Là môn học nghiên cứu về sự phân bố ung thư trong 1 quần thể dân cư và những yếu tố có liên quan như tuổi tác, nghề nghiệp, chủng tộc, văn hoá, tập quán,...
Nghiên cứu dịch tễ ung thư cung cấp những thông tin rất giá trị, góp phần làm sáng tỏ nguyên nhân sinh ung; thí dụ qua điều tra dịch tễ học có thể chứng minh mối liên hệ nhân quả giữa thói quen hút thuốc lá và ung thư phổi, xuất độ ung thư phổi gia tăng tỉ lệ thuận với số năm hút thuốc, số điếu thuốc hút mỗi ngày.
96 1. Xuất độ ung thư 1. Xuất độ ung thư
Theo báo cáo mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2018 ước tính trên toàn thế giới có khoảng 18,1 triệu trường hợp ung thư mới và 9,6 triệu trường hợp tử vong do ung thư. Ở Việt nam, tuy số liệu thống kê chưa đầy đủ, Bộ Y Tế ước lượng mỗi năm có khoảng 150.000 trường hợp ung thư mới và 100.000 trường hợp tử vong vì ung thư.
Xuất độ ung thư được định nghĩa là số trường hợp ung thư mới xuất hiện trong quần thể dân cư hàng năm, tính trên 100.000 dân.
Theo tính toán của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (GLOBOCAN-IARC): Xuất độ ung thư ở Mỹ năm 2018 là 352 trường hợp/100.000 dân/năm, tương ứng với 2.129.118 trường hợp ung thư mới và 616.714 trường hợp tử vong; chi phí dành cho việc chăm sóc điều trị các bệnh nhân này đã lên đến 150 tỷ đô la. Xuất độ ung thư ở Việt nam năm 2018 là 151,4 trường hợp/100.000 dân/ năm, tương ứng với 164.671 trường hợp ung thư mới và 114.871 trường hợp tử vong.
So sánh giữa nhóm nuớc công nghiệp phát triển và nhóm nước đang phát triển, có sự khác biệt về xuất độ 10 loại ung thư thường gặp nhất ở cả 2 giới; có thể do liên quan với trình độ phát triển kinh tế-xã hội của mỗi nhóm. Thí dụ: ung thư môi/hốc miệng xếp hàng thứ 3 ở đàn ông các nước đang phát triển nhưng chỉ ở hạng thứ 14 ở các nước phát triển; ung thư cổ tử cung vẫn tương đối phổ biến ở phụ nữ các nước nghèo, đứng hàng thứ 2 so với hàng thứ 6 ở các nước giàu. (Hình 33)
Hình 33: So sánh xuất độ 10 loại ung thư thường gặp giữa nhóm nước phát triển và nhóm nước đang phát triển.
Ngay trong cùng một quốc gia, cũng có thể thấy sự khác biệt về xuất độ của các loại ung thư thường gặp giữa những vùng khác nhau. Thí dụ so sánh giữa thành phố Hồ chí Minh và Hà nội trong khoảng thời gian 5 năm từ 2004 đến 2008, ta thấy 4 loại ung thư thường gặp nhất ở giới nam đều là ung thư phổi, gan, ruột già và dạ dày; ở giới nữ, ung thư hàng đầu đều là ung thư vú nhưng xuất độ ở Hà nội cao gần gấp đôi, ung thư cổ tử cung chiếm vị trí thứ 2 ở thành phố Hồ chí Minh trong khi chỉ đứng hàng thứ 5 ở Hà nội. Tìm hiểu nguyên nhân gây ra những khác biệt này có thể giúp đề ra những biện pháp phòng chống ung thư tốt hơn cho mỗi cộng đồng dân cư. (Hình 34)
2. Yếu tố địa dư
Có sự khác biệt về xuất độ của nhiều loại ung thư giữa những vùng địa dư khác nhau. Để lý giải sự khác biệt này là do ảnh hưởng của yếu tố chủng tộc hoặc do yếu tố môi trường, người ta thường tiến hành nghiên cứu trên những nhóm người di dân nhập cư. Thí dụ:
- Ở Nhật, ung thư dạ dày có xuất độ cao nhất, nhiều hơn ở Mỹ gấp 10 lần. Nhưng trong các gia đình người Nhật nhập cư vào Mỹ, các thế hệ con cháu lại có xuất độ ung thư dạ dày thấp như dân bản xứ. Như vậy xuất độ ung thư dạ dày cao tại Nhật có lẽ là do các yếu tố môi trường (chế độ ăn nhiều gia vị?) hơn là do yếu tố chủng tộc.
