Sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng đối với hiệu quả điều trị, độ an toàn, chất lượng và giá thành của hoạt động khám chữa bệnh, chi phí thuốc thường chiếm từ 20-40% của tổng chi phí dành cho y tế ở nhiều nước đang phát triển [69]. Sau khi lựa chọn thuốc cần có sự kiểm chứng, định kỳ rà soát để nắm bắt kịp thời các thay đổi về giá, chỉ định, độ an toàn,… Đây cũng chính là chức năng quan trọng của hội đồng thuốc và điều trị, hiệu quả của nó đã được chứng tỏ ở các nước phát triển [29]. Ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, vai trò của hội đồng thuốc trong lựa chọn, hướng dẫn điều trị và giám sát sử dụng thuốc cũn chưa rừ nột. Đề tài đó sử dụng phương phỏp phõn tớch dữ liệu tổng hợp theo đề xuất của MSH bao gồm phân tích ABC, phân tích VEN [69] phối hợp với nghiên cứu định tính để xác định thực trạng sử dụng thuốc thời tìm hiểu về các giải pháp Bệnh viện tập trung triển khai thực hiện năm 2011 từ đó có đánh giá hiệu quả của các giải pháp.
Phân tích ABC đã chỉ ra có một số ít đầu thuốc nhưng lại chiếm một lượng kinh phí lớn, Tuy nhiên, việc phân tích ABC đơn thuần chưa giúp hội đồng thuốc nhỡn nhận đầy đủ về tỡnh hỡnh sử dụng thuốc, để làm rừ hơn cần phối hợp với phân tích VEN và phân tích ma trận ABC/VEN. Các phân tích cho thấy có sự thiếu cân đối trong sử dụng thuốc, đặc biệt là nhóm N, từ đó nghiên cứu có những phân tích cụ thể hơn các nhóm thuốc Bệnh viện đã sử dụng cho thấy nhóm kháng sinh, thuốc điều trị ung thư là những nhóm có kinh phí sử dụng lớn, đặc biệt nhóm thuốc bổ trợ, vitamin có nhiều thuốc nằm trong nhóm A theo phân tích
98
ABC. Trước thực tế đó, Bệnh viện đã sử dụng nhiều giải pháp trong đó tập trung vào 3 giải pháp chính: một là sử dụng kháng sinh dự phòng, hai là pha chế thuốc ung thư tập trung, ba là giám sát sử dụng thuốc bổ trợ, vitamin. Để thực hiện hiệu quả các giải pháp cần sự tham gia đồng bộ của lâm sàng, khoa Dược và yếu tố có vai trò quyết định là sự ủng hộ, kiên quyết của lãnh đạo Bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị. Sau khi có được sự đồng thuận, điều rất quan trọng là các bộ phận liên quan phải triển khai thực hiện một cách kiên trì, trong thời gian liên tục mới có thể đạt và duy trì được hiệu quả. Dựa theo kết quả phân tích sử dụng thuốc sau áp dụng các giải pháp cho thấy các thuốc bổ trợ, vitamin đã được kiểm soỏt rừ rệt với tỷ lệ chi phớ từ 19,1% xuống cũn 9,9% năm 2011, cỏc giải phỏp đã thực hiện vẫn tiếp tục được duy trì và kết quả tỷ lệ 7,2% của nhóm này năm 2012 thể hiện hiệu quả ổn định của các giải pháp. Theo kết quả phân tích ABC cũng cho thấy tương ứng với 70%, 20% và 10% tỷ lệ theo chi phí, tỷ lệ theo chủng loại đã tăng ở nhóm A, từ 10,3% lên 11,0% và ở nhóm B từ 13,6% lên 17,6%, đồng thời, giảm ở nhóm C, từ 76,1% xuống còn 71,4% điều này cho thấy sử dụng thuốc tại Bệnh viện đã có sự cân đối hơn so với trước khi áp dụng các giải pháp. Kết quả cũng phù hợp với nhận định của MSH khoảng 2/3 ngân sách được phân bổ cho khoảng 10-20% tổng nhu cầu thuốc [69], có thể so sánh với một số nghiên cứu khác như sau:
Bảng 4.2. So sánh kết quả nghiên cứu với các nghiên cứu khác
Nhóm
Bệnh viện 108 Bệnh viện 115[30]
Devnani [47]
Thawani [84]
Vaz [90]
Anand [35]
2010 2011
A 10,3 11,0 9,2 13,8 10,8 12,9 18,6
B 13,6 17,6 16,9 21,8 20,6 19,6 24,0
C 76,1 71,4 73,9 64,4 68,6 67,5 57,4
Như vậy, sau khi áp dụng các giải pháp tỷ lệ theo chủng loại các nhóm A, B, C tương tự như các nghiên cứu của Devnani , Thawani và Vaz, so với nghiên cứu tại Bệnh viện 115 có tỷ lệ nhóm A, B cao hơn và nhóm C thấp hơn. Nghiên
99
cứu của Anand năm 2013 cho thấy kinh phí được sử dụng hợp lý với tỷ lệ chủng loại nhóm A, B cao, tương ứng là 18,6% và 24%.
