- Thuế: Cú thể dưới hai hỡnh thứ c:
3. TÀI CHÍNH YTẾ VIỆT NAM
3.4. Chớnh sỏch tài chớnh ytế
Cơ chế mới đó cho phộp ngành y tế cú cơ hội khai thỏc cỏc nguồn thu bổ sung cho ngõn sỏch để cải thiện tỡnh hỡnh tài chớnh y tế, đồng thời mụi trường mới cũng làm phỏt sinh những những thỏch thức cho cỏc bước phỏt triển tiếp theo. Cú thể nờu những tồn tại
chớnh trong lĩnh vực sử dụng nguồn tài chớnh y tế và cơ chế tài chớnh trong giai đoạn
hiện nay như sau:
(1) Cỏc nguồn tài chớnh y tế hiện đang phõn bổ khụng đều giữa cỏc vựng kinh tế xó hội của đất nước. Chi cho điều trị cũn chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi y tế của cỏc địa phương, hiệu quả chi cho điều trị tại tuyến huyện chưa cao, chi đầu tư cũn hạn chế.
Kinh tế thị trường đó tạo sự phỏt triển nhanh ở một số vựng cú điều kiện kinh tế-xó hội thuận lợi như cỏc thành phố lớn, khu cụng nghiệp, trong khi cỏc vựng khỏc chưa phỏt triển ngang tầm, tạo mức GDP bỡnh quõn chờnh lệch giữa cỏc địa phương. Vớ dụ: thành
phố Hồ Chớ Minh (hơn 1200USD/đầu người/năm) và Bỡnh Phước (250USD), Hà Nội (800USD/đầu người/năm) với Hà Giang (150USD)... Sự chờnh lệch cũn xảy ra ngay trong nội bộ một tỉnh, thành phố (Quận 1 thành phố Hồ Chớ Minh so với huyện Duyờn Hải, Húc Mụn ...).
Cỏc địa phương cú ngõn sỏch kết dư đó cú thể chi đầu tư cao hơn định mức cho hoạt động y tế, đặc biệt là lĩnh vực KCB, nơi đũi hỏi kinh phớ rất lớn để trang bị thiết bị kỹ thuật cao và xõy dựng bệnh viện hiện đại. Kết quả, chất lượng dịch vụ KCB ở tuyến trờn được cải thiện rừ rệt, bệnh nhõn đến rất đụng, sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, trả viện phớ nhiều, thậm chớ số thu viện phớ cú nơi cũn cao hơn số ngõn sỏch cấp cho điều trị (khoảng 100-150% tại thành phố Hồ Chớ Minh và một số bệnh viện tuyến trung ương).
Một yếu tố rất quan trọng nữa là số người cú thẻ BHYT bắt buộc (cỏn bộ, cụng chức, cụng nhõn,...) cũng tập trung phần lớn ở cỏc vựng núi trờn. Hiển nhiờn, quỹ BHYT chi trả cho bệnh viện cũng chiếm tỷ lệ cao trong ngõn sỏch điều trị của cỏc địa phương này. Do cú nguồn thu bổ sung, cơ sở vật chất ngày càng tốt hơn, tổng chi cho y tế năm sau thường cao hơn năm trước, người dõn trong khu vực và người bệnh ở khu vực khỏc đến điều trị được hưởng chất lượng dịch vụ y tế tương đối cao. Cỏc bệnh viện lớn tuyến tỉnh, thành phố trong vựng trở thành cỏc trung tõm y tế điều trị bệnh nhõn cho cả khu vực ở cỏc quy mụ khỏc nhau với cỏc khoản thu lớn. Địa phương cú thể dành kinh phớ chi bổ sung cho cỏc hoạt động y tế và phỏt triển màng lưới y tế cơ sở.
Trong khi đú ở cỏc tỉnh nghốo, ngõn sỏch tỉnh chủ yếu do Chớnh phủ trung ương trợ cấp, chỉ cú thể chi cho hoạt động y tế theo định mức chi tối thiểu do Bộ Tài chớnh quy định. Viện phớ thu được rất thấp do tỷ lệ miễn phớ cao. Vỡ khụng đủ nguồn, địa phương phải tập trung kinh phớ chi cho lĩnh vực điều trị (khoảng 80-85% tổng chi từ phần ngõn sỏch nhà nước cấp), nờn thiếu kinh phớ đầu tư cho nõng cấp cơ sở vật chất. Chất lượng KCB chưa cao, nhất là ở tuyến huyện, xó, thụn bản.
