gò má tuyến mang tai Dùng trường hợp bệnh Nghiên cứu Y học tích hố thái dương lan rộng đến xương chũm xương đá KẾT LUẬN Theo kinh nghiệm chúng tôi, đường trán thái dương mặt tả đủ rộng để giải hầu hết bệnh tích vùng bên mặt hố thái dương hố thái dương Đường giúp tránh sẹo vùng dễ trông thấy mặt, bảo tồn dây đa số trường hợp dễ dàng mở rộng thêm theo độ lan rộng bệnh tích TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Biller HF., Session D.G., Ogura JH., (1974) Angiofibroma: a treatment approach Laryngoscope, 84, 695-706 Bordure Ph, Legent F., Robert R, Beauvillain C., (1991) Voie transzygomatique de la regioninfra-temporale Ann OtoLaryng (Paris),, 108, 91-94 Derome P (1992) L’abord latéral de l’étage moyen de la base du crane et de la fosse sous temporale Thèse Med éd Marseille Fisch U, Yasargil MG, editors (1989): Neurological surgery of the ear and skull base, Berkeley, Calif, Kugler Fisch U (1982): Infratemporal fossa approach for glomus tumors of the temporal bone, Ann Otol Rhinol Laryngol 91:474 Kim JC., Hadlock T., Varveres MA Cheney M., (2001) Hairbearing temporofascial flap reconstruction of upper lip and scalp defects Arch Facial Plas Surg Vol 3, – 170-177 Larrabee WF Jr, Makielski KH: (1992) Surgical anatomy of the face, New York, 1992, Raven Press Laryngol 91:474, Le Hanh (1992) Les voies d’abord pour la chirgie des fibromes naso-pharyngiens Mémoire Méd Ed Marseille Samii M., Girgis IH (1965) Transzygomatic approach for nasopharyngeal fibromata extranasopharyngeal extension J Otlaryngol., 79, 782-795 Sekhar LN, Schramm VL, Jones NF: (1987) Subtemporalpreauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms, J Neurosurg 67:488 Shaheen O.H (1982) Swelling of infratemporal fossa The J of Laryngo and Otolol., 96 817-836 Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL: (1992) The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging, Plast Reconstr Surg 89:441 Wang Z-M: Surgical management of recurrence of nasopharyngeal carcinoma Surgical management of recurrence of nasopharyngeal carcinoma Zanaret M SARRAT P, DESSI et coll (1991) Le fibrome nasopharyngien Formes extensives la fosse infratemporale Ann Oto Laryngol (Paris), 108, 95-102 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 243 ... kinh nghiệm chúng tôi, đường trán thái dương mặt tả đủ rộng để giải hầu hết bệnh tích vùng bên mặt hố thái dương hố thái dương Đường giúp tránh sẹo vùng dễ trông thấy mặt, bảo tồn dây đa số trường... mũi trán, bờ ổ mắt, bờ ngồi ổ mắt, xương gò má, cung gò má, xương thái dương, toàn hố thái dương nửa hố thái dương Mở rộng trường mổ Vào hố thái dương Cắt theo đường thái dương để lật thái dương. .. sớm lực kéo thường phải lớn Vùng hố thái dương hố thái dương: Cung gò má phân cách hố thái dương hố thái dương Cần cắt cung gò má để thâm nhập hố thái dương Hố thái dương chia làm khoảng nhỏ: