1. Định nghĩa
Là sự hình thành 1 cục máu đông bất thường trong lòng hệ tuần hoàncủa 1 người sống (tim, động mạch, tĩnh mạch, mao mạch); cục máu này luôn dính vào tế bào nội mô và được gọi là cục huyết khối (thrombus).
Huyết khối luôn có liên quan với 1 tổn thương nội mô vì chính tổn thương này đã khởi phát hoạt động của hệ thống cầm máu-đông máu đưa đến sự hình thành cục huyết khối.
2. Tóm tắt về quá trình cầm máu-đông máu bình thường: (Hình 7)
ADPSer Ser Tx Thu hút Thay đổi dạng ADP Ser TxA Fibrinigen
1. Kết dính tiểu cầu 2. Nút tiểu cầu sơ cấp
4. Cục máu đông Yếu tố mô Yếu tố mô Sợi Fibrin THROMBIN BCĐN HC 3. Nút tiểu cầu thứ cấp
Hình 7: Quá trình cầm máu-đông máu bình thường
Tế bào nội mô (TBNM) tự nhiên có tính chống cầm máu-đông máu vì vậy ngăn cản sự hình thành cục máu đông trong lòng mạch máu bình thường.
- Khi TBNM bị tổn thương để lộ màng đáy và các sợi collagen bên dưới, các tiểu cầu (TC) lập tức nhận biết, thay đổi hình dạng, thò ra các chân giả để bám vào vị trí tổn thương.
- Sự kết dính với collagen làm TC được hoạt hóa và bắt đầu phóng thích ADP, seretonin, Ca++, fibrinogen từ các hạt trong bào tương đồng thời tổng hợp mới thromboxane A2. Phân tử
ADP, seretonin và thromboxane A2 có tác dụng thu hút thêm các TC khác đến kết dính, kết quả hình thành 1 nút TC sơ cấp không bền bịt lên vị trí tổn thương.
- Một phức hợp phospholipid trên bề mặt TC hoạt hóa sẽ hoạt hóa con đường đông máu nội sinh, các yếu tố mô (tissue factor) sản sinh từ TBNM tổn thương sẽ hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh, kết quả thành lập được thrombin.
- Thrombin xúc tác phản ứng biến fibrinogen huyết tương thành fibrin. Dưới tác động của yếu tố làm bền vững fibrin (yếu tố XIII), các phân tử fibrin được trùng hợp với nhau thành sợi fibrin, đan kết thành 1 mạng lưới bao quanh nút TC, biến nút TC sơ cấp thành nút TC thứ cấp bền vững hơn, có khả năng bịt chắc chỗ thương tổn thành mạch để làm ngưng xuất huyết. Nếu tổn thương thành mạch quá lớn, quá trình đông máu sẽ được tiếp tục, tạo thành 1 mạng lưới fibrin lớn hơn kéo theo các tế bào máu vào trong các mắt lưới, kết quả hình thành 1 cục máu đông chồng lên nút TC để bịt kín tổn thương một cách chắc chắn hơn.
- Sau khi đã làm ngưng được xuất huyết, hệ thống tiêu fibrin (plasminogen-plasmin) được hoạt hóa để làm tan nút TC và cục máu đông, khôi phục lại thành mạch và tái lập sự lưu thông máu như cũ. (Hình 8)
Hình 8: Tiểu cầu bình thường (mũi tên, A). Tiểu cầu thay đổi hình dạng (B); bám vào vị trí tổn thương (C); hình thành nút tiểu cầu thứ cấp (D). Cục máu đông chồng lên nút tiểu cầu thứ cấp (E).
3. Cơ chế bệnh sinh
Có thể xem huyết khối là tình trạng bệnh lý của quá trình cầm máu-đông máu bình thường bởi vì nó dẫn đến sự thành lập 1 cục máu đông trong lòng mạch nhưng không nhằm mục đích cầm máu. Cục máu đông này được gọi là cục huyết khối, có thể được thành lập trong các trường hợp sau:
- Tổn thương nội mô của hệ tim mạch: do nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc, xơ vữa động mạch,...
- Rối loạn huyết động học: máu lưu thông theo kiểu xoáy (trong phình mạch máu) hoặc quá chậm chạp (trong rung nhĩ, sung huyết tĩnh) đều có thể làm tổn thương về cấu trúc hoặc chức năng của các TBNM, thuận lợi cho sự lắng đọng các TC và fibrin trên bề mặt TBNM.
