ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Liệt kê được các phương thức điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo từng thời kỳ 2. Chọn lựa được tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 3. Trình bày được điều trị cấp cứu chung cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên 4. Trình bày được điều trị sau tái tưới máu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên 5. Trình bày được điều trị lâu dài sau xuất viện cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên NỘI DUNG BÀI GIẢNG 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Các định nghĩa NMCT (nhồi máu cơ tim) cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay viêm cơ tim). NMCT cấp ST chênh lên là một thể bệnh quan trọng trong Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC). HCMVC là một cấp cứu nội khoa. Đây là nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử suất ở các nước phương Tây.

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN ThS Lê Tự Phương Thúy MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả năng: Liệt kê phương thức điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên theo thời kỳ Chọn lựa tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Trình bày điều trị cấp cứu chung cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên Trình bày điều trị sau tái tưới máu cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên Trình bày điều trị lâu dài sau xuất viện cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Các định nghĩa - NMCT (nhồi máu tim) cấp biến cố hậu chết tế bào tim liên quan đến thiếu máu cục tim (chứ chấn thương hay viêm tim) - NMCT cấp ST chênh lên thể bệnh quan trọng Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) - HCMVC cấp cứu nội khoa Đây nguyên nhân hàng đầu bệnh suất tử suất nước phương Tây 1.2 Nhắc lại chế bệnh sinh NMCT cấp ST chênh lên - Trong 90% trường hợp, NMCT cấp ST chênh lên huyết khối làm bít tắc hồn động mạch vành thượng mạc Quá trình hình thành bít tắc mạch vành tóm tắt sơ đồ sau Sơ đồ 12.1 Cơ chế bệnh sinh NMCT cấp ST chênh lên (Nguồn: ST Elevation Myocardial Infarction, McGraw-Hill Medical, 2011, Haass EE) Mảng xơ vữa đứt vỡ Phơi bày thành phần bên lõi mảng xơ vữa với dòng máu Hoạt hố kết tập tiểu cầu Yếu tố mơ hoạt hố đường đơng máu ngoại sinh Hình thành huyết khối Tắc nghẽn học Co mạch (serotonine) Giảm đột ngột đường kính lòng động mạch vành 1.3 Sơ lược chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên Việc chẩn đốn phải tiến hành nhanh chóng để khơng làm chậm trễ q trình điều trị tái tưới máu (xin xem thêm chẩn đoán hội chứng vành cấp) Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên dựa vào: - Bệnh sử: đau ngực/nặng ngực kéo dài > 20 phút, không đáp ứng với nitroglycerine Đôi khi, bệnh nhân đau thượng vị hay đau hai xương vai Đau thường lan lên cổ, hàm hay cánh tay trái Tiền sử ghi nhận chẩn đoán bệnh động mạch vành - Khám thực thể: khơng phát bất thường Nhiều bệnh nhân có biểu tăng hoạt thần kinh tự chủ vã mồ hôi, xanh xao, tụt huyết áp Một số dấu hiệu khác giảm hiệu áp, mạch không đều, nhịp tim chậm hay nhanh Nghe tim nghe T4, T3, ran phổi - Điện tâm đồ: o Là phương tiện giúp chẩn đốn giai đoạn sớm cần đo lại nhiều lần (có thể cách 15-30 phút điện tâm đồ chưa rõ ràng): ST chênh lên 0,1 mV chuyển đạo liên tiếp hay blốc nhánh trái xuất Khi có ST chênh xuống V1-V3, cần đo thêm chuyển đạo V7-V9 để chẩn đoán NMCT cấp thành sau Khi có nhồi máu tim cấp thành cần đo thêm V4R để tìm thêm NMCT thất phải o Những thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu tim (TMCT) cấp theo định nghĩa NMCT cấp 2012:    V2, V3:  ST ≥ 0,25 mV (nam < 40 t)  ST ≥ 0,2 mV (nam ≥ 40t)  ST ≥ 0,15 mV (nữ) V7-V9:  ST ≥ 0,05 mV  ST ≥ 0,1 mV (nam < 40t) V3R-V4R  ST ≥ 0,05 mV  ST ≥ 0,1 mV (nam < 30t) - Những biểu khơng điển hình ECG bệnh nhân có triệu chứng điển hình TMCT mà cần can thiệp khẩn: - Blốc nhánh trái: khơng có ECG cũ xem blốc nhánh trái nên tiến hành tái tưới máu ưu tiên can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC) hiệu tốt tiêu sợi huyết (TSH) - Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ chỉnh máy để thấy nhịp tự nhiên bệnh nhân /bệnh nhân không lệ thuộc máy  ECG: không biến đổi triệu chứng TMCT điển hình: tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu  NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST  ≥ 0,05 mV V1-V3  ST > 0,1 mV ≥ chuyển đạo kèm ST avR và/hoặc V1: tắc thân chung hay nhiều nhánh - Định lượng men tim: dựa vào CK-MB troponine (được ưa chuộng đặc hiệu hơn) I hay T hay troponin siêu nhạy Tuy nhiên, men tim tăng sau 3-12 sau nhồi máu không nên đợi men tim tăng để tiến hành điều trị - Siêu âm tim giường: xét nghiệm hữu ích: cho thấy rối loạn vận động vùng (nhưng không giúp cho biết hình ảnh hay cũ) Giá trị siêu âm tim giường giúp làm rõ chẩn đốn ca đau ngực khơng rõ ràng: giúp phần phát phình bóc tách động mạch chủ ngực, tràn dịch màng tim hay thuyên tắc phổi Ngồi ra, siêu âm tim khơng phát rối loạn vận động vùng bệnh nhân bị đau ngực cấp loại trừ thiếu máu tim cấp diện rộng MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Về thời gian, phân điều trị NMCT giai đoạn, cấp sau với lưu ý thực giai đoạn tiếp nối với Các mục tiêu điều trị theo giai đoạn mô tả 2.1 Các mục tiêu điều trị cần đạt vài đầu - Giảm đau - Chẩn đoán điều trị kịp thời biến chứng nguy hiểm tụt huyết áp, phù phối cấp, rối loạn nhịp tim - Khởi đầu điều trị tái tưới máu bệnh nhân có định (quan trọng nhất) - Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa huyết khối stent hay tái phát huyết khối mạch vành - Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu cục hay loạn nhịp thất nguy hiểm 2.2 Các mục tiêu giai đoạn sau điều trị cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài - Kháng kết tập tiếu cầu để giảm nguy tái phát huyết khối mạch vành hay huyết khối stent - Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc tim - Statin - Kháng đơng có huyết khối buồng thất trái hay rung nhĩ mãn ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP 3.1 Điều trị cấp cứu chung 3.1.1 Các nguyên tắc chung - Việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên phải tiến hành phòng cấp cứu (hoặc xe cấp cứu đủ phương tiện) Sau đó, bệnh nhân phải chuyển vào cấp cứu tim mạch hay khoa săn sóc tăng cường, đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18), theo dõi điện tâm đồ sinh hiệu, SpO2 liên tục - Điều trị cấp cứu chung bao gồm: oxy, giảm đau, kháng kết tâp tiểu cầu, kháng đông, nitrate, ức chế beta - Điều trị ngưng tim (theo ESC 2012): Nên dùng liệu pháp hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau hồi sức ngưng tim Nên chụp MV khẩn bệnh nhân sau hồi sức tim mà ECG nghi NMCT ST hay LS nghi TMCT 3.1.2 Thở oxy - Chỉ định cho bệnh nhân có độ bão hồ oxy máu < 90% (class I theo ACC/AHA 2013, theo ESC 2012 SpO2 < 95%) Trước đây, người ta cho nên thở oxy 24 l/phút bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên vòng đầu Tuy nhiên, nghiên cứu sau cho thấy việc thở oxy bệnh nhân không bị giảm oxy máu khơng mang lại lợi ích đáng kể Ngồi ra, việc thở oxy liều cao kéo dài làm tình trạng thiếu máu tim cấp nặng lên co mạch 3.1.3 Giảm đau-giảm lo âu 3.1.3.1 Morphine - Thuốc khuyến cáo hàng đầu Morphine 2-4 mg tiêm mạch (có thể tăng tới 2-8 mg) lặp lại 5-15 phút kiểm soát đau hay xuất tác dụng phụ thuốc - Tác dụng phụ: + Buồn nôn, nôn: điều trị với thuốc chống nôn + Cường đối giao cảm (tụt huyết áp mạch chậm): điều trị với atropine tiêm mạch 3.1.3.2 An thần: