A. Đại thể
1. Hình dạng
Thay đổi tuỳ theo loại u và vị trí xuất hiện u. U lành xuất phát từ biểu mô phủ thì thường có dạng một vùng gồ lên trên bề mặt, polýp hoặc nhú; trái lại u ác thường có dạng khối sần sùi, loét, thâm nhiễm hoặc phối hợp giữa 3 dạng này với nhau (Hình 6 và 7). Các u xuất phát từ biểu mô nhưng nằm sâu trong các tạng (gan, phổi, thận) hoặc từ trung mô thì thường có dạng khối cục mà tính chất lành ác
chỉ có thể xác định được qua khảo sát vi thể. Hình 6: Dạng đại thể của u xuất phát từ biểu mô phủ.
Hình 7: Ung thư thực quản: dạng khối sùi (A), loét (B), thâm nhiễm (C). Ung thư đại tràng có đại thể phối hợp cả 3 dạng (D).
80
2. Kích thước: Tuỳ theo thời điểm phát hiện, u có đường kính thay đổi từ 1-2 cm đến 15-20 cm. Tương quan giữa kích thước với tính chất lành ác không quan trọng cho bằng tốc độ phát cm. Tương quan giữa kích thước với tính chất lành ác không quan trọng cho bằng tốc độ phát triển của khối u; một u lớn nhanh thường là u ác.
3. Giới hạn-vỏ bao
U lành thường có giới hạn rõ, có vỏ bao sợi ngăn cách với mô lành lân cận; vì vậy u có tính chất di động, dễ dàng bóc tách cắt bỏ toàn bộ khối u (Hình 8A và 8C). Tuy nhiên cũng có những u lành có giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao (thí dụ: u cơ trơn thân tử cung) và những u lành có giới hạn không rõ cũng như không có vỏ bao (thí dụ: u lành mạch máu).
U ác thường không có vỏ bao, giới hạn không rõ rệt do sự xâm nhập của tế bào ung thư vào mô lành lân cận; vì vậy u di động kém, khó bóc tách cắt bỏ trọn vẹn khối u. (Hình 8B và 8D)
Hình 8: U sợi tuyến vú lành tính có vỏ bao, gIới hạn rõ (A); carcinôm tuyến vú không có vỏ bao, giới hạn không rõ (mũi tên, B). U tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính, có vỏ bao, mặt cắt đơn dạng (C); carcinôm tuyến giáp không có vỏ bao, giới hạn không rõ, mặt cắt không đồng nhất (D).
4. Mật độ
Thay đổi tuỳ theo loại u. U lành thường có mật độ chắc hơn mô xung quanh. Mật độ của u ác thường mềm bở (thí dụ ung thư tuyến vú dạng tủy, sarcôm mỡ) nhưng cũng có khi rất cứng do phản ứng tạo sợi trong mô đệm u (thí dụ: carcinôm ống tuyến vú thể xơ chai).
5. Mặt cắt
Mặt cắt của u lành thường đồng nhất, đơn dạng (thí dụ: u mỡ có mầu vàng, u sợi tuyến vú có mầu hồng) (Hình 8C); trái lại mặt cắt của u ác thường không đồng nhất, nhiều mầu sắc do các hiện tượng hoại tử, xuất huyết trong khối u (tuy nhiên cũng có những u ác có mặt cắt rất đồng nhất như limphôm, seminôm). (Hình 8D)
B. Vi thể
1. Cấu tạo vi thể của u lành giống hệt như mô nguyên ủy bình thường; các tế bào u đạt đến độ biệt hoá hoàn toàn về cấu trúc và chức năng giống như tế bào bình thường. Thí dụ trong đến độ biệt hoá hoàn toàn về cấu trúc và chức năng giống như tế bào bình thường. Thí dụ trong u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính (Hình 8C), tế bào u có cấu trúc giống tế bào nang giáp bình thường, hợp thành các túi tuyến có chứa chất keo giáp do tế bào u sản xuất. Do hoạt động tăng sinh trong khối u, có thể thấy một ít hình ảnh phân bào nhưng không bao giờ có phân bào bất thường. Tính chất lành tính của khối u còn đuợc khẳng định bởi sự không tìm thấy hình ảnh xâm nhập vào mô xung quanh và di căn đến nơi khác của các tế bào u. (Hình 9)
Hình 9: U tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính có vỏ bao (mũi tên, A); tế bào u có hình thái giống hệt tế bào nang giáp bình thường, hợp thành nang chứa chất keo (B).
