- Thuế: Cú thể dưới hai hỡnh thứ c:
5. HỆ THỐNG VIỆN PHÍ Ở VIỆT NAM
Vào cuối những năm 80 hệ thống y tế ViờtNam chịu nhiều sức ộp do ảnh hưởng của quỏ trỡnh đổi mới. Năm 1989 mức chi cho chăm súc y tế chỉ chiếm 3,3% tổng chi của Chớnh phủ, và Chớnh phủ chỉ cú thể đỏp ứng đ−ợc 40% nhu cầu chăm súc y tế khẩn cấp nhất (Witter, 1996; Guldner và Rifkin, 1993). Để cú thể tăng thờm đầu tư cho cỏc cơ sở y tế cụng nhằm đỏp ứng nhu cầu chăm súc sức khoẻ của người dõn, năm 1989, nhà nước đó bắt đầu cơ chế thu phớ sử dụng ( thu một phần viện phớ) ở cỏc cơ sở y tế cụng cho phộp cỏc bệnh viện cụng ở tuyến huyện, tỉnh và trung −ơng đ−ợc thu phớ khỏm bệnh cơ bản ở mức khoảng từ 0,07 đến 0,27 Đụ la Mỹ (Prescott, 1997). Cơ chế thu viện phớ trong thời kỡ này là cơ chế bỡnh quõn. Tựy theo từng loại dịch vụ cung cấp, thuốc men và những vật t− tiờu hao khỏc, cỏc cơ sở y tế cũng đ−ợc phộp thu thờm những khoản phụ phớ. Nguồn thu từ viện phớ đó được tăng lờn qua cỏc năm. Tuy nhiờn khoản thu này chỉ chiếm 5%-7% trong giai đoạn 1990-1995 và tăng lờn 15,69% năm 2000.
Năm 1995, Bộ Y tế đó xõy dựng khung giỏ viện phớ cho từng loại dịch vụ khỏm bệnh và xột nghiệm chẩn đoỏn cũng như qui trỡnh cần ỏp dụng tại cỏc phũng khỏm và bệnh viện. Chế độ thu viện phớ đó được sửa đổi từ cơ chế thu bỡnh quan sang cơ chế thu theo thực tế sử dụng . Đối với dịch vụ điều trị nội trỳ người bệnh phải trả thờm khoản tiền giường nằm hàng ngày. Như vậy cơ chế này đó đ−a ra một cơ cấu phớ chi tiết hơn, đặt ra khung phớ mà từng loại bệnh viện và phũng khỏm cú thể thu đối với từng tr−ờng hợp khỏm chữa bệnh, xột nghiệm chẩn đoỏn và thủ tục đi kốm. Trong phần lớn cỏc tr−ờng hợp, bệnh nhõn đều phải trả tiền thuốc. Tuy nhiờn, trờn thực tế, mức phớ ỏp dụng rất khỏc nhau giữa cỏc tỉnh và thậm chớ trong cựng một tỉnh, một số bệnh viện khụng tuõn thủ khung phớ quy định, và một số bệnh viện khỏc thỡ lại ỏp đặt những khoản phụ phớ. Nhằm cải tiến cơ chế thu phớ Bộ Y tế đó yờu cầu cỏc giỏm đốc bệnh viện phải chịu trỏch nhiệm trực tiếp trong việc thu và cho phộp miễn giảm phớ.
Đối với những bệnh nhõn khụng cú bảo hiểm hoặc khụng thuộc diện miễn giảm, bệnh nhõn được yờu cầu thanh toỏn trước hầu hết cỏc khoản phớ. Phần lớn bệnh nhõn tự mua thuốc từ cỏc nhà thuốc tư hoặc nhà thuốc của cơ sở y tế cụng nào đú. Cú 2 điều quan trọng liờn quan đến viện phớ cần lưu ý. Thứ nhất, vỡ khung giỏ viện phớ do nhà nước xõy dựng chỉ ỏp dụng với những dịch vụ cú thể thu phớ nờn cỏc bệnh viện tự quyết định mức phớ cú thể thu, đặc biệt là cỏc kĩ thuật hoặc xột nghiệm cận lõm sàng. Bệnh viện trung ương thường ỏp dụng mức giỏ trần theo khung giỏ trong khi đú bệnh viện cỏc tuyến dưới thường ỏp dụng giỏ sàn. Mức phớ cũng khỏc nhau giữa cỏc vựng, ở khu vực phớa Nam, mức phớ cao hơn phớa Bắc đối với cỏc dịch vụ cú thể so sỏnh được. Thứ hai khung giỏ viện phớ hiện đang được ỏp dụng được xõy dựng từ năm 1995 mặc dự cho đến nay mức giỏ chung tăng khoảng 23%. Tổng thu viện phớ tăng nhanh qua cỏc năm, một
phần là do tăng số lượng bệnh nhõn tại cỏc cơ sở y tế cụng, nhưng một phần do tăng số lượng xột nghiệm cận lõm sàng trờn mỗi bệnh nhõn.
