- Thuế: Cú thể dưới hai hỡnh thứ c:
3. TÀI CHÍNH YTẾ VIỆT NAM
3.1. Tổng quan về những thỏch thức trong quỏ trỡnh phỏt triển
Gần hai thập kỷ nay, Việt Nam đó và đang trải qua một thời kỳ chuyển đổi kinh tế và xó hội quan trọng. Cụng cuộc “Đổi mới” đó đỏnh dấu sự chuyển đổi từ nền kinh tế kế hoạch tập trung sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xó hội chủ nghĩa nước. Nhà nước Việt Nam đó phỏt triển cỏc qui chế, luật phỏp nhằm thực hiện một chớnh sỏch mở cửa với tất cả cỏc nước. Những cải cỏch cơ bản bao gồm việc trở lại kinh tế nụng nghiệp gia đỡnh, xoỏ bỏ sự hạn chế trong cỏc họat động tư nhõn về thương mại và cụng nghiệp, hợp lý hoỏ cỏc doanh nghiệp nhà nước. Nhỡn chung quỏ trỡnh này (khởi sự từ năm 1986) được đỏnh giỏ là đó đạt được những thành tựu đỏng kể trong việc nõng cao toàn diện đời sống của đại đa số người Việt Nam. Tăng trưởng bỡnh quõn tổng thu nhập quốc gia trờn đầu người dõn đạt hơn 6% hàng năm trong hơn một thập kỷ qua. Việt Nam từ một nước nhập khẩu gạo trở thành nước xuất khẩu gạo lớn thứ hai trờn thế giới. Một trong những thành tựu nổi bật là Việt Nam đó giảm tỷ lệ đúi nghốo từ 70% trong những năm 1980 xuống cũn 36% trong năm 2001, theo số liệu tớnh toỏn sử dụng ngưỡng đúi nghốo so sỏnh quốc tế của Ngõn hàng thế giới.
Mặc dự vậy, Việt Nam vẫn là một nước nghốo, với tổng sản phẩm quốc nội tớnh theo đầu người là 400 USD trong năm 2000. Cú đến 28 triệu người mà thu nhập của họ vẫn khụng đủ để đảm bảo một cuộc sống ổn định. Nhiều người vẫn sống ở mức cận ngốo và nguy cơ bị kộo trở lại đúi nghốo vẫn rất cao. 48% dõn số vẫn cũn chưa cú nước sạch và an toàn để sử dụng; tỷ lệ này tăng đến 56% ở khu vực nụng thụn. Trong năm 1999, 33% trẻ em dưới 5 tuổi cú cõn nặng nhẹ hơn so với tuổi. Sự cỏch biệt về mức sống giữa thành thị và nụng thụn ngày càng tăng. Cỏc dõn tục ớt người sống ở vựng nỳi cao và vựng sõu vựng xa chịu tỏc động và hưởng lợi rất ớt từ tiến trỡnh phỏt triển. Sự chờnh lệch đang
tăng nhanh, sự khỏc biệt về phõn phối thu nhập giữa nhúm người giàu nhất và nghốo nhất đó tăng từ 4,9 trong năm 1992 lờn 8,9 trong năm 1999.
Rất nhiều việc sẽ cần phải làm để củng cố, duy trỡ và tiếp tục phỏt triển trờn cơ sở những thành tựu đó đạt được. Nhưng Việt Nam phải đối mặt với những thỏch thức khụng nhỏ. Như đó được đề cập trong chiến lược phỏt triển kinh tế, xó hội 10 năm của Việt Nam (từ 2001 đến 2010), để lấy lại nhịp độ tiếp tục đi lờn của cụng cuộc đổi mới, đầu tư và tăng trưởng kinh tế là rất quan trọng trong thập kỷ tiếp theo. Tuy nhiờn, thỏch thức cơ bản vẫn là làm sao để cỏc khu vực, cỏc tỉnh, cỏc tầng lớp dõn cư, cỏc dõn tộc ớt người đều cú cơ hội tham gia và hưởng lợi từ tiến trỡnh phỏt triển và để đất nước đạt được sự cụng bằng cao trong phỏt triển con người. Bờn cạnh sự cải cỏch kinh tế vĩ mụ phự hợp, cần phải cú một cụng cuộc cải cỏch hành chớnh nhà nước, trong đú vấn đề nổi cộm là chi trả cho cỏc dịch vụ cụng. Lương cho người cung cấp dịch vụ cụng cũn quỏ thấp so với chi tiờu trung bỡnh hàng thỏng của hộ gia đỡnh, dẫn đến việc cung cấp dịch vụ với chất lượng kộm, và nhiều hiện tượng tiờu cực là điều hầu như khụng thể trỏnh. Hơn thế, cần phải củng cố phỏp luật nhà nước, cải thiện cỏc biện phỏp bảo trợ xó hội và tăng cường sự tham gia của cỏc tầng lớp xó hội.
