Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỦA BỆNH VIỆN LÊN HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC
3.1.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện trước khi can thiệp
3.1.1.2. Kết quả phân tích sử dụng thuốc
a. Phân tích chi phí sử dụng một số nhóm thuốc theo khu vực điều trị nội trú, ngoại trú.
Kết quả phân tích chi phí sử dụng một số nhóm thuốc theo khu vực điều trị nội, ngoại trú được trình bày tại bảng 3.5.
Bảng 3.5. Chi phí thuốc nội trú, ngoại trú
STT Nhóm thuốc
Nội trú Ngoại trú
Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ (%)
Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ (%)
1 Thuốc kháng sinh 16,3 71,2 6,6 28,8
2 Thuốc tim mạch 3,7 52,1 3,4 47,9
3 Thuốc chống ung thư 11,4 89,0 1,4 11,0
4 Thuốc đường tiêu hóa 6,3 85,1 1,1 14,9
5 Thuốc bổ trợ 5,9 46,1 6,9 53,9
6 Thuốc vitamin 1,3 32,5 2,7 67,5
7 Thuốc khác 13,6 65,7 7,1 34,3
Nhận xét: Đa phần các nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng nội trú cao hơn ngoại trú, đặc biệt các nhóm thuốc chống ung thư, thuốc đường tiêu hóa tỷ lệ sử dụng nội trú chiếm trên 80% tổng chi phí sử dụng của nhóm. Thuốc kháng sinh tỷ lệ sử dụng nội trú chiếm 71,2%. Nhóm thuốc tim mạch tỷ lệ sử dụng thuốc nội trú, ngoại trú tương đương nhau, 52,1% tổng chi phí của nhóm sử dụng cho nội trú, còn lại 47,9% chi phí sử dụng cho ngoại trú. Ngược lại với các nhóm thuốc trên, nhóm thuốc bổ trợ, vitamin chi phí sử dụng chủ yếu tập trung cho ngoại trú với tỷ lệ chi phí tương ứng là 53,9% và 67,5% tổng giá trị sử dụng của nhóm.
56
b. Phân tích cơ cấu sử dụng thuốc theo phân loại ABC, VEN
* Phân tích cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại A, B, C, kết quả được trình bày tại bảng 3.6.
Bảng 3.6. Kết quả phân tích A, B, C trước can thiệp Phân loại Số khoản Tỷ lệ % Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ %
A 52 10,3 61,5 70,1
B 69 13,6 17,3 19,7
C 385 76,1 8,9 10,2
Tổng 506 100,0 87,7 100,0
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy, sử dụng thuốc tại Bệnh viện theo phân loại A, B, C còn thiếu cân đối, nhóm A với 70,1% chi phí chỉ dành cho 10,3%
chủng loại thuốc tại Bệnh viện, nhóm B với 19,7% chi phí dành cho 13,6% chủng loại và nhóm C 10,2% chi phí dành cho 76,1% chủng loại.
* Phân tích sử dụng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo nhóm điều trị V, E, N được trình bày tại bảng 3.7.
Bảng 3.7. Kết quả phân tích V, E, N trước can thiệp Phân loại Số khoản Tỷ lệ % Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ %
V 59 11,7 17,26 19,7
E 322 63,6 51,86 59,1
N 125 24,7 18,58 21,2
Tổng 506 100,0 87,7 100,0
Nhận xét: Nhóm E có tỷ lệ chủng loại và chi phí sử dụng nhiều nhất với 63,6% theo chủng loại chiếm 59,1% tổng chi phí. 11,7% nhóm V chiếm 19,7%
tổng chi phí. Nhóm N chiếm tỷ lệ kinh phí và chủng loại khá cao, chiếm 24,7%
chủng loại và 21,1% chi phí chứng tỏ bệnh viện chưa quan tâm giám sát sử dụng các loại thuốc không thiết yếu.
* Phân tích ma trận ABC/VEN.
57
Sử dụng ma trận ABC/VEN để nhỡn nhận rừ hơn về kinh phớ thuốc dành cho các nhóm điều trị như thế nào? Kết quả được trình bày tại bảng 3.8.
Bảng 3.8. Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN trước can thiệp
Nhóm
V E N
Tổng Chi phí
(tỷ đồng)
Tỷ lệ
%
Chi phí
(tỷ đồng)
Tỷ lệ
%
Chi phí
(tỷ đồng)
Tỷ lệ
%
A 9,62 11,0 40,3 46,0 11,55 13,2 61,47
B 7,35 8,4 5,82 6,6 4,12 4,7 17,29
C 0,29 0,3 5,74 6,5 2,91 3,3 8,94
Tổng 17,26 19,7 51,86 59,1 18,58 21,2 87,7 Nhận xét: Các thuốc có chi phí lớn tập trung chủ yếu vào nhóm E chiếm tỷ lệ 46,0%, nhóm thuốc không thiết yếu có chi phí lớn (AN) tại Bệnh viện chiếm tỷ lệ 13,2%. Điều này cho thấy nhóm thuốc không thiết yếu còn đang bị lạm dụng tại Bệnh viện.
