Chƣơng 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Cỏc kỹ thuật nghiờn cứu giải phẫu ĐMV
1.5.4. Kỹ thuật chụp mạch vành qua da
Angiography)
Chụp mạch vành qua da là một trong cỏc kỹ thuật can thiệp vào ĐMV được thực hiện khỏ sớm vào những năm đầu của thế kỷ XX bởi Werner Forssmann, người đó thực hiện kỹ thuật luồn một ống thụng theo đường tĩnh mạch cỏnh tay vào trong buồng tõm nhĩ phải trờn chớnh cơ thể của ụng năm 1928. Tuy nhiờn kỹ thuật trong giai đoạn này khụng được phổ biến vỡ mối nguy hiểm gõy ra bởi kỹ thuật [64].
Năm 1953, Seldinger là người phỏt triển kỹ thuật chụp mạch qua da bằng việc đưa một ống dẫn vào ĐM, sau đú tiến hành khảo sỏt ở cả hai tõm thất. Tuy nhiờn kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc được thực hiện lần đầu bởi
Ross và Cope, 1959 [58], [65]. Nhưng chỉ được cụng bố lần đầu vào năm 1959 bởi Mason Sones [27]. Kỹ thuật được chụp ngược dũng từ ĐM cỏnh tay và kỹ thuật khụng ngừng cải tiến và đó là một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rói nhất trong chuyờn ngành tim mạch. Kỹ thuật đó mở ra một kỷ nguyờn mới trong khảo sỏt mạch mỏu cũng như chẩn đoỏn cỏc tổn thương ĐMV thụng qua hỡnh ảnh. Đặc biệt đến nay kỹ thuật này vẫn được coi là “tiờu chuẩn vàng” (Gold standard) trong khảo sỏt bệnh lý cũng như giải phẫu ĐM.
Tuy nhiờn khả năng nhận định cỏc nhỏnh mạch cũn phụ thuộc vào nhiều yếu tốnhư.
1.5.4.1. Đậm độ thuốc cản quang trong lũng mạch [66], [67], [68].
Khả năng làm hiện hỡnh cỏc nhỏnh mạch trờn kỹ thuật chụp mạch vành qua da phụ thuộc trực tiếp vào quỏ trỡnh bơm thuốc cản quang vào trong lũng mạch, cũng như sự phối kết hợp giữa thời điểm tiờm thuốc với thời điểm chụp. Để cú được hỡnh ảnh rừ nột cỏc đoạn, cỏc nhỏnh ĐMVthỡ đũi hỏi nồng độ thuốc cản quang trong lũng mạch phải đạt tối đa. Tuy nhiờn theo nhận định của D.L.Bhatt, Xunmin, và C.Shisen thỡ quỏ trỡnh phõn tớch cỏc nhỏnh ĐMV này cũng chỉ dừng lại ở việc mụ tả diện tớch trong lũng mạch, chứ khụng cho phộp đỏnh giỏ cấu trỳc của thành mạch.
1.5.4.2. Hướng quan sỏt cỏc nhỏnh mạch [69], [70].
Do cỏc nhỏnh ĐMV cú sự phõn bố ở cỏc mặt phẳng khỏc nhau nờn để thể hiện rừ nột từng nhỏnh ĐM, đồng thời hạn chế tối đa quỏ trỡnh che khuất của cỏc nhỏnh mạch khỏc thỡ mỗi ĐMV phải được xoay và quan sỏt ở cỏc gúc độ khỏc nhau. Trong quỏ trỡnh chụp mạch người thực hiện kỹ thuật tiến hành khảo sỏt lần lượt cỏc đoạn, cỏc nhỏnh của từng ĐMV dựa vào cỏnh tay hỡnh chữ “C” của mỏy chụp mạch so với bệnh nhõn. Quỏ trỡnh thay đổi cỏc gúc độ chụp khỏc nhau theo một quy chuẩn về cỏc tư thế sẽ tạo điều kiện thuận lợi
cho việc phiờn giải từng nhỏnh ĐMV. Trong khi thực hiện kỹ thuật thỡ đầu phỏt tia “X” (X- Ray Tube) luụn nằm dưới bàn của bệnh nhõn, đầu gắn búng tăng sỏng (Image Intensifỉe) luụn nằm trước ngực của bệnh nhõn. Tựy theo sự điều chỉnh khung hỡnh này mà tạo ra được cỏc hướng quan sỏt phự hợp nhất cho từng đoạn và nhỏnh mạch như.
+ Tư thế chếch xuống chõn (cranial) khi búng tăng sỏng nằm phớa đầu bệnh nhõn và chụp chếch xuống chõn bệnh nhõn.
+ Tư thế chếch dưới lờn trờn (caudal) khi búng tăng sỏng ở phớa chõn bệnh nhõn.
+ Tư thế trước sau (anterior - posterior) khi búng tăng sỏng ởtrờn, trước ngực bệnh nhõn.