2. Cấu tạo vi thể của u ác được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm độ biệt hóa (anaplasia) - từ ít đến nhiều hoặc mất biệt hoá hoàn toàn - về cấu trúc và chức năng của tế bào u, bởi sự từ ít đến nhiều hoặc mất biệt hoá hoàn toàn - về cấu trúc và chức năng của tế bào u, bởi sự xâm nhập của tế bào u vào mô lân cận.
a. Đặc điểm hình thái tế bào u ác:
Các biểu hiện của tình trạng suy giảm độ biệt hóa gồm có:
- Mật độ tế bào tăng, định hướng sắp xếp bị rối loạn.
- Đa dạng về hình thái và kích thước tế bào và nhân, có thể thấy những tế bào dị dạng, tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào có nhân quái, nhân nhiều thùy, nhân có thể vùi (Hình 10).
- Nhân lớn, tăng sắc, màng nhân không đồng đều, chất nhiễm sắc thô, vón cục; hạch nhân to.
- Tỉ lệ nhân/bào tương tăng, có thể đạt đến 1/1 thay vì 1/4 đến 1/6 như ở tế bào bình thường (tương ứng với tình trạng đa bội thể trong nhân). (Hình 10)
Hình 10: Trong u ác như carcinôm ống tuyến vú (A) hoặc sarcôm cơ vân (B), có sự đa dạng về kích thước của tế bào và nhân; nhân lớn. hạch nhân to, tỉ lệ nhân/bào tương tăng, có tế bào khổng lồ nhiều nhân hoặc nhân quái.
- Tỉ lệ phân bào tăng, phản ánh tốc độ tăng sinh cao của u ác; nhưng quan trọng hơn cả là có sự xuất hiện các hình ảnh phân bào bất thường như phân bào 3 cực, 4 cực hoặc đa cực (tương phản với phân bào bình thường có 2 cực), phản ánh các rối loạn về cấu trúc và số lượng của bộ nhiễm sắc thể trong tế bào u và các bất thường của bộ máy phân bào. (Hình 11)
82
- Bào tương có thể chứa các thể vùi
tương ứng với các sản phẩm bình thường hoặc bất thường do tế bào u sản xuất. Thí dụ bào tương tế bào ung thư tuyến ruột già có thể chứa chất nhầy như tế bào biểu mô ruột bình thường (Hình 12); các tế bào melanôm ứ đầy sắc tố melanin trong bào tương (Hình 1B); bào tương tế bào gan ung thư có chứa protein phôi AFP (alpha feto protein)(Hình 17A).
Hình 12: Tế bào ung thư tuyến ruột già vẫn có thể chứa chất nhầy (mũi tên) như tế bào tuyến ruột bình thường.
b. Sự xâm nhập vào mô lân cận: tính chất ác tính của khối u còn được biểu hiện qua sự xâm nhập của các tế bào u vào mô lân cận khiến ranh giới giữa khối u và mô lành xung quanh xâm nhập của các tế bào u vào mô lân cận khiến ranh giới giữa khối u và mô lành xung quanh không còn rõ rệt. Thí dụ như sự xâm nhập của các đám tế bào ung thư vú vào trong mô mỡ và cân cơ bên dưới u. Đặc điểm này không được thấy ở những ung thư còn trong thời kỳ tiền xâm nhập, còn gọi là ung thư tại chỗ. Thí dụ: trong ung thư tại chỗ ở cổ tử cung, các tế bào ung thư vẫn còn nằm trong lớp biểu mô bề mặt, chưa xâm nhập qua màng đáy (Hình 13A), sau một thời gian, tế bào ung thư sẽ phá vỡ màng đáy và xâm nhập vào mô đệm bên dưới, trong đó có các mạch máu và mạch bạch huyết (Hình 13B và 13C). Sự xâm nhập của tế bào ung thư vào trong các mạch máu và mạch bạch huyết trong khối u là điềm báo có thể đã có di căn xa (Hình 13D). Ngoài ra có thể thấy hiện tượng hoại tử xuất huyết trong khối u và trong mô lân cận.
Hình 13: Carcinôm tại chỗ (A). Tế bào ung thư bắt đầu phá màng đáy chui xuống mô đệm (mũi tên, B). Các đám tế bào ung thư xâm nhập sâu xuống mô đệm (mũi tên, C). Một đám tế bào ung thư xâm nhập vào trong mạch bạch huyết của mô đệm (mũi tên, D)
c. Độ biệt hoá và grad mô học
Do tình trạng suy giảm độ biệt hóa về cấu trúc và chức năng của tế bào u, cấu trúc mô học của u ác bị đảo lộn không còn giống với mô nguyên ủy bình thường; tùy theo mức độ đảo lộn này ít hoặc nhiều, người ta phân biệt u ác thành 4 độ biệt hóa: ung thư biệt hoá tốt, ung thư biệt hoá vừa, ung thư biệt hoá kém và ung thư không biệt hoá.
