Vi phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối ung thư khoang miệng: Nhận xét kết quả bước đầu

Bài viết nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật phối hợp giữa chuyên ngành tai mũi học và phẫu thuật tạo hình điều trị các khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết lại y văn.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Vi phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối ung thư khoang miệng: nhận xét kết bước đầu Vũ Trung Trựca, Tống Xuân Thắngb, Bùi Mai Anha, Tô Tuấn Linha , Nguyễn Hồng Hàa, Nguyễn Đình Phúcb a: Khoa phẫu thuật Tạo hình – Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức b: Bộ môn Tai mũi họng – Trường đại học y Hà Nội TÓM TẮT Ung thư vùng miệng họng miệng bệnh lý ác tính thường gặp vùng đầu mặt cổ Phác đồ điều trị tối ưu ứng dụng giới cắt bỏ rộng rãi khối u phối hợp với hoá xạ trị trước hay sau phẫu thuật Vi phẫu thuật tạo hình chuyển vạt tự che phủ khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư ngày có vai trò quan trọng Báo cáo nhận xét kết bước đầu phẫu thuật phối hợp chuyên ngành tai mũi họng phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết lại y văn Từ khoá: ung thư khoang miệng, ung thư biểu mô tế bào vảy, vi phẫu thuật, vạt tự Email: drvutrungtruc@ gmail.com Ngày nhận: 05 - - 2014 Ngày phản biện: 19 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Free flap reconstruction following oral cancer ablation: Preliminary results Vu Trung Truc, Tong Xuan Thang, Bui Mai Anh, To Tuan Linh, Nguyen Hong Ha, Nguyen Dinh Phuc Abstract Oral cancer of the buccal mucosa and retromolar trigone is common malignancy of the head and neck region Now a day the treatment of choice in over the world is to completely remove the primary tumor in combination with chemoradiotherapy Free flap transfers play a dominant role in head and neck reconstruction, especially in oral defects coverage The aim of this paper is to evaluate the premilinary results of combined surgeries between ENT doctors and plastic surgeons for reconstruction post tumor resection defects at Viet Duc hospital Key words: oral cavity and oro-pharynx cancer, squamous cell carcinoma, microsurgery, free flap Việc cắt bỏ khối u ác tính vùng miệng họng miệng cịn nhiều khó khăn mâu thuẫn việc lấy bỏ rộng rãi, triệt để khối u với việc tái tạo lại khuyết hổng nhằm phục hồi lại chức thẩm mỹ cho người bệnh Khi phương pháp vi phẫu thuật chưa áp dụng vạt chỗ (local flaps) thường khó che phủ hết vùng chất đem lại kết hạn chế mặt chức thẩm mỹ ảnh hưởng đến kết điều trị chất lượng sống bệnh nhân Sự đời vi phẫu thuật vài thập kỷ gần tạo bước ngoặt thay đổi thái độ điều trị điều trị phẫu thuật ung thư đầu mặt cổ, giúp chuyển vạt tự (free flaps) để che phủ khuyết hổng lớn tạo sau cắt bỏ Phản biện khoa học: BSCKII Phạm Đăng Nhật 308 khối u Nhà ung thư học cắt bỏ rộng rãi, triệt để khối u mà không băn khoăn đến vùng chất, kết mặt ung thư học chức năng, thẩm mỹ… cải thiện Do vi phẫu thuật góp phần quan trọng vào kết điều trị Vạt vi phẫu lần đầu Seidenberg sử dụng để tạo hình khuyết hổng vùng đầu mặt cổ với vạt hỗng tràng tạo hình thực quản năm 1959 Trải qua vài thập kỷ, hiểu biết giải phẫu vạt tự kỹ thuật vi phẫu thuật trang thiết bị ngày nâng cao Vì vậy, chuyển vạt tự vi phẫu che phủ khuyết hổng vùng đầu mặt cổ, đặc biệt khuyết sau cắt bỏ khối u trở thành phương pháp đáng tin cậy hiệu tạo hình vùng đầu mặt cổ Những ưu điểm vượt trội phương pháp tạo hình vạt vi phẫu bao gồm cắt u tạo hình thì; che phủ khuyết hổng lớn; tái tạo tổ chức theo không gian ba chiều; sử dụng vạt có cảm giác hay vận động cần Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu trường hợp vi phẫu thuật tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng phối hợp chuyên khoa Tai Mũi Họng Phẫu thuật tạo hình từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014 bệnh viện Việt Đức Các số liệu tổng kết dựa hồ sơ bệnh án, ảnh bệnh nhân trước sau phẫu thuật, thông tin khám lại Kết nghiên cứu Tổng số bệnh nhân phẫu thuật, nam nữ, tuổi trung bình 57 tuổi (Bảng 1) Tạo hình đầu sau cắt bỏ khối ung thư trường