Vớ dụ: số nụng dõn cú thẻ BHYT năm 1998 chỉ bằng 0,02% tổng số người cú thẻ BHYT. Nghiờn cứu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế năm 1996 cho thấy vựng miền nỳi phớa Bắc cú dõn số bằng 83,4% dõn số đồng bằng sụng Hồng, nhưng tổng chi y tế chỉ bằng 53%. Bệnh nhõn nặng ở cỏc vựng này thường phải chuyển lờn tuyến tỉnh hoặc chuyển vựng để điều trị ở cỏc tỉnh lõn cận cú bệnh viện tốt hơn. Chớnh quyền địa phương khụng cú đủ kinh phớ đầu tư thỏa đỏng cho y tế dự phũng, hoạt động phũng dịch và phũng chống cỏc bệnh xó hội chủ yếu do ngõn sỏch trung ương cấp, cụng tỏc xó hội húa y tế chưa phỏt triển tốt.
Mức chi cho y tế dự phũng với tỷ lệ 10-20% tổng chi y tế chưa đỏp ứng được nhu cầu chi của cỏc địa phương. Cỏc khoản chi chủ yếu của cụng tỏc này do kinh phớ của cỏc chương trỡnh mục tiờu y tế quốc gia (MTYTQG) đảm bảo. Cỏc hoạt động khụng được nhận kinh phớ từ cỏc MTYTQG chưa triển khai trờn phạm vi rộng (vệ sinh thực phẩm,
vệ sinh mụi trường, vệ sinh lao động, chống vectơ truyền bệnh ...), khi cú dịch lớn xảy ra thường chờ kinh phớ trung ương giỳp đỡ. Cỏc vựng cao, vựng sõu, hoạt động dự phũng hạn chế do cũn thiếu nhõn lực. Đõy là một điểm tồn tại cần phải nghiờn cứu tỡm giải phỏp khắc phục.
Về chi cho đầu tư phỏt triển, tổng chi y tế từ phần ngõn sỏch cấp mới chỉ dành được khoảng 20% cho mua sắm tài sản cố định và đầu tư xõy dựng cơ bản, bởi phải dành 80% để chi cho việc duy trỡ hoạt động thường xuyờn. Trong điều kiện tổng ngõn sỏch cũn khỏ thấp, tỷ lệ nờu trờn chưa đỏp ứng được nhu cầu phỏt triển lõu dài và bền vững của ngành y tế.
(2) Chi phớ KCB cú xu hướng tăng do tiến bộ khoa học kỹ thuật, ỏp dụng kỹ thuật cao trong KCB; nờn khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế cú chất lượng cao của nhõn dõn vựng nghốo, vựng sõu cũn hạn chế.
Cỏc năm gần đõy nhiều bệnh viện tuyến trờn được trang bị cỏc phương tiện kỹ thuật cao, ỏp dụng khoa học kỹ thuật mới, kết hợp với sử dụng cỏc loại biệt dược mà nước ta chưa sản xuất được phải nhập khẩu trong chẩn đoỏn và điều trị bệnh. Vỡ thế, chất lượng điều trị được nõng cao đỏng kể, đồng thời, giỏ thành KCB cú xu hướng tăng, kộo theo việc làm tăng mức chi trả của người bệnh. Do hạn chế về khả năng chi trả và điều kiện địa lý, đồng bào nghốo vựng sõu chưa cú nhiều điều kiện tiếp cận với cỏc dịch vụ KCB kỹ thuật cao.
(3) Chế độ tài chớnh để tạo điều kiện chuyển cỏc cơ sở KCB sang thực hiện chế độ đơn vị sự nghiệp cú thu theo định hướng của Chớnh phủ cũn chưa hoàn chỉnh.
Để cỏc cơ sở KCB cụng lập cú đủ điều kiện hoạt động ổn định khi chuyển sang chế độ sự nghiệp cú thu theo quy định của Nghị định số 10/2002/NĐ-CP, đơn vị cần cú quyền hạn nhất định trong việc tự định mức cỏc khoản thu chớnh để đảm bảo nguồn thu hợp lý đủ trang trải chi phớ. Tuy nhiờn điều này khụng quy định trong Nghị định 10, cỏc khoản thu cơ bản của ngành y tế như phớ, lệ phớ, viện phớ, học phớ ... đều do cỏc cơ quan cú thẩm quyền quy định mức thu.