Trong loại ung thư biệt hoá tốt, cấu trúc của mô chủ u ít bị đảo lộn, nhìn giống mô nguyên uỷ đến mức nhiều khi khó phân biệt với u lành; thí dụ khó phân biệt giữa ung thư tuyến giáp dạng nang với 1 u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính, giữa carcinôm tế bào gai dạng mụn cóc ở da hoặc niêm mạc với u nhú lành tính.
Đối với carcinôm tế bào gai của da, ung thư có độ biệt hóa tốt nếu tế bào u còn giữ được chức năng giống tế bào bình thường của mô nguyên ủy tức biểu bì, nghĩa là tế bào u vẫn sản xuất được keratin, tạo ra cầu sừng giống như lớp sừng bề mặt của biều bì. Ung thư có độ biệt hóa vừa khi tế bào u không còn tạo được cầu sừng, nhưng vẫn liên kết được với nhau bằng cầu liên bào tương tự các tế bào thuộc các lớp trung gian của biểu bì. Ung thư có độ biệt hóa kém, tế bào u chỉ còn giữ được bào tương mầu hồng nhờ có bộ xương tế bào bằng cytokeratin, giống tế bào thuộc các lớp cận đáy của biểu bì nhưng sắp xếp rời rạc, do không liên kết được với nhau bằng cầu liên bào, không tạo được cầu sừng. (Hình 14)
Hình 14: Biểu bì bình thường (A); carcinôm tế bào gai có độ biệt hóa tốt (B), tạo được cầu sừng (mũi tên); độ biệt hóa vừa (C), có cầu liên bào giữa các tế bào u (mũi tên); độ biệt hóa kém (D), tế bào u có bào tưong mầu hồng.
Đối với carcinôm tuyến như carcinôm tuyến đại tràng. Ung thư sẽ có độ biệt hóa tốt, vừa kém, hay không biệt hóa tùy theo thành phần tế bào u tạo được cấu trúc tuyến chiếm trên 95%, 95-50%, 50-5% hay dưới 5% tổng khối u. (Hình 15)
Hình 15: Carcinôm tuyến đại tràng có độ biệt hóa tốt (A); biệt hóa vừa (B); biệt hóa kém (C).
Đối với ung thư không biệt hoá, thí dụ như carcinôm không biệt hóa ở vòm hầu, có khi không phân biệt nổi nguyên ủy của ung thư, tức là không thể xác định được đây là 1 trường hợp carcinôm, sarcôm, limphôm hay melanôm, nếu không có các kỹ thuật bổ sung như hóa mô miễn dịch hoặc kính hiển vi điện tử. (Hình 16)
84
Hình 16: Carcinôm không biệt hóa vòm hầu: nhuộm HE thấy các đám tế bào nhân lớn dị dạng (mũi tên), không phân biệt chắc chắn là carcinôm hay limphôm. Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy các đám tế bào này âm tính với LCA nhưng dương tính với cytokeratin; chứng tỏ đây là một carcinôm.
Các u ác tính được xếp loại grad mô học (histologic grade) để đánh giá độ ác tính, u có grad mô học càng cao thì độ ác tính càng tăng. Có nhiều hệ thống grad mô học khác nhau như hệ thống 4 grad mô học (grad I, II, II, IV), hệ thống 3 grad (grad I, II, III) và hệ thống 2 grad (grad thấp và grad cao). Các tiêu chuẩn được dùng để phân grad cũng khác nhau tùy từng loại u, vị trí u và tùy theo tác giả, thường bao gồm các tiêu chuẩn như mật độ tế bào trong u, độ biệt hóa tế bào u, mức độ đa dạng và dị dạng tế bào, chỉ số phân bào, mức độ hoại tử trong u…
Trên thực tế, hệ thống 3 grad được sử dụng nhiều nhất trong xếp loại grad mô học, dựa vào 2 tiêu chuẩn chính là độ biệt hóa của tế bào u và chỉ số phân bào trong khối u; thí dụ: như cách xếp loại grad mô học của carcinôm tế bào gai của da theo tác giả Warren.
(Hình 17)
CARCINÔM TẾ BÀO
GAI GRAD I GRAD II GRAD III
Độ biệt hóa tế bào Tốt Vừa Kém