(Nguyễn Văn Tr.)
* Quỏ trỡnh thực hiện kỹ thuật
Thu thập cỏc yếu tố dịch tễ: tuổi, giới, lý do vào viện, tiền sử liờn quan bệnh mạch vành.
Chọn lựa cỏc file ảnh của cỏc bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu. Xử lý hỡnh ảnh và dựng từng nhỏnh ĐMVkhi quan sỏt được. Tiến hành xỏc định cỏc biến số theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
2.2.3. Cỏc phương tiện chụp phim
Mỏy cắt lớp vi tớnh 64 lớp
Hệ thống mỏy chụp 64-MSCT (Light speed VCT 64 - GE) tại bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội (Hỡnh 2.9).
Cỏc bước tiến hành
- Bệnh nhõn được khỏm lõm sàng và tiến hành chụp 64-MSCT theo Protocol chuẩncủa phũng chụp 64 lớp Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội.
- Khảo sỏt từ vị trớ dưới chỗ phõn chia phế quản chớnh phải và trỏi 1cm đến hết mỏm tim, theo chương trỡnh cắt vũng xoắn liờn tục với bề dầy lớp cắt 0.625 mm.
• Thuốc cản quang: sử dụng cỏc thuốc cản quang khụng ion hoỏ, đường tĩnh mạch (Xenetic, Ultravis...)
Hỡnh 2.10. Minh hoạ cỏc lớpcắt tim, và cắt lớp theo điện tim
(Chu Xũn C.66T)
• Thụng số kỹ thuật mỏy: 120 Kv; 480 - 700 mas (tuỳ trọng lượng BN); Rot: 0.35s.
• Dựa vào hỡnh ảnh điện tõm đồ xỏc định thời điểm tỏi tạo hỡnh ảnh ĐMV (thường 75% đoạn RR) là thời điểm tim ở thời kỳ tõm trương nờn tim ớt chuyển động do đú hạn chế được nhiễu ảnh do cử động.
• Khi thu được cơ sở dữ liệu từ mỏy chụp là cỏc lớp cắt thỡ tiến hành tỏi tạo hỡnh ảnh dựa theo phần mềm GE - work station V4.3.0 ở cỏc chiều hướng cú thể nhận định được nguyờn ủy, đường đi và phõn nhỏnh của từng đoạn và nhỏnh ĐMV.
• Hỡnh ảnh được tỏi tạo theo cỏc định dạng khỏc nhau như ảnh MPR, MIP, VRT, SSD ...
A B
Hỡnh 2.11. Ảnh dạng “MIP”để xỏc định sự cú mặt của cỏc đoạn và cỏc nhỏnh trờn hỡnh ảnh chụp 64-MSCT
(A. Ảnh MIP, B. Ảnh tỏi tạo đường cong để xỏc định đường kớnh cỏc đoạn)
A B C
Hỡnh 2.12. Cỏc dạng ảnh được tỏi tạo
(A. Ảnh MPR; B. Ảnh SSD để nhận định về đường đi, liờn quan và vựng nuụi
dưỡng của cỏc nhỏnh mạch; C. Ảnh VRT để xỏc định gúc của cỏc nhỏnh mạch)
Mỏy chụp mạch qua da của hóng Philips
- Nghiờn cứu được thực hiện tại đơn vị can thiệp mạch Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội.
- Phương tiện được sử dụng để nghiờn cứu là mỏy chụp mạch của hóng Philips, cỏc bộ phận tớch hợp như màn hỡnh tăng sỏng, hệ thống mỏy đo phõn suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR).
Hỡnh 2.13. Hệ thống mỏy chụp mạch tại bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội
- Thủ thuật
Bệnh nhõn được chuẩn bị và tiến hành cỏc bước chụp mạch theo quy
trỡnh tại khoa can thiệp mạch Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội.
- Nhận định kết quả
Sau khi bệnh nhõn được chụp từng ĐMV ở cỏc hướng chụp khỏc nhau
Hỡnh 2.14. Mụ phỏng ĐMV được hiện rừ trờn tư thế chụp phải và trỏi [72], [66]
+ Đối với ĐMV phải: được đỏnh giỏ thụng qua cỏc tư thế chụp như ở Hỡnh 2.15.