- Tình trạng máu tăng đông: máu dễ đông hơn bình thường do mất cân bằng giữa các yếu tố đông máu và chống đông máu.
68 4. Hình thái tổn thương 4. Hình thái tổn thương
Cục huyết khối có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trong hệ tim mạch: buồng tim, động mạch, tĩnh mạch, mao mạch. Trong buồng tim và các động mạch lớn có thể thấy dạng huyết khối vách mạch do cục huyết khối chỉ bám 1 bên vách. Các cục huyết khối lớn trong buồng tim, động mạch chủ hoặc tĩnh mạch lớn có dạng phân lớp do sự sắp xếp xen kẽ các lớp TC mầu trắng với các lớp HC mầu đỏ, tạo thành các đường song song gọi là đường Zahn
(Hình 9). Huyết khối trong các động mạch nhỏ hơn thường gây nghẽn mạch hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Huyết khối trong tĩnh mạch luôn luôn gây nghẽn mạch.
Hình 9: Huyết khối vách mạch trong phình động mạch chủ bụng (A); Cục huyết khối có dạng phân lớp (B); gồm các lớp tiểu cầu (mũi tên) xen kẽ lớp hồng cầu tạo thành đường Zahn (C).
Hình dạng và kích thước của cục huyết khối rất biến thiên, từ những khối tròn nhỏ đến những khối hình trụ dài và rất lớn, nhưng 1 đặc điểm không thể thiếu là cục huyết khối luôn có 1 chân gắn vào thành mạch.
Dưới KHV, cục huyết khối cấu tạo bởi nhiều đám tiểu cầu, bao quanh bởi mạng lưới fibrin trong đó có nhiều bạch cầu và hồng cầu bị mắc kẹt trong các mắt lưới.
5. Hậu quả của huyết khối
Khác nhau tùy theo vị trí và kích thước của cục huyết khối:
- Huyết khối tĩnh mạch
gây ra sung huyết tĩnh, có thể đưa đến nhồi máu nếu không kịp thời có các nhánh tĩnh mạch khác dẫn lưu máu ra khỏi vùng bị sung huyết (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(Hình 10).
- Huyết khối động mạch làm hẹp lòng mạch, gây thiếu máu cục bộ vùng mô tương ứng; có thể dẫn đến nhồi máu nếu tắc nghẽn hoàn toàn (Hình 11A).
Hình 10: Huyết khối tĩnh mạch đùi (A). Chân bị sung huyết tĩnh, phù, đau do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (B).
- Huyết khối trong buồng tim phải có thể bong ra gây huyết tắc phổi. Huyết khối trong buồng tim trái bong ra gây huyết tắc động mạch.
6. Tiến triển của cục huyết khối
- Tiếp tục phát triển lớn thêm. - Di chuyển gây huyết tắc.
- Tổ chức hóa: các tế bào cơ trơn và nguyên bào sợi thâm nhập vào huyết khối thông qua chỗ bám vào thành mạch của nó, các mao mạch mới được hình thành. Một lớp tế bào nội mô mới được thành lập phủ lên bề mặt cục huyết khối. Dần dần, cục huyết khối trở thành 1 mô liên kết dưới nội mô và được sát nhập vào thành mạch. Đối với cục huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch, sự hình thành và thông nối giữa các mao mạch tân tạo trong cục huyết khối có thể tái lập được sự lưu thông máu. (Hình 11B và 11C)
- Nhuyễn hóa cục huyết khối: thường xảy ra đối với cục huyết khối lớn, thay vì được tổ chức hóa, nó lại trở nên mềm nhũn do tác động của các enzym tiêu thể giải phóng từ các bạch cầu và tiểu cầu nằm kẹt trong cục huyết khối. Cục huyết khối bị nhuyễn hóa là 1 môi trường nuôi cấy vi khuẩn lý tưởng, nhanh chóng trở thành khối mủ khi máu bị nhiễm khuẩn.
Hình 11: Động mạch bị tắc hoàn toàn bởi cục huyết khối (A). Cục huyết khối được tổ chức hóa (B); xuất hiện các mao mạch tân tạo (mũi tên, C).