Nếu bệnh nhân kích động, dùng thêm an thần 3.1.3.3 Các thuốc khác - Giảm đau đóng vai trò quan trọng: không giúp bệnh nhân bớt lo âu mà giúp làm giảm phóng thích catecholamine vốn có hại giai đoạn cấp NMCT Do đau ngực NMCT liên quan đến trình thiếu máu tim cấp diễn tiến nên việc giảm đau nhồi máu tim cấp bao gồm không phiện mà có vai trò nitrate, ức chế bêta cung cấp oxy - Nên ngưng tất thuốc kháng viêm không steroid (không kể aspirine) không chọn lọc chọn lọc COX-2 giai đoạn cấp NMCT làm tăng nguy tử vong, tái nhồi máu, tăng huyết áp, suy tim vỡ tim 3.1.4 Nitrate - Cơ chế: làm dãn tĩnh mạch  giảm tiền tải, dãn động mạch vành, làm tăng lưu lượng mạch vành Vì thế, thuốc góp phần làm giảm triệu chứng bệnh nhân Tuy nhiên, nitrate lại không làm giảm tổn thương tim tắc mạch vành thượng mạc trừ chế tượng tắc mạch co mạch - Chỉ định: không nên dùng thường quy, dùng để giảm đau ngực, điều trị tăng huyết áp điều trị phù phổi cấp - Chống định: nay, hai chống định quan trọng NMCT cấp thất phải huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hay giảm huyết áp > 30 mmHg so với ban đầu Ngoài ra, cần cẩn thận nhịp tim chậm < 50 l/phút, hay bệnh nhân dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil vòng 24 giờ, tadanafil vòng 48 giờ) Do lợi ích khơng đáng kể nitrate, ca huyết áp thấp, nên xét lại việc dùng nitrate làm cản trở việc sử dụng ức chế bêta hay ức chế men chuyển, vốn thuốc chứng minh có lợi điều trị NMCT cấp - Liều dùng: Nên cho bệnh nhân ngậm lưỡi nitroglycerine 0,4 mg (hiện Việt Nam khơng có) lần cách phút Sau lần không đỡ đau dùng morphine Bệnh nhân đáp ứng với nitroglycerine ngậm lưỡi truyền tĩnh mạch Liều truyền tĩnh mạch thường bắt đầu 5-10 microgam/phút, tăng dần từ 5-20 microgam/phút bệnh nhân hết đau ngực hay huyết áp trung bình giảm (so với mức ban đầu) 10% bệnh nhân có huyết áp bình thường hay 30% bệnh nhân bị tăng huyết áp huyết áp tâm thu không < 90 mmHg hay giảm 30 mmHg so với ban đầu 3.1.5 Kháng kết tập tiểu cầu 3.1.5.1 Aspirine - Cơ chế tác dụng: ức chế kết tập tiểu cầu qua ức chế men cyclooxygenase tiểu cầu Ngồi ra, aspirin có dụng kháng viêm mảng xơ vữa, giảm tái tắc nghẽn mạch vành giảm tái phát biến cố thiếu máu cục - Liều dùng: + Aspirin nên dùng bệnh nhân nghi ngờ hay xác định NMCT cấp với liều từ 150-300 mg (uống) hay 80-150 mg tiêm mạch Tốt trước lúc nhập viện Có thể dùng đường uống hay tĩnh mạch Khơng nên dùng loại aspirin có lớp phủ bảo vệ để chống kích thích niêm mạc dày + Liều trì: 75-100 mg/ngày 3.1.5.2 Ức chế thụ thể P2Y12 Thienopyridine - Cơ chế: ức chế thụ thể P12Y2 tiểu cầu Vai trò chủ yếu dùng để giảm biến chứng can thiệp mạch vành cấp cứu - Các loại thienopyridine bao gồm: Ticlopidine, clopidogrel, prasugrel Ticlopidine dùng tác dụng phụ nhiều Clopidogrel thuốc nghiên cứu nhiều có định khơng can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC) mà dùng cho bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết (TSH) hay không tái tưới máu Prasugrel thuốc đưa vào sử dụng định chủ yếu dùng cho bệnh nhân điều trị can thiệp mạch vành cấp cứu Có nghiên cứu cho thấy prasugrel tỏ có lợi clopidogrel dùng trước CTMVCC bệnh nhân nguy xuất huyết cao (cân nặng ≤ 60 kg, tuổi ≥ 75, tiền tai biến mạch máu não hay thoáng thiếu máu não) - Liều dùng: (hiện Việt nam có clopidogrel) Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay aspirin không dùng o 600 mg trước CTMVCC, sau trì 75 mg/ngày 12 tháng o 300 mg TSH (bệnh nhân ≤ 75 tuổi), sau trì 75 mg/ngày tối thiểu 14 ngày o Không TSH hay bệnh nhân > 75 tuổi: 75 mg/ngày Triazolopyrimidine - Ticagrelor Do tác thời gian tác dụng nhanh bị ảnh hưởng chuyển hóa, Ticagrelor prasugrel ưa chuộng clopidogrel trừ chống định hay không sẵn có Hiện Ticargrelor có mặt Việt Nam, liều dùng: liều