A B C
Hỡnh 2.15. Tư thế nghiờng trỏi (A) quan sỏt đoạn gần ĐMV phải, tư thế trước sau (B) đỏnh giỏ đoạn xa, với tư thế nghiờng phải 300quan sỏt đoạn trước sau (B) đỏnh giỏ đoạn xa, với tư thế nghiờng phải 300quan sỏt đoạn
giữa (C) [66]
+ Để phõn tớch ĐMV trỏi: Tư thế như ở Hỡnh 2.16
Hỡnh 2.16. RAO - cranial (RAO 100, cranial 25 - 450) khảo sỏt ĐM liờn thất trước với cỏc nhỏnh chộo, nhỏnh vỏch (A), LAO - caudal (LAO 40 - 600,
caudal 15 - 300) khảo sỏt tốt đoạn thõn chung, đoạn gần ĐM liờn thất trước, ĐM mũ (B) [66]
Trỡnh tự chụp và đỏnh giỏ ĐMV
AP đỏnh giỏ nguyờn ủy củaĐMV.
RAO - caudal đỏnh giỏ thõn chung, đoạn đầu ĐM mũ, ĐM liờn thất trước. RAO - cranial phõn tớch đoạn gần ĐM liờn thất trước, nhỏnh chộo. LAO - cranial khảo sỏt đoạn giữa, đoạn xa ĐM liờn thất trước, nhỏnh chộo, nhỏnh vỏch.
LAO - caudal quan sỏt thõn chung và đoạn chia đụi ĐMV trỏi. LAO 600quan sỏt nguyờn ủy và đoạn gần, đoạn giữa ĐMV phải. AP - cranial 250quan sỏt ĐM liờn thất sau.
RAO 300quan sỏt đoạn giữa ĐMV phải.
2.2.4. Xử lý số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý theo thuật toỏn thống kờ phần mềm SPSS 11.5 for Window và cỏc phộp toỏn thụng thường.
- Cỏc số liệu trong nghiờn cứu được trỡnh bày dưới dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn nếu số liệu cú phõn phối chuẩn, hay số trung vị nếu số liệu phõn phối khụng bỡnh thường.
- Để so sỏnh trung bỡnh giữa cỏc nhúm chỳng tụi sử dụng phộp kiểm định T-test và phộp kiểm định phi tham số Mann - Whitney U test với số liệu phõn phối khụng bỡnh thường.
- Để so sỏnh trung bỡnh của ba nhúm chỳng tụi dựng phõn tớch phương sai Anova.
- Dựng hồi quy tuyến tớnh logistic để khảo sỏt mối tương quan giữa hai biến định lượng.
- Xỏc định giỏ trị hiện ảnh cỏc đoạn trờn kỹ thuật 64-MSCT chỳng tụi xỏc định kỹ thuật PCA là tiờu chuẩn vàng và sử dụng bảng 2 x 2 để tớnh độ nhạy và độđặc hiệu.
2.2.5. Biện phỏp khống chế sai số
Dựng biểu mẫu để thu thập thụng tin.
Tập huấn kỹ cho cỏc cộng tỏc viờn cỏc thụng tin cần quan sỏt và phương phỏp đo đường kớnh trong lũng mạch, đều thống nhất rừ ràng.
Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành hai lần đểđối chiếu kết quả.
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
Việc tiến hành nghiờn cứu cú sự xin phộp và được sự đồng ý của Bộ mụn Giải phẫu, Ban Giỏm Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Nghiờn cứu được thực hiện với sự cho phộp của Ban Lónh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội và cỏn bộ Khoa Chẩn đoỏn Hỡnh ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội.
Cỏc bệnh nhõn được chỉ định chụp theo yờu cầu chẩn đoỏn và điều trị. Cỏc thụng tin thu được của bệnh nhõn chỉ dựng với mục đớch nghiờn cứu.
Nghiờn cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ, nõng cao sức khoẻ cho nhõn dõn chứ khụng nhằm mục đớch nào khỏc.
Chƣơng 3KẾT QUẢ NGHIấN CỨU KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhõn 3.1.1. Phõn bố theo giới Bảng 3.1. Phõn bố tỷ lệ bệnh nhõn theo giới Giới n Tỷ lệ % Nam 137 83,5 Nữ 27 16,5 Tổng 164 100
Bảng 3.1 cho thấy, trong 164 bệnh nhõn, tỷ lệ nam giới trong nghiờn cứu cao hơn nữ.
Số bệnh nhõn nam 137 chiếm 83,5%. Số bệnh nhõn nữ 27 chiếm 16,5%.
Tỷ lệ nam/nữ trong nhúm nghiờn cứu 5,07/1.