Trong điều kiện kinh phí còn nhiều khó khăn, đặc biệt là kinh phí sử dụng cho đối tượng bệnh nhân bảo hiểm y tế với qui định về mức trần và quĩ chưa tương xứng với nhu cầu khám, điều trị ở bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối do vậy, Bệnh viện trong nhiều năm liền đều sử dụng vượt trần, quĩ bảo hiểm y tế.
Để giảm bớt gánh nặng kinh phí, đồng thời hạn chế sử dụng những thuốc không thiết yếu, giúp bệnh nhân được sử dụng nhiều hơn các loại thuốc thiết yếu và tối cần trong điều kiện chi phí không tăng. Trên cơ sở thực tế sử dụng tại Bệnh viện còn chưa hợp lý, đặc biệt là tỷ lệ nhóm thuốc N còn cao, Bệnh viện đã tập trung các giải pháp nhằm tác động để kiểm soát việc sử dụng thuốc theo hướng hạn chế hoặc loại bỏ các thuốc không thiết yếu (nhóm N), đặc biệt là những loại thuốc không thiết yếu nhưng sử dụng nhiều ngân sách (nhóm AN), nhóm thuốc tiếp theo cũng cần được kiểm soát là nhóm thuốc sử dụng ngân sách lớn (nhóm A).
Những thuốc có chi phí trung bình nhưng thuộc nhóm tối cần hoặc thiết yếu được ưu tiên lựa chọn để nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời sử dụng kinh phí hợp lý. Như vậy, Bệnh viện đã tác động đến nhiều nhóm đối tượng, trong đó, lãnh đạo Bệnh viện các thành viên hội đồng thuốc, lãnh đạo khoa Dược có vai trò rất quan trọng.
Trước hết lãnh đạo khoa Dược thấy được những bất hợp lý trong sử dụng thuốc, làm cơ sở để khoa Dược đề xuất với hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn thuốc hay loại bỏ những thuốc không thiết yếu, ít có nhu cầu sử dụng để xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện.
Trên cơ sở định hướng các thuốc Bệnh viện có nhu cầu sử dụng sẽ giúp hội đồng đấu thầu thuốc xác định những thuốc cần lựa chọn theo tiêu chí ưu tiên những thuốc tối cần hoặc thiết yếu, những biệt dược có giá thành hợp lý, chất lượng đảm bảo sẽ có số lượng trúng thầu cao. Những thuốc cần hạn chế sử dụng, những thuốc không thiết yếu sẽ hạn chế số lượng trúng thầu.
100
Bước tiếp theo là giám sát sử dụng danh mục thuốc, giám sát việc nhập, xuất thuốc cho các đối tượng bệnh nhân bộ đội, bảo hiểm hay nội trú, ngoại trú.