3.2.Tỡnh hỡnh sức khoẻ
Mặc dự Việt Nam cũn nghốo, nhưng cỏc chỉ số sức khoẻ cơ bản của Việt Nam cú thể so sỏnh với cỏc nước cú thu nhập ở bậc trung trờn thế giới. Tuổi thọ trung bỡnh của người phụ nữ Việt Nam dài hơn 10 năm so với mức tuổi thọ cú thể cú với một quốc gia ở mức độ phỏt triển như vậy. Tỷ lệ chết của trẻ sơ sinh trong năm 2001 là 36,7 trờn 1000 trẻ đẻ sống, ngang với tỷ lệ của một số nước khỏc như Brazil, Peru và Thổ Nhĩ Kỳ. Việt Nam đó rất thành cụng ngay cả trước hội nghị Alma Ata (1978) trong cụng tỏc phũng chống dịch bệnh, trong cụng tỏc kiểm soỏt sự lõy lan của cỏc bệnh nhiễm trựng và đạt được những thành tựu đỏng kể trong chăm súc sức khoẻ của toàn dõn. Để đạt được điều đú, một phần nhờ Việt Nam cú hệ thống chăm súc sức khoẻ rộng với trọng tõm chăm súc sức khoẻ ban đầu (cú tất cả 9.806 trạm y tế tuyến xó và hơn 600 bệnh viện cấp huyện, với một đội ngũ cỏn bộ y tế đụng đảo, và cỏc chương trỡnh y tế quốc gia được tổ chức tốt như chương trỡnh tiờm chủng mở rộng (EPI)). Tỷ lệ biết chữ trong dõn cư cao cũng là một yếu tố tạo nờn thành cụng trong nền y tế Việt Nam.
Mặc dự đó cú những thành tựu như vậy trong lĩnh vực chăm súc sức khoẻ, Việt Nam vẫn phải đối mặt với một tỷ lệ suy dinh dưỡng cao trong nhúm trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ trẻ đẻ non cao, tỷ lệ chết chu sinh khỏ cao (chủ yếu trong nhúm cỏc dõn tộc ớt người ở vựng sõu, vựng xa) và tỷ lệ nạo phỏ thai cao. Vẫn cũn rất nhiều vấn đề phải giải quyết trong lĩnh vực cỏc bệnh nhiễm trựng và ký sinh trựng, mặc dự những bệnh này chiếm dưới 30% cỏc nguyờn nhõn tử vong (vớ dụ: cỏc bệnh nhiễm khuẩn đường hụ hấp cấp ở trẻ em, viờm gan B, cỏc vấn đề liờn quan đến ngộ độc thực phẩm). Mặt khỏc, cú một sự tăng liờn tục những bệnh khụng thuộc nhúm bệnh nhiễm trựng như bệnh về tim
mạch, bờnh ung thư, tiểu đường; và sự bắt đầu tăng hoặc tăng trở lại của cỏc bệnh như bệnh lao, HIV/AIDS, sốt xuất huyết, và viờm nóo Nhật Bản. Bờn cạnh đú cũn cú sự gia tăng của cỏc bệnh liờn quan đến lối sống như nghiện thuốc lỏ, uống rượu, sử dụng ma tuý, tai nạn giao thụng, bạo hành, tự tử, và cỏc bệnh về tõm thần. Tử vong do tai nạn giao thụng cú xu hướng tăng lờn, đến hơn 20% tổng số cỏc trường hợp tử vong tại bệnh viện; trong khi đú, tử vong do cỏc bệnh nhiễm trựng đang cú xu hướng giảm đi (Hỡnh 5). Tai nạn giao thụng hiện đang chiếm hơn 20% cỏc trường hợp tử vong, và là nguyờn nhõn chớnh gõy tử vong trong những người chết trẻ.
