cỏc nhỏnh khi cú nhỏnh phõn giỏc (Trần Thanh B.), C: gúc giữa ĐM liờn
thất trước và ĐMmũ (Bỏ Thanh K.)
4.4. M i tƣơng quan giữa cỏc nhỏnh mạch
Vỡ cú sự bự trừ về vựng cấp mỏu giữa cỏc nhỏnh, trong nghiờn cứu này chỳng tụi tiến hành phõn tớch mối tương quan giữa đường kớnh, gúc tỏch của từng nhỏnh đến khảnăng hiện ảnh của cỏc nhỏnh khỏc.
Kết quả cho thấy, khụng cú mối tương quan giữa đường kớnh nhỏnh chộo 1 và khả năng hiện ảnh cỏc nhỏnh chộo khỏc, với r giao động từ 0,01 đến 0,04. Trong khi đú, lại cú mối tương quan tương đối rừ giữa đường kớnh nhỏnh chộo 1 và khả năng hiện ảnh nhỏnh chộo 4, với r = 0,7. Với cỏc nhỏnh bờtự, cũng khụng cú tương quan giữa đường kớnh nhỏnh bờ tự 1 và khả năng hiện ảnh cỏc nhỏnh bờ tự cũn lại; kết quả cũng tương tự với cỏc nhỏnh vỏch. Khi phõn tớch mối tương quan giữa đường kớnh nhỏnh chộo 1 với sự cú mặt của nhỏnh bờ tự 1 và ngược lại, thấy cú mối tương quan khụng chặt chẽ giữa đường kớnh và khả năng hiện ảnh của hai nhỏnh này. Tuy nhiờn, lại cú mối tương quan chặt chẽ giữa gúc tỏch của nhỏnh chộo 1 và khả năng hiện ảnh nhỏnh bờ tự 1 khi quan sỏt trờn cỏc hỡnh ảnh chụp 64-MSCT, nếu nhỏnh chộo 1 cú gúc tỏch càng lớn thỡ khả năng khụng xuất hiện nhỏnh bờ tự 1 càng cao và ngược lại, với r = 13 (p < 0,05).
4.5. Một s bất thƣờng giải phẫu
Bệnh mạch vành là nguyờn nhõn gõy tử vong hàng đầu tại Việt Nam cũng như trờn thế giới. Theo dự đoỏn đến năm 2020 là 11 triệu nạn nhõn tử
vong hàng năm. Chụp MSCT cho những kết quả khả quan trong đỏnh giỏ và
tiờn lượng. Chụp ĐMV quy ước là tiờu chuẩn vàng trong chẩn đoỏn bệnh lý mạch vành, tuy nhiờn đõy là kỹ thuật xõm nhập khụng thể sử dụng trờn diện rộng, cú tỷ lệ biến chứng khoảng 1 - 2%. Chụp MSCT theo cỏc tỏc giả cú giỏ trị dự đoỏn dương tớnh 80 - 85% và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh là 95 - 97%. Tần suất dị dạng mạch vành vào khoảng 0,3 - 1,5% dõn số và 0,3% trờn mổ tử thi. Số liệu nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 25 BN cú những bất thường khỏc nhau về giải phẫu chiếm tỷ lệ 15,24%, trong đú bất thường về cầu cơ ĐM chiếm tỷ lệ cao nhất 13,41%. Theo Chaitman và cộng sự, khi NC những bất thường trờn nhúm người trưởng thành gặp khoảng 12% [53], nghiờn cứu của chỳng tụi đưa ra tỷ lệ cao hơn cỏc tỏc giả trờn, cú lẽ do kỹ
thuật nghiờn cứu này cú ưu thế phỏt hiện được cỏc trường hợp bất thường về cầu cơ ĐM mà cỏc kỹ thuật khỏc bị hạn chế, tuy nhiờn kỹ thuật này lại tỏ ra kộm hiệu quả so với kỹ thuật phẫu tớch của Skandalakis, tỷ lệ cầu cơ đạt khoảng 22% [35]. Theo So yeon Kim phõn loại cỏc bất thường thành cỏc nhúm sau [57].
4.5.1. Bất thường về vị trớ xuất phỏt (nguyờn uỷ)
Hai bất thường về vị trớ xuất phỏt gặp ở lứa tuổi này chủ gồm dạng nguyờn ủy xuất phỏt cao và dạng ĐM xuất phỏt từ cỏc xoang ĐM chủ bờn đối diện. Tỷ lệ cỏc bất thường này thấp: 3 trường ĐMV xuất cao (1,83%) và ĐMV xuất phỏt từ cỏc xoang ĐM chủbờn đối diện ở 0,6%.
