64-MSCT A: Nguyễn Hải Q.; B: Cỏc nhỏnh bờ nhọn (Mac) theo mụ tả của
Guillem Pons [15]
Khi xỏc định nhỏnh bờ phải, nếu chỉ xột nhỏnh được tỏch ra ở đoạn giữa ĐMV phải, nơi gặp nhau giữa mặt ức sườn và mặt hoành của tim theo mụ tả của Guillem Pons [15] thỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 128 bệnh nhõn cú hiện hỡnh nhỏnh bờ phải trờn PCA (chiếm 78,0%) và 115 trường hợp (chiếm 70,1%) trờn 64-MSCT; với 128 bệnh nhõn cú nhỏnh bờ phải trờn PCA thỡ 64-MSCT cú khả năng làm hiện hỡnh 115 trường hợp, đạt 89,84%, với độ nhạy 84,4% và độ đặc hiệu 88,9%. Như vậy, nhỏnh bờ phải cũng khụng cú mặt hằng định, tỷ lệ xuất hiện 70% - 80%, vắng mặt ở 22 - 30%.
Đường kớnh của nhỏnh bờ phải ở đoạn nguyờn ủy khoảng 1,6mm trờn 64-MSCT và 1,8mm trờn PCA, sự khỏc biệt cú ý nghĩa với p < 0,05. Đường kớnh nhỏnh mạch trờn PCA cú kớch thước lớn hơn trờn 64-MSCT cú thể là do trờn PCA thỡ đậm độ thuốc cản quang trong lũng mạch lớn hơn trờn 64-MSCT; mặt khỏc, đường kớnh đo trờn PCA là đường kớnh trung bỡnh của một đoạn mạch nờn khi đo ta xỏc định chớnh xỏc hơn đường bờ viền của ĐM. Sau khi tỏch ra, ĐM chạy dọc theo bờ phải của tim, hướng về mỏm tim; ĐM hợp với thõn mạch chớnh một gúc 72,20 trờn 64-MSCT và 74,50 trờn PCA, qua kiểm định T-test cho thấy cú sự khỏc biệt với p = 0,022. Vỡ cỏc nhỏnh của ĐMV phải tạo với thõn chớnh cỏc gúc gần 900, việc đặt hai stent
vào cả thõn chớnh và mỗi nhỏnh theo dạng hỡnh chữ V khú thực hiện như đối với cỏc nhỏnh chộo và nhỏnh bờ tự của ĐMV trỏi.
Cỏc nhỏnh khỏc tỏch ra ở đoạn gần hay đoạn xa ĐMV phải đi đến nuụi dưỡng cho mặt trước và mặt sau thất phải. Tựy cỏc quan niệm khỏc nhau mà cỏc nhỏnh mạch này cú tờn là nhỏnh bờ phải hay nhỏnh thất phải. Ngay sau nhỏnh nún là nhỏnh thất phải trước 1 cú mặt ở 120 mẫu trờn phim 64-MSCT, đạt 73,17%; trờn PCA là 103 trường hợp, đạt 62,80%. Tỷ lệ hiện ảnh thấp hơn trờn PCA cú thể là do tư thế quan sỏt khụng tốt, đó làm ảnh hưởng đến quỏ trỡnh nhận định. Nếu lấy hỡnh ảnh trờn PCA làm tiờu chuẩn vàng thỡ khả năng hiện ảnh nhỏnh thất phải trước 1 trờn 64-MSCT cú độ nhạy 93,2% và độ đặc hiệu 60,7%. Sau nhỏnh thất phải trước 1 là nhỏnh thất phải trước 2, tuy nhiờn nhỏnh này chỉ xuất hiện ở37 trường hợp trờn 64-MSCT, trờn PCA là 21 trường hợp, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05, với độ nhạy 25,0%, độ đặc hiệu 98,0%. Như vậy nhỏnh thất phải thứ nhất cú tỷ lệ xuất hiện lớn hơn nhỏnh thứ hai và gần tương đương với nhỏnh bờ phải. Nếu dựa vào nhỏnh thất phải thứ nhất để làm mốc phõn đoạn ĐMV theo BARI và CASS [53], thỡ ở khoảng 30% số trường hợp sẽ gặp khú khăn trong phõn đoạn. Paolo Angelini, 1999 [36] nhận xột về mối tương quan giữa ĐM bờ phải và cỏc nhỏnh thất phải: Nếu nhỏnh bờ phải tồn tại và cú kớch thước lớn thỡ cỏc nhỏnh thất phải lại thường cú kớch thước nhỏ hay khụng tồn tại, do nhỏnh thất phải thứ nhất thường tỏch từđoạn gần ĐMV phải cỏch xa hơn so với nhỏnh thất phải thứ hai, do đú cú tỷ lệ cú mặt lớn hơn nhỏnh thất phải thứ hai.
