4.3. CAN THIỆP LÊN XÂY DỰNG SỐ LƯỢNG KẾ HOẠCH ĐẤU THẦU, KẾ HOẠCH ĐẶT HÀNG VÀ QUẢN LÝ KHO
4.3.1. Can thiệp lên xây dựng số lượng kế hoạch đấu thầu
Đấu thầu mua thuốc là khâu rất quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc bệnh viện, đây cũng chính là khâu chịu sự điều chỉnh của nhiều văn bản pháp qui bao gồm các qui định của Bộ Y tế, qui định của bảo hiểm xã hội, Luật đấu thầu cũng như các thông tư hướng dẫn về đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế. Năm 2005 Quốc hội thông qua Luật đấu thầu, đồng thời liên Bộ Y tế - Tài chính cũng đã ban hành thông tư 20/2005/TTLT/BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế công lập [11], tuy nhiên, trong quá trình thực hiện còn nhiều bất cập cần được giải quyết, chính vì vậy, từ năm 2005 đến 2012 thông tư hướng đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế đã được liên Bộ Y tế-Tài chính ban hành 03 lần vào năm 2005, 2007 và 2012 [11], [12], [13].
Thông tư hướng dẫn đấu thầu mua thuốc và thực tế đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế cơ bản tương tự như 10 bước đã được MSH tổng kết [69]:
1. Xác định phương thức và hồ sơ đấu thầu
2. Xác định yêu cầu về chất lượng thuốc cần mua
3. Lựa chọn các thành viên tham gia hoạt động đấu thầu 4. Chuẩn bị và gửi hồ sơ mời thầu
5. Tiếp nhận và mở hồ sơ dự thầu
6. Đối chiếu tính hợp lệ của hồ sơ dự thầu 7. Xét thầu
8. Ký kết hợp đồng với nhà thầu trúng thầu
9. Kiểm soát thực hiện hợp đồng và chất lượng sản phẩm
105 10. Thực thi các điều khoản hợp đồng.
Một trong những khó khăn trong quá trình đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế là việc xây dựng kế hoạch thầu bao gồm dự kiến về số lượng và giá kế hoạch cũng như các tiêu chí chấm thầu. Xây dựng kế hoạch đấu thầu sát với thực tế sử dụng sẽ giúp các cơ sở dự toán đúng kinh phí, sử dụng hợp lý ngân sách đồng thời lựa chọn được những sản phẩm có chất lượng tốt phù hợp với nhu cầu của bệnh viện. Trong trường hợp bệnh viện sử dụng vượt số lượng kế hoạch đấu thầu ban đầu, giám đốc bệnh viện có quyền cho phép đảm bảo theo phương thức mua trực tiếp trong phạm vi dưới 100 triệu đồng [12], nội dung này cũng đã được điều chỉnh trong thông tư số 01 là không quá 20% [13]. Như vậy, việc xây dựng kế hoạch đấu thầu phải đảm bảo số lượng thực tế nhỏ hơn hoặc không vượt quá 20%
kế hoạch.
Xây dựng kế hoạch đấu thầu về mặt số lượng thường dựa trên thực tế sử dụng kỳ trước và dự kiến sử dụng năm sau trên cơ sở tham khảo các tiêu chí về qui mô phát triển bệnh viện, mô hình bệnh tật, các phác đồ điều trị được áp dụng [29]. Theo đề xuất của MSH có 04 phương pháp xác định số lượng cho nhu cầu sử dụng thuốc [69], đề tài đã sử dụng phương pháp xác định số lượng theo phương pháp tiêu thụ để tư vấn cho hội đồng đấu thầu xây dựng kế hoạch đấu thầu.
Đề tài đã xác định 30 hoạt chất cho việc thực nghiệm xây dựng số lượng kế hoạch đấu thầu đại diện cho các nhóm thuốc, theo phân loại V, E, N và có số lượng sử dụng từ nhỏ đến lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy cả trước và sau can thiệp đều có sự chênh lệch giữa thực tế sử dụng với kế hoạch ban đầu. Đa phần thực tế sử dụng có chênh lệch thừa so với kế hoạch, tỷ lệ chênh lệch dao động từ 1,8% (hoạt chất 28 trước can thiệp) đến 55,1% (hoạt chất số 22 trước can thiệp) theo phân loại V, E, N và theo số lượng sử dụng ít hay nhiều.
Tỷ lệ chênh lệch trung bình giữa thực tế sử dụng với kế hoạch ban đầu nhỏ nhất ở nhóm V (12,4%). Đối với cả 3 nhóm V, E, N can thiệp đều đã làm thu hẹp tỷ lệ chênh lệch trung bình, điều đặc biệt là ở nhóm V tỷ lệ chênh lệch thu hẹp
106
nhiều nhất từ 12,4% trước can thiệp còn 6,9% sau can thiệp. Nhóm E có tỷ lệ chênh lệch thu hẹp nhỏ hơn từ 18,1 xuống còn 11,8%. Nhóm N có tỷ lệ chênh lệch thu hẹp ít nhất từ 17,99% xuống còn 14,78%.
Nếu tính tỷ lệ chênh lệch riêng theo từng hoạt chất, nhóm V trước can thiệp 01 hoạt chất tỷ lệ chênh lệch lớn hơn 20% (hoạt chất số 5), 05 hoạt chất tỷ lệ chênh lệch từ 10-20% và có 04 hoạt chất tỷ lệ chênh lệch nhỏ hơn 10%. Sau can thiệp không còn hoạt chất nào có tỷ lệ chệnh lệch trên 20%, số lượng các hoạt chất có tỷ lệ chênh lệch dưới 10% đã tăng lên 8 hoạt chất. Kết quả cho thấy can thiệp có hiệu quả rất tốt đối với nhóm thuốc này, đã phản ánh thực tế sử dụng sát với kế hoạch ban đầu.