4.5.2. Bất thường tại cỏc mạch
Phổ biến nhất trong loại này mà chỳng tụi gặp là dạng cầu cơ ĐM, ĐMV bị bọc bởi tổ chức cơ tim và tổ chức liờn kết, khi hoạt động gắng sức, sức co búp mạnh của cơ tim lờn đoạn mạch trong cầu cơ gõy thiếu mỏu cục bộcơ tim, hay gặp nhất thường ởđoạn giữa ĐM liờn thất trước và cỏc nhỏnh chộo.
- Bất thường về cầu cơ ĐM (Hỡnh 3.23), bỡnh thường mạch vành đi dưới lớp ngoại tõm mạc, trong lớp mụ mỡ, khi cỏc mạch đi sõu vào lớp cơ tim, gõy thớt hẹp ớt nhiều khi cơ tim hoạt động. Theo Takahiro Hayashi thỡ hiện tượng này cú thể gặp ở bất kể đoạn mạch nào của mạch vành [51], nhưng trong NC của chỳng tụi chỉ gặp ở ĐM liờn thất trước. Trong cỏc ĐM mũ, vành phải và liờn thất trước thỡ ĐM liờn thất trước nằm sỏt với cơ tim nhất. Bất thường về cầu cơ trong NC của chỳng tụi gặp ở 22 BN chiếm 13,41%, trong đú đoạn gần cú 01 BN chiếm 4,54%, 17 BN cú cầu cơ đoạn giữa chiếm 81,84% và 3 BN cú cầu cơ đoạn xa chiếm tỷ lệ 9,08%. Theo So yeon Kim thỡ bất thường dạng cầu cơ phỏt hiện trờn chụp mạch khoảng 0,5% - 2,5% [57], cũn trờn phẫu tớch xỏc Geringer E khoảng 15% - 20% [54], Andrew cũng chỉ ra tỷ lệ bất thường cầu cơ ĐM liờn thất trước gặp khoảng 2 - 25% [113], theo Guillem tỷ lệ bất thường chung ởcỏc nhỏnh ĐMV là 5% [15].
Như vậy NC của chỳng tụi cũng cho thấy, cú tỷ lệ cỏc biến đổi giải phẫu ĐMV được phỏt hiện trờn cỏc phim chụp là tương đương với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc, phần lớn cỏc BN cú bất thường dạng cầu cơ ĐMV đều khụng cú biểu hiện lõm sàng nhưng một số trường hợp bất thường cầu cơ là nguyờn nhõn gõy đột tử, đặc biệt ở những người lao động nặng hay trờn những vận động viờn đang thi đấu thể thao.
- Chiều dài và mức độ dầy của cầu cơ ĐMV
Vị trớ hay gặp biến đổi dạng cầu cơ thuộc về ĐM liờn thất trước, trong đú đoạn giữa là đa số, với chiều dài trung bỡnh đoạn cầu cơ khoảng 42,2 ± 17,1mm, khi đo trờn cỏc hỡnh ảnh chụp 64-MSCT. Độ dày trung của phần cơ phủ trờn ĐMkhi đi vào trong lớp cơ được xỏc định khoảng 28 ± 0,6mm trờn cỏc hỡnh chụp 64-MSCT. Kết quả này của chỳng tụi cũng tương tự với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Việt Nga [132] hay theo nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Vũ [133], đặc biệt khi tiến hành phõn tớch về mối tương quan giữa chiều dài của đoạn mạch trong cầu cơ và độ dầy của lớp cơ phủ trờn đoạn mạch chỳng tụi nhận thấy, cú mối tương quan chặt chẽ giữa độ dài và độ dầy của lớp cơ tim khi cú cầu cơ sẩy ra, qua đú nếu chiều dài của ĐM trong cầu cơ càng lớn thỡ độ dầy lớp cơ tim càng cao và ngược lại. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đồng với kết quả của tỏc giả Ishikawa và cs [134], hay nghiờn cứu của tỏc giả Ferreira và cs [135]. Thụng qua kết quả nghiờn cứu chỳng tụi lập được phương trỡnh liờn quan tuyến tớnh giữa chiều dài cầu cơ với độ dầy cơ tim là.