nạp 180 mg, sau trì 90 mg x lần ngày Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa - Cơ chế: ức chế gắn kết thụ thể GPIIb/IIIa với fibrinogen, vậy, ức chế kết tụ tiểu cầu - Chỉ định: dùng CTMVCC bệnh nhân điều trị với heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) cần: huyết khối lớn hay bệnh nhân chưa dùng đủ liều nạp thienopyridine 3.1.6 Kháng đông - Được định dùng cho bệnh nhân bị NMCT cấp dù có điều trị tái tưới máu hay khơng 3.1.6.1 Mục đích - Can thiệp mạch vành cấp cứu: giúp hỗ trợ quanh thủ thuật - Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, trì hiệu thuốc TSH - Không điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc hay giúp trì mở thơng tự nhiên q trình tiêu huyết khối tự nhiên thể 3.1.6.2 Phân loại - Heparine o Heparine không phân đoạn o Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine, reviparine, - Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine - Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố Xa): fondaparinux 3.1.6.3 Liều lượng - Tùy vào phương thức điều trị Hiện Việt Nam có heparin không phân đoạn, enoxaparin, fondaparinux Heparine không phân đoạn - Nếu dùng CTMVCC có kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 50-60 U/kg - Nếu dùng CTMVCC không dùng kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100 U/kg - Nếu dùng kèm TSH: bolus tĩnh mạch (TM) 60 U/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau truyền 12 U/kg/giờ (tối đa 1000 U/giờ)/24-48 Mục tiêu TCK từ 50-70s (1,5-2 lần chứng 3, 6, 12, 24) - Không TSH: giống TSH Enoxaparine - Nếu CTMVCC: 0,5 mg/kg TM - Nếu điều trị TSH: - Nếu bệnh nhân < 75 tuổi, creatinine < 2,5 mg/dl (nam) hay < mg/dl (nữ): bolus TM 30 mg, sau 15 phút tiêm da (TDD) mg/kg 12 (tối đa 100 mg cho liều đầu) - Nếu bệnh nhân ≥ 75 tuổi: không dùng liều nạp, 0,75 mg/kg TDD 12 (tối đa 75 mg cho liều đầu ) - Bệnh nhân suy thận có độ thải creatinin < 30 ml/phút (tính theo cơng thức Crockoft): khơng dùng liều nạp, mg/kg TDD 24 - Nếu bệnh nhân không điều trị tái tưới máu: giống TSH Fondaparinux - TSH hay không tái tưới máu: 2,5 mg TM bolus sau 2,5 mg TDD ngày lần - Chống định suy thận nặng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3.1.6.4 Thời gian dùng kháng đông - Đối với bệnh nhân điều trị CTMVCC: kháng đông ngưng ngau sau trình can thiệp kết thúc khơng có biến chứng hay nguy tái phát thiếu máu tim cục - Đối với bệnh nhân điều trị TSH hay không điều trị tái tưới máu: dùng kháng đông tối thiểu 48 giờ, hay xuất viện, tối đa vòng ngày 3.1.6.5 Lưu ý - Heparine khơng phân đoạn không nên dùng lúc với thuốc TSH không đặc hiệu streptokinase mà nên dùng bệnh nhân có nguy bị thuyên tắc huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay có huyết khối buồng tim Nếu muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase nên kiểm TCK trước dùng - Heparine không phân đoạn không nên dùng 48 nguy giảm tiểu cầu Khi đó, nên chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp 3.1.7 Lựa chọn thuốc chống huyết khối 3.1.7.1 Đối với bệnh nhân điều trị CTMVCC - Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirine uống hay tiêm mạch +1 ức chế thụ thể P12Y2 prasugrel, ticagrelor > clopidogrel (trừ có chống định hay khơng sẵn có) - Ứu chế thụ thể GPIIb/IIIa có huyết khối lớn (+/-) - Kháng đông: Bivalirudine, heparine không phân đoạn, enoxaparine (lưu ý: theo Hướng dẫn điều trị NMCT cấp ST chênh lên Hội Tim Hoa kỳ (AHA/AAC) 2013 enoxaparine chưa dùng CTMVCC) - Không nên dùng fondaparinux Nếu bệnh nhân dùng fondaparinux trước phải dùng thêm thuốc chống yếu tố IIa (heparine không phân đoạn tĩnh mạch hay bivalirudine) xem xét định dùng đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa 3.1.7.2 Đối với bệnh nhân điều trị TSH - Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine Clopidogrel - Kháng đông: Enoxaparine Heparine không phân đoạn Fondaparinux 3.1.7.3 Thuốc chống huyết khối dùng CTMVCC sau TSH: giống CTMVCC 3.1.7.4 Đối với bệnh nhân không điều trị tái tưới máu: giống bệnh nhân TSH 3.1.8 Ức chế bêta 3.1.8.1 Cơ chế: làm giảm nhu cầu oxy tim (bằng cách giảm tần số tim, giảm huyết áp giảm co bóp tim) Ngoài ra, thời gian tâm trương kéo dài ra, nhóm thuốc làm tăng tưới máu tim Nhờ vậy, ức chế bêta có vai trò giảm đau, giảm thiếu máu cục tim, giảm kích thước vùng nhồi máu Một số nghiên cứu chứng minh bệnh nhân NMCT cấp dùng ức chế bêta sớm có tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng thấp bệnh nhân không dùng 3.1.8.2 Chỉ định: ức chế bêta đường uống nên cho dùng sớm vòng 24 đầu tất bệnh nhân bị NMCT cấp khơng có đặc điểm sau: - Suy tim xung huyết - Tình trạng giảm cung lượng tim - Tăng nguy bị choáng tim 3.1.8.3 Chống định tương đối khác ức chế bêta: PR > 0, 24giây, blốc nhĩ thất độ II, III, co thắt phế quản nặng, nhịp tim < 60 l/phút 3.1.8.4 Lựa chọn thuốc liều dùng: Những thuốc chứng minh có hiệu tốt gồm: metoprolol, atenolol, carvedilol, timolol, alprenolol, với propranolol esmolol Thuốc thường dùng metoprolol 50 mg 6-12 giờ, sau chuyển sang 100 mg/12 hay atenolol 100 mg/24giờ Carvedilol thường dành cho bệnh nhân có phân suất tống máu thấp 3.1.8.5 Lưu ý - Những bệnh nhân có chống định vòng 24 đầu đánh giá lại để sử dụng ức chế bế ta liệu pháp phòng ngừa thứ phát - Những bệnh nhân bị suy tim nặng hay trung bình dùng thuốc ức chế bêta liệu pháp phòng ngừa thứ phát với liều thấp tăng dần - Kể từ sau nghiên cứu COMMIIT/CCS-2, việc sử dùng ức chế bêta đường tĩnh mạch khơng khuyến cáo hàng đầu mà khuyên dùng (class II) bệnh nhân có kèm tăng huyết áp khơng có chống định nêu 3.1.9 Dự phòng chống loạn nhịp: lidocain khơng có định điều trị dự phòng chống loạn nhịp Việc điều trị dự phòng chủ yếu dựa vào việc điều trị hạ kali hạ magne máu (mục tiêu kali: > mEq/L magne > mEq/L hay > 2,4 mg/dL) 3.2 Điều trị tái tưới máu Cần xem xém xét bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn tái tưới máu hay không lựa chọn phương pháp tối ưu (tiêu sợi huyết hay nong mạch vành qua da) 3.2.1 Tầm quan trọng thời gian tái tưới máu - Việc phục hồi sớm tưới máu tim qua việc tái thông mạch máu bị tắc làm giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồn chức thất trái, giảm tử suất ngắn hạn dài hạn - Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng thời điểm tái tưới máu sớm lượng tim cứu vãn lớn Khi mạch vành vành bị tắc, tim bắt đầu hoại tử sau khoảng 30 phút hoại tử hoàn toàn sau 4-6 hay 12 tùy trường hợp Tái tưới máu sau 90 phút cứu khoảng 50% lượng tim Tái tưới máu sau khoảng 4-6 khối lượng tim cứu vãn trừ bệnh nhân bị thiếu máu tim trước đó, có tuần hồn bàng hệ - Thời gian tối ưu cho tái tưới máu TSH (thời gian cửa-kim: từ lúc bắt đầu tiếp xúc bệnh nhân đến lúc bắt đầu TSH) 30 phút, can thiệp mạch vành qua da thời gian cửa-bóng (thời gian từ lúc tiếp xúc bệnh nhân đến lúc lần bơm bóng đầu tiên) < 90 phút 3.2.2 Chỉ định tái tưới máu - Có đau ngực kéo dài > 20 phút vòng 12 kèm với ST chênh lên > 0,1 mV (> mm) chuyến đạo gần - Đau ngực kéo dài vòng 12 kèm blốc nhánh trái xuất 3.2.3 Can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC) 3.2.3.1 Ưu điểm - Tái thông mạch máu với dòng chảy bình thường 95% trường hợp NMCT cấp ST chênh lên - Xác định tổn thương mạch vành khác có - Đánh giá chức co bóp thất trái nhờ chụp buồng thất trái cản quang - Nguy xuất huyết 3.2.3.2 Nhược điểm - Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật lâu thời gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH) - Chỉ áp dụng trung tâm có phòng thông tim nhân sư huấn luyện tốt 3.2.3.3 Chỉ định - CTMVCC