* Phân tích các nhóm thuốc sử dụng kinh phí lớn (nhóm A), kết quả được trình bày tại bảng sau:
Bảng 3.9. Kết quả phân tích nhóm A
Nhóm thuốc Số khoản Tỷ lệ % Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ %
Thuốc kháng sinh 16 30,8 19,1 31,1
Thuốc giảm đau hạ sốt 3 5,8 2,3 3,7
Thuốc tim mạch 6 11,5 4,9 8,0
Thuốc chống ung thư 10 19,3 10,7 17,4
Thuốc tác động với máu 2 3,8 3,7 6,0
Thuốc đường tiêu hóa (trừ
thuốc bổ trợ) 6 11,5 5,5 8,9
Dịch truyền 3 5,8 2,5 4,1
Thuốc bổ trợ 6 11,5 12,8 20,8
Tổng 52 100 61,5 100
Nhận xét: Trong nhóm A, thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất cả theo chủng loại (chiếm 30,8%) và chi phí (chiếm 31,1%). Nhóm thuốc bổ trợ xếp thứ
58
2 với tỷ lệ theo chủng loại và chi phí tương ứng 11,5% và 20,8%. Tiếp theo là thuốc chống ung thư, thuốc đường tiêu hóa, thuốc tim mạch với tỷ lệ theo chủng loại tương ứng là: 19,3%, 11,5%, 11,5% và tỷ lệ theo chi phí tương ứng là:
17,4%; 8,9%, 8,0%.
c. Phân tích sử dụng một số nhóm thuốc có chi phí cao
* Phân tích sử dụng nhóm thuốc kháng sinh
+ Kết quả phân tích chi phí sử dụng kháng sinh theo dạng dùng:
Bảng 3.10. Chi phí sử dụng kháng sinh theo dạng dùng
ST
T Dạng dùng
Nội khoa Ngoại khoa Tổng
Chi phí (tỷ đồng)
Tỷ lệ (%)
Chi phí (tỷ
đồng)
Tỷ lệ (%)
Chi phí (tỷ
đồng)
Tỷ lệ (%)
1 Kháng sinh uống 3,9 17,0 1,9 8,3 5,8 25,3 2 Kháng sinh tiêm,
truyền 6,6 28,8 10,5 45,9 17,1 74,7
Tổng 10,5 45,8 12,4 54,2 22,9 100 Nhận xét: Chi phí sử dụng kháng sinh đường tiêm truyền chiếm tỷ lệ lớn hơn so với đường uống, tỷ lệ tương ứng là 74,7% và 25,3%. Trong ngoại khoa chi phí kháng sinh tập trung chủ yếu vào đường tiêm truyền (45,9% đường tiêm truyền, 8,3% đường uống).
+ Kết quả phân tích chi phí kháng sinh đường tiêm theo chi phí Bảng 3.11. Chi phí sử dụng kháng sinh đường tiêm
STT Nhóm KS Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ%
1 Aminoglycosid 0,5 2,9
2 Carbapenem 2,9 17,0
3 Cephalosporin 7,9 46,2
4 Nitroimidazol 4,1 24,0
5 Penicillin 0,3 1,8
6 Quinolon 0,6 3,5
7 Khác 0,8 4,7
59
Tổng 17,1 100
Nhận xét: Có 6 nhóm kháng sinh đường tiêm được sử dụng bao gồm:
nhóm aminoglycosid, carbapenem, cephalosporin, nitroimidazol, penicillin và quinolon trong đó nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất, tỷ lệ chi phí của nhóm này chiếm 46,2% tổng chi phí dành cho kháng sinh tiêm, tiếp theo là nhóm nitroimidazol, chiếm 24,0% theo chi phí và nhóm carbapenem chiếm 17,0% chi phí. Các nhóm còn lại chiếm chi phí thấp hơn rất nhiều, chỉ từ 1,8%
đến 3,5%. Tỷ lệ chi phí các nhóm kháng sinh tiêm được minh họa tại hình 3.2.
Hình 3.2. Tỷ lệ chi phí các nhóm kháng sinh đường tiêm
* Phân tích sử dụng nhóm thuốc chống ung thư + Tổng số bệnh nhân và chi phí thuốc ung thư
Kết quả khảo sát số lượng bệnh nhân và chi phí thuốc ung thư được trình bày tại bảng 3.12.