hợp, trường hợp che phủ khuyết loét sau xạ trị khối u vạt tự Toàn bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô tế bào vảy Các vạt sử dụng bao gồm: vạt đùi trước ngoài, vạt xương mác, vạt da cân cẳng tay quay Tất vạt sống, trường hợp có nhiễm trùng, trường hợp nhiễm trùng hoại tử vạt phần ổn định sau điều trị kháng sinh chăm sóc vết thương Cả hai trường hợp nhiễm trùng sau mổ nằm nhóm bệnh nhân loét sau xạ trị Theo dõi trung bình 11 tháng, chưa có trường hợp tái phát Hầu hết bệnh nhân gia đình hài lịng với kết điều trị Bảng Danh sách bệnh nhân STT Tuổi Giới Chẩn đoán Loại vạt vi phẫu 61 Nam SCC sàn miệng hầu T3N1M0 ALT 56 Nam SCC khe liên hàm T3N1M0 Vạt da cân cẳng tay quay 47 Nam SCC khe liên hàm T2N1M0 ALT 57 Nữ Viêm rò hoại tử xương hàm sau xạ trị SCC ALT 64 Nữ Viêm rò hoại tử xương hàm sau xạ trị SCC Vạt xương mác 58 Nam Viêm rò hoại tử xương hàm sau xạ trị SCC ALT 64 Nam SCC tiền đình hàm T3N1M0 Vạt xương mác 55 Nam Viêm rò sàn miệng sau xạ trị SCC Vạt da cân cẳng quay 54 Nam SCC xoang lê T2N1M0 ALT SCC (squamous cell carcinoma): ung thư biểu mô tế bào vảy, ALT (anterior lateral thigh flap): vạt đùi trước Bàn luận Trong ung thư khoang miệng họng miệng ung thư biểu mơ tế bào vảy (squamous cell carcinoma – SCC) chiếm tỷ lệ nhiều Podrecca [1] tổng kết 346 trường hợp ung thư đầu mặt cổ vịng 10 năm Milan (Ý) có đến 260 trường hợp (75%) SCC, Haughey [2] tổng kết Washington (Mỹ) SCC chiếm 76% (184/241 trường hợp) Một nghiên cứu khác Đài Loan Hao [3] cho tỉ lệ cao (85%), tác giả cho số yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ SCC khoang miệng thói Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 309 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 quen ăn trầu số nước Đông Á, số người hút thuốc uống rượu mạnh nhiều Phương pháp điều trị cắt bỏ rộng rãi ung thư phối hợp với xạ trị hay hoá trị coi phương pháp điều trị tiêu chuẩn áp dụng chủ yếu giới Việc cắt bỏ khối u không đủ rộng dẫn đến bệnh tái phát, ngược lại cắt bỏ q rộng rãi khối u khó khăn mặt tạo hình dùng vạt ghép chỗ ln thách thức với nhà ung thư học [4][5] Việc sử dụng vạt ghép tự có nối vi mạch đời góp phần giải mâu thuẫn trên, với ưu điếm vạt ghép cải thiện kết mặt cắt bỏ khối u lẫn kết mặt chức thẩm mỹ, qua đem lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân Xu hướng tương lai, vạt ghép tự ngày sử dụng nhiều để tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ khối u nói chung với ung thư vùng khoang miệng đầu cổ H1 Theo chiều kim đồng hồ Bệnh nhân nam, 61 tuổi, SCC sàn miệng, cắt khối u tạo hình vạt xương mác, bao gồm đảo da để tạo hình sàn miệng Hình trung tâm cho thấy khớp cắn sau phẫu thuật năm Kết tốt thẩm mỹ chức Nơi cho vạt sẹo đẹp, bệnh nhân lại bình thường Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu có kết giải phẫu bệnh lý SCC Ở Việt Nam, chưa tìm thấy số liệu thống kê xác tỉ lệ bệnh nhân SCC, bệnh nhân phát giai đoạn sớm, đa số đến viện giai đoạn muộn Nếu cắt bỏ rộng rãi khối u giai đoạn muộn việc đóng kín khuyết hổng thực nhờ chuyển vạt da tự vi phẫu Trong nhóm 310 nghiên cứu có bệnh nhân phẫu thuật đầu có trường hợp giai đoạn T3, trường hợp giai đoạn T2 Có thể bệnh nhân giai đoạn muộn bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng sàng lọc từ trước khả phối hợp với chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình sử dụng vạt vi phẫu để che phủ khuyết hổng sau cắt bỏ u Tuy nhiên, nghiên cứu Podecca [1] cho thấy 88% SCC đến viện giai đoạn T3 T4, để điều trị cho bệnh nhân khơng thể thiếu vai trị vi phẫu thuật Nhiều loại vạt tự sử dụng để tạo hình vùng đầu mặt cổ vạt da cân cẳng tay quay, vạt bả bên bả, vạt da thẳng bụng, vạt đùi trước ngoài, vạt xương mào chậu, vạt xương mác Số lượng lớn vạt da cân cẳng tay quay sử dụng châu Âu Mỹ, tỉ lệ sử dụng vạt nghiên cứu Halle [6] tới 89,5 % số trường hợp (198/221), Haughey [2] sử dụng 40% số ca (96/241) Trong châu Á có nhiều báo cáo sử dụng vạt ALT vạt đầu tay tạo hình phần mềm vạt xương mác tạo hình xương [3][7] Trong nhóm nghiên cứu sử dụng vạt ALT vạt da cân cẳng tay quay cho tạo hình phần mềm, trường hợp cần tạo hình xương