KẾT LUẬN
Phõn tớch dữ liệu 64-MSCT và PCA của 164 bệnh nhõn, chỳng tụi rỳt ra được một số kết luận sau:
1. Khả năng hiện ảnh cỏc đoạn và nhỏnh ĐMV trờn cỏc hỡnh ảnh chụp
64-MSCT và PCA; cỏc kớch thƣớc
- Cỏc đoạn: 100% cỏc đoạn của ĐMV phải và ĐM liờn thất trước, đoạn gần và giữa của ĐM mũ, thõn chung ĐMV trỏi và ĐM phõn giỏc hiện ảnh trờn cả 64-MSCT và PCA; đoạn xa ĐM mũ hiện ảnh 98,17% trờn 64-MSCT, so với PCA thỡ nhỏnh này cú độ nhạy 98,1%, độđặc hiệu 50%.
- Cỏc nhỏnh của động mạch vành phải: tỷ lệ hiện ảnh trờn 64-MSCT
của cỏc nhỏnh nún, nỳt xoang, thất phải trước 1, phải trước 2, bờ phải, liờn thất sau và thất trỏi sau lần lượt là 89,6%; 79,27; 70%; 73,2%; 22,6%; 70,1%; 92,7%; 89,6%. Khi so sỏnh 64-MSCT với cỏc tỷ lệ tương ứng trờn PCAthỡ cỏc nhỏnh này cú độ nhạy lần lượt là 95%; 98,5%; 93,2%; 81,8%; 84,4%; 56,2%; 97,1% và độđặc hiệu là 41,7%; 60,9%; 60,7%; 86,6%; 88,9%; 65,9%; 46,4%.
- Cỏc nhỏnh của động mạch liờn thất trƣớc: Tỷ lệ hiện ảnh trờn
64-MSCT của cỏc nhỏnh chộo 1, chộo 2, chộo 3, vỏch 1, vỏch 2 và vỏch 3 lần lượt là 100%; 84,8%; 34,8%; 94,5%; 67,1%; 20,7%. Khi so sỏnh 64-MSCT với cỏc tỷ lệtương ứng trờn PCA thỡ cỏc nhỏnh cú độ nhạy lần lượt là 100%; 96,1%; 73,1%; 96,8%; 79,5%; 43,1% và độ đặc hiệu là 100%; 57,1%; 83%; 57,1%; 69%; 89,1%. - Cỏc nhỏnh của động mạch mũ: Cỏc nhỏnh bờ tự 1, bờ tự 2, bờ tự 3 cú tỷ lệ hiện ảnh trờn 64-MSCT lần lượt là 97,6%; 75,6%; 40,2%. Khi so sỏnh 64-MSCT với cỏc tỷ lệ tương ứng trờn PCA thỡ cỏc nhỏnh cú độ nhạy lần lượt là 100%; 94,3%; 77,6%; độđặc hiệu là 44,1%; 80,5%; 80,5%.
- Mối tương quan giữa cỏc lỗĐMV với xoang ĐM chủ và giữa cỏc nhỏnh
+ Mối liờn quan giữa ĐMV với xoang ĐM chủ chỉ thấy được trờn 64 - MSCT, tỷ lệ giữa khoảng cỏch từ đỏy xoang đến lỗ nguyờn ủy ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ là 71%.
+ Khả năng hiện ảnh nhỏnh chộo 1 cú mối liờn quan chặt chẽ với gúc tạo bởi nhỏnh bờtự 1 và thõn chớnh ĐM mũ và ngược lại.
- Đƣờng kớnh của cỏc đoạn mạch và cỏc nhỏnh mạch vành
+ Đường kớnh cỏc đoạn: trờn cả 64-MSCT và PCA, đoạn gần của cỏc ĐM vành phải, liờn thất trước và mũ cú cỏc giỏ trị đường kớnh lũng mạch trung bỡnh giữa 3,0 và 4,0 mm; đoạn giữa của cỏc ĐM này cú giỏ trị giữa 2,5 và 3,0 mm; đoạn xa của cỏc ĐM này cú giỏ trị giữa 2,0 và 3,0 mm; thõn chung ĐMV trỏi cú giỏ trị cao nhất, giữa 4,5 và 5,0 mm.