3.1.2. Phõn bố theo tuổiBảng 3.2. Phõn bố tỷ lệ bệnh nhõn theo nhúm tuổi Bảng 3.2. Phõn bố tỷ lệ bệnh nhõn theo nhúm tuổi Giới Nhúm tuổi Chung Nam Nữ n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 60 17 10,4 14 10,2 3 11,1 60 - 75 107 65,2 93 67,9 14 51,9 ≥ 75 40 24,4 30 21,9 10 37,0 Tổng 164 100 137 100 27 100
Bảng 3.2 cho thấy đối tượng ở độ tuổi 60 - 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (65,2%), thấp nhất là nhúm bệnh nhõn cú tuổi < 60 tuổi (10,4%). 89,6% bệnh nhõn trờn 60 tuổi.
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi
3.2. Đặc điểm chung về nguyờn ủyso với cỏc xoang ĐM chủ
3.2.1. Vị trớ lỗĐMV so với cỏc xoang ĐM chủ trờn 64-MSCT Bảng 3.3. Nguyờn ủy ĐMV trờn 64-MSCT Bảng 3.3. Nguyờn ủy ĐMV trờn 64-MSCT ĐMV Nguyờn ủy ĐMV phải ĐMV trỏi n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Từ xoang ĐM chủ phải 162 98,8 0 0,0 Từ xoang ĐM chủ trỏi 1 0,6 163 99,4 Từ xoang khụng vành 0 0,0 0 0,0 Từ vị trớ khỏc 1 0,6 1 0,6 Tổng 164 100 164 100
Bảng 3.3 cho thấy khả năng làm hiện hỡnh nguyờn ủy ĐMV và cỏc xoang ĐM chủ trờn 64-MSCT đạt 100%. Với ĐMV trỏi 99,4% cú nguyờn ủy từ xoangĐM chủ trỏi, 0,6% từ ĐMC lờn. ĐMV phải 98,8% từ xoang ĐM chủ
phải, 0,6% cú nguyờn ủy từ xoang ĐM chủ trỏi và 0,6% từ ĐMC lờn. Hỡnh
ảnh trờn PCA khụng cho phộp nhận định được nguyờn ủy của cỏc ĐMV và cỏc xoang ĐM chủ cũng như mối tương quan giữa nguyờn ủy của ĐMV với cỏc xoang ĐM chủ. 0 50 100 150 Nam Nữ 17 3 107 14 40 10 S B ệnh n hõ n Giới < 60 60-75
A B
Hỡnh 3.1. Khả năng quan sỏt nguyờn ủy của ĐMV so với cỏc xoang
(A. Bàn Cụng H., 66 tuổi, B. Nguyễn Văn B., 75 tuổi)
Hỡnh 3.2. ĐMV phải xuất phỏt từ xoang ĐM chủ trỏi Nguyễn Văn B., 75 tuổi.
ĐMV phải () chạy kẹp giữa ĐM phổi (A) và ĐM chủ (B). 3.2.2. Vị trớ lỗĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ trờn 64-MSCT
Bảng 3.4. Nguyờn ủy ĐMV trờn 64-MSCT
Xoang ĐM chủ
Kớch thƣớc
Phải Trỏi
± SD ± SD
Chiều cao xoang ĐM chủ 20,2 ± 2,9 20,5 ± 13,0
Khoảng cỏch từ đỏy xoang đến lỗ nguyờn
ủy ĐM 14,6 ± 2,7 14,6 ± 2,9
Tỷ lệ khoảng cỏch/chiều cao 71,6 71,2
A B
A B
Bảng 3.4 cho thấy chiều cao trung bỡnh của cỏc xoang ĐM chủ phải và trỏi khi đo trờn 64-MSCT lần lượt là 20,2 ± 2,9mm và 20,5 ± 13,0mm. Kớch thước từ điểm thấp nhất (đỏy) của cỏc xoang ĐM chủđến vị trớ nguyờn ủy của cỏc ĐMV phải và trỏi tương ứng là 14,6 ± 2,7mm và 14,6 ± 2,9mm. Khoảng cỏch từđỏy xoang đến nguyờn ủy của cỏc ĐMV vào khoảng 71% so với chiều cao của cỏc xoang ĐM chủ.