Tuỳ thuộc vào đối tượng bệnh nhân sẽ có các hoạt động giám sát tương ứng, với bệnh nhân bảo hiểm y tế hoạt động giám sát bao gồm xem xét thuốc sử dụng trong danh mục hay ngoài danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế, các qui định về hội chẩn hoặc phải có sự phê duyệt của các cấp như lãnh đạo khoa Dược, thành viên ban Giám đốc, trực tiếp Giám đốc. Mục đích của hoạt động trên nhằm đảm bảo thuốc được sử dụng đúng chuyên khoa, những thuốc đắt tiền, những thuốc cần kiểm soát hoặc khuyến khích sử dụng được điều tiết thường xuyên.
Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là sử dụng kháng sinh để ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ, nhiều nghiên cứu cho rằng sử dụng kháng sinh dự phòng có hiệu quả cao ở những bệnh nhân phẫu thuật sạch như phẫu thuật hông, đầu gối [96] hoặc trong phẫu thuật mổ lấy thai sử dụng kháng sinh dự phòng làm giảm nguy cơ viêm nội mạc từ 2/3 đến 3/4 và nhiễm trùng vết mổ giảm đáng kể [80]. Theo kết quả phân tích gộp từ 46 bài báo cho thấy có tới 93% có cải thiện do sử dụng kháng sinh dự phòng [78]. Bệnh viện đã căn cứ vào hướng dẫn có uy tín như hệ thống sức khỏe Hoa Kỳ, hiệp hội điều trị nhiễm khuẩn Mỹ, các báo cáo tổng kết từ các chuyên gia trong nước để xây dựng qui trình sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện. Để áp dụng có hiệu quả kháng sinh dự phòng trước hết cần đánh giá đầy đủ điều kiện về cơ sở vật chất, xây dựng qui trình phối hợp chặt chẽ và phải có sự đồng thuật cao giữa lãnh đạo Bệnh viện, khoa lâm sàng và các bộ phận có liên quan như khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng Điều dưỡng. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong những năm qua đã chuẩn bị đầy đủ các yếu tố, vì vậy, qui trình kháng sinh dự phũng tại Bệnh viện đó đem lại hiệu quả rừ rệt.
Pha chế thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược đã được thực hiện từ lâu trên thế giới, ở Việt Nam thông tư 23 năm 2012 về tổ chức hoạt động của khoa Dược bệnh viện yêu cầu việc pha chế thuốc ung thư do khoa Dược đảm nhiệm [9]. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân nội dung này chưa thực hiện được tại nhiều
101
bệnh viện. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã thực hiện pha chế thuốc ung thư tập trung từ năm 2010, để đánh giá hiệu quả phân liều thuốc ung thư, đề tài đã nghiên cứu kết quả phân liều thuốc ung thư tại khoa Dược năm 2011 so sánh với giả định không phân liều thuốc ung thư. Để thực hiện giải pháp Bệnh viện đưa ra về phân liều thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược trước hết cần được sự ủng hộ từ phía lãnh đạo Bệnh viện, từ khối điều trị, từ đó xây dựng qui trình phối hợp, kiểm soát chặt chẽ các khâu trong quy trình, đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế, hiệu quả cho bệnh nhân. Kết quả cho thấy nếu pha chế thuốc ung thư tập trung, số lượng nhân viên tiếp xúc trực tiếp với quá trình pha chế giảm và những nhân viên tham gia pha chế sẽ được đào tạo, huấn luyện kỹ hơn về quy trình pha, mặt khác được thực hiện trong điều pha chế đảm bảo, tránh tiếp xúc trực tiếp với thuốc điều trị ung thư, do đó, sẽ an toàn hơn cho nhân viên y tế. Quy trình pha chế có sự tham gia của nhân viên pha chế khoa Dược, khoa lâm sàng và bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân), được thực hiện với đầy đủ trang thiết bị sẽ đảm bảo thuốc được sử dụng đúng liều theo từng bệnh nhân điều này giúp phát huy tốt nhất hiệu quả điều trị đồng thời giảm tác dụng không mong muốn của thuốc. Pha chế tập trung thuốc ung thư đã nâng hiệu suất sử dụng thuốc, tuy nhiên, để sử dụng thuốc ung thư hợp lý hơn nữa Bệnh viện cần xây dựng các phác đồ điều trị ung thư đồng thời cần tổ chức pha chế một cách hợp lý để có thể hạn chế tối đa lượng thuốc ung thư hao phí, nâng cao hiệu suất sử dụng thuốc ung thư.