Cỏc nhỏnh tỏch ra ở đoạn xa của ĐMV phải, giữa nhỏnh bờ phải và nhỏnh liờn thất sau, được gọi là nhỏnh thất phải sau hay vẫn được gọi là nhỏnh bờ phải [15], [53]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 1 đến 2 nhỏnh được phỏt hiện trờn cỏc phim chụp 64-MSCT hay trờn PCA. Tuy nhiờn cỏc nhỏnh này hiện diện với tỷ lệ khụng cao. ĐM vành phải trờn đường đi tỏch ra
một nhỏnh bờ phải gặp trong 68 trường hợp trờn PCA và 61 trường hợp trờn 64-MSCT, cú hai nhỏnh trong 34 - 37% số trường hợp. Số trường hợp ĐM vành phải tỏch ra ba nhỏnh chỉ đạt từ 9 - 13%, điều này đó gõy khú khăn cho quỏ trỡnh xỏc định mốc để phõn chia đoạn giữa và đoạn xa của ĐMV phải. Theo chỳng tụi khả năng làm hiện hỡnh cỏc nhỏnh thất phải sau trờn PCA tốt hơn trờn những phim chụp 64-MSCT, cú thể là do cỏc nhỏnh mạch tỏch ra ở đoạn xa của ĐMV khi thực hiện kỹ thuật chụp mạch qua da cú đậm độ tập trung thuốc cản quang trong cỏc nhỏnh mạch cao hơn.
Nhỡn chung, cỏc nhỏnh bờ phải hay cỏc nhỏnh thất phải của ĐMV phải cú thể tỏch ra ở đoạn gần, đoạn giữa hay đoạn xa của ĐM này, số lượng khụng hằng định, thay đổi từ 1 đến 5 nhỏnh tỏch ra sau nhỏnh nún và nhỏnh nỳt xoang (Hỡnh 3.16).
ĐM liờn thất sau và nhỏnh thất trỏi sau
Nhỏnh liờn thất sau (Bảng 3.16), cú tỷ lệ xuất hiện cao (152 trường hợp trờn 64-MSCT, bằng 92,68% và 139 trường hợp trờn PCA, bằng 84,75%); độ nhạy của 64-MSCT so với PCA cao (89,9%). Đặc biệt, 64-MSCT phỏt hiện được 8% sốtrường hợp khụng cú mặt trờn hỡnh ảnh chụp PCA. Theo Guillem Pons-Lado, ĐM liờn thất sau cú mặt ở 90%, trong đú ở 10% là một nhỏnh của ĐM vành trỏi [15]. Theo Andrew N Pelech [113] ĐM liờn thất sau xuất phỏt từĐMV phải ở 89,1% cũn lại từĐMV trỏi.
A B
Hỡnh 4.15. Hỡnh ảnh động mạch liờn thất sau cú nguyờn ủy từ động mạch vành phải (A), từ động mạch vành trỏi (B) theo mụ tả của Andrew N Pelech [113]