+ Đường kớnh cỏc nhỏnh: trờn cả 64-MSCT và PCA, đường kớnh cỏc nhỏnh củaĐMVphải, ĐM liờn thất trước và ĐM mũ hầu hết nhỏ hơn 1,5mm; riờng cỏc nhỏnh: bờ phải, liờn thất sau và thất trỏi sau cú đường kớnh lớn hơn 2mm.
- Gúc hợp bởi cỏc nhỏnh và thõn mạch chớnh (được đo trờn cả 64-MSCT và PCA).
+ Cỏc gúc giữa ĐMV phải và cỏc nhỏnh của nú (nún,bờ phải, thất phải trước 1 và thất phải trước 2) nằm trong khoảng từ 720 - 850.
+ Cỏc gúc giữa ĐM liờn thất trước và cỏc nhỏnh của nú (chộo 1, 2 và 3) nằm trong khoảng từ 480 - 660; cỏc nhỏnh bờ tự cũng tạo những gúc tương tự với ĐM mũ.
2. Một s bất thƣờng giải phẫu
Trong 164 bệnh nhõn cú 25 bệnh nhõn cú bất thường giải phẫu hiếm gặp (15,24%) ở hai dạng:
- Những bất thường nguyờn uỷ: 3/164 trường hợp (1,82%), gồm 1 trường hợp lỗ ĐMV phải nằm ở xoang ĐM chủ trỏi (0,6%) và 2 trường hợp lỗ ĐMV nằm ở cao hơn xoang ĐM chủ.
- Những bất thường đường đi:22/164 trường hợp (13,41%) cú cầu cơ, trong đú 21 trường hợp (12,8%) là cầu cơ của ĐM liờn thất trước. Hầu hết cầu cơ ĐM liờn thất trước nằm ở đoạn giữa (81,84%).
DANH MỤC CÁC CễNG TRèNH CễNG BỐ
LIấN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Vũ Duy Tựng, Nguyễn Văn Huy (2013). Cầu cơ động mạch vành trờn phim chụp 64-MSCT. Tạp chớ Y học Việt Nam, tập 411, tr. 168 - 173. 2. Vũ Duy Tựng, Nguyễn Văn Huy (2013). Đỏnh giỏ khả năng hiện ảnh
động mạch vành của 64-MSCT. Tạp chớ Y học Thành phố Hồ Chớ Minh, tập 17, số 1, tr. 299 - 301.
TÀI L IỆU THAM KHẢO
1 Lloyd-Jones.D, Adams. R, Carnethon. M.et al, (2009). Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, vol.
119, no. 3, pp. 480-486.
2 Hội Tim Mạch Học Việt Nam, (2008). Tỡnh hỡnh bệnh tim mạch hiện nay. Đại hội tim mạch Đụng nam Á lần thứ 17.
3 Hudson C.L, Moritz A.R, and Wearn JT, (1932). The extracardiac anastomoses of the coronary arteries. J Exp Med, vol. 56, pp. 919-925. 4 Bjork.L, (1966). Anastomoses between the coronary and bronquial
arteries. Acta radiol diag, vol. 4, pp. 93-96.
5 Boberg.B, (1968). Anastomoses between extrcardiac vessels an coronary arteries. Acta Med Scan Suuppl, vol. 458, pp. 5-25.
6 Cheitlin, De Castro. C and Callister. HA, (1975). Sudden death as a complication of anomalous left coronary orign from the anterior sinus of Valsalva. A not- so- minor congenital anomaly. Circulation, vol. 50, pp.
780-787.
7 Cheitlin, McAllister. HA, DeCastro. CM, (1975). Myocardial Infarction without atherosclerosis. JAMA, vol. 231, pp. 951-959.
8 Austen WG, Edwards JE, Frye RL et al, (1975). A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of CoronarArtery Disease, Council on Cardiovascular Surgery. American Heart Association Circulation, pp. 5-40. 9 Raff GL1, Gallagher MJ, O'Neill WW. et al, (2005). Diagnostic accuracy
of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol, vol. 46, no. 3, pp. 552-7.
10 Kitamura. S, (2002). The role of coronary bypass operation on children with Kawasaki disease. Coron Artery Dis, vol. 13, pp. 437- 447.
11 Dương Đức Hựng, (2008). Nghiờn cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ - vành trong điều trị bệnh thiếu mỏu cơ tim cục bộ- Luận văn tiến sỹ - chuyờn nghành phẫu thuật đại cương.
12 Đỗ Xuõn Hợp, (1978). Giải phẫu ngực. Hà nội: nhà xuất bản y học.