- Phụ nữ các nước Bắc Mỹ có xuất độ ung thư vú cao nhất, nhiều hơn phụ nữ Châu Á từ 2- 3 lần, có lẽ do chế độ ăn nhiều mỡ, sinh con ít và muộn.
- Ung thư gan tương đối hiếm gặp ở Mỹ nhưng khá phổ biến ở các nước Đông Nam Á, có lẽ liên quan với tình trạng viêm gan siêu vi B và thực phẩm nhiễm aflatoxin thường thấy tại vùng này.
3. Tuổi
Khoảng 77% các trường hợp carcinôm xảy ra sau 55 tuổi. Ghi nhận ung thư tại Bệnh viện Ung bướu cho thấy xuất độ các ung thư hàng đầu ở cả 2 giới bắt đầu tăng nhanh sau 40 tuổi. Sự gia tăng xuất độ ung thư theo tuổi tác được xem là hậu quả của sự tích luỹ theo thời gian các đột biến tế bào soma dưới tác động của các yếu tố sinh ung trong môi trường. Bảng sau đây cho thấy nguy cơ bị ung thư tăng dần theo tuổi tác.
ĐỘ TUỔI NGUY CƠ BỊ UNG THƯ
NAM GIỚI NỮ GIỚI
Mới sinh - 39 1/58 1/52 40 - 59 1/13 1/11 60 - 79 1/3 1/4
Tuy nhiên cũng có những loại ung thư hay xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi như bệnh bạch cầu nguyên bào limphô, u nguyên bào võng mạc, u nguyên bào thần kinh, u Wilms, sarcôm cơ vân,...
4. Nghề nghiệp
Percival Pott là người đầu tiên vào năm 1775, ghi nhận sự gia tăng xuất độ ung thư da bìu ở những người thợ cạo ống khói, từ đó đưa ra giả thiết bồ hóng là thủ phạm gây ung thư này. Ngày nay đã xác định tác nhân sinh u trong bồ hóng chính là các hydrocarbon thơm đa vòng.
Ung thư cổ tử cung có xuất độ cao ở những công nhân tình dục nhưng lại rất hiếm gặp ở nữ tu sĩ, chứng tỏ nguyên nhân gây ung thư có thể là 1 yếu tố được lây truyền qua đường sinh hoạt tình dục mà ngày nay đã xác định được là các virút HPV (human papillomavirus).
5. Di truyền
Trong hơn 200 loại ung thư đã được biết, đại đa số là do các đột biến gen xảy ra tự phát hoặc do tác động của các yếu tố môi trường; chỉ có khoảng 5-10% trường hợp là có vai trò của yếu tố di truyền với những mức độ khác nhau như ung thư di truyền, bệnh di truyền làm cho cơ địa người bệnh dễ bị ung thư và ung thư có tính gia đình.