Với nhóm thuốc E, trước can thiệp 02 hoạt chất tỷ lệ chênh lệch lớn hơn 20%, 08 hoạt chất còn lại có tỷ lệ chênh lệch trên 10%, sau can thiệp số hoạt chất chênh lệch trên 20% còn 01 hoạt chất, đồng thời, có 06 hoạt chất tỷ lệ chênh lệch nhỏ hơn 10%, tuy vẫn ở mức cao (xấp xỉ 10%) với 5/6 hoạt chất (8,7%-9,2%).
Như vậy, hiệu quả can thiệp của nhóm E kém hơn so với nhóm V.
Nhóm thuốc N có tỷ lệ chênh lệch giữa thực tế sử dụng với kế hoạch ban đầu cao nhất trong 3 nhóm VEN đồng thời cũng có dao động mạnh nhất, từ 1,8%
đến 55,1% trước can thiệp và từ 7,2% đến 30,7% sau can thiệp. Trong số 10 hoạt chất khảo sát có 3 hoạt chất có tỷ lệ chênh lệch lớn hơn 20% và 5 hoạt chất có tỷ lệ chênh lệch từ 10%-20%. Sau can thiệp, tỷ lệ chênh lệch nhóm thuốc này tuy có giảm nhưng vẫn cao, với 3 hoạt chất có tỷ lệ chênh lệch lớn hơn 20% và 2 hoạt chất có tỷ lệ chênh lệch trong khoảng 10-20%.
Xét chung cho cả 3 nhóm V, E, N thông qua can thiệp sử dụng công thức tính của MSH để xác định số lượng kế hoạch đã làm giảm tỷ lệ chênh lệch giữa thực tế sử dụng với kế hoạch ban đầu, tuy nhiên, mức độ đạt được khác nhau giữa các nhóm. Các thuốc tối cần, có tỷ lệ chênh lệch thấp nhất đồng thời can thiệp có hiệu quả tốt, điều này giảm dần ở các nhóm E và N. Từ các kết quả nghiên cứu cho thấy các hoạt chất ở nhóm thuốc V có số lượng sử dụng nhỏ hơn so với nhóm E và nhóm N. Mặt khác, hầu hết nhóm V là dạng thuốc tiêm, dạng
107
thuốc uống tăng dần ở các nhóm E và N. Chính vì vậy, việc sử dụng nhóm V sẽ ổn định và tuân thủ qui luật tốt hơn giữa các năm. Ngược lại, nhóm thuốc E và N mức độ ổn định kém hơn, đặc biệt là nhóm N, nhóm thuốc không thiết yếu trong đó có nhiều loại là vitamin, hoặc thuốc hỗ trợ trong điều trị, nhóm này có số lượng sử dụng ít phụ thuộc vào đặc điểm bệnh tật của bệnh viện và đôi khi chỉ phụ thuộc vào thói quen của bác sĩ.
Từ kết quả nghiên cứu các thuốc theo tên thương mại của 30 hoạt chất nhóm V, E, N cho thấy nhóm V có số thuốc theo tên thương mại/hoạt chất nhỏ nhất 15/10, tỷ lệ này tăng ở nhóm E và nhóm N tương ứng là 32/10 và 49/10 tức là ở nhóm E có trung bình 3 tên thương mại trên một hoạt chất và nhóm N con số này là 5 tên thương mại/1 hoạt chất. Với các hoạt chất có ít tên thương mại, các thuốc đều được sử dụng và có tỷ lệ chênh lệch tương tự nhau, nhóm V có 15 thuốc theo tên thương mại thì có 12 thuốc có độ chênh lệch nằm trong khoảng 0% đến 20%, không có sự chênh lệch lớn hơn 50%. Sự dao động này tăng theo các nhóm E, N, ở cả hai nhóm này đều có những thuốc theo tên thương mại sử dụng nhiều hơn kế hoạch đến trên 50% (2 ở nhóm E và 5 ở nhóm N), ngược lại có những thuốc theo tên thương mại được sử dụng ít hơn nhiều so với kế hoạch (4 ở nhóm E và 7 ở nhóm N). Như vậy, mặc dù có nhiều tên thương mại khác nhau nhưng số lượng sử dụng lại rất khác nhau có loại sử dụng với số lượng lớn nhưng có loại hầu như không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng rất ít. Điều này càng lý giải rừ hơn tại sao nhúm E và N cú thực tế sử dụng sai khỏc nhiều so với kế hoạch, hiệu quả can thiệp kém hơn so với nhóm V.
Theo công thức tính toán đã nêu việc xác định đại lượng Au (hệ số hiệu chỉnh) [69] cho từng mặt hàng có ý nghĩa quan trọng đối với việc xác định số lượng kế hoạch. Hệ số này khác nhau ở mỗi mặt hàng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng bệnh nhân, số lượng sử dụng các kỳ trước, các hướng dẫn điều trị, định hướng của hội đồng thuốc và điều trị, thông tin thuốc,… Các yếu tố ảnh hưởng càng được tính toán kỹ lưỡng, hệ số hiệu chỉnh thu được sẽ hợp lý và kết quả là thực tế sử dụng sẽ sát với kế hoạch ban đầu.
108