13 Lờ Gia Vinh Học Viện Quõn Y - Bộ mụn Giải phẫu, (2006). Động mạch
vành- giải phẫu ngực bụng. Nhà xuất bản Quõn đội.
14 Garders E; Gray D J; O’Rahilly, (1960). Heart. Anatomy, W.B. Saunders Co, pp. 394 - 417.
15 Guillem Pons-Lado’, Rube’n Leta-Petracca, (2006). Basics and Performance of Cardiac Computed Tomography, Atlas of Non-Invassive
Coronry Agiography by Multidetector Computed Tomography.
16 Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR, (2004). Prevalence of congenital heart disease, Am Heart J, vol. 147, pp. 425-439.
17 Phạm Gia Khải và cộng sự, (2000). Bước đầu đỏnh giỏ kết quả phương phỏp nong ĐMV bằng búng và đặt khung giỏ đỡ Stent trong điều trị
ĐMV cho 131 bệnh nhõn tại viện tim mạch quốc gia, Kỷ yếu cỏc cụng
trỡnh nghiờn cứu khoa học, pp. 138-149.
18 Trịnh Văn Minh, (2005). mạch mỏu của tim, Trường đại học Y Hà nội - Bộ mụn giải phẫu, Nhà xuất bản y học, vol. 2.
19 Miller S, (1984). Normal angiographic anatomy and measurements,
Boston: Little, Brown and Company.
20 Brock, (1916). On the Natural Faculties, Edinburgh.
21 M Grant, "Galen on Food and Diet, (2000). Routledge, 2000.
22 O’ Malley, Saunders JB, (1982). Leonardo da Vinci on the human body,
23 Popham, A.E, (1946). The Drawings of Leonardo da Vinci.
24 Andreas Vesalius, (1544). De humani corporis fabrica, 24th ed, vol. 2. 25 Baroldi.G, Scomazzoni.G, (1967). Coronary circulation in the normal
heart and the pathologic heart, Washington DC: United States
Govermment Printing Office.
26 Grant RT, Regnier M, (1926). The comparative anatomy of the cardiac coronary vessels, Hent, vol. 13, p. 285.
27 Stephen F Mason, (1962). A History of the Sciences, New York: Collier Books.
28 Sones FM, Shirey EK, (1962). Cine coronary arteriography, Mod Conc Cardiovasc, vol. 31, p. 735.
29 Choo. S.J, McRae. G, Olomon. J.P et al, (1999). Aortic root geometry: pattern of differences between leaflets and sinuses of Valsalva, J Heart Valve, pp. 407-15.
30 W.A. Mc Alpin, (1975). Heart and Coronary Arteries, New York:
Springer-Verlag.
31 Sliver MA, Roberts WC, (1985). Detailed anatomy of the normally functioning aortic valve in hearts of normal and increased weight, Am J Cardiol, vol. 55, pp. 454-61.
32 Berdajs D, Lajos P, Turina M, (2002). The anatomy of the aortic root,
Cardiovasc Surg, pp. 320-7.
33 B Pejkovic, I Krajnc and F Anderhuber, (2008). Anatomical Variations of Coronary Ostia, Aortocoronary Angles and Angles of Division of the Left Coronary Artery of the Human Heart, Journal of International Medical Research, vol. 36, p. 914.
34 David M. Fiss, (2007). Normal coronary anatomy and anatomic variations, Supplement to applied radiology, pp. 14-26.
35 Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS, (1980). The anatomy of the human pericardium and heart, New York: Academic Press.
36 Paolo Angelini, Salvador Villason, Albert V. et al, (1999). Normal and Anomalous Coronary Arteries in Humans, vol. 4, pp. 27-69.
37 Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W.M.Michelll, (2004). Gray’s
Anatomy for Students, Studentcunsult.com.
38 Renu virmani, Patrick K, C. Chun, et al, (1988). Acute Takeoffs of the Coronary Arteries Along the Aortic Wall and Congenital Coronary Ostial Valve-Like Ridges, Association With Sudden Death, JACC, vol. 3, pp.
PP 761-71.
39 Sacks.JH, Lode.SP, Rosenblutha and Zalis. EG, (1976). Left coronary artery, J Thorac Cardiovasc Surg, vol. 73, pp. 733-737.
40 Gitienberger-De groot AC, Sauer. U and Quaegebeur J, (1986). Aortic