a. Ung thư di truyền: cho đến nay đã xác định được hơn 30 loại ung thư là bệnh di truyền theo kiểu gen trội-nhiễm sắc thể thường. Thí dụ: theo kiểu gen trội-nhiễm sắc thể thường. Thí dụ:
- U nguyên bào võng mạc(retinoblastoma):
Là 1 ung thư trẻ em hiếm gặp, xuất độ chỉ vào khoảng 1/30.000 trẻ sinh sống, gồm 2 thể bệnh: thể lẻ tẻ (60%) và thể di truyền (40% các trường hợp). Trong thể di truyền, trẻ mang gen bệnh có nguy cơ bị u cao gấp 10.000 lần so với trẻ bình thường; u thường xuất hiện ở cả 2 mắt, khác với thể lẻ tẻ thường chỉ ở 1 mắt. Hiện nay chúng ta đã biết cơ chế sinh ung là do đột biến gen Rb, nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể 13. (Hình 35)
98
Hình 35: U nguyên bào võng mạc mắt phải làm đồng tử có ánh xám trắng (A); do u phát triển từ võng mạc xâm lấn vào thể thuỷ tinh (B); trên vi thể, tế bào u hình trụ thấp, nhân lệch đáy, xếp thành các cấu trúc hoa hồng (C).
- Bệnh polýp tuyến đại tràng có tính gia đình (familial adenomatous polyposis): chiếm tỉ lệ không quá 1% ung thư đại trực tràng. Người mang gen bệnh sẽ có hàng trăm polýp tuyến ở đại- trực tràng vào độ tuổi 30; đến tuổi 50, một số polýp này sẽ tiến triển thành carcinôm tuyến. Cơ chế sinh ung do đột biến gen APC, nằm trên nhánh dài nhiễm sắùc thể số 5.
b. Cơ địa di truyền dễ bị ung thư: có một số bệnh di truyền theo kiểu gen lặn-nhiễm sắc thể thường tuy không phải là bệnh ung thư nhưng người mang gen bệnh ở trạng thái đồng hợp thể thường tuy không phải là bệnh ung thư nhưng người mang gen bệnh ở trạng thái đồng hợp tử sẽ có cơ địa dễ bị ung thư hơn người bình thường. Thí dụ:
- Bệnh khô bì sắc tố (xeroderma pigmentosum): do đột biến các gen XP nằm trên nhiễm sắùc thể số 2, 3, 6, 9, 11, 13, 16 và 19; cá thể đồng hợp tử về các đột biến gen này dễ bị melanôm ác và các loại ung thư da khác dưới tác động của bức xạ cực tím có trong ánh sáng mặt trời.
c. Ung thư có tính gia đình: trong 1 số gia đình, đôi khi có sự xuất hiện trùng hợp 2-3 thành viên bị cùng một loại ung thư như ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư đại trực tràng, thành viên bị cùng một loại ung thư như ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư đại trực tràng, ung thư tuyến giáp,... mà kiểu di truyền không thể hiện rõ trội hay lặn. Nguyên nhân của những trường hợp này có thể là do sự lưu truyền trong dòng họ một vài loại đột biến gen nào đó, khiến cho các thành viên có nguy cơ mắc ung thư cao hơn người bình thường từ 2-3 lần.
6. Các tổn thương tiền ung
Là những tổn thương có nguy cơ cao chuyển thành ung thư nhưng không tất yếu xảy ra như vậy.
Thí dụ:
- Tổn thương sửa chữa tái tạo kéo dài: các vết loét da không lành, lổ dò da mãn tính có thể chuyển thành carcinôm tế bào gai; viêm gan mãn có thể chuyển thành ung thư gan.
- Tăng sản không điển hình và nghịch sản: Tăng sản không điển hình nội mạc tử cung có thể chuyển thành ung thư nội mạc tử cung; tăng sản không điển hình biểu mô ống tuyến vú có thể chuyển thành carcinôm ống tuyến vú; nghịch sản biểu mô cổ tử cung có thể chuyển thành ung thư cổ tử cung; nghịch sản biểu mô hô hấp do hút thuốc lá có thể chuyển thành ung thư phế quản; nghịch sản biểu mô tiêu hoá trong viêm loét đại tràng mãn tính có thể chuyển thành carcinôm đại- trực tràng.
- Tổn thương bạch sản ở niêm mạc miệng, dương vật và âm hộ có thể chuyển thành carcinôm tế bào gai.