A B
Hỡnh 1.13. Mụ phỏng tư thế chụp
A. Tư thế hướng xuống chõn, B. Tư thế dưới lờn trờn [70]
Từ cỏc hướng chụp cơ bản trờn, cỏc nhà can thiệp mạch cú thể thay đổi vị trớ búng tăng sỏng sao cho trục dọc qua búng tăng sỏng hợp với trục đứng qua người bệnh tạo nờn cỏc gúc quan sỏt thớch hợp nhất đối với từng đoạn, từng nhỏnh mạch vành trờn mỗi bệnh nhõn cụ thể. Đối với mỗi gúc quay búng tăng sỏng thỡ khả năng quan sỏt cỏc đoạn, cỏc nhỏnh là khỏc nhau. Sự điều chỉnh này đó hạn chế được sự chồng lấn của cỏc nhỏnh mạch, cũng như giảm thiểu được cỏc hỡnh ảnh nhiễu.
- Thõn chung ĐMV trỏi
Đối với đoạn thõn chung, sau khi bơm thuốc cản quang từ 4 - 5ml vào lũng mạch thỡ hướng quan sỏt tốt nhất là chếch sang trỏi 500, chếch xuống chõn 300, ở hướng quan sỏt này cú thể nhận định được chiều dài đoạn thõn chung, đường kớnh, phõn nhỏnh, và đặc biệt là đỏnh giỏ đường đi của đoạn gần nhỏnh mũ hay ĐM liờn thất trước so với đoạn thõn chung [71], [72].
Hỡnh 1.14. Hướng hiện ảnh rừ nhất của đoạn thõn chung và cỏc nhỏnh [71] - Hướng quan sỏt động mạch liờn thất trước - Hướng quan sỏt động mạch liờn thất trước
Với ĐM liờn thất trước thỡ tư thế quan sỏt tốt nhất ở tư thế chếch sang phải 200 và xuống chõn 300. Trờn hướng quan sỏt này cú thể mụ tả chớnh xỏc cỏc đoạn giữa, đoạn xa hay cỏc nhỏnh mạch được tỏch ra từ ĐM liờn thất trước như nhỏnh vỏch, nhỏnh chộo.
Hỡnh 1.15. Tư thế quan sỏt ĐM liờn thất trước
LAD - động mạch liờn thất trước; S - nhỏnh vỏch, D1, D2 - nhỏnh chộo 1, 2;
- Hướng hiện ảnh rừ nhất của ĐM mũ
Tư thế chếch sang phải 200, chếch xuống chõn 300là tư thế tốt nhất để khảo sỏt ĐM mũ. Trờn tư thế này cú thể làm hiện hỡnh cỏc đoạn giữa, đoạn xa cũng như cỏc nhỏnh của ĐM mũ nếu cú.
Hỡnh 1.16. Tư thế quan sỏt ĐM mũ
LAD - động mạch liờn thất trước; S - nhỏnh vỏch; D1, D2 - nhỏnh chộo 1, 2
LCx - động mạch mũ OM1, OM2 nhỏnh bờ tự 1, 2 [72]
- Hướng hiện ảnh rừ nhất của ĐMV phải
Với tư thế chếch sang trỏi 300, chếch sang phải 300, hay ở tư thế chếch sang trỏi 600và hướng búng tăng sỏng chếch lờn đầu 250là tư thế quan sỏt tốt nhất đối với ĐMV phải. Tư thế búng tăng sỏng chếch sang trỏi 600 là tư thế tốt nhất để quan sỏt vị trớ nguyờn ủy của ĐMV phải và đỏnh giỏ đoạn gần, đoạn giữa của ĐMV phải. Tư thế trước sau và búng tăng sỏng từ trờn đầu chụp chếch xuống chõn 250 để quan sỏt đoạn xa ĐMV phải và ĐM liờn thất sau. Trờn hướng quan sỏt chếch búng tăng sỏng sang trỏi 300 cũn quan sỏt được cỏc nhỏnh của đoạn xa. Tuy nhiờn đối với cỏc nhỏnh ở đoạn gần, đoạn giữa thỡ gúc quan sỏt này khụng thực sự lý tưởng vỡ cỏc nhỏnh cú hiện tượng chồng hỡnh ảnh.
Hỡnh 1.17. Tư thế quan sỏt ĐMV phải
CB - nhỏnh nún; SANA - nhỏnh nỳt xoang; PDA - nhỏnh liờn thất sau;
AVNA - nhỏnh nỳt nhĩ thất; M1, M2 - nhỏnh bờ 1 [71]
Để khảo sỏt đoạn gần và cỏc nhỏnh của đoạn gần ĐMV phải thỡ hướng quan sỏt tốt nhất là tư thế búng tăng sỏng chếch trỏi, hợp với trục đứng một gúc từ 300 - 450. Trờn tư thế này đỏnh giỏ được khả năng hiện ảnh, đường đi của cỏc nhỏnh mạch tỏch trực tiếp từ đoạn gần ĐMV phải. Tuy nhiờn nếu đỏnh giỏ cỏc nhỏnh của đoạn xa thỡ đõy khụng phải là hướng quan sỏt tối ưu.
Hỡnh 1.18. Tư thếquan sỏt đoạn gần ĐMV phải
CB - nhỏnh nún; SANA - nhỏnh nỳt xoang; PDA - nhỏnh liờn thất sau;
AVNA -nhỏnh nỳt nhĩ thất; M1, M2 - nhỏnh bờ 1 và 2 [71]