H−ớng dẫn sử dụng những khoản thu từ phớ cũng đó đ−ợc sửa đổi, giảm mức tiền th−ởng cho nhõn viờn y tế từ 35% xuống cũn 25% - 28%, và tăng tỷ trọng của những khoản chi ngoài quỹ l−ơng từ 60% đến 70%. Những khoản chi ngoài l−ơng tăng cú thể đ−ợc dựng để mua sắm cỏc trang thiết bị y tế, thuốc men và cỏc vật t− tiờu hao khỏc nh− là mỏu, húa chất và cỏc vật t−dựng để chụp X quang. Phần cũn lại từ 2% đến 5% đ−ợc sử dụng để xõy dựng quĩ hỗ trợ cho bệnh viện. Bệnh viện khụng được nguồn thu từ viện phớ cho cỏc hoạt động xõy dựng cơ bản. Tuy nhiờn, do cũn thiếu một hệ thống giỏm sỏt cú hiệu quả nờn những h−ớng dẫn này khụng đ−ợc tuõn thủ một cỏch chặt chẽ, và cú những bằng chứng thực tế cho thấy một số giỏm đốc bệnh viện đó linh hoạt hơn trong việc phõn bổ những khoản thu từ phớ.
Nguồn thu từ phớ sử dụng chớnh thức đó tăng 33% (về giỏ trị thực) trong thời gian từ 1994 đến 2000 (Knowles, 2003), chiếm 16,7% ngõn sỏch cho ngành y tế của chớnh phủ trong năm 2002 (Knowles, 2003). Mặc dự vậy, do phớ sử dụng phần lớn đ−ợc thu tại bệnh viện, mức thu hồi chi phớ khiờm tốn này đó thực sự đỏnh giỏ thấp ý nghĩa của việc thu phớ đối với việc trang trải kinh phớ cho cỏc hoạt động của bệnh viện. Phần đúng gúp của phớ sử dụng vào cỏc khoản thu của bệnh viện đó tăng đỏng kể, từ 9% năm 1994 lờn 30% năm 1998 (Ngõn hàng Thế giới và cộng sự, 2001). Khoản thu phớ cú ý nghĩa khỏc nhau đối với ngõn sỏch của từng bệnh viện, và nú cú vai trũ quan trọng hơn khi nú là nguồn kinh phớ ở cỏc bệnh viện tỉnh và cỏc bệnh viện chuyờn khoa phẫu thuật hoặc chẩn đoỏn lõm sàng (Dong và cộng sự, 2002: bảng 1, 9; Phuong, 2003).
Ngõn sỏch nhà n−ớc dành cho y tế cũng đó tăng trong những năm 1990, nh−ng thấp hơn mức chi cho phớ và bảo hiểm (cả hai khoản đều nằm ngoài ngõn sỏch) (Knowles và cộng sự, 2003). Việc tăng nguồn thu từ phớ sử dụng và bảo hiểm y tế đó giỳp cỏc bệnh viện nõng cấp trang thiết bị, thuốc men và cỏc vật t− tiờu hao khỏc. Nú cũng cho phộp cỏc bệnh viện động viờn tinh thần của cỏn bộ cụng nhõn viờn bằng cỏch tăng mức th−ởng và trờn thực tế, ở một số bệnh viện, tiền th−ởng cũn cao hơn cả l−ơng. Nguồn thu từ phớ sử dụng (viện phớ) đó gúp phần cú ý nghĩa trong việc giỏm bớt gỏnh nặng về tài chớnh nhà nước, nõng cao chăm súc sức khoẻ cho người dõn đặc biệt trong giai đoạn nền kinh tế nước nhà chuyển đổi từ tập trung quan liờu bao cấp sang nền kinh tế định hướng thị trường. Tuy vậy cần phải xõy dựng một hệ thống giỏm sỏt cú hiệu quả để cú thể tận thu nguồn phớ sử dụng cũng như để cú thể sử dụng nguồn kinh phớ thu được theo cỏch tốt hơn, phục vụ tốt nhất cho việc chăm súc sức khoẻ cho người dõn.