7. Vai trò của hệ miễn dịch
So với người bình thường, nguy cơ ung thư tăng cao gấp 200 lần ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh, từ 3-5 lần ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (do bệnh AIDS, dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng); điều này chứng tỏ hoạt động của hệ miễn dịch có khả năng ngăn chặn sự xuất hiện của ung thư. Thực vậy, các tế bào miễn dịch vẫn liên tục rà soát
toàn bộ cơ thể (gọi là hoạt động giám sát miễn dịch - immunosurveillance), nhằm phát hiện và tiêu diệt kịp thời các tế bào cơ thể vừa mới chuyển dạng thành tế bào ung thư. Các tế bào miễn dịch có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư bao gồm đại thực bào và tế bào giết tự nhiên (Tế bào NK) của đáp ứng miễn dịch tự nhiên; tế bào T gây độc tế bào (T CD8+) của đáp ứng miễn dịch thụ đắc. (Hình 36)
Hình 36: Tế bào u bị tiêu diệt bởi đại thực bào (A) hoặc tế bào NK của đáp ứng miễn dịch tự nhiên; hoặc bởi tế bào T CD8+ (C) của đáp ứng miễn dịch thụ đắc.
Tuy nhiên, có thể nói rằng hệ miễn dịch của hầu hết các bệnh nhân ung thư vào thời điểm phát hiện u trên lâm sàng vẫn hoạt động bình thường, nghĩa là vẫn ngăn chặn hiệu quả sự xâm nhập của các vi sinh vật từ bên ngoài vào trong cơ thể; nhưng lại tỏ ra bất lực trước sự phát triển của khối u. Lý do là trong quá trinh tăng sinh, tế bào u đã tích lũy thêm các đột biến mới cho phép chống lại hệ miễn dịch theo 2 cơ chế sau:
- Lẩn trốn miễn dịch(immunoevasion): Tế bào T CD8+ chỉ tiêu diệt được tế bào u có bộc lộ trên bề mặt kháng nguyên u cùng với phức hợp chủ yếu hoà hợp mô lớp I (MHC I). Để tránh bị tiêu diệt, tế bào u có thể dấu đi MHC I và trở nên “tàng hình” đối với tế bào T CD8+; như trong 1 số trường hợp ung thư da loại tế bào Merkel. (Hình 37)
Hình 37: Carcinôm tế bào Merkel ở da ngón tay, hình ảnh đại thể (A) và vi thể (B); nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể chống lại MHC I, ở bệnh nhân thứ 1, tế bào u vẫn bộc lộ MHC I (C); nhưng ở bệnh nhân thứ 2, tế bào u đã dấu đi MHC I, trở nên “tàng hình” đối tế bào T CD8+ (D).
- Biên tập miễn dịch (immunoediting): tế bào u có thể sản xuất ra các chất làm thay đổi hoạt động của hệ miễn dịch theo hướng có lợi cho mình. Thí dụ:
Trong ung thư vú, tế bào u sản xuất ra 1 chemokin tên là CCL22, có tác dụng thu hút các tế bào T điều hoà (Treg, kiểu hình miễn dịch: CD4+, CD25+, FOX3P), làm tăng số lượng Treg trong mô đệm u gấp 3 lần bình thường. Treg ức chế hoạt động của các tế bào T CD4+ và CD8+, ngăn cản sự tiêu diệt tế bào u. (Hình 38A)
Trong nhiều loại ung thư khác như melanôm, ung thư phổi, carcinôm niệu mạc,... tế bào u có thể bộc lộ PD-L1, là chất gắn tương ứng với thụ thể PD-1 (programmed cell death protein 1 receptor) có trên bề mặt của tế bào T CD4+ và CD8+; sự gắn kết giữa PD-L1 và PD-1 sẽ thúc đẩy các tế bào T tự hủy, giúp tế bào u khỏi bị tiêu diệt. (Hình 38B)
100
Hình 38: Tế bào u thu hút tế bào T điều hoà, ức chế hoạt động tế bào T (A). Tế bào u bộc lộ PD-L1, gắn với PD-1 của tế bào T, thúc đẩy tế bào T tự hủy (B).