Bệnh viện cũng đã nhìn nhận còn có hiện tượng lạm dụng thuốc bổ trợ, vitamin, đặc biệt là đối với bệnh nhân ngoại trú. Do đó, bằng những biện pháp giám sát tích cực từ phía lãnh đạo Bệnh viện, khoa Dược và cơ quan giám định bảo hiểm y tế, kịp thời điều chỉnh, nhắc nhở thường xuyên nên tình hình chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhõn ngoại trỳ cú sự cải thiện rừ rệt, thể hiện trờn cỏc tiêu chí số thuốc trung bình đơn (giảm từ 5,3 thuốc/đơn xuống 5,1 thuốc/đơn), tỷ lệ đơn có kê thuốc bổ trợ, vitamin, tỷ lệ thuốc bổ trợ, vitamin theo chủng loại và chi phí trong đơn với tỷ lệ theo chi phí của nhóm này giảm từ 27,5% xuống còn 20,4%. Điều này góp phần thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiết kiệm tại
102
Bệnh viện. Số lượng thuốc trong đơn giảm sẽ tránh được các tương tác thuốc, đồng thời giảm tác dụng không mong muốn của thuốc. Tỷ lệ thuốc bổ trợ, vitamin giảm trong khi chi phí trung bình đơn tăng chứng tỏ Bệnh viện đã lựa chọn sử dụng các thuốc có chất lượng tốt trong điều trị cho bệnh nhân.
Hiện tại, Bệnh viện mới chỉ triển khai hệ thống mạng khám bệnh ngoại trú, chưa triển khai mạng nội trú. Do vậy, các hoạt động can thiệp đối với sử dụng thuốc nội trú tập trung vào bộ phận duyệt cấp thuốc tại khoa Dược, đây là bộ phận hàng ngày duyệt phiếu lĩnh thuốc cho các khoa lâm sàng căn cứ theo các qui định của ngành, của bảo hiểm và của Bệnh viện. Thông tin về thuốc thường xuyên được cập nhật cho bộ phận duyệt cấp như thuốc mới, thuốc hết, thuốc cần khuyến kích sử dụng, thuốc hạn chế sử dụng, thuốc thay thế…, căn cứ vào các thông tin này bộ phận duyệt sẽ điều tiết sử dụng theo thẩm quyền hoặc tư vấn, trao đổi với bác sĩ lâm sàng, hoặc xin ý kiến của lãnh đạo khoa, lãnh đạo bệnh viện nhằm quản lý sử dụng thuốc hợp lý. Với mạng khám bệnh ngoại trú, quản lý sử dụng thuốc được cập nhật thường xuyên trên hệ thống mạng, các thông tin như thuốc hiện có, thuốc thay thế, thuốc mới được thông báo cho các bác sĩ phòng khám, sau khi thống nhất, các phòng khám chỉ kê đơn theo các thuốc đã được cập nhật (những thuốc có trên hệ thống mạng máy tính).