Bảng 3.12. Số lượng bệnh nhân và chi phí thuốc ung thư nội trú
Nội dung Số lượng Trung bình
Tổng số lượt điều trị nội trú 3.660 10,1 lượt điều trị/ngày Aminoglycosid
2.9%Carbapenem 17,0%
Cephalosporin 46,2%
Nitroimidazol 24,0%
Penicillin 1,8%
Quinolon 3,5%
Khác 4,7%
60
Chi phí thuốc ung thư nội trú 11,4 tỷ 3,1 triệu đồng/lượt điều trị Nhận xét: Chi phí thuốc ung thư điều trị nội trú là 11,4 tỷ đồng, tổng số lượt bệnh nhân điều trị là 3.660 lượt tương ứng với chi phí trung bình cho một lượt là 3,1 triệu đồng và trung bình 10,1 lượt điều trị/ngày. Như vậy, nếu pha chế tập trung thuốc ung thư sẽ kết hợp được các thuốc sử dụng của các bệnh nhân sử dụng thuốc trong cùng ngày.
+ Khảo sát một số loại thuốc ung thư đường tiêm
Bảng 3.13. Qui cách đóng gói, liều sử dụng một số thuốc ung thư STT Tên thuốc Qui cách đóng gói Liều/m2 da
1 5-Fluorouracil 250mg; 500mg/lọ 500mg
2 Calcifoninat 50mg; 100mg/ống 200mg
3 Carboplatin 150mg/lọ 300mg
4 Cisplatin 10mg; 50mg/lọ 20mg
5 Doxorubicin 10mg; 50mg/lọ 40mg
6 Etoposid 50mg; 100mg/lọ 120mg
7 Irinotecan 40mg; 100mg/lọ 180mg
8 Oxaliplatin 50mg; 100mg/lọ 85mg
9 Paclitaxel 30mg; 100mg/lọ 175mg
Nhận xét: Như vậy hầu hết các thuốc chống ung thư sử dụng đường tiêm tại Bệnh viện có 2 loại hàm lượng. Căn cứ vào liều khuyến cáo tương ứng của từng thuốc như trên thường những bệnh nhân có diện tích da là 1,0 m2; 1,5m2; 2m2 mới sử dụng hết thuốc theo qui cách đóng gói mà không bị dư thuốc. Các bệnh nhân khác khi sử dụng sẽ bị dư thuốc, nếu bệnh nhân có diện tích da từ 1,5- 1,7m2 lượng thuốc dư ra sẽ là khoảng ẵ lọ thuốc loại hàm lượng nhỏ. Để trỏnh lãnh phí trong sử dụng thuốc chống ung thư, khi ghép 2-3 bệnh nhân có thể tiết kiệm được 01 lọ thuốc ung thư loại hàm lượng nhỏ.
61
* Phân tích sử dụng thuốc bổ trợ, vitamin khoáng chất + Chi phí sử dụng các thuốc bổ trợ, vitamin
Kết quả phân tích chi phí thuốc bổ trợ, vitamin điều trị nội trú, ngoại trú được trình bày tại bảng 3.14.
Bảng 3.14. Chi phí thuốc bổ trợ, vitamin khoáng chất
Tên thuốc
Nội trú Ngoại trú Tổng
Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ
%
Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ
%
Chi phí
(tỷ đồng) Tỷ lệ
%
Glutathion 2,4 100,0 0 0,0 2,4 100,0
Ginkobiloba 0,4 23,5 1,3 76,5 1,7 100,0
L-ornithin L-aspatat 1,4 63,6 0,8 36,4 2,2 100,0
Glucosamin 0,5 27,8 1,3 72,2 1,8 100,0
Arginin 0,5 20,8 1,9 79,2 2,4 100,0
Boganic 0,7 30,4 1,6 69,6 2,3 100,0
Vitamin khoáng chất 1,3 32,5 2,7 67,5 4 100,0
Tổng 7,2 42,9 9,6 57,1 16,8 100,0
Nhận xét: Các thuốc có tỷ lệ chi phí sử dụng ngoại trú cao bao gồm:
arginin (79,2%), ginkobiloba (76,5%), glucosamin (72,2%), boganic (69,6%) và các loại vitamin khoáng chất (67,5%). Trong số các thuốc khảo sát chỉ có 2 thuốc có tỷ lệ chi phí nội trú lớn hơn ngoại trú là glutathion (100%) và L-ornithin L- aspatat (63,6%) do đây là 2 loại thuốc có dạng bào chế là thuốc tiêm. Như vậy, mặc dù tính chung tỷ lệ chi phí nội trú của các thuốc này chiếm 57,1% nhưng xét riêng từng loại thuốc, chi phí sử dụng ngoại trú chiếm tỷ lệ rất cao so với nội trú.
d) Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật
Kháng sinh dạng tiêm sử dụng trong ngoại khoa chiếm tỷ trọng chi phí lớn, đặc biệt là nhóm cephalosporin chiếm tới 46,2% tổng chi phí của kháng sinh tiêm, đây là nhóm kháng sinh phổ rộng có thể áp dụng trong nhiều phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng nếu điều kiện cơ sở và đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật cho phép. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Bệnh
62
viện là một trong những cơ sở cho sử dụng kháng sinh dự phòng. Kết quả nghiên cứu 400 bệnh án sử dụng kháng sinh ngoại khoa được trình bày tại bảng 3.15 và 3.16.
Bảng 3.15. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật
Đặc điểm Kết quả
Trung bình
Thấp nhất Cao nhất
Tuổi bệnh nhân (tuổi) 55,1±16,7 13 82
Điểm số nguy cơ ASA 1,56±0,79 1 4
Thời gian phẫu thuật (giờ) 1,52±0,72 0,5 5
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 8,35±4,65 3 30
Tỷ lệ phẫu thuật sạch, sạch nhiễm 62,1% - -
Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ (sốt, tăng bạch cầu, có áp xe hay chảy dịch)
7,8% - -
Tỷ lệ phẫu thuật nội soi 58,2% - -
Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật là 55,1±16,7 tuổi, điểm số nguy cơ ASA là 1,56±0,79, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ thấp 7,8% thể hiện tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước phẫu thuật tốt, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thấp. Thời gian phẫu thuật trung bình 55,1±16,7 giờ, tỷ lệ phẫu thuật sạch, sạch nhiễm chiếm 62,1%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chiếm 58,2%, đây là nhóm có ít nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ.
Bảng 3.16. Thời điểm sử dụng kháng sinh Thời điểm dùng kháng sinh Số lượng Tỷ lệ
%
Chi phí (triệu đồng)
Tỷ lệ
%
Trước mổ 53 13,3 18,7 5,3
Theo kiểu “dự phòng” 372 93,0 37,2 10,5
Trong khi mổ 39 9,8 4,6 1,3
Sau mổ 400 100 295,4 83,0
63
Nhận xét: Trong phẫu thuật tỷ lệ chi phí kháng sinh sử dụng sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất (83,0%). Tỷ lệ chi phí sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng đứng thứ 2 với 10,5%. Như vậy, nếu áp dụng kháng sinh dự phòng sẽ tiết kiệm được phần chi phí sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
e) Khảo sát sử dụng thuốc vitamin, thuốc bổ trợ ngoại trú
Thuốc vitamin, thuốc bổ trợ là những thuốc không thiết yếu, tuy nhiên, chi phí thuốc vitamin, bổ trợ chiếm tỷ trọng khá cao trong tổng chi phí thuốc, trong đó tập trung chủ yếu vào khu vực ngoại trú. Khảo sát các đơn thuốc ngoại trú nhằm tìm ra thực trạng sử dụng các nhóm thuốc này từ đó có những biện pháp can thiệp tránh lạm dụng, kết quả khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú được trình bày tại bảng 3.17 và 3.18.
Bảng 3.17. Tỷ lệ đơn thuốc có chứa thuốc bổ trợ, vitamin
STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn thuốc 400 100,0
2 Số đơn có chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ 326 81,5 3 Số đơn không chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ 74 18,5 Nhận xét: Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ chiếm 81,5%, cao hơn nhiều so với những đơn không chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ (18,5%).
Bảng 3.18. Tỷ lệ chi phí thuốc bổ trợ, vitamin trên đơn thuốc
STT Nội dung Số lượng Trung bình/đơn
1 Tổng số thuốc 2.120 5,3±2,7
2 Tổng chi phí thuốc (nghìn đồng)
79.520 198,8±56,5 3 Tổng số thuốc bổ trợ, vitamin 682 1,7±0,8 4 Chi phí thuốc bổ trợ, vitamin 21.868 54,7±12,6
Nhận xét: Số lượng thuốc trung bình đơn là 5,3±2,7 trong đó số lượng thuốc bổ trợ, vitamin là 1,7±0,8, chiếm khoảng 32% số khoản thuốc trong đơn.
64
Tổng chi phí thuốc trên 400 đơn thuốc là 79.520 nghìn đồng, trong đó chi phí cho thuốc vitamin, thuốc bổ trợ là 21.868 nghìn đồng, chiếm 27,5% tổng chi phí thuốc. Chi phí trung bình thuốc vitamin, thuốc bổ trợ trong một đơn thuốc là 54,7±12,6 nghìn đồng.