A B
Hỡnh 3.3. Kớch thước xoang ĐM chủ phải và xoang ĐM chủ trỏi trờn chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp
(A. Phạm Thi Nh.,66 tuổi; B. Cao Trọng H., 75 tuổi)
3.2.3. Lỗ ĐMV so với chiều trước sau của xoang ĐM chủ (chỉ cú trờn
64-MSCT)
Bảng 3.5. Gúc giữa ĐMVvới mặt phẳng ngang qua xoang ĐMC
Xoang Gúc tạo giữa ĐMV ĐMVphải ĐMV trỏi ± SD ± SD Bờ trước xoang ĐM chủ 138,01 ± 32,6 114,53 ± 19,8 Bờ sau xoang ĐM chủ 120,46 ± 26,2 201,17 ± 21,2
Bảng 3.5 cho thấy, ĐMV phải sau khi tỏch ra cú hướng đi hợp với bờ trước của xoang ĐM chủ phải gúc 138,01 ± 32,60 và hợp với bờ sau của xoang ĐM chủ phải gúc 120,46 ± 26,20, ĐMV trỏi hợp với bờ trước của xoang ĐM chủ trỏi gúc 114,53 ± 19,80 và hợp với bờ sau của xoang ĐM chủ trỏi gúc 201,17 ± 21,200.
Hỡnh 3.4. Nguyờn ủy của ĐMV so với cỏc xoang ĐM chủ trờn 64-MSCT
(Phạm Thi Nh., 66 tuổi)
3.2.4. Hướng đi củaĐMV so với ĐM chủ lờn và xoang động mạch chủ (chỉ
cú trờn 64-MSCT)
Bảng 3.6. Gúc hợp bởiĐMVvới ĐM chủ lờn và xoang ĐM chủ trờn 64-MSCT
Động mạch vành Gúc tỏch của ĐMV ĐMV phải ĐMV trỏi ± SD ± SD So với xoang ĐM chủ 131,1 ± 22,70 58,8 ± 30,00 So với ĐM chủ lờn 73,4 ± 33,20 114,2± 29,90
Bảng 3.6 cho thấy ĐMV phải sau khi tỏch ra từ xoang ĐM chủ phải cú xu thế chạy hướng lờn trờn theo ĐMC lờn và hợp với ĐMC lờn một gúc 73,40 ± 33,20và hợp với xoang ĐM chủ phải một gúc 131,10 ± 22,70. Trong khi ĐMVtrỏi lại cú xu thế chạy hướng xuống dưới so với xoang ĐM chủ trỏi, hợp với xoang ĐM chủ trỏi gúc 58,8 ± 30,00, hợp với ĐMC lờn gúc 114,2 ± 29,90.
Hỡnh 3.5. ĐMV phải xuất phỏt cao trờn xoang ĐM chủ
Hỡnh 3.6. ĐMV phải xuất phỏtcao trờn xoang ĐM chủ
(64-MSCT: Lờ Thị S., 69 tuổi)
3.3. Khả năng hiện ảnh ĐMV
3.3.1. Đặc điểm chung về khả năng hiện ảnh cỏc đoạn của cỏcĐMV
Bảng 3.7. Tỷ lệhiện ảnh cỏc đoạn củaĐMV
Phƣơng phỏp Đoạn Tổng đoạn theo lý thuyết 64-MSCT PCA n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Đoạn gần 492 492 100 492 100 Đoạn giữa 492 492 100 491 99,8 Đoạn xa 492 488 99.2 490 99,6 Tổng 1476 1472 99,73 1473 99,8
Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ làm hiện ảnh ở hai phộp chụp PCA và 64-MSCT là tương đương nhau. (Cỏc đoạn ở đõy bao gồm tổng cỏc đoạn gần, giữa và đoạn xa của ĐMV phải, ĐM mũ và ĐM liờn thất trước ở 164 bệnh nhõn).
A B C
Hỡnh 3.7. Nguyễn An L., 70T (A. Nhỡn trước, B. Nhỡn nghiờng trỏi, C. Nhỡn
sau) trờn 64-MSCT, khả năng hiện hỡnh cỏc đoạn gần, giữa ( ), khụng hiện hỡnh được đoạn xa ()
A
B
Hỡnh 3.8. Nguyễn An L., 70T, hỡnh ảnh cỏc đoạn trờn PCA (A) và
3.3.2. Cỏc đoạn và cỏc nhỏnh ĐMV phải
Tỷ lệ hiện ảnh cỏc đoạn
Bảng 3.8. Tỷ lệ hiện ảnhcỏc đoạnĐMV phải
Đoạn 64-MSCT PCA
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Đoạn gần 164 100 164 100
Đoạn giữa 164 100 164 100
Đoạn xa 163 99,4 164 100
Bảng 3.8 cho thấy, khả năng hiện ảnh đoạn gần và đoạn giữa của ĐMV phải trờn cả hai kỹ thuật là tương đương nhau, đạt 100%, đoạn xa đạt 99,4% trờn hỡnh ảnh chụp 64-MSCT và 100% trờn hỡnh ảnh chụp PCA.