khuyến cáo cho bệnh nhân bị NMCT ST chênh lên với điều kiện thời gian cửa-bóng (thời gian từ lúc tiếp nhận bệnh nhân lúc bắt đầu can thiệp) vòng 120 phút phòng thơng tim có kinh nghịêm - Đối với bệnh nhân nhập viện khoảng từ 12-24 kể từ lúc khởi phát triệu chứng, tiến hành can thiêp mạch vành bệnh nhân triệu chứng thiếu máu tim tiếp diễn, suy tim nặng, rối loạn huyết động học hay điện học quan trọng 3.2.4 Tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết có hiệu tốt bệnh nhân bị NMCT ST chênh lên vòng 1-2 đầu kể từ khởi phát triệu chứng tốt vàng Khơng có lợi mặt tử vong cách có ý nghĩa mặt thống kê dùng tiêu sợi huyết sau khởi phát triệu chứng 12 3.2.4.1 Ưu điểm: sử dụng sở sử dụng sớm cho bệnh nhân 3.2.4.2 Nhược điểm - Nguy xuất huyết nặng khoảng 10%, xuất huyết não: 0,7-0,9 % - Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường mạch máu thủ phạm 30-60 % trường hợp vòng 90 phút tùy theo loại thuốc - 10-20 % bệnh nhân tắc lại sau tái tưới máu thành cơng vòng 24 3.2.4.3 Chỉ định TSH - Khi khơng có chống định (xem bảng bên dưới), TSH định cho bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên < 12 kể từ khởi phát triệu chứng nơi mà khơng có phòng thơng tim có kinh nghiệm hay thời gian cửa-bóng > 120 phút - Khi khơng có chống định (xem bảng bên dưới), TSH định cho bệnh nhân bị đau ngực kéo dài kèm blốc nhánh trái xuất nhập viện < 12 kể từ khởi phát triệu chứng nơi mà khơng có phòng thơng tim có kinh nghiệm hay thời gian cửa-bóng > 120 phút - Bệnh nhân nhập viện sớm (đau ngực < giờ), NMCT rộng nguy chảy máu thấp, nên TSH thời gian-cửa bóng > 90 phút 3.2.4.4 Chống định TSH (xem bảng trang bên) 3.2.4.5 Lựa chọn thuốc TSH: tùy thuộc vào hiệu quả, tỷ lệ biến chứng, sẵn có giá thành Bảng trình bày loại thuốc TSH khuyến cáo dùng Ở Việt nam có chế phẩm Streptokinase Alteplase Alteplase đắt gấp 8-10 lần so với streptokinase, hiệu streptokinase 1% tai biến xuất huyết não nhiều streptokinase 0,3% 3.2.4.6 Đánh giá hiệu thuốc TSH: dựa vào triệu chứng đau ngực giảm chênh ST > 50% sau bắt đầu dùng TSH 60-90 phút Những rối loạn nhịp sau dùng TSH dấu hiệu đáng tin cậy cho tái thông Những bệnh nhân xem TSH thất bại (còn đau ngực ST chênh cao sau 90 phút) nên chụp mạch vành khẩn can thiệp mạch vành cứu vãn Bảng 12.1 Các chống định tiêu sợi huyết (Nguồn: Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, Chest, 2008, Goodman, S G.) Chống định tuyệt đối Chống định tương đối Tiền sử xuất huyết nội sọ Cơn thoáng thiếu máu não < tháng Nhồi máu não vòng tháng Đang điều trị kháng đông đường uống Dị dạng mạch máu não hay khối u ác tính nội so nguyên phát hay di Chấn thương sọ não hay phẫu thuật đầu < tuần Xuất huyết tiêu hóa < tháng Có thai hay sanh < tuần Tăng huyết áp nặng khơng kiểm sốt lúc nhập viện (> 180/110 mmHg) Bệnh gan tiến triển Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Chứng trí Rối loạn đơng máu Bất kỳ bệnh lý nội sọ mà chống định tuyệt đối Nghi bóc tách động mạch chủ Xuất huyết nội vòng 2-4 tuần Mới chích mà không đè ép < 24 (sinh thiết gan, chọc dò tủy sống) Loét dày tá tràng hoạt động Đối với Streptokinase/anistreplase: có tiếp xúc trước (đặc biệt vòng ngày-2 năm) có phản ứng dị ứng trước 3.2.5 Lựa chọn TSH can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC) - Nếu bệnh nhân nhập viện sau 12-36 kèm suy tim nặng, rối loạn huyết động hay điện học quan trọng hay thiếu máu tim tiếp diễn: nên chọn CTMVCC - Nếu bệnh nhân bị NMCT cấp nguy cao Killip III, IV, hay điểm TIMI ≥ 25: nên chọn CTMVCC Nếu thời gian làm CTMVCC bị trì hỗn > 120 phút, cho bệnh nhân điều trị TSH trước chuyến đến trung tâm làm CTMVVCC - Nếu bệnh nhân nhập viện > 24 giờ, khơng đau ngực, ổn định, khơng có định can thiệp mạch vành trừ có chứng bệnh nhân có vùng tim bị thiếu máu hay