dùng vạt xương mác Sự định mặt giải phẫu, đơn giản kỹ thuật bóc vạt thẩm mỹ nơi cho vạt ưu điểm vượt trội hai loại vạt [7] H2 Theo chiều kim đồng hồ Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, viêm rò hoại tử xương hàm sau xạ trị SCC Cắt rộng rãi vùng hoại tử, khuyết xuyên vào khoang miệng Chuyển vạt ALT tự chia đôi làm hai phần che phủ khuyết Kết tốt sau phẫu thuật tháng Tỉ lệ thành công hay tỉ lệ sống vạt vi phẫu vùng đầu mặt cổ từ 87 - 95% Các yếu tố nguy làm tăng biến chứng xạ trị, hút thuốc lá, nghiện rượu, thời gian thiếu máu vạt dài Để giảm thiểu nguy này, phẫu thuật viên cần tiên lượng có kế hoạch cụ thể, đặc biệt trường hợp tiên lượng cần phải ghép mạch, cho bệnh nhân ngừng hút thuốc tuần trước phẫu thuật [2] Các biến chứng chủ yếu bao gồm hoại tử vạt toàn hay phần, bục vết mổ, tụ máu, nhiễm trùng, viêm rị Nhóm nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phẫu thuật tạo hình hai viêm rị sau xạ trị SCC, trường hợp có biểu nhiễm trùng chảy dịch sau phẫu thuật, không gây hoại tử vạt phải nhiều thời gian để chăm sóc vết thương Nghiên cứu Halle [6] cho thấy xạ trị có ảnh hưởng rõ ràng đến tỉ lệ xuất biến chứng sau vi phẫu thuật đầu mặt cổ Tác giả khuyến cáo nên làm chuyển vạt đầu sau cắt bỏ khối u xạ trị, trường hợp có định xạ trị trước phẫu thuật cần tiến hành phẫu thuật sớm tốt vòng tuần kể từ lần xạ trị cuối Kết luận Phối hợp đa chuyên khoa nhằm đem lại hiệu điều trị cao cho người bệnh xu tồn giới Vi phẫu thuật ngày đóng vai trị quan trọng phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối u Chuyển vạt tự phương pháp đáng tin cậy hiệu xây dựng kế hoạch tạo hình xác chi tiết, giảm thiểu yếu tố nguy Với khối u ác tính vùng khoang miệng, phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi, tạo hình che phủ vạt tự cần, kết hợp với hoá xạ trị trở thành phác đồ điều trị tối ưu nhằm giảm thiểu đến mức thấp ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Tài liệu tham khảo Podrecca S, Salvatori P, Squadrelli Saraceno M, Fallahdar D, Calabrese L, Cantù G, Molinari R Review of 346 patients with free-flap reconstruction following head and neck surgery for neoplasm J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59(2):122-9 Haughey BH1, Wilson E, Kluwe L, Piccirillo J, Fredrickson J, Sessions D, Spector G Free flap reconstruction of the head and neck: analysis of 241 cases Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Jul;125(1):10-7 Hao SP, Cheng MH Cancer of the buccal mucosa and retromolar trigone Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 239-251 Hassanein KA1, Musgrove BT, Bradbury E Psychological outcome of patients following treatment of oral cancer and its relation with functional status and coping mechanisms J Craniomaxillofac Surg 2005 Dec;33(6):404-9 Epub 2005 Oct 25 Wolff D, Hassfeld S, Hofele C Influence of marginal and segmental mandibular resection on the survival rate in patients with squamous cell carcinoma of the inferior parts of the oral cavity J Craniomaxillofac Surg 2004 Oct;32(5):318-23 Halle M, Bodin I, Tornvall P, Wickman M, Farnebo F, Arnander C Timing of radiotherapy in head and neck free flap reconstruction a study of postoperative complications Plast Reconstr Aesthet Surg 2009 Jul;62(7):889-95 Lutz BS, Wei FC Microsurgical workhorse flaps in head and neck reconstruction Clin Plast Surg 2005 Jul;32(3):421-30 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 311 ... trường hợp vi phẫu thuật tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng phối hợp chuyên khoa Tai Mũi Họng Phẫu thuật tạo hình từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014 bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức Các... tổng kết dựa hồ sơ bệnh án, ảnh bệnh nhân trước sau phẫu thuật, thông tin khám lại Kết nghiên cứu Tổng số bệnh nhân phẫu thuật, nam nữ, tuổi trung bình 57 tuổi (Bảng 1) Tạo hình đầu sau cắt bỏ khối. .. dụng nhiều để tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ khối u nói chung với ung thư vùng khoang miệng đầu cổ H1 Theo chiều kim đồng hồ Bệnh nhân nam, 61 tuổi, SCC sàn miệng, cắt khối u tạo hình vạt xương