0%10% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006 % t ử vo ng
Tai nạn Bệnh truyền nhiễm Bệnh không truyền nhiễm
T
Nguồn: Bộ Y tế 2001, UNDP 2001
Hỡnh 5. Tỷ lệ cỏc nhúm nguyờn nhõn tử vong ở Việt Nam
Hơn nữa, cú sự khỏc nhau đỏng kể về tỡnh trạng sức khoẻ giữa cỏc khu vực địa lý hay giữa cỏc nhúm dõn cư. Nhỡn chung, cỏc chỉ số sức khoẻ ở khu vực đồng bằng sụng Cửu Long, khu vực miền nỳi miền Trung, miền nỳi phớa Bắc thấp hơn đỏng kể so với cả nước. Tỷ lệ chết mẹ và trẻ sơ sinh trong khu vực cỏc dõn tộc ớt người cao hơn nhiều so với tỷ lệ trung bỡnh của cả nước. Sự chờnh lệch về thu nhập và xó hội đó tăng nhanh trong những năm 1990, điều đú đó cú những tỏc động lờn sức khoẻ, và cỏc cuộc nghiờn cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trong 20% dõn số nghốo nhất đang tăng lờn. Việc chi tiờu thấp cho y tế cụng, việc chi trả phớ khỏm bệnh ở cỏc cơ sở dịch vụ cụng, việc chi trả phớ ngầm và việc tăng nhanh của cỏc nhà hành nghề y tế tư và bỏn thuốc tư dẫn đến việc chi trả trực tiếp từ tỳi người dõn cho sức khoẻ rất cao. Ngày nay phần lớn
người dõn phải tự chi trả cho dịch vụ y tế, một cỏch chớnh thức hay khụng chớnh thức. Hệ thống miễn, giảm phớ dịch vụ cho người nghốo khụng làm việc hiệu quả (hiện nay đó được cải thiện nhờ quyết định 139) và hệ thống BHYT xó hội chỉ bao phủ một phần nhỏ dõn số (số này lại là những người cú thu nhập cao hơn). Người nghốo khụng sử dụng cỏc dịch vụ y tế một cỏch thường xuyờn mà chủ yếu tự chữa bệnh khi ốm đau. Số liệu về việc sử dụng cỏc dịch vụ y tế khẳng định rằng sự bất cụng bằng đang tăng lờn giữa người giàu và người nghốo trong việc sử dụng dịch vụ y tế cụng (Hỡnh 6). Những người nghốo sử dụng cỏc dịch vụ y tế cụng ớt hơn, tiờu ớt hơn cho sức khoẻ, tiếp cận cỏc dịch vụ cú chất lượng kộm hơn, và thường cỏc dịch vụ này khụng đỏp ứng nhu cầu của họ. Cỏc trạm y tế xó ớt được sử dụng cho cỏc hoạt động chữa bệnh cú lẽ vỡ được coi là nơi cung cấp cỏc dịch vụ kộm chất lượng trong khi lại cú những người hành nghề y tế tư ngay ở địa phương. Cỏc chương trỡnh phũng bệnh tiếp tục hoạt động thành cụng thụng qua cỏc trạm y tế. Cuối cựng, việc thiếu một cơ chế phỏp luật chặt chẽ đối với y tế tư, đặc biệt trong lĩnh vực dược, dẫn đến việc sử dụng thuốc khụng lợp lý và điều này mang lại những hậu quả lõu dài cho sức khoẻ cộng đồng. Hiện tượng khỏng khỏng sinh chủ yếu do sử dụng thuốc khụng hợp lý đó trở thành một vấn đề y tế cụng cộng đỏng được quan tõm hiện nay ở Việt Nam.