Đường kớnh cỏc đoạn
Bảng 3.9. Đường kớnh cỏc đoạn ĐMV phải
Kỹ thuật đo Đƣờng kớnh 64-MSCT PCA p n ± SD n ± SD Đoạn gần 164 3,8 ± 0,8 164 3,8 ± 0,8 > 0,05 Đoạn giữa 164 3,3 ± 0,8 164 3,4 ± 0,8 < 0,001 Đoạn xa 163 3,1 ± 0,8 164 3,1 ± 0,8 > 0,05
Bảng 3.9 cho thấy, đường kớnh trung bỡnh đoạn gần ĐMV phải trờn cỏc phim chụp 64-MSCT và trờn cỏc phim chụp PCA là 3,8 ± 0,8mm. Đối với đoạn giữa, cú sự khỏc nhau khi đỏnh giỏ đường kớnh đoạn giữa ĐMV phải trờn cỏc hỡnh ảnh chụp 64-MSCT và PCA, với kớch thước trung bỡnh đoạn giữa trờn phim chụp 64-MSCT là 3,3 ± 0,8mm và trờn hỡnh ảnh PCA là 3,4 ± 0,8mm, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001; với đoạn xa, khụng cú sự khỏc nhau về số đođường kớnh đoạn xa ĐMV phảigiữa 2 phương phỏp PCA và 64-MSCT, đều là 3,1 ± 0,8mm.
Chiều dài cỏc đoạn
Bảng 3.10. Chiều dài cỏc đoạn ĐMV phải
Kỹ thuật Cỏc đoạn 64-MSCT PCA p n ± SD n ± SD Đoạn gần 164 36,3 ± 12,4 164 39,1 ± 12,8 < 0,001 Đoạn giữa 164 32,1 ± 13,6 164 34,9 ± 12,2 < 0,001 Đoạn xa 163 38,5 ± 15,6 164 38,0 ± 15,0 > 0,05
Bảng 3.10cho thấy, chiều dài trung bỡnh đoạn gần ĐMVphải trờn hỡnh ảnh chụp 64-MSCT là 36,3 ± 12,4mm, trờn hỡnh ảnh chụp PCA là 39,1 ± 12,8 mm, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05, chiều dài trung bỡnh đoạn giữa của ĐMVphải trờn hỡnh ảnh chụp 64-MSCT là 32,1 ± 13,6 mm, trờn PCA là 34,9 ± 12,2 mm, với sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Khi đỏnh giỏ đường kớnh đoạn xa ĐMV phải trờn hai kỹ thuậtcho kết quả lần lượt là 38,5 ± 15,6 mm và 38,0 ± 15,0, với sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,01).
Khả nănghiện ảnh cỏc nhỏnh của ĐMV phải.
Bảng 3.11. Tỷ lệhiện ảnh cỏc nhỏnh của ĐMV phải
Kỹ thuật Nhỏnh 64-MSCT PCA p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Nún 147 89,6 107 65,24 0,0186 Nỳt xoang nhĩ 130 67,7 134 57,3 0,577 Bờ phải 115 70,1 128 78,0 0,10 Liờn thất sau 152 92,7 139 84,8 0,023 Thất trỏi sau 147 89,6 137 83,5 0,106 Thất phải trước 1 120 73,2 103 62,8 0,04 Thất phải trước 2 37 22,6 22 13,4 0,031 Thất phải sau 29 17,7 42 25,6 0,081
Bảng 3.11 cho thấy, khả năng làm hiện hỡnh nhỏnh ĐM nún, nhỏnh nỳt xoang, nhỏnh bờ phải, ĐM thất trỏi sau và ĐM thất phải sau giữa 2 phương phỏp PCA và 64-MSCT là như nhau (với p > 0,05). Trong khi đú ĐM liờn thất sau, ĐM thất phải trước 1, ĐM thất phải trước 2 thỡ phương phỏp 64-MSCT cú khả năng hiện ảnh tốt hơn phương phỏp PCA (67,7% và 57,3%), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Giỏ trịhiện ảnh cỏc nhỏnh của ĐMV phải trờn 64-MSCT so với PCA.
Bảng 3.12. Khả năng hiện ảnh cỏc nhỏnh của ĐMV phải
Nhỏnh 64-MSCT Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Nún 95,0 41,7 Nỳt xoang 89,5 60,9 Thất phải trước 1 93,2 60,7