Tác động của các giải pháp Bệnh viện đã thực hiện hướng tới những mục tiêu và đối tượng cụ thể cơ cấu các nhóm thuốc theo phân loại ABC, VEN đã thay đổi. Tính chung nhóm thuốc không thiết yếu (nhóm N) và nhóm sử dụng ít kinh phí (nhóm C) có xu hướng giảm, nhóm thuốc sử dụng kinh phí trung bình, thiết yếu và tối cần có xu hướng tăng. Đặc biệt, giữa các nhóm đã có sự chuyển đổi lẫn nhau theo hướng các thuốc sử dụng kinh phí cao, nhóm không thiết yếu chuyển dịch sang thành các thuốc có sử dụng kinh phí trung bình nhưng thiết yếu. Nhóm thuốc VB, EB có tỷ lệ theo cả chủng loại và chi phí tăng mạnh so với trước áp dụng các giải pháp, đặc biệt là nhóm EB có tỷ lệ theo chủng loại tăng từ 4,5% lên 11,5% và tỷ lệ theo chi phí tăng từ từ 6,6% lên 9,6%. Các nhóm thuốc có tỷ lệ theo chi phí giảm bao gồm: VB, NA, NB, NC trong đó nhóm NA
103
có tỷ lệ theo chi phí giảm mạnh nhất từ 13,2% xuống còn 9,3%. Các kết quả cho thấy hiệu quả tỏc động của cỏc giải phỏp khỏ rừ nột và bền vững, kết quả phõn tích năm 2012 tương đương với năm 2011. Như vậy, để hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện ngày càng được nâng cao, Bệnh viện cần thường xuyên duy trì các giải pháp đã áp dụng đồng thời cần định kỳ đánh giá, phát hiện những vấn đề mới để tìm giải pháp thích hợp điều chỉnh hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện.
Duy trì và thực hiện thành công các giải pháp can thiệp ngoài các phân tích xác định vấn đề điều rất quan trọng có ý nghĩa quyết định là sự đồng thuận từ lãnh đạo Bệnh viện, các cơ quan chức năng như hội đồng thuốc điều trị, khoa Dược và các khoa lâm sàng.
Theo báo cáo tổng kết của Bệnh viện số lượng bệnh nhân nội trú trung bình/ngày và bệnh nhân khám ngoại trú trung bình/ngày đều tăng hàng năm, giá thuốc có nhiều biến động. Mặt khác, danh mục thuốc của Bộ Y tế năm 2011 bổ sung nhiều loại thuốc điều trị ung thư mới có giá trị cao, do đó Bệnh viện cũng bổ sung vào danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện. Tất cả những điều này là nguyên nhân làm tăng kinh phí sử dụng thuốc từ 87,7 tỷ năm 2010 lên 116,5 tỷ năm 2011 và 144,7 tỷ năm 2012. Tuy nhiên, chủng loại thuốc đã thay đổi theo hướng tăng cường các thuốc thiết yếu và tối cần loại bỏ những thuốc không thiết yếu, ít có nhu cầu sử dụng. Việc thêm hay loại thuốc đã được tiến hành thông qua quá trình cung cấp thông tin về thuốc như giá trị sử dụng, tác dụng, thuốc thay thế cũng như các quy định pháp qui của Bộ Y tế, bảo hiểm y tế về thu hồi thuốc, hạn chế sử dụng các nhóm thuốc bổ trợ, vitamin (thuốc nhóm N) đặc biệt là không sử dụng các thuốc nằm ngoài qui định của danh mục thuốc chủ yếu sử dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế. Số lượng chủng loại thuốc năm 2010 là 506, sau khi áp dụng các giải pháp số lượng chủng loại thuốc giảm còn 489 năm 2011 và 488 năm 2012, như vậy giảm được khoảng 5% là thấp so với nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung tại Bệnh viện Nhân Dân 115, các giải pháp can thiệp tại Bệnh viện Nhân Dân 115 đã loại 30,9% theo chủng loại [30], tuy nhiên, Bệnh viện đã đạt được mục tiêu do đã tập trung loại
104
bỏ những hoạt chất không thiết yếu, ít có nhu cầu sử dụng tại Bệnh viện và tăng cường các hoạt chất nhóm thiết yếu và tối cần.
4.3. CAN THIỆP LÊN XÂY DỰNG SỐ LƯỢNG KẾ HOẠCH ĐẤU