Hiện tại chế độ thu viện phớ chưa được sửa đổi. Theo đú mức thu quy định từ năm 1995 đó lạc hậu, khụng thể đảm bảo nguồn thu cho cỏc bệnh viện, nhất là tuyến huyện, tỉnh, bệnh viện lao, phong, tõm thần..., nờn sẽ gặp nhiều khú khăn khi chuyển sang cơ chế mới cần trả lương cao hơn, cỏc chi phớ nhiều hơn nhưng đầu vào theo chế độ cũ cũn thấp và khụng ổn định. Mặt khỏc bệnh viện cũn phải miễn giảm viện phớ cho người nghốo chưa cú thẻ, đõy là một đặc thự ngành y tế phải đảm nhiệm mà cỏc ngành khỏc khụng cú.
Ngoài ra chế độ định mức chi cho bệnh viện và định biờn cũng khụng cũn phự hợp, chưa đủ điều kiện đảm bảo kinh phớ và nhõn lực để chuyển sang cơ chế đơn vị sự nghiệp cú thu.
(4) Chưa cú chế độ tài chớnh phự hợp và đồng bộ mang tớnh phỏp quy để đào tạo và khuyến khớch cỏn bộ y tế về cụng tỏc ở vựng khú khăn.
Hiện tại, ngành y tế chưa cú cỏc cơ chế chi phự hợp làm đũn bẩy kinh tế để gúp phần điều chỉnh cỏn bộ y tế về cụng tỏc tại cỏc vựng khú khăn. Đõy là một vấn đề tồn tại đó lõu, cần cú sự phối hợp của cỏc bộ ngành để giải quyết, gúp phần tăng cường cỏn bộ y tế cho vựng khú khăn.
Để thực hiện tốt chủ trương của ngành y tế là hướng về cơ sở, ưu tiờn cho y tế dự phũng và y tế cộng đồng, cung cấp cú hiệu quả và cụng bằng cỏc dịch vụ y tế cho nhõn dõn; bờn cạnh cỏc điều kiện cần về cơ sở vật chất và đầu tư tài chớnh, mụi trường kinh tế xó hội được cải thiện, cần cú điều kiện đủ về số lượng cỏn bộ y tế được đào tạo chuyờn mụn phự hợp về cụng tỏc tại tuyến y tế cộng đồng. Hiện tại, cỏn bộ y tế đang tập trung làm việc với mật độ cao tại cỏc vựng đụ thị và vựng kinh tế phỏt triển, trong khi ở những tỉnh miền nỳi cao phớa Bắc, cú huyện chỉ cú 4 bỏc sĩ đang cụng tỏc. Một trong những nguyờn nhõn của sự mất cõn bằng này là điều kiện thu nhập thấp và chưa cú chế độ thu hỳt cỏn bộ về những vựng khú khăn. Để từng bước khuyến khớch cỏn bộ y tế về cụng tỏc tại tuyến y tế cơ sở và vựng khú khăn, bờn cạnh những biện phỏp giỏo dục hoặc phỏp chế, cần cú mức đói ngộ thỏa đỏng. Cụng việc này cần cú chế độ cụ thể được Nhà nước ban hành và nguồn kinh phớ lớn để chi. Khú khăn khỏch quan là:
- Ngành y tế khụng thể đũi hỏi cú một chế độ riờng thoỏt ly xa mặt bằng chung về chế độ lương, phụ cấp lương đang thực hiện cho cỏn bộ, cụng chức, viờn chức; - Điều kiện ngõn sỏch dành cho y tế của cỏc địa phương cũn hạn chế.
Thiếu cỏn bộ ở tuyến dưới làm nhiệm vụ chăm súc sức khỏe ban đầu đó ảnh hưởng đến việc mở rộng phạm vi cung cấp dịch vụ để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhõn dõn sống ở cỏc vựng địa lý khú khăn và vựng nghốo. Đõy là một tồn tại cần sớm giải quyết để thực hiện mục tiờu chiến lược hướng về cơ sở, ưu tiờn cho vựng nghốo của ngành y tế.