sống 3.2.6 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu (PTBCĐMVCC) 3.2.6.1 Ưu khuyết điểm: Triệt để Việc chuẩn bị lâu khiến kỹ thuât cạnh tranh với TSH CTMVCC điều trị NMCT cấp Những báo cáo cũ cho thấy nguy tử vong sau PTBCĐMVCC tăng khoảng từ ngày đến ngày sau NMCT cấp Hiện nay, có tiến đáng kể làm giảm bớt nguy 3.2.6.2 Kỹ thuật có định bệnh nhân - Kháng trị hay choáng tim mà giải phẫu học mạch vành khơng thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hay can thiệp thất bại - Có biến chứng học: hở van hai cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất 3.2.6.2 Các lưu ý thực hành - Nên ngưng kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu (clopidigrel: ngày, prasugrel: 7ngày, ticagrelor: 3-5 ngày) - Nếu tình trạng bệnh nhân bắt buộc phải mổ khẩn lợi ích > nguy cơ: ngưng tối thiểu 24 clopidrogrel hay ticagrelor với phẫu thuật On-pump CABG (phẫu thuật bắc cầu mạch vành có dùng tim phổi nhân tạo) (Class I) Nếu bệnh nhân phải phẫu thuật vòng 24 sau liều cuối clopidogrel hay ticagrelor, dùng kỹ thuật Off-pumb CABG (phẫu thuật bắc cầu mạch vành mà tim đập, không dùng tim phổi nhân tạo) (Class IIb theo khuyến cáo AHA/ ACC 2013) Bảng 12.2 Các loại thuốc tiêu sợi huyết (Nguồn: Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, Chest, 2008, Goodman, S G.) Đặc điểm Streptokina se Alteplase Reteplase TNK-tPA (tenecteplase) Liều dùng 1,5 triệu đơn vị truyền/3060 phút 15mg bolus x 10 U bolus phút cách 0,5 mg/kg: bolus lần vòng 5-10s: 0,75 mg/kg < 60 kg: 30 mg (tối đa 50 mg) /30 phút 30 phút 70-79 kg: 40 mg 80-89 kg: 45 mg 0,5 mg/kg (tối đa 35 mg)/60 phút Thời gian bán hủy (phút) 60-69 kg: 35 mg ≥ 90 kg: 50 mg 20 4-8 15 20 Chọn lọc fibrine - ++ + +++ Tính sinh miễn dịch + - - - Dị ứng (hạ HA) + - - - # 50 # 75 # 75 # 75 Dòng chảy TIMI (%) 32 54 60 63 Giảm tử vong + ++ ++ ++ Xuất huyết não + ++ ++ ++ Giá thành rẻ hiệu Hiệu streptokina se đắt hơn, khó dùng Hiệu alteplase dễ sử dụng Hiệu alteplase dễ sử dụng nhất, biến chứng xuất huyết (ngồi sọ) so với alteplase Tái thông lúc 90 phút (%) Nhận xét Chẩn đoán NMCT ST chênh lên Hệ thống cấp cứu y khoa trung tâm khơng có khả làm CTMVCC tiên phát Trung tâm có khả làm CTMVCC tiên phát Tốt ≤60 phút CTMVCC tiên phát CTMVCC cứu vãn Chuyển đến trung tâm CTMVCC CTMVCC tiên phát < 120phút Có Tốt ≤90 phút (≤60 phút người tới sớm) Tốt ≤30 phút Tức Khơng Tốt từ 3-24 Không Tiêu sợi huyết thành công Chuyển đến trung tâm CTMVCC Tiêu sợi huyết tức Có Chụp mạch vành Thời gian chẩn đoán xác nhận bệnh sử bệnh nhân điện tâm đồ lý tưởng sau 10 phút tính từ lần tiếp xúc y tế Mọi thời gian trì hỗn tính dựa vào lần tiếp xúc y tế NMCT: nhồi máu tim; CTMVCC: can thiệp mạch vành cấp cứu Hình 12.1 Điều trị trước bệnh viện; chiến lược tái tưới máu vòng 24 kể từ lần tiếp xúc y tế (Nguồn: ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology, 2013, O’Gara Patrick T ) ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU (từ sau vài vài ngày sau) 4.1 Kháng kết tập tiểu cầu: nên tiếp tục aspirin ức chế thụ thể P2Y12 với liều trì (Xin xem thêm phần trên) 4.2 Ức chế bêta: (xem thêm phần trên) nên tiếp tục khởi đầu Nên xem xét lại việc dùng ức chế bêta bệnh nhân bị chống định vòng 24giờ đầu 4.3 Nitrate: nên tiếp tục truyền tĩnh mạch vòng 24-48 đầu bệnh nhân bị đau ngực tái phát, tăng huyết áp hay suy tim 4.4 Ức chế men chuyển-đối kháng thụ thể angiotensin II - Ức chế men chuyển: Nên sử dụng vòng 24 đầu không tụt huyết áp (HA tâm thu < 100 mHg hay < 30 mmHg so với ban đầu) hay chống định khác sử dụng suốt đời đa số trường hợp Ích lợi lớn bệnh nhân có nguy cao NMCT cấp thành trước, suy tim, EF ≤ 40% (chỉ định nhóm I theo ACC/AHA 2013) Nên khởi đầu liều thấp để tránh tụt huyết áp tăng dần Không nên dùng đường tĩnh mạch nguy tụt huyết áp Bảng 12.3 Thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin II liều dùng nhồi máu tim (Nguồn: ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology, 2013, O’Gara Patrick T ) Thuốc Liều khởi đầu Liều đích Captopril 6,25 mg, tăng dần thành 25 mg x l/ngày 50 mg x l/ngày Lisinopril mg/ngày 10 mg/ngày hay bệnh nhân dung nạp Ramipril 2,5 mg x l/ngày mg x l/ngày Trandolapril Test thử 0,5 mg mg/ngày Valsartan 20 mg tăng dần mức 160 mg x l/ngày Eplerenone 25 mg 50 mg/ngày - Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II: định bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển, kèm kèm biểu suy tim lâm sàng hay Xquang, có EF thất trái ≤ 40% hay tăng huyết áp Valsartan thuốc lựa chọn hàng đầu (theo khuyến cáo Hội tim châu Âu 2012) 4.5 Thuốc ức chế aldosterone: (EPLERENONE, ALDOSTERONE) Chỉ định bệnh nhân bị NMCT cấp không bị suy thận (creatinine < 2,5 mg/dl nam < mg/dl nữ) không tăng kali máu (> mmol/) điều trị với ức chế men chuyển ức chế bêta với phân suất tống máu thất trái ≤ 40% kèm đái tháo đường hay triệu chứng suy tim 4.6 Statin: Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy statin có vai trò làm giảm tái phát biến cố tim mạch giảm tử vong bệnh nhân sau NMCT cấp Nên khởi đầu sớm tốt cho bệnh nhân bị NMCT cấp Statine khuyến cáo atorvastatine với liều 80 mg/ngày Nên trì liều tăng cường tối thiểu tháng giảm liều dần Cholesterol nên kiểm tra lại sau 4-6 tuần sau NMCT cấp Mục tiêu đưa LDLc < 70 mg/dl 4.7 Điều trị tăng đường huyết giai đoạn cấp NMCT - Tăng đường huyết nhập viện không đái tháo đường tiên lượng xấu cho bệnh nhân đái tháo đường - Có thể dấu hiệu rối loạn dung nạp glucose thời gian dài hay đái tháo đường chưa chẩn đoán cần đo HbA1C đường huyết đói - Nghiệm pháp dung nạp glucose: kết xét nghiệm không thống nhất; tiến hành sau ngày - Mục tiêu đường huyết NMCT cấp ST chênh lên: chưa rõ Nguyên tắc: không chặt chẽ ≤ 11 mmol/l cần tránh hạ đường huyết (< 5mmol/l) - Truyền glucose-insuline-kali thường quy khơng có lợi mà có hại 4.8 Ức chế can-xi: - Cho đến nay, chưa có nghiên cứu chứng minh ức chế canxi có vai trò làm giảm tỷ lệ tử vong NMCT cấp mà chí có hại, đặc biệt bệnh nhân bị suy tim, rối loạn chức thất trái hay blốc nhĩ thất - Theo khuyến cáo ACC/AHA (nhóm IIa): sử dụng verapamil hay diltiazem ức chế bêta bị chống định hay không đủ để kiểm soát triệu chứng thiếu máu tim hay để kiểm soát tần số thất rung nhĩ hay cuồng nhĩ bệnh nhân khơng có suy tim, rối loạn chức thất trái hay blốc nhĩ thất 4.9 Điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch chi - Do nay, bệnh nhân bị NMCT cấp không biến chứng phải nằm giường không 24 giờ, khơng cần phải điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch chi - Đối với bệnh nhân NMCT cấp có biến chứng, phải nằm giường sau 24 đầu: enoxaparine 40 mg tiêm da/ngày bệnh nhân lại 4.10 Những chăm sóc khác - Nằm nghỉ giường: Đối với NMCT cấp không biến chứng, sau 12 đầu, nên khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy, chân thỏng xuống giường sau 24 giờ, bắt đầu lại với mức độ tăng dần - Ăn uống chống táo bón: ... NMCT cấp ST chênh lên Việc chẩn đốn phải tiến hành nhanh chóng để khơng làm chậm trễ q trình điều trị tái tưới máu (xin xem thêm chẩn đoán hội chứng vành cấp) Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên dựa... bị đau ngực cấp loại trừ thiếu máu tim cấp diện rộng MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Về thời gian, phân điều trị NMCT giai đoạn, cấp sau với lưu ý thực giai đoạn tiếp nối với Các mục tiêu điều trị theo giai... Các nguyên tắc chung - Việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên phải tiến hành phòng cấp cứu (hoặc xe cấp cứu đủ phương tiện) Sau đó, bệnh nhân phải chuyển vào cấp cứu